Аденома простати: огляд інформації

Аденома простати - процес розростання парауретральних залоз, що починається в зрілому віці і призводить до появи розладів сечовипускання.

Для позначення захворювання "аденома простати" на різних етапах накопичення знань про нього застосовували такі визначення: простатична хвороба, доброякісна гіпертрофія простати, простатома, дисгормональная аденоматозна простатопатія, аденома парауретральних залоз, доброякісне збільшення передміхурової залози, вузлова гіперплазія простати, аденома передміхурової залози.

Аденома простати - найчастіше урологічне захворювання в похилому і старечому віці - збільшення розмірів передміхурової залози - зустрічається у 30-40% чоловіків старше 50 років. У розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози провідну роль відіграє порушення гормонального балансу при старінні: зменшується продукція андрогенів яєчками призводить до посилення вироблення гонадотропного гормону гіпофіза, що стимулює розростання тканини парауретральних залоз. При цьому початкова (простатична) частину сечівника подовжується, зменшується її діаметр за рахунок виступає в просвіт задньої частини, що створює опір току сечі з сечового міхура. Прогресує хронічна затримка сечі і, як наслідок, розширення сечоводів, миски, чашечок. Що виникає порушення уродинаміки в подальшому ускладнюється розвитком хронічного пієлонефриту і ниркової недостатності. Смертність від такого захворювання, як аденома простати настає, головним чином, від 3 причин: уремії, сепсису та ускладнень від хірургічних втручань. Єдиними чинниками ризику виникнення такого захворювання, як аденома простати є старіння і рівень андрогенів в крові. Роль інших факторів у розвитку ДГП - таких як статева активність, соціальний і подружній статус, вживання тютюну і алкоголю, групова належність крові, захворювання серця, цукровий діабет і цирозу печінки - поки не підтверджені.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Аденома простати - найбільш часто зустрічається захворювання у літніх чоловіків і може проявлятися вже у віці 40-50 років. Соціальну значимість і актуальність проблеми підкреслюють демографічні дослідження ВООЗ, що свідчать про значне зростання населення планети старше 60 років, у тому числі чоловічого, який істотно випереджає зростання населення в цілому. Зазначена глобальна закономірність характерна і для нашої країни. Статистичні дані про частоту захворювання засновані на клінічних і патоморфологічних дослідженнях.

Відзначають наростання поширеності з 11,3% в 40-49 років до 81,4% в 80 років. Після 80 років аденома простати зустрічається у 95,5% чоловіків. При профілактичних обстеженнях чоловіків старше 50 років аденому простати виявляють у 10-15% пацієнтів. Ультразвукове сканування - у 30-40% пацієнтів цієї ж вікової групи. Наявність морфологічних ознак, так само як і її збільшення, яке визначається при пальпації або УЗД, далеко не завжди співвідноситься зі ступенем клінічних проявів захворювання і инфравезикальной обструкцією.

На підставі клінічних спостережень встановлена пряма залежність між частотою виражених симптомів і віком пацієнтів. В результаті дослідження ознак, використання УФС і ТРУЗІ встановлено, що клінічні симптоми спостерігають у 33% чоловіків у віці 40-49 років, досягаючи 43% до 60-69 років.

Таким чином, тільки у 50% чоловіків з наявністю морфологічних ознак визначають пальпируемое збільшення передміхурової залози. Надалі тільки у половини з них спостерігають клінічні прояви, які потребують лікування. В ході вивчення проблеми велику увагу приділяють факторам ризику розвитку аденоми простати. До найбільш значущих відносять вік і нормальний функціональний стан яєчок. У чоловіків, підданих кастрації до досягнення статевої зрілості, аденома не розвивається, лише в декількох спостереженнях відзначено виникнення захворювання після кастрації в статевозрілому віці. Фармакологічна зниження рівня тестостерону до посткастраційні значень також призводить до зменшення розмірів простати при аденомі.

Аденома простати (передміхурової залози) і ступінь сексуальної активності чоловіків не взаємопов'язані. В даний час визнають, що аденому простати спостерігають у чорношкірих дещо частіше, що доведено при вивченні епідеміологічної ситуації в різних регіонах світу. З іншого боку, більш низький рівень поширеності, спостережуваний у жителів східних країн, в першу чергу Японії і Китаю, пов'язують з особливостями місцевого харчового раціону, що містить велику кількість фітостеролів, що надають профілактичний ефект.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми аденоми простати

Аденома простати ділиться на три стадії (в залежності від ступеня порушення уродинаміки). У першій стадії (компенсації) утруднено початок сечовипускання, що супроводжується напруженням. Часто виникає відчуття неповного випорожнення сечового міхура, відзначається поллакиурия як днем, так і вночі, струмінь сечі стає млявою, переривчастої. При переохолодженні, вживанні спиртних напоїв, гострої їжі, прийомі деяких лікарських препаратів, застої крові в органах малого таза (в разі тривалого сидіння, наприклад) у пацієнтів може виникнути гостра затримка сечі. Друга стадія (декомпенсація) проявляється значною затримкою початку сечовипускання, млявою, прямовисній струменем сечі, подовженням сечовипускання до декількох хвилин, почутті неповного випорожнення сечового міхура, мимовільному закінчення сечі після закінчення сечовипускання. У цей період захворювання виявляється залишкова сеча в сечовому міхурі (50 мл і більше).

Виникає загроза розвитку пієлонефриту і нерідко - гострої ишурии. У третій стадії хвороби - повної декомпенсації - розвивається атонія і надмірного розтягнення сечового міхура. При переповненому сечовому міхурі може мати місце нетримання сечі (сеча виділяється по краплях мимоволі) - так звана парадоксальна ишурия. Пієлонефрит, що виник на другій стадії захворювання, прогресує, призводячи до розвитку хронічної ниркової недостатності. Нерідко відзначаються кровотечі з розширених вен простатичного відділу сечівника і шийки сечового міхура.

[13], [14], [15], [16]

Стадії

Аденома простати має клінічний перебіг, в якому розрізняють три стадії (компенсації, субкомпенсації і декомпенсації):

• в I стадії захворювання у хворих виникають розлади сечовипускання при повному спорожненні;
• в II стадії значно порушується функція сечового міхура і з'являється залишкова сеча;
• в III стадії розвивається повна декомпенсація функції сечового міхура і парадоксальна ишурия.

Недолік даної класифікації відсутність вказівок на анатомо-функціональні зміни верхніх сечовивідних шляхів та нирок. Порушення сечовипускання, що залежать від ступеня вираженості инфравезикальной обструкції, в поєднанні з супутніми ознаками та ускладненнями складають клінічну картину захворювання. При цьому аденома простати може не відповідати ступеню порушення акту сечовипускання і вираженості клінічних симптомів. Важливо відзначити, що клінічний перебіг у хворих настільки різноманітно, що можна виділити більше стадій, але при цьому не можна врахувати деякі особливості переходу однієї стадії в іншу. Тому з міркувань спадкоємності і клінічної доцільності вважають виправданим збереження класичної класифікації, що складається з трьох стадій. Сучасна клінічна класифікація заснована на характеристиках функціонального стану верхніх сечовивідних шляхів та нирок.

Аденома простати в 1 стадії характеризується повним випорожненням в результаті компенсаторних змін детрузора, його гіпертрофії і відсутність істотних змін функціонального стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів.

У цій стадії хворі відзначають зміну динаміки акту сечовипускання, яке стає менш вільним, менш інтенсивним і більш частим. З'являється ніктурія до 2 разів і більше. Вдень сечовипускання може бути не прискорено, проте воно настає не відразу, а після деякого періоду очікування, особливо вранці. Надалі відбувається почастішання денних сечовипускань на тлі зменшення обсягу одноразово виділеної сечі. Характерно поява імперативних позивів, при яких хворий не може відстрочити початок сечовипускання аж до неутримання сечі. Сеча виділяється млявою струменем, іноді вона спрямована майже вертикально, а не утворює, як в нормі, криву характерною параболічної форми. При цьому для полегшення спорожнення хворі нерідко на початку і в кінці сечовипускання напружують м'язи передньої черевної стінки.

Аденома простати (передміхурової залози) I стадії - головні ознака цієї стадії - ефективне спорожнення завдяки компенсаторною гіпертрофії його м'язів. Залишкової сечі немає або її кількість несуттєво.

Функціональний стан нирок і верхніх сечовивідних шляхів не зазнає істотних збитків, воно залишається компенсованим (латентна або компенсаторна стадія хронічної ниркової недостатності). У цій стадії стан хворого може бути стабільним без прогресування протягом довгих років за рахунок резервних можливостей сечового міхура, верхніх сечовивідних шляхів та нирок.

Виснаження резервів компенсації означає перехід в наступну - аденома простати 2 стадії. Для неї характерні проміжні етапи порушення функції верхніх сечовивідних шляхів та нирок. Хворий при сечовипусканні спорожняєте в повному обсязі, з'являється 100-200 мл залишкової сечі, обсяг якої збільшується.

Розвиваються дистрофічні зміни в детрузора, внаслідок чого він втрачає здатність активно виганяти сечу під час скорочення і ділатірующее. Для спорожнення хворі змушені напружувати м'язи живота протягом усього акту сечовипускання, а це додатковий фактор підвищення внутріпузирного тиску. Сечовипускання переривчасте, багатофазні, з періодами відпочинку, що досягають декількох хвилин. Внаслідок підвищення тиску в сечовому міхурі, механічного здавлення гирл сечоводів гиперплазированной тканиною і петлевидних пучками перерозтягнутому м'язів, а також втрати еластичності м'язовими структурами детрузора спостерігають порушення транспорту сечі по верхніх сечовивідних шляхах і їх розширення. На цьому тлі продовжує знижуватися функція нирок (компенсована або інтермітуюча стадія ниркової недостатності). Наростаюче зниження функції нирок проявляється спрагою, сухістю, гіркотою в роті, поліурією та ін.

Зрив механізмів компенсації означає перехід захворювання в завершальну III стадію розвитку захворювання, для якої характерна повна декомпенсація функції сечового міхура, верхніх сечовивідних шляхів та інтермітуюча або термінальна стадія ниркової недостатності. Сечовий міхур втрачає здатність до скорочення, його спорожнення неефективно навіть за участю екстравезікальних сил. Стінка сечового міхура розтягнута, він переповнений сечею і може бути визначений візуально або при пальпації внизу живота. Кулястий за формою, його верхній край справляє враження пухлини, яка доходить до рівня пупка або вище. Хворий відчуває безперервне бажання випорожнитися. При цьому сеча виділяється дуже часто і не струменем, а краплями або малими порціями.

Тривала хронічна затримка великих обсягів сечі викликає поступове ослаблення позивів на сечовипускання і больових відчуттів в зв'язку з розвитком атонії сечового міхура. В результаті його переповнення хворі відзначають періоди нічного, а потім денного постійного мимовільного виділення сечі по краплях. Таким чином, спостерігають парадокс поєднання затримки сечовипускання і її нетримання, що названо парадоксальною ишурией.

Аденома простати (передміхурової залози) III стадії - хворі відзначають виражене розширення верхніх сечовивідних шляхів і прогресивне порушення парціальних функцій ниркової паренхіми внаслідок обструктивної уропатії. Без надання лікувальної допомоги интермиттирующая стадія хронічної ниркової недостатності переходите термінальну, наростають азотемія, порушення водно-електролітного балансу, і хворий гине від уремії.

[17], [18], [19], [20]

Форми

Класифікація

Аденома простати має клінічний перебіг, в якому розрізняють три стадії (компенсації, субкомпенсації і декомпенсації):

• в I стадії захворювання у хворих виникають розлади сечовипускання при повному спорожненні;
• в II стадії значно порушується функція сечового міхура і з'являється залишкова сеча;
• в III стадії розвивається повна декомпенсація функції сечового міхура і парадоксальна ишурия.

Недолік даної класифікації відсутність вказівок на анатомо-функціональні зміни верхніх сечовивідних шляхів та нирок. Порушення сечовипускання, що залежать від ступеня вираженості инфравезикальной обструкції, в поєднанні з супутніми ознаками та ускладненнями складають клінічну картину захворювання. При цьому аденома простати може не відповідати ступеню порушення акту сечовипускання і вираженості клінічних симптомів. Важливо відзначити, що клінічний перебіг у хворих настільки різноманітно, що можна виділити більше стадій, але при цьому не можна врахувати деякі особливості переходу однієї стадії в іншу. Тому з міркувань спадкоємності і клінічної доцільності вважають виправданим збереження класичної класифікації, що складається з трьох стадій. Сучасна клінічна класифікація заснована на характеристиках функціонального стану верхніх сечовивідних шляхів та нирок.

Аденома простати в 1 стадії характеризується повним випорожненням в результаті компенсаторних змін детрузора, його гіпертрофії і відсутність істотних змін функціонального стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів.

У цій стадії хворі відзначають зміну динаміки акту сечовипускання, яке стає менш вільним, менш інтенсивним і більш частим. З'являється ніктурія до 2 разів і більше. Вдень сечовипускання може бути не прискорено, проте воно настає не відразу, а після деякого періоду очікування, особливо вранці. Надалі відбувається почастішання денних сечовипускань на тлі зменшення обсягу одноразово виділеної сечі. Характерно поява імперативних позивів, при яких хворий не може відстрочити початок сечовипускання аж до неутримання сечі. Сеча виділяється млявою струменем, іноді вона спрямована майже вертикально, а не утворює, як в нормі, криву характерною параболічної форми. При цьому для полегшення спорожнення хворі нерідко на початку і в кінці сечовипускання напружують м'язи передньої черевної стінки.

Аденома простати (передміхурової залози) I стадії - головні ознака цієї стадії - ефективне спорожнення завдяки компенсаторною гіпертрофії його м'язів. Залишкової сечі немає або її кількість несуттєво.

Функціональний стан нирок і верхніх сечовивідних шляхів не зазнає істотних збитків, воно залишається компенсованим (латентна або компенсаторна стадія хронічної ниркової недостатності). У цій стадії стан хворого може бути стабільним без прогресування протягом довгих років за рахунок резервних можливостей сечового міхура, верхніх сечовивідних шляхів та нирок.

Виснаження резервів компенсації означає перехід в наступну - аденома простати 2 стадії. Для неї характерні проміжні етапи порушення функції верхніх сечовивідних шляхів та нирок. Хворий при сечовипусканні спорожняєте в повному обсязі, з'являється 100-200 мл залишкової сечі, обсяг якої збільшується.

Розвиваються дистрофічні зміни в детрузора, внаслідок чого він втрачає здатність активно виганяти сечу під час скорочення і ділатірующее. Для спорожнення хворі змушені напружувати м'язи живота протягом усього акту сечовипускання, а це додатковий фактор підвищення внутріпузирного тиску. Сечовипускання переривчасте, багатофазні, з періодами відпочинку, що досягають декількох хвилин. Внаслідок підвищення тиску в сечовому міхурі, механічного здавлення гирл сечоводів гиперплазированной тканиною і петлевидних пучками перерозтягнутому м'язів, а також втрати еластичності м'язовими структурами детрузора спостерігають порушення транспорту сечі по верхніх сечовивідних шляхах і їх розширення. На цьому тлі продовжує знижуватися функція нирок (компенсована або інтермітуюча стадія ниркової недостатності). Наростаюче зниження функції нирок проявляється спрагою, сухістю, гіркотою в роті, поліурією та ін.

Зрив механізмів компенсації означає перехід захворювання в завершальну III стадію розвитку захворювання, для якої характерна повна декомпенсація функції сечового міхура, верхніх сечовивідних шляхів та інтермітуюча або термінальна стадія ниркової недостатності. Сечовий міхур втрачає здатність до скорочення, його спорожнення неефективно навіть за участю екстравезікальних сил. Стінка сечового міхура розтягнута, він переповнений сечею і може бути визначений візуально або при пальпації внизу живота. Кулястий за формою, його верхній край справляє враження пухлини, яка доходить до рівня пупка або вище. Хворий відчуває безперервне бажання випорожнитися. При цьому сеча виділяється дуже часто і не струменем, а краплями або малими порціями.

Тривала хронічна затримка великих обсягів сечі викликає поступове ослаблення позивів на сечовипускання і больових відчуттів в зв'язку з розвитком атонії сечового міхура. В результаті його переповнення хворі відзначають періоди нічного, а потім денного постійного мимовільного виділення сечі по краплях. Таким чином, спостерігають парадокс поєднання затримки сечовипускання і її нетримання, що названо парадоксальною ишурией.

Аденома простати (передміхурової залози) III стадії - хворі відзначають виражене розширення верхніх сечовивідних шляхів і прогресивне порушення парціальних функцій ниркової паренхіми внаслідок обструктивної уропатії. Без надання лікувальної допомоги интермиттирующая стадія хронічної ниркової недостатності переходите термінальну, наростають азотемія, порушення водно-електролітного балансу, і хворий гине від уремії.

Діагностика аденоми простати

Виявляється аденома простати на підставі:

• даних суб'єктивного дослідження;
• пальцевого ректального дослідження, дозволяю ного визначити розміри і консистенцію передміхурової залози;
• ультразвукового дослідження, що дає інформацію про стан не тільки простати, але і нирок і сечовивідних шляхів;
• функціональних методів визначення уродинаміки (швидкості потоку сечі, часу сечовипускання і т. П.) - проведення урофлуорометріі;
• лабораторних досліджень - виявлення простат-специфічного антигену (ПСА), який в нормі не повинен перевищувати 3-4 нг / мл;
• даних рентгенологічних досліджень: екскреторної урографії з пізньої Цистографія, цистографії з киснем, цистографії з контрастною речовиною і подвійним контрастуванням по Кнайзе-Шоберу. Це дозволяє визначити наявність або відсутність порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів, візуалізувати ДГП, діагностувати камені і дивертикули сечового міхура, визначити залишкову сечу і провести диференційну діагностику зі склерозом шийки сечового міхура;
• результатів ендоскопічного дослідження, проведеного з метою виявлення гиперплазированной передміхурової залози, встановлення джерел кровотечі з сечового міхура, визначення дивертикулів і каменів сечового міхура, діагностики збільшеною середньої частки, а також вироблення тактики лікування.

У сумнівних ситуаціях проводиться промежностная або трансректальная біопсія передміхурової залози, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Лікування аденоми простати

Єдиним прийнятим в усьому світі методом лікування, що дозволяє позбавити хворого від такого захворювання, як аденома простати, є оперативне втручання. Однак в останні роки все ширше застосовується консервативна терапія, яку проводять в початкових стадіях хвороби або при абсолютних протипоказаннях до операції. При перших ознаках перешкоди відтоку сечі застосовують адреноблокатори, що запобігають спазм гладкої мускулатури шийки сечового міхура - празорін (1 мг / сут.), Альфузозин (5 мг / сут.), Омнік (0,4 мг / сут.), Кардура (2 мг / сут.). Препарати цієї групи ефективні у 70% хворих. Обмеження у використанні даних лікарських засобів обумовлені відновленням порушень уродинаміки через 1-2 місяці після відміни препарату (необхідні повторні курси лікування) і побічною дією у вигляді зниження артеріального тиску (не рекомендуються при вираженому атеросклерозі, інсультах, схильності до гіпотонії). Аденома простати лікується з використання фітопрепаратів, що містять екстракт кори африканської сливи (таденан 50-100 мг / сут.), Липидно-стероїдний екстракт американської карликової пальми (перміксон 320 мг / сут.) І т. П. Ці засоби, що застосовуються курсами протягом 3 -б місяців, не тільки покращують гемодинаміку, але і призводять до зменшення розмірів простати, не знижуючи лібідо і потенцію (на відміну від финастерида - інгібітора 5-а редуктази).

Для вирішення питання про оперативне випікання необхідно поєднання трьох компонентів: гіперплазії передміхурової залози, порушення сечовипускання і Унутрипузирна обструкції.

Оперативне лікування включає відкриту простатектомію, трансуретралькую резекцію (ТУР), лазерну деструкцію і абляцію (видалення частини тканини) передміхурової залози, а також паліативні оперативні методи - кріодеструкція передміхурової залози, трокарная цистостомія, епіцістостоми - для відведення сечі в 3 стадії захворювання. Хворих, які мають також захворювання, як аденома простати необхідно постійно спостерігати, і в міру наростання симптомів обструкції, збільшення кількості залишкової сечі і маси приймати рішення на користь того чи іншого виду! Печення.

Післяопераційний догляд має велике значення в реабілітації геріатричних пацієнтів. Необхідно уважно стежити, особливо в перші години після операції, за кольором виділяється з міхура сечі з метою раннього виявлення такого ускладнення як кровотеча (поява інтенсивно забарвленої сечі зі згустками на тлі зниження артеріального тиску і тахікардії). Подання про домішки крові в сечі можна отримати, нанісши кілька крапель сечі на марлю: порівнюються утворюються через кілька j хвилин кола сечі (зовні) і крові (в центрі краплі). Слід враховувати, що виділення темно-коричневої, бурою сечі свідчить не про триваючу кровотечу, а про вимивання сечею фарбувальних речовин з утворених раніше згустків.

У перші дні після операції пацієнта можуть турбувати хворобливі помилкові позиви на сечовипускання (через накладених на шийку сечового міхура швів і роздратування дренажною трубкою міхурово стінки). Хворого потрібно попередити про те, що тужитися і намагатися мочитися при цих позовах не можна.

При наявності дренажів їх подовжують в палаті за допомогою полімерних трубок і з'єднують з прозорими мочеприемника, в які попередньо наливають невелику кількість антисептичний розчину. Необхідно регулярно міняти мочеприемники і спостерігати за характером виділень, враховувати кількість виділеної сечі (окремо - виділяється самостійно і по дренажу) і зіставляти його з обсягом випитої рідини. Сечовий міхур промивають щодня.

Якщо після операції залишена епіцістостоми, то постійний уретральний катетер потрібен не для дренування сечового міхура, а для кращого формування на ньому простатичної частини сечівника, яку видаляють разом з пухлиною; в цьому випадку відсутність виділень по катетеру може не представляти будь-якої небезпеки. Якщо ж хворий підданий аденомектоміі з глухим швом сечового міхура, то забезпечення гарної функції постійного уретрального катетера і його фіксації має першорядне значення.

Для профілактики частих у геріатричних пацієнтів тромбоемболічнихускладнень проводять бинтування гомілок еластичним бинтом напередодні операції і ранню активацію оперованого (після більшості урологічних операцій пацієнти починають ходити вранці наступного дня).

При післяопераційної затримки сечі не слід відкладати спорожнення сечового міхура довше 12 годин, так як більш тривалий його перерозтягнення, крім негативного впливу на верхні сечові шляхи, веде до ще більшого зниження скоротливої здатності детрузора і уповільнює відновлення самостійного сечовипускання. Попередження даного ускладнення полягає в максимально ранньому вирішенні пацієнтові мочитися стоячи, застосуванні медикаментів, що підвищують скорочення детрузора: розчину пілокарпіну (1% - 1,0) або прозерину (0,5% - 1,0). Лише в крайньому випадку вдаються до катетеризації сечового міхура гумовим катетером.

З другого дня після операції необхідно починати проведення ЛФК: вправи для кінцівки, дихальна гімнастика, сидіння, вставання і т. П.

[27], [28]

Профілактика

Профілактика гіперплазії передміхурової залози (для чоловіків середнього, похилого та старечого віку) складається в активному руховому режимі. Виключається вживання гострих страв, маринадів і алкоголю. Корисні овочі та фрукти, заповнення дефіциту вітамінів в зимово-весняний період, курси сечогінної фітотерапії. Необхідні заходи, що попереджають запори. Слід рекомендувати хворим спати на жорсткому ліжку і не ховатися занадто тепло.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]