Аденома простати - Огляд інформації

Аденома простати – це процес розростання парауретральних залоз, який починається в дорослому віці та призводить до появи порушень сечовипускання.

Для позначення захворювання «аденома передміхурової залози» на різних етапах накопичення знань про нього використовувалися такі визначення: захворювання передміхурової залози, доброякісна гіпертрофія передміхурової залози, пухлина передміхурової залози, дисгормональна аденоматозна простатопатія, аденома парауретральних залоз, доброякісне збільшення передміхурової залози, вузлова гіперплазія передміхурової залози, аденома передміхурової залози.

Аденома передміхурової залози – найпоширеніше урологічне захворювання у літньому та старечому віці – збільшення розмірів передміхурової залози – зустрічається у 30-40% чоловіків старше 50 років. У розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози провідну роль відіграє гормональний дисбаланс під час старіння: зменшення вироблення андрогенів яєчками призводить до збільшення вироблення гонадотропного гормону гіпофізом, що стимулює проліферацію тканини парауретральних залоз. При цьому початкова (простатична) частина уретри подовжується, її діаметр зменшується за рахунок виступання задньої частини в просвіт, що створює опір відтоку сечі з сечового міхура. Прогресує хронічна затримка сечі та, як наслідок, розширення сечоводів, мисок та чашечок. Виникле порушення уродинаміки ще більше ускладнюється розвитком хронічного пієлонефриту та ниркової недостатності. Смертність від такого захворювання, як аденома передміхурової залози, виникає переважно з 3 причин: уремії, сепсису та ускладнень від хірургічних втручань. Єдиними факторами ризику розвитку такого захворювання, як аденома простати, є старіння та рівень андрогенів у крові. Роль інших факторів у розвитку ДГПЗ – таких як сексуальна активність, соціальний та сімейний стан, вживання тютюну та алкоголю, групова приналежність крові, хвороби серця, діабет та цироз печінки – поки що не підтверджена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Аденома передміхурової залози є найпоширенішим захворюванням у чоловіків старшого віку та може проявлятися вже у віці 40-50 років. Соціальну значущість та актуальність проблеми підкреслюють демографічні дослідження ВООЗ, які свідчать про значне збільшення населення планети старше 60 років, включаючи чоловіків, яке значно випереджає зростання населення в цілому. Ця глобальна закономірність характерна і для нашої країни. Статистичні дані щодо частоти захворювання базуються на клінічних та патоморфологічних дослідженнях.

Відзначається збільшення поширеності з 11,3% у 40-49 років до 81,4% у 80 років. Після 80 років аденома передміхурової залози зустрічається у 95,5% чоловіків. Під час профілактичних оглядів чоловіків старше 50 років аденома передміхурової залози виявляється у 10-15% пацієнтів. Ультразвукове сканування - у 30-40% пацієнтів тієї ж вікової групи. Наявність морфологічних ознак, а також їх збільшення, що визначається пальпацією або ультразвуковим дослідженням, не завжди корелює зі ступенем клінічних проявів захворювання та інфравезикальної обструкції.

На основі клінічних спостережень встановлено прямий зв'язок між частотою виражених симптомів та віком пацієнтів. В результаті вивчення ознак, використання УФМ та ТРУЗІ було встановлено, що клінічні симптоми спостерігаються у 33% чоловіків віком 40-49 років, досягаючи 43% до 60-69 років.

Таким чином, лише у 50% чоловіків з морфологічними ознаками спостерігається пальпується збільшення передміхурової залози. Згодом лише у половини з них спостерігаються клінічні прояви, що потребують лікування. У процесі вивчення проблеми велика увага приділяється факторам ризику розвитку аденоми передміхурової залози. До найбільш значущих належать вік та нормальний функціональний стан яєчок. У чоловіків, кастрованих до досягнення статевої зрілості, аденома не розвивається, лише в окремих спостереженнях відзначено виникнення захворювання після кастрації в період статевого дозрівання. Фармакологічне зниження рівня тестостерону до посткастраційних значень також призводить до зменшення розмірів передміхурової залози при аденомі.

Аденома передміхурової залози (простати) та ступінь статевої активності чоловіків не пов'язані. Наразі визнано, що аденома передміхурової залози спостерігається у темношкірих дещо частіше, що доведено вивченням епідеміологічної ситуації в різних регіонах світу. З іншого боку, нижчий рівень поширеності, що спостерігається у жителів східних країн, насамперед Японії та Китаю, пов'язаний з особливостями місцевого раціону, що містить велику кількість фітостеролів, які мають профілактичну дію.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми аденоми простати

Аденома простати поділяється на три стадії (залежно від ступеня уродинамічних порушень). На першій стадії (компенсація) утруднений початок сечовипускання, що супроводжується напруженням. Часто виникає відчуття неповного спорожнення сечового міхура, спостерігається полакіурія як вдень, так і вночі, струмінь сечі стає млявим, переривчастим. При переохолодженні, вживанні алкогольних напоїв, гострої їжі, прийомі деяких ліків, застої крові в органах малого тазу (наприклад, при тривалому сидінні) у пацієнтів може виникнути гостра затримка сечі. Друга стадія (декомпенсація) проявляється значною затримкою початку сечовипускання, млявим, вертикальним струменем сечі, подовженням сечовипускання до кількох хвилин, відчуттям неповного спорожнення сечового міхура, мимовільним витіканням сечі в кінці сечовипускання. У цей період захворювання в сечовому міхурі виявляється залишкова сеча (50 мл і більше).

Існує ризик розвитку пієлонефриту та часто гострої затримки сечі. На третій стадії захворювання – повній декомпенсації – розвивається атонія та перерозтягнення сечового міхура. При переповненому сечовому міхурі може виникнути нетримання сечі (сеча виділяється по краплях мимовільно) – так звана парадоксальна затримка сечі. Пієлонефрит, що виникає на другій стадії захворювання, прогресує, призводячи до розвитку хронічної ниркової недостатності. Часто спостерігаються кровотечі з розширених вен простатичної частини уретри та шийки сечового міхура.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Стадії

Аденома передміхурової залози має клінічний перебіг, в якому виділяють три стадії (компенсація, субкомпенсація та декомпенсація):

• на I стадії захворювання у пацієнтів спостерігаються розлади сечовипускання з повним випорожненням;
• на II стадії функція сечового міхура значно порушується та з’являється залишкова сеча;
• На III стадії розвивається повна декомпенсація функції сечового міхура та парадоксальна затримка сечового міхура.

Недоліком цієї класифікації є відсутність вказівок на анатомічні та функціональні зміни верхніх сечовивідних шляхів та нирок. Порушення сечовипускання, залежно від ступеня інфравезикальної обструкції, у поєднанні з супутніми ознаками та ускладненнями складають клінічну картину захворювання. У цьому випадку аденома простати може не відповідати ступеню порушення сечовипускання та тяжкості клінічних симптомів. Важливо зазначити, що клінічний перебіг у пацієнтів настільки різноманітний, що можна виділити більше стадій, але деякі особливості переходу від однієї стадії до іншої враховувати не можна. Тому з міркувань наступності та клінічної доцільності вважається виправданим зберегти класичну класифікацію, що складається з трьох стадій. Сучасна клінічна класифікація базується на характеристиках функціонального стану верхніх сечовивідних шляхів та нирок.

Аденома простати 1 стадії характеризується повним випорожненням в результаті компенсаторних змін детрузора, його гіпертрофією та відсутністю суттєвих змін функціонального стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів.

На цьому етапі пацієнти відзначають зміну динаміки сечовипускання, яке стає менш вільним, менш інтенсивним та частішим. Ніктурія з'являється до 2 разів і більше. Протягом дня сечовипускання може бути не частішим, але відбувається воно не одразу, а через певний період очікування, особливо вранці. Пізніше денні сечовипускання частішають на тлі зменшення об'єму сечі, що виділяється за один раз. Характерна поява імперативних позивів, при яких пацієнт не може затримати початок сечовипускання аж до нетримання сечі. Сеча виділяється млявим струменем, іноді вона спрямована майже вертикально, і не утворює, як це в нормі, вигину характерної параболічної форми. При цьому, для полегшення спорожнення, пацієнти часто напружують м'язи передньої черевної стінки на початку та в кінці сечовипускання.

Аденома передміхурової залози (передміхурової залози) I стадії – основною ознакою цієї стадії є ефективне випорожнення за рахунок компенсаторної гіпертрофії її м’язів. Залишкової сечі немає або її кількість незначна.

Функціональний стан нирок та верхніх сечовивідних шляхів не зазнає суттєвої шкоди, він залишається компенсованим (латентна або компенсаторна стадія хронічної ниркової недостатності). На цій стадії стан пацієнта може бути стабільним без прогресування протягом багатьох років завдяки резервним можливостям сечового міхура, верхніх сечовивідних шляхів та нирок.

Виснаження компенсаційних резервів означає перехід до наступної стадії – аденоми простати 2 стадії. Вона характеризується проміжними стадіями порушення функції верхніх сечовивідних шляхів та нирок. При сечовипусканні пацієнт не спорожняє сечу повністю, з’являється 100-200 мл залишкової сечі, об’єм якої збільшується.

У детрузорі розвиваються дистрофічні зміни, внаслідок чого він втрачає здатність активно викидати сечу під час скорочення та розширюється. Для спорожнення сечового міхура пацієнти змушені напружувати м'язи живота протягом усього акту сечовипускання, і це є додатковим фактором підвищення внутрішньоміхурового тиску. Сечовипускання відбувається періодично, багатофазно, з періодами відпочинку тривалістю кілька хвилин. Через підвищений тиск у сечовому міхурі, механічне здавлення отворів сечоводів гіперпластичною тканиною та петлеподібними пучками перерозтягнутих м'язів, а також втрату еластичності м'язовими структурами детрузора спостерігається порушення транспорту сечі по верхніх сечовивідних шляхах та їх розширення. На цьому тлі функція нирок продовжує знижуватися (компенсована або інтермітуюча стадія ниркової недостатності). Прогресуюче зниження функції нирок проявляється спрагою, сухістю, гіркотою у роті, поліурією тощо.

Збій механізмів компенсації означає перехід захворювання до кінцевої III стадії розвитку хвороби, яка характеризується повною декомпенсацією функції сечового міхура, верхніх сечовивідних шляхів та інтермітуючою або термінальною стадією ниркової недостатності. Сечовий міхур втрачає здатність скорочуватися, його спорожнення неефективне навіть за участі екстравезикальних сил. Стінка сечового міхура розтягнута, він переповнений сечею і це можна визначити візуально або пальпаторно внизу живота. Кулястої форми, його верхній край створює враження пухлини, що досягає рівня пупка або вище. Хворий відчуває постійне бажання спорожнитися. У цьому випадку сеча виділяється дуже часто і не струменем, а краплями або невеликими порціями.

Тривала хронічна затримка великих об'ємів сечі викликає поступове ослаблення позивів до сечовипускання та біль через розвиток атонії сечового міхура. Внаслідок його переповнення пацієнти відзначають періоди нічного, а потім денного постійного мимовільного виділення сечі краплями. Таким чином, спостерігається парадокс поєднання затримки сечі та нетримання, який називається парадоксальною ішурією.

Аденома передміхурової залози (передміхурової залози) III стадія – пацієнти відзначають виражене розширення верхніх сечовивідних шляхів та прогресуюче порушення часткових функцій ниркової паренхіми внаслідок обструктивної уропатії. Без медичної допомоги інтермітуюча стадія хронічної ниркової недостатності переходить у термінальну, наростає азотемія, порушується водно-електролітний баланс, і пацієнт помирає від уремії.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика аденоми простати

Аденома простати виявляється на основі:

• суб'єктивні дані дослідження;
• пальцеве ректальне дослідження, яке дозволяє визначити розмір і консистенцію передміхурової залози;
• ультразвукове дослідження, яке надає інформацію про стан не тільки простати, але й нирок і сечовивідних шляхів;
• функціональні методи визначення уродинаміки (швидкість потоку сечі, час сечовипускання тощо) – проведення урофлуорометрії;
• лабораторні дослідження – виявлення простатспецифічного антигену (ПСА), який у нормі не повинен перевищувати 3-4 нг/мл;
• дані рентгенологічних досліджень: екскреторна урографія з пізньою цистографією, цистографія з киснем, цистографія з контрастною речовиною та подвійним контрастуванням за Кнайзе-Шобером. Це дозволяє визначити наявність або відсутність порушення відтоку сечі з верхніх сечовивідних шляхів, візуалізувати БГП, діагностувати камені та дивертикули сечового міхура, визначити залишкову сечу та провести диференціальну діагностику зі склерозом шийки сечового міхура;
• результати ендоскопічного дослідження, проведеного з метою виявлення гіперпластичної передміхурової залози, встановлення джерел кровотечі з сечового міхура, виявлення дивертикул та каменів у сечовому міхурі, діагностики збільшеної середньої частки та розробки тактики лікування.

У сумнівних ситуаціях проводиться промежинна або трансректальна біопсія передміхурової залози, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування аденоми простати

Єдиним прийнятим у всьому світі методом лікування, що дозволяє пацієнту позбутися такого захворювання, як аденома простати, є хірургічне втручання. Однак в останні роки все частіше використовується консервативна терапія, яка проводиться на початкових стадіях захворювання або при абсолютних протипоказаннях до операції. При перших ознаках перешкоджання відтоку сечі застосовуються адреноблокатори для запобігання спазму гладкої мускулатури шийки сечового міхура – празорин (1 мг/добу), альфузозин (5 мг/добу), омнік (0,4 мг/добу), кардура (2 мг/добу). Препарати цієї групи ефективні у 70% пацієнтів. Обмеження щодо застосування цих препаратів зумовлені відновленням уродинамічних порушень через 1-2 місяці після припинення прийому препарату (необхідні повторні курси лікування) та побічними ефектами у вигляді зниження артеріального тиску (не рекомендується при тяжкому атеросклерозі, інсультах, схильності до гіпотензії). Аденома простати лікується за допомогою рослинних препаратів, що містять екстракт кори африканської сливи (таденан 50-100 мг/добу), ліпідно-стероїдний екстракт американської карликової пальми (перміксон 320 мг/добу) тощо. Ці засоби, що застосовуються курсами протягом 3-6 місяців, не тільки покращують гемодинаміку, але й призводять до зменшення розмірів простати без зниження лібідо та потенції (на відміну від фінастериду, інгібітора 5-а-редуктази).

Для прийняття рішення про хірургічне втручання на печінці необхідне поєднання трьох компонентів: гіперплазії передміхурової залози, дисфункції сечовипускання та внутрішньоміхурової обструкції.

Хірургічне лікування включає відкриту простатектомію, трансуретральну резекцію (ТУР), лазерну деструкцію та абляцію (видалення частини тканини) передміхурової залози, а також паліативні хірургічні методи – кріодеструкцію передміхурової залози, троакарну цистостомію, епіцистостомію – для відведення сечі на 3 стадії захворювання. Пацієнти, які також мають таке захворювання, як аденома простати, повинні постійно перебувати під наглядом, і в міру посилення симптомів обструкції, збільшення кількості залишкової сечі та маси необхідно приймати рішення на користь того чи іншого типу! Печінка.

Післяопераційний догляд має велике значення в реабілітації геріатричних пацієнтів. Необхідно ретельно стежити, особливо в перші години після операції, за кольором сечі, що виділяється з сечового міхура, щоб на ранній стадії виявити таке ускладнення, як кровотеча (поява інтенсивно забарвленої сечі зі згустками на тлі зниження артеріального тиску та тахікардії). Уявлення про домішку крові в сечі можна отримати, нанісши кілька крапель сечі на марлю: порівнюються кола сечі (зовні) та крові (в центрі краплі), що утворюються через кілька хвилин. Слід враховувати, що виділення темно-коричневої, коричневої сечі свідчить не про триваючу кровотечу, а про вимивання сечею барвних речовин з раніше утворених згустків.

У перші дні після операції пацієнта можуть турбувати болісні помилкові позиви до сечовипускання (через шви, накладені на шийку сечового міхура, та подразнення стінки сечового міхура дренажною трубкою). Пацієнта слід попередити, що напружуватися та намагатися помочитися при цих позивах заборонено.

За наявності дренажів їх подовжують у палаті за допомогою полімерних трубок та підключають до прозорих сечозбірників, у які попередньо заливають невелику кількість антисептичного розчину. Необхідно регулярно міняти сечозбірники та стежити за характером виділень, враховувати кількість виділеної сечі (окремо – виділеної самостійно та через дренажі) та порівнювати її з об’ємом випитої рідини. Сечовий міхур промивають щодня.

Якщо після операції залишається епіцистостомія, то постійний уретральний катетер потрібен не для дренування сечового міхура, а для кращого формування на ньому простатичної частини уретри, яку видаляють разом з пухлиною; у цьому випадку відсутність виділень через катетер може не становити жодної небезпеки. Якщо пацієнту проводиться аденомектомія зі сліпим швом сечового міхура, то забезпечення гарної функції постійного уретрального катетера та його фіксація має першорядне значення.

Для запобігання тромбоемболічним ускладненням, які часто зустрічаються у геріатричних пацієнтів, гомілки бинтують еластичним бинтом за день до операції та активують пацієнта завчасно (після більшості урологічних операцій пацієнти починають ходити наступного ранку).

У разі післяопераційної затримки сечі спорожнення сечового міхура не слід відкладати більше ніж на 12 годин, оскільки його триваліше перерозтягнення, крім негативного впливу на верхні сечовивідні шляхи, призводить до ще більшого зниження скоротливої здатності детрузора та уповільнює відновлення спонтанного сечовипускання. Профілактика цього ускладнення полягає в тому, щоб дозволити пацієнту помочитися стоячи якомога раніше, використовуючи препарати, що посилюють скорочення детрузора: розчин пілокарпіну (1% - 1,0) або прозерин (0,5% - 1,0). Лише в крайніх випадках застосовується катетеризація сечового міхура гумовим катетером.

З другого дня після операції необхідно розпочати фізіотерапію: вправи для кінцівки, дихальні вправи, сидячи, стоячи тощо.

[ 26 ], [ 27 ]

Профілактика

Профілактика гіперплазії передміхурової залози (для чоловіків середнього, літнього та старого віку) полягає в активному руховому режимі. Уникайте гострої їжі, маринадів та алкоголю. Корисними є овочі та фрукти, поповнення вітамінного дефіциту в зимово-весняний період, курси сечогінної фітотерапії. Необхідні заходи щодо профілактики запорів. Пацієнтам слід рекомендувати спати на твердому ліжку та не вкриватися занадто тепло.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]