Рак простати (рак передміхурової залози)

Рак простати (рак передміхурової залози) - злоякісна пухлина, яка відбувається з залозистогоепітелію альвеолярно-трубчастих структур переважно периферичної зони простати і виникає частіше у чоловіків похилого віку. Рак передміхурової залози зазвичай представлений аденокарциномою. До обструкції сечоводів симптоми виникають рідко. Діагноз припускають на підставі пальцевого ректального дослідження або визначення концентрації ПСА і підтверджують даними біопсії.

[1], [2], [3],

Епідеміологія

В даний час рак простати найбільш часте онкоурологічного захворювання, якому присвячені численні наукові роботи, періодичні публікації, підручники та монографії. Проте захворюваність на рак простати стає дедалі більше, в західних індустріально розвинених країнах ця пухлина друга по частоті у чоловіків після бронхогенной карциноми легенів США - країна де найбільш часто зустрічається аденокарцинома простати (з істотним переважанням афроамериканців серед захворілих). У цих хворих рак простати відтісняє бронхіальну карциному з першого місця в шкалі причин летальних випадків. Смертність від цього захворювання протягом останніх 25 років збільшилася на 16%. Захворюваність на рак простати в Росії порівнянна з такою у азіатських країнах (15-18 чоловік на 100 000 населення), проте відзначають її істотне зростання, що склав за останні 15 років майже 50%. Збільшення частоти захворюваності можна також пояснити збільшенням тривалості життя чоловіків на 20 років за минулі сім десятиліть.

Летальність, обумовлена безпосередньо пухлиною, в даний час складає близько 30%. У Німеччині рак простати служить третьою за частотою причиною смерті серед чоловіків. В Австрії це захворювання найчастіша злоякісна пухлина у чоловіків і найбільш часта причина смерті від злоякісних захворювань. У Швейцарії рак простати стоїть на другому місці після раку легенів - щорічно там фіксують близько 3500 нових випадків захворювання і близько 1500 смертей, обумовлених раком простати.

[4], [5], [6],

Причини раку простати (раку передміхурової залози)

Аденокарцинома передміхурової залози - найпоширеніший недерматологіческій рак у чоловіків старше 50 років в США. У США приблизно 230 100 нових випадків і приблизно 29 900 смертей (у 2004 р) зустрічають щороку.

Рівень захворюваності збільшується з кожним десятиліттям життя; аутопсійного дослідження повідомляють про поширеність раку передміхурової залози у чоловіків в 60-90 років в 15-60% і збільшення її рівня з віком. Середній вік при встановленні діагнозу 72 роки, і більше 75% всіх випадків раку передміхурової залози діагностують у чоловіків старше 65 років. Найвищий ризик афроамериканців.

Саркому передміхурової залози спостерігають рідко, частіше у дітей. Недиференційований рак передміхурової залози, плоскоклітинний рак і протоковий перехідний рак також зустрічають. Гормональні впливу сприяють розвитку аденокарциноми, але не інших видів раку передміхурової залози.

Інтраепітеліальна неоплазия простати (ІНП) є предзлокачественним гістологічним зміною. Вона може бути низько або високодиференційований; високодиференційовану неоплазію простати вважають попередником інвазивного раку.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми раку простати (раку передміхурової залози)

Рак передміхурової залози зазвичай прогресує повільно і рідко викликає симптоми до поширення процесу. У запущених випадках можуть з'явитися  гематурія  і симптоми обструктивного сечовипускання (наприклад, напруга при сечовипусканні, невпевненість, слабка або переривчастий струмінь сечі, відчуття неповного випорожнення, нетримання після сечовипускання). Болі в кістках можуть розвинутися внаслідок остеобластических метастазів в кістки (зазвичай таз, ребра, тіла хребців).

Форми

Найбільш широко поширена класифікація Гліссона (існує п'ять градацій в залежності від ступеня втрати диференціювання клітин). Показник Гліссона підраховують підсумовуванням двох найбільш часто зустрічаються в препараті категорій, він має важливе діагностичне і прогностичне значення. Оцінюють поширеність пухлини в межах простати і її ставлення до прилеглих органам і тканинам (категорія Т), залученість регіонарних пухлинних вузлів (категорія N) і наявність віддалених метастазів (категорія М). При визначенні ступеня місцевого розповсюдження процесу, перш за все, слід визначити, обмежена пухлина простатою (локалізовані форми раком простати (Т1с-Т2С) або виходить за межі її капсули (Т3а-Т4b). Оцінювати регіонарні лімфатичні вузли слід лише в тих випадках, коли це безпосередньо впливає на лікувальну тактику - зазвичай при плануванні радикального лікування раку простати (раку передміхурової залози).

[12], [13], [14], [15]

Діагностика раку простати (раку передміхурової залози)

При пальцевому ректальному дослідженні (РІ) передміхурова залоза може бути кам'янистій щільності з вузликами, але дані часто нормальні; ущільнення і вузли припускають рак, але повинні бути диференційовані від гранулематозного простатиту, передміхурових конкрементів і інших захворювань передміхурової залози. Поширення ущільнень на насінні бульбашки і обмеження бічний рухливості залози передбачає локалізований прогресуючий рак передміхурової залози. Рак передміхурової залози, виявлений при РІ, як правило, має значні розміри і в більш ніж 50% випадків поширюється за межі капсули.

Скринінг раку простати

Більшість випадків виявляють при скринінговому ректальному дослідженні і визначенні концентрації ПСА, які зазвичай виконують щорічно у чоловіків старше 50 років. Патологічні знахідки вимагають гістологічного підтвердження, зазвичай шляхом пункційної біопсії при  трансректальном УЗД, яка може бути виконана в клініці без загальної анестезії. Гіпоехогенние області найбільш ймовірно представляють рак.

Хоча є тенденція до зниження показника смертності від раку передміхурової залози і зниження частоти поширеного захворювання після введення рутинного скрініга, цінність такого скринінгу не доведена. Іноді рак передміхурової залози діагностують випадково в препараті, віддаленому під час оперативного втручання з приводу ДГПЗ.

Використання концентрації ПСА дещо проблематично в якості скринінгового тесту. Він збільшений у 25-92% пацієнтів з раком передміхурової залози (в залежності від обсягу пухлини), але також може бути помірно збільшений у 30-50% пацієнтів з ДГПЗ (в залежності від розміру передміхурової залози і її структури), у деяких курців і протягом декількох тижнів після простатиту. Концентрація більше 4 нг / мл традиційно вважали показанням для біопсії у чоловіків старше 50 років (у більш молодих пацієнтів концентрація більше 2,5 нг / мл, ймовірно, вимагає проведення біопсії, тому що ДГПЗ - найчастіша причина підвищення ПСА - в даній віковій категорії рідкісна). Хоча дуже високі концентрації діагностично важливі (припускають екстракапсулярно поширення пухлини або метастазування) і ясно, що ймовірність раку збільшується зі збільшенням вмісту ПСА, не існує межі, нижче якої немає ризику раку. У безсимптомних пацієнтів позитивне прогностичне значення для раку становить 67% при ПСА> 10 нг / мл і 25% при концентрації ПСА 4-10 нг / мл. Недавні спостереження вказують на поширеність раку у чоловіків старше 55 років в 15% при ПСА <4 нг / мл і 10% при ПСА від 0,6 до 1,0 нг / мл.

Пухлини у пацієнтів з більш низькими концентраціями ПСА мають тенденцію бути меншого обсягу (часто <1 мл) і менш високою диференціювання, хоча високодиференційований рак (шкала Gleason 710) може бути присутнім при будь-якому ПСА. Можливо, що 15% при ПСА <4 нг / мл - високодиференційований рак. Існують дані, що поріг ПСА в 4 нг / мл трохи виявляє деякі випадки раку, клінічне значення його не ясно. Чи не отримано даних про те, що виконання біопсії у хворих старше 50 років з ПСА <4 нг / мл покращує результат діагностики і лікування у пацієнтів з швидко наростаючими концентраціями ПСА (> 2 нг / мл на рік). Властива пухлини біологія може зробити цих пацієнтів інкурабельного незалежно від ранньої діагностики.

Дослідження, які визначають ставлення вільного ПСА до загального ПСА, більш специфічні, ніж стандартні вимірювання ПСА, вони можуть зменшити частоту біопсій у хворих без раку. Рак передміхурової залози пов'язаний з меншою концентрацією вільного ПСА; ніякого діагностичного порогу не було встановлено, але в цілому показники <15-20% вимагають проведення біопсії. Інші ізоформи ПСА і нові маркери для раку передміхурової залози поки знаходяться на етапі вивчення.

[16], [17], [18], [19]

Визначення стадийности і диференціювання

Стратифікація стадій раку передміхурової залози заснована на визначенні поширення пухлини. Трансректальне УЗД може надати інформацію для визначення стадії, особливо про проростання капсули і інвазії насіннєвих пухирців. Підвищення змісту кислотної фосфатази плазми крові, особливо при ферментативному аналізі, добре корелює з наявністю метастазів, переважно в кістках і лімфатичних вузлах. Однак зміст ферменту може також бути підвищено при ДГПЗ (трохи після енергійного масажу простати), множинної мієломної хвороби, хвороби Гоше і гемолітичної анемії. Радіонуклідне сканування кісток виконують для визначення метастазів в кістки (іноді виявляють рентгенологічно). В даний час як інструмент для визначення стадії і прогнозу вивчають діагностику з використанням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), побудованої на зворотну транскриптазу, для виявлення циркулюючих клітин раку передміхурової залози.

Оцінка диференціювання, заснована на порівнянні структури пухлини по відношенню до нормальної структурі залози, допомагає визначити агресивність пухлини. Оцінка бере до уваги гістологічну гетерогенність пухлини. Бал Gleason використовують найчастіше: двом найбільш поширеним структурам призначають бали від 1 до 5 і 2 бали додають (загальний бал: 2-4 = високодиференційований, 5-7 = помірно диференційований і 8-10 = недиференційований); в іншій системі нарахування <6 балів вважають високодиференційовані, 7 балів - помірно, і 8-10 балів - низькодиференційованих. Чим нижче бал, тим менш агресивніше і інвазивних пухлина і сприятливіші прогноз. Для локалізованих пухлин бал Gleason допомагає передбачити ймовірність інвазії капсули, насінних бульбашок або поширення на лімфатичні вузли. Шкала Gleason, клінічна стадія і ПСА разом (використовуючи таблиці або номограми) пророкують патологічну стадію і прогноз краще, ніж будь-який з них окремо.

Кислотна фосфатаза і концентрація ПСА зменшуються після лікування і збільшуються при рецидиві, але ПСА - найчутливіший маркер прогресування захворювання і відповіді на лікування.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лікування раку простати (раку передміхурової залози)

Лікування визначається концентрацією ПСА, дифференцировкой і поширеністю пухлини, віком пацієнта, супутніми захворюваннями і очікуваною тривалістю життя.

Більшість пацієнтів незалежно від віку воліє радикальне лікування. Однак спостереження може бути адекватно для безсимптомних пацієнтів старше 70 років з локалізованим раком передміхурової залози, особливо якщо він високо або помірно диференційований, невеликого обсягу або є супутні важкі захворювання. У цих пацієнтів ризик смерті від інших причин вище, ніж від раку передміхурової залози. Такий підхід вимагає періодичного пальцевого ректального дослідження, вимірювання концентрації ПСА і контролю симптомів. При посиленні симптомів необхідно лікування. У літніх чоловіків спостереження призводить до тієї ж загальної виживаності, що і простатектомія; але пацієнти після оперативного лікування мають значно нижчий ризик віддалених метастазів і летальності, пов'язаної із захворюванням.

Радикальна простатектомія (видалення передміхурової залози з підрядними структурами та регіональними лімфатичними вузлами) ймовірно краще для пацієнтів до 70 років, якщо пухлина обмежена передміхурової залозою. Простатектомія підходить і деяким літнім пацієнтам, з урахуванням очікуваної тривалості життя, супутніх захворювань, анестезіологічного та хірургічного ризику. Ускладнення включають нетримання сечі (приблизно 5-10%), склероз шийки сечового міхура або стриктури уретри (приблизно 7-20%), еректильну дисфункцію (приблизно 30-100%, значно залежить від віку і поточної функції) і нетримання калу (12% ). Серйозні ускладнення зустрічають більш ніж в 25% випадків, частіше в літньому віці. Радикальна простатектомія зі збереженням нервового сплетення зменшує ймовірність еректильної дисфункції, але не завжди здійсненна, в залежності від стадії пухлини і розташування.

Кріодеструкція (деструкція ракових клітин передміхурової залози шляхом заморожування з застосуванням кріозонда з подальшим розморожуванням) менш вивчена; віддалені результати невідомі. Негативні впливу включають обструкцію сечового міхура, нетримання сечі, еректильну дисфункцію і ректальну біль або пошкодження.

Результати променевої терапії та простатектомії можуть бути порівняні, особливо для пацієнтів з низькою концентрацією ПСА до лікування. Стандартна дистанційна променева терапія зазвичай забезпечує дозу 70 Гр протягом 7 тижнів. Конформальная тривимірна радіаційна терапія або радіаційна терапія з модульованим інтенсивністю безпечно забезпечує дози, що наближаються до 80 Гр на передміхурову залозу. Дані показують, що ймовірність місцевого впливу вища, особливо для пацієнтів групи високого ризику. Для більшості пацієнтів деяке зменшення еректильної функції зустрічають по крайней мере в 40% випадків. Інші негативні впливи включають променевої проктит, цистит, діарею, втома і можливо стриктуру уретри, особливо у хворих з анамнезом трансуретральної резекції передміхурової залози в анамнезі.

Чи може брахітерапії (імплантація радіоактивних джерел) привести до еквівалентним результатами, поки невідомо. Результати, очевидно, можна порівняти для пацієнтів з низькими показниками ПСА і високодиференційованими локалізованими пухлинами. Брахітерапія також зменшує еректильну функцію, хоча даний ефект може бути відстрочений. Крім того, у пацієнтів можлива велика чутливість до інгібіторів фосфодіестерази-5 (ФДЕ5), ніж після резекції або пошкодження судинно-нервових пучків під час хірургічного втручання. Почастішання сечовипускання, ургентних і, менш часто, затримка сечі поширені, але зазвичай слабшають з плином часу. Інші негативні впливи включають посилену перистальтику; ургентної дефекації, ректальні кровотечі або виразки і простаторектальние свищі.

Для великих і менш диференційованих пухлин, особливо з балом Gleason 8-10 і ПСА> 10 нг / мл, повинні бути вивчені тазові лімфатичні вузли. Дослідження зазвичай включає проведення КТ або МРТ, підозрілі лімфатичні вузли в подальшому можуть бути оцінені при пункційної біопсії. При виявленні тазових метастазів до операції радикальну простатектомію зазвичай не виконують.

Для короткочасного паліативного ефекту можна використовувати один або більше препаратів, включаючи антіандрогени, хіміотерапевтичні засоби (наприклад, мітоксантрон, естрамустин, таксани), глюкокортикоїди і кетоконазол; доцетаксел зпреднізолоном - поширена комбінація. Місцева променева терапія - звичайна паліативна процедура для пацієнтів з кістковими метастазами.

Для пацієнтів з місцево поширеним раком або метастазами може бути ефективна кастрація - або хірургічна шляхом двосторонньої орхектомія, або медикаментозна агоністами рілізінгфактора лютеїнізуючого гормону (РФЛГ), наприклад Леупролід, госерелін і бусерелін, з променевою терапією або без неї.

Зменшення вмісту тестостерону в плазмі крові на тлі прийому агоністів РФЛГ подібно такому при двосторонньої орхектомія. Всі ці види терапії викликають втрату лібідо і еректильну дисфункцію і можуть викликати нападоподібні відчуття жару. Агоністи РФЛГ можуть привести до тимчасового підвищення концентрації ПСА. Для деяких пацієнтів ефективно додавання антиандрогенів (зокрема, флутаміду, бікалутаміду, нілутамід, ципротерону) для повної блокади андрогенів. Максимальної блокади андрогенів зазвичай досягають комбінацією агоністів лютеїнізуючого рілізінггормона з антиандрогенами, але ефект її трохи перевищує ефект від прийому агоністів РФЛГ (або орхектомія) окремо. Інший підхід - інтермітуюча блокада андрогенів, яка має на увазі затримку проявів андроген-незалежного раку передміхурової залози. Повну депривації андрогенів продовжують до зниження концентрації ПСА (зазвичай до невизначені значення), потім припиняють. Лікування починають знову, коли концентрація ПСА підвищується. Оптимальні режими лікування і проміжки між курсами терапії не були визначені, вони широко варіюють на практиці. Депривація андрогенів може значно погіршити якість життя (наприклад, самооцінка пацієнтів, ставлення до себе, до раку і його лікування) і викликати остеопороз, анемію і втрату м'язової маси при тривалій терапії. Екзогенні естрогени рідко використовують, тому що вони підвищують ризик розвитку серцево-судинних і тромбоемболічних ускладнень. Немає ніякої стандартної терапії для гормонорезистентними раку передміхурової залози.

Цитотоксичні та біологічні препарати (такі як генно-інженерні вакцини, антісенсорная терапія, моноклональні антитіла), інгібітори ангіогенезу (зокрема, талідомід, ендостатін) і інгібітори матриксних металопротеїназ вивчають, вони можуть забезпечити паліативну терапію і продовжити виживання, але їхня перевага над глюкокортикоїдами не було доведено.

Для низькодиференційованих пухлин, які поширюються за капсулу залози, існують кілька протоколів лікування. Хіміотерапію з гормональною терапією або без неї застосовують перед оперативним лікуванням в деяких протоколах, і поряд з променевою терапією - в інших. Режими хіміотерапії залежать від центру і протоколу.

Прогноз

Прогноз для більшості пацієнтів з раком передміхурової залози, особливо коли процес локалізований або поширений місце, більш сприятливий. Прогноз для літніх пацієнтів з раком передміхурової залози відрізняється від такого у пацієнтів відповідного віку без раку передміхурової залози. Для багатьох пацієнтів можливий тривалий місцевий контроль прогресії і навіть лікування. Імовірність лікування, навіть коли рак локалізована, залежить від диференціювання пухлини і стадії. Без раннього лікування пацієнти з низькодиференційованих раком мають несприятливий прогноз. Недиференційований рак передміхурової залози, плоскоклітинний і протоковий перехідноклітинний рак погано реагують на звичайні заходи контролю. Метастатичний рак невиліковний; середня тривалість життя становить 1-3 роки, хоча деякі пацієнти живуть багато років.

Рак простати: прогноз захворювання найчастіше сприятливий, за умови раннього виявлення раку простати і своєчасної операції.

Прогноз раку простати на першій і другій стадії - 5-ти річна виживаність пацієнта після проведення операції радикальної простатектомії становить 74-85%, а 10-ти річна - 55-56%.

Прогноз раку простати при застосуванні променевої терапії - 5-ти річна виживаність 72-80% хворих, десятирічна - 48%. На жаль, часто рак простати виявляється на пізніх стадіях (III-IV стадії), що робить прогноз несприятливим через виникнення множинних метастатичних вогнищ в інших органах організму (5-ти річна виживаність при раку простати на III стадії - 50%, на IV стадії - 20%).

На прогноз раку передміхурової залози впливає також вік чоловіка, наявність супутніх захворювань, рівень ПСА плоїдності клітин раку простати в сироватці крові, адекватність лікувальних заходів і якості спостереження за хворим.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]