Гематурія

Гематурія - наявність крові в сечі. Розрізняють макро- і микрогематурию.

У сечі здорової людини виявляють не більше 1-2 еритроцитів у полі зору, або 10 ⁴ -10 ⁵ цих клітин в порції сечі, зібраної протягом 12 год. Наявність 3-5 і більше еритроцитів в полі зору називають гематурією.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини охорони здоров'я

У нормі гематурію спостерігають вкрай рідко. Щодо доброякісним станом, що супроводжується мікрогематурією, вважають хвороба тонких базальних мембран клубочка. Як правило, у таких пацієнтів вдається виявити випадки цього захворювання у родичів; мікрогематурія носить ізольований характер і ниркова недостатність не розвивається.

Мікрогематурія виникає після тривалої ходьби або бігу, наприклад у бігунів на довгі дистанції або солдат, що здійснюють тривалі марші. Як правило, еритроцити зникають після припинення фізичного навантаження. Механізм розвитку маршової микрогематурии не встановлено. Результати тривалого проспективного спостереження за людьми з маршової мікрогематурією свідчать про те, що її наявність не підвищує ймовірність розвитку хронічних прогресуючих захворювань нирок.

Макрогематурию ніколи не виявляють у здорових людей. Як правило, наявність макрогематурії вказує на тяжкість ушкодження ниркової тканини і / або сечових шляхів.

Ненирковий гематурія частіше за все обумовлена порушенням цілісності слизової оболонки сечовивідних шляхів внаслідок запального, пухлинного ушкодження, а також травм, нерідко супроводжуються виразкою. Одна з найчастіших причин ненирковий гематурії - каменеутворення або пасаж каменю по сечоводу, сечового міхура і сечівника. Кровотеча з слизової оболонки сечових шляхів може бути викликане передозуванням антикоагулянтів.

Ниркова гематурія пов'язана з деструктивними процесами в тканини нирок, порушенням венозного відтоку, а також некротизуючим васкулитом. В основі клубочкової гематурії лежить, як правило, імунозапальних пошкодження базальної мембрани клубочка (БМК) або вроджені її аномалії. Крім того, ниркову гематурію спостерігають при токсичних та запальних ушкодженнях тубулоінтерстіціа і канальців, а також при посиленні ниркової внутрішньосудинної коагуляції [синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), антифосфоліпідним синдромі].

[6], [7], [8]

Причини ненирковий гематурії

Причина	Джерело гематурії
Камені	Сечовід Січовий міхур
Пухлини	Сечові шляхи Аденокарцинома передміхурової залози Доброякісна гіперплазія передміхурової залози
Інфекції та паразитарні інвазії	Гострий цистит, простатит, уретрит, викликаний бактеріями або  Chlamydia trachomatis  Туберкульоз, шистосомоз сечових шляхів
Ліки	Циклофосфамід (геморагічний цистит) Гепарин натрію Варфарин
Травми	Чужорідне тіло сечових шляхів Контузії сечових шляхів Тривала ходьба / біг

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини клубочкової гематурії

Група

Приклади захворювань

Первинні ушкодження клубочків нирок Вторинні ушкодження(при системних захворюваннях) Спадкові / сімейні

IgA-нефропатія Гострий постінфекційний гломерулонефрит Мезангіокапілярний гломерулонефрит Швидкопрогресуючий гломерулонефрит Фібрилярний гломерулонефрит Нефропатія з мінімальними змінами Фокально-сегментарний гломерулосклероз Пурпура Шонлейна-Генуя Системна червона вовчанка Синдром Гудпасчера Системні васкуліти (особливо ANCA-асоційовані) Підгострий інфекційний ендокардит Есенціальна та HCV-асоційована змішана кріоглобулінемія Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) Гемолітико-уремічний синдром Синдром Альпорта Хвороба тонких базальних мембран ниркових клубочків ( «доброякісна» сімейна гематурія) Хвороба Фабрі Спадковий оніхоартроз

[16], [17], [18], [19], [20]

Причини неклубочковой гематурії

Група	Приклади захворювань
Пухлини	Нирково-клітинний рак
	Пухлина Вільмса (нефробластома)
	Множна мієлома
	Ангіоміоліпома (туберозний склероз)
Судинні	Інфаркт нирки
	Тромбоз ниркових вен
	Артеріовенозні мальформації
	Злоякісна артеріальна гіпертензія
Метаболічні	Гіперкальціурія
	Гіпероксалюрія
	Гіпеурикозурія
	Цистинурія
Некроз ниркових сосочків	Прийом анальгетиків
	Туберкульоз нирки
	Обструктивная уропатия
	Серповидно-клітинна анемія
	Зловживання алкоголем
Ліки	Гострий лікарський тубулоінтерстіціальний нефрит
Гідронефроз	Будь-якого походження
Кістозні хвороби нирок	Аутосомно-домінантна поликистозная хвороба нирок
	Медулярна кістозна хвороба / сімейний ювенільний нефронофтіз
	Медулярна губчаста нирка
Травма	Контузія або розтрощення нирки
	Тривала ходьба / біг

При першій-ліпшій нагоді гематурії необхідно проводити пошук її причини. У пацієнтів з уже діагностованим хронічним захворюванням нирок і / або сечових шляхів гематурія, особливо макрогематурия, завжди вказує на збільшення активності або загострення хвороби.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Патогенетичні фактори гематурії

Раптова поява незвичайної, що нагадує кров забарвлення сечі, часом серед повного здоров'я, при відсутності будь-яких інших хворобливих проявів, безумовно, лякає хворого, спонукаючи його звернутися за екстреною допомогою. Однак далеко не завжди візуально інтенсивна забарвлення сечі кров'ю свідчить про масивній кровотечі. Артеріальні кровотечі з нирки і сечових шляхів без попередньої травми або перенесеної операції є винятком. Більшість кровотеч, що проявляються гематурією, як правило, венозні. Найчастіше вони виникають з форнікальних сплетінь, що оточують склепіння чашечок нирки або варікознорасшіренних підслизових вен чашечно-мискової системи, сечоводів, сечового міхура або уретри.

Про інтенсивному кровотечі свідчить наявність згустків в забарвленої кров'ю сечі, в особливо важких випадках їх утворення на очах у пацієнта і лікаря відразу після сечовипускання - ознака масивної кровотечі, що загрожує життю хворого. При гематурії, обумовленої урологічним захворюванням, має місце протеїнурія, яка, як правило, носить помилковий характер і пов'язана перш за все з перебуванням в сечі гемоглобіну, а також білків плазми крові. Рівень помилкової протеїнурії 0,015 г і більше на тлі макрогематурии характеризує важкі, загрозливі для життя кровотечі і вимагає екстрених діагностичних і лікувальних заходів.

У випадках масивних кровотеч з нирки і верхніх сечових шляхів при травмі і новоутвореннях, а також при пухлини сечового міхура і передміхурової залози сечовий міхур може переповнюватися сечею з великою домішкою крові і згустками, які обтурують область шийки міхура і внутрішній отвір уретри, а м'язові елементи стінки вкрай перерастягиваются, роблячи скорочення детрузора і відкриття шийки неможливим. Виникає гостра затримка сечі внаслідок тампонади сечового міхура. Такі пацієнти потребують негайного урологічному втручанні.

[28], [29], [30], [31], [32]

Симптоми охорони здоров'я

Гематурію, поряд з набряками і вираженою артеріальною гіпертензією, розглядають в якості обов'язкового компонента гостронефритичного синдрому. Він властивий гострого гломерулонефриту, в тому числі постстрептококовий, або свідчить про збільшення активності хронічного гломерулонефриту. Для гостронефритичного синдрому більш характерна макрогематурия.

Гостронефритичний синдром при гострому гломерулонефриті іноді поєднується з ознаками гострої ниркової недостатності - зростанням концентрації сироватковогокреатиніну і оліго-або анурією. Гиперволемия обумовлює тяжкість артеріальної гіпертензії. Нерідко швидко розвивається дилатація переважно лівих відділів серця з ознаками застою в малому колі кровообігу. Гостронефритичний синдром при гострому гломерулонефриті в більшості випадків повністю звернемо, імуносупресивної терапії, як правило, не обов'язкова.

Значне збільшення екскреції білків з сечею не характерно для гострого постстрептококовому гломерулонефриту і, скоріше, вказує на загострення хронічного гломерулонефриту. Зникнення макрогематурии у хворих на хронічний гломерулонефрит свідчить про досягнення ремісії, хоча мікрогематурія може зберігатися дуже довго. Наявність гематурії при хронічному гломерулонефриті завжди вказує на активність ушкодження нирок.

Гематурію спостерігають при різних варіантах хронічного гломерулонефриту (IgA-нефропатії), в тому числі в рамках системних захворювань (пурпурі Шенлейна-Геноха). Поєднання гематурії з глухотою і наявністю захворювань нирок в анамнезі вказує на синдром Альпорта (спадковий нефрит з глухотою).

Частота гематурії при різних варіантах хронічного гломерулонеріта у дорослих і дітей не однакова. Мікрогематурію спостерігають у 15-20% дітей, які страждають нефропатією з мінімальними змінами; нефротичний синдром у них, як правило, чутливий до лікування кортикостероїдами. У дорослих пацієнтів з нефропатією з мінімальними змінами микрогематурию спостерігають значно рідше.

Мікрогематурія - характерна ознака тубулоінтерстиціальних нефропатій, в тому числі обмінної природи (гиперкальциурии, гіперурикозурії). Ця ознака може тривалий час існувати ізольовано або поєднуватися з помірним зниженням відносної щільності сечі.

Гематурія і швидко наростаюча ниркова недостатність, що супроводжуються кров'яною діареєю, характерні для гемолітико-уремічного синдрому. Крім того, у цих хворих виявляють гемолітична анемія, клінічні ознаки гіпогідратації.

Причиною гематурії виступають також інфекції сечових шляхів і нефролітіаз. У літніх хворих при ізольованій микрогематурии, особливо в поєднанні з лихоманкою або субфебрилитетом, необхідно виключити пухлини сечових шляхів, в тому числі рак нирки.

Безсимптомна тотальна гематурія з інтенсивним фарбуванням сечі, що супроводжується виділенням згустків - дуже серйозний симптом новоутворень нирок і сечового міхура. Нерідко гематурія тривалий час відсутній або носить перемежовується характер. Це не повинно заспокоювати ні лікаря, ні пацієнта. Необхідно провести повний комплекс спеціальних досліджень, які підтверджують або виключають захворювання, що викликали гематурію. Якщо результати УЗД та інших об'єктивних методів не надають інформації про причини гематурії, то для встановлення джерела кровотечі необхідно виконати цістоскопіческое дослідження на висоті гематурії. Крім огляду порожнини сечового міхура, необхідно з'ясувати характер і колір сечі, що виділяється з усть обох сечоводів. Цей нескладний прийом дозволить встановити не тільки ступінь гематурії, але і її одно- або двостороннє походження.

Слід проаналізувати різні клінічні симптоми. Поєднання декількох ознак, терміни їх виникнення дозволяють лікарю з великою часткою ймовірності припустити про можливу етіології гематурії. Визначенню топического діагнозу сприяє аналіз взаємозалежності виникнення болю і гематурії. При сечокам'яної хвороби болю завжди передують останньої, а інтенсивність кровотечі найчастіше невелика. У той же час при інтенсивній гематурії зі згустками, викликаної деструктивним процесом, біль виникає після неї внаслідок порушення відтоку сечі утворився згустком крові. Хворобливе прискорене сечовипускання з супутньою гематурією свідчить про патологічний процес (пухлина, камінь, запалення) в сечовому міхурі.

При каменях в сечовому міхурі гематурія виникає після інтенсивної ходьби, тряскою їзди в транспорті і супроводжується прискореним сечовипусканням. Часто біль іррадіює в головку статевого члена.

Гематурія - дуже важливий симптом урологічних захворювань. Будь-пацієнт, у якого хоча б один раз виникала гематурія (якщо вона не пов'язана з гострим циститом), потребує невідкладного урологічному обстеженні.

При безсимптомній гематурії, якщо немає абсолютної впевненості в локалізації патологічного процесу, доцільно виконувати цистоскопию. Слід пам'ятати, що неправильна тактика лікаря при гематурії може стати причиною запізнілої діагностики пухлинного процесу.

Діагностика охорони здоров'я

Макрогематурию в свежевиделенних сечі визначають візуально. При цьому колір сечі коливається від «м'ясних помиїв» до червоного, іноді описуваного пацієнтами як «колір вишні», «свіжа кров». Макрогематурия у всіх випадках супроводжується мікрогематурією.

Мікрогематурію (еритроцитурія) визначають при мікроскопічному дослідженні осаду сечі. При зовнішньому огляді домішки крові в сечі може бути відсутнім. Велике значення має стан клітинної стінки еритроцитів, наприклад, їх вилужені форми частіше виявляють при гломерулонефриті. Чим дистальнее розташований джерело гематурії в сечовивідних шляхах, тим менші морфологічні зміни зазнають еритроцити сечового осаду. Присутність крові в сечі - серйозний ознака різних захворювань сечостатевої системи (наприклад, пухлинного процесу в нирках, верхніх сечовивідних шляхах, сечовому міхурі, сечівнику).

При новоутвореннях верхніх і нижніх сечовивідних шляхів гематурія може бути єдиним симптомом захворювання або поєднуватися з іншими ознаками.

Джерело гематурії часто можна встановити при оцінці анамнестичних даних і макроскопічному дослідженні сечі. Її огляд здійснюють за допомогою двухстаканной проби. Пацієнту пропонують помочитися в дві посудини, не перериваючи струменя сечі, таким чином, щоб в перший була випущена приблизно третину загального обсягу, а в другій - дві третини,.

Якщо кров виявляють лише в першій порції, то мова йде про ініціальної (початкової) формі гематурії. Як правило, її спостерігають при локалізації патологічного процесу в сечівнику (новоутворення, гемангіоми і запальні захворювання сечівника). Ініціальний гематурію слід відрізняти від уретроррагии. В цьому випадку кров виділяється з сечівника мимоволі, поза актом сечовипускання. Найчастіше уретроррагію спостерігають при травмах сечівника.

При деяких захворюваннях (наприклад, при гострому циститі, задньому уретриті, аденомі і раку простати, пухлини сечового міхура, розташованої в області шийки) кров виділяється в кінці акту сечовипускання (нерідко - у вигляді крапель). У цих випадках говорять про термінальну (кінцеву) гематурії. Рівномірний зміст крові у всіх порціях сечі - тотальна гематурія. Її спостерігають при захворюваннях ниркової паренхіми, верхніх сечовивідних шляхів (чашечки, балії, сечоводи) і нижніх (сечовий міхур) сечовивідних шляхів. Іноді тотальна гематурія виникає в результаті травматизації великої кількості венозних сплетінь в області збільшеної простати (наприклад, при аденомі).

Тотальна гематурія може бути різної інтенсивності: від кольору «м'ясних помиїв» до кольору журавлинного морсу і стиглої вишні. Тотальна гематурія - найбільш частий, прогностично значущий симптом, основний і не завжди перша ознака таких серйозних захворювань, як пухлини ниркової паренхіми, миски, сечоводу, сечового міхура. Більш того, в даний час гематурію при перерахованих нозологічних формах вважають пізнім клінічним ознакою, що свідчить про несприятливий прогноз. Крім того, тотальна гематурія може бути симптомом інших деструктивних процесів: туберкульозу нирок, папілярного некрозу, виразки сечового міхура, сечокам'яної хвороби, гострого циститу. Слід мати на увазі, що у ряду пацієнтів тотальна гематурія може бути ознакою гематурической форми гломерулонефриту, вісцеральної форми аденоміозу (ендометріозу), ряду паразитарних захворювань сечового міхура (шистозоматоз, більгарціоз). Про інтенсивність тотальної гематурії можна судити по наявності згустків в виділеної порції сечі. Вони можуть свідчити про аррозии більш-менш великих судин в результаті деструктивного процесу в нирках і сечовивідних шляхах.

Про джерело кровотечі можна також судити по формі згустків. Довжина червоподібні згустки утворюються, якщо джерело кровотечі локалізована в нирці і / або верхніх сечовивідних шляхів. Слідуючи по сечоводу, кров згортається, приймаючи форму дощових черв'яків або п'явок. Однак згусток може утворитися і в сечовому міхурі при цьому він набуває безформний вигляд. Такі згустки описують як "шматки нарватися печінки". Таким чином, безформні згустки можуть виникати в результаті кровотечі з верхніх сечовивідних шляхів і сечового міхура. Слід підкреслити, що лікар при зборі анамнезу повинен уточнити не тільки характер і можливе джерело гематурії, а й форму виділяються згустків.

Описувані хворими згустки у вигляді плівок, фрагментів товщиною з паперовий лист, являють собою імбібована еритроцитами фібринові плівки. Необхідно також відзначити, що червоподібні згустки виявляють не тільки в разі, коли джерело гематурії розташований вище внутрішнього сфінктера сечівника. При неінтенсивній уретроррагии (особливо при зовнішньої компресії сечівника з метою гемостазу) спорожнення сечового міхура може передувати виділення червоподібного згустку.

Отже, при макроскопічної гематурії необхідно враховувати її вид (ініціальна, термінальна або тотальна), інтенсивність, наявність і форму згустків.

[33], [34], [35], [36],

Огляд і фізичне обстеження

Зв'язок гематурії з хронічним гломерулонефритом підтверджують артеріальна гіпертензія, набряки. Наявність шкірного висипу (в першу чергу, пурпура), артритів вказує на ушкодження нирок в рамках системних захворювань.

Доступну пальпації і збільшену нирку спостерігають при пухлинному її ушкодженні.

[37], [38], [39], [40], [41]

Лабораторна діагностика гематурії

Гематурія, гемоглобінурія і миоглобинурия розрізняються за допомогою спеціальних тестів. Найбільш часто використовують пробу з сульфатом амонію: до 5 мл сечі додають 2,8 г сульфату амонію. Гемоглобін преципітує і після фільтрації або центрифугування осідає на фільтрі; миоглобин зберігається в розчиненому вигляді, і сеча залишається забарвленою.

Як скринінгових використовують тест-смужки, які виявляють Пероксидазну активність гемоглобіну: еритроцити гемолизируются на індикаторним папером, і гемоглобін, викликаючи окислення органічної перекису, нанесеної на тест-смужку, змінює її колір. При наявності в сечі великої кількості перекисів або масивної бактериурии можлива хибнопозитивна реакція.

Наявність гематурії слід підтверджувати мікроскопією сечового осаду.

Виявляють незмінені і змінені еритроцити, що містяться в сечі. Незмінені еритроцити є круглі без'ядерні клітини жовто-оранжевого кольору. Змінені еритроцити мають вигляд одно- або двоконтурні тілець (тіней еритроцитів), частіше практично безбарвних, або дисків з нерівними краями.

Виявлення в сечі акантоцітов - еритроцитів з нерівною поверхнею, що нагадує кленовий лист, вважають одним з достовірних ознак гломерулярной гематурії.

Для визначення микрогематурии також використовують кількісні методи. Один з найбільш часто вживаних - метод Нечипоренко, заснований на підрахунку числа формених елементів (еритроцити, лейкоцити, циліндри) в 1 мл сечі; в нормі вміст еритроцитів в 1 мл сечі НЕ перевищує 2000.

Лабораторна діагностика дозволяє підтвердити переважно нирковий походження гематурії.

Лабораторні методи дослідження, що використовуються при диференціальної діагностики гематурії

Загальний аналіз сечі	Біохімічний аналіз крові	Імунологічний аналіз крові
Протеїнурія Циліндри Лейкоцитурия Бактериурия Кристали (урати, оксалати)	Гіперкреатинемія Гіперкаліємія Гіперкальціємія Гіперурикемія Збільшення активності лужної фосфатази	Гіпс виконано чебрець Збільшення вмісту IgA Кріоглобуліни Антинуклеарних антитіла ANCA Антитіла до клубочкової базальної мембрані Антитіла до кардіоліпіну Маркери HBV-, HCV-інфекції

[42], [43]

Інструментальна діагностика гематурії

Діагностика  гематурії використовує інструментальні, в тому числі візуалізують методи дослідження:

• ультразвукове дослідження черевної порожнини і нирок;
• ультразвукове дослідження сечового міхура і передміхурової залози;
• комп'ютерну томографію черевної порожнини і малого таза;
• MRT;
• екскреторну урографію;
• цистоскопию.

Поєднання гематурії зі значною протеїнурією і / або прогресуючим погіршенням функції нирок розглядають як показання до біопсії нирки.

Ниркову гематурію підрозділяють на гломерулярну і негломерулярную. Для розрізнення цих варіантів використовують фазово-контрастну мікроскопію.

При микрогематурии світлова мікроскопія осаду сечі дозволяє виявити як свіжі, так і вилужені еритроцити, є непрямою ознакою незначного кровотечі з нирки і верхніх сечових шляхів. Певну допомогу в цьому може надавати метод фазово-контрастної мікроскопії, запропонований в клініці терапії та профзахворювань Московської медичної академії ім. І.М. Сеченова.

Функціональна проба з фізичним навантаженням при поєднанні микрогематурии з протеїнурією також допомагає в діагностичному пошуку. Наростання кількості білка і незмінених еритроцитів на тлі фізичного навантаження в більшій мірі характерно для урологічних причин микрогематурии (дрібний конкремент, «форнікальна» кровотеча). Наростання кількості білка з різким збільшенням кількості змінених еритроцитів - непряма ознака порушеного відтоку венозної крові з нирки, в той час як різке збільшення протеїнурії при незначному збільшенні титру формених елементів в осаді більш характерно для нефрологічних хворих.

Детальний розгляд причин гематурії обумовлено діагностичними і тактичними помилками, які можуть спостерігатися в амбулаторній і клінічній практиці нефролога. Найбільш трагічні ситуації, пов'язані з пізньою діагностикою онкологічних захворювань - пухлин ниркової паренхіми, чашечно-мискової системи і сечоводу, сечового міхура та ін. Особливої актуальності має раціональна діагностична та лікувальна тактика при раптово виниклої тотальної безболевой макрогематурии. Її слід розглядати як невідкладне стан, що вимагає екстрених діагностичних і лікувальних заходів, які повинен здійснювати уролог.

При наявності клінічних даних за гострий запальний процес (гострий цистит у жінок, гострий уретрит і простатит у чоловіків) причина гематурії може бути зрозуміла вже на основі клінічних даних. В інших випадках в екстреному порядку потрібно провести 2-склянки пробу, яка допоможе підтвердити наявність макрогематурії на момент огляду, орієнтовно (на око) оцінити її інтенсивність, наявність і форму кров'яних згустків. Червоподібні згустки свідчать про кровотечу з нирки і верхніх сечових шляхів; безформні, швидше за все, утворюються в сечовому міхурі. Візуальна оцінка отриманих 2 порцій сечі дозволяє уточнити характер гематурії (ініціальна, тотальна або термінальна). Подальше екстрене лабораторне дослідження дозволить диференціювати гематурію від гемоглобінурії і орієнтовно за рівнем помилкового білка і кількості формених елементів оцінити інтенсивність кровотечі. Инициальная макрогематурия вимагає екстреної уретроскопии і уретрографії, а решта види - ультразвукового дослідження і уретроцистоскопии з метою уточнення джерела кровотечі. При уретроцистоскопии їм можуть бути уражений патологічним процесом сечовипускальний канал і сечовий міхур, устя правого або лівого сечоводу або обидва сечоводо гирла.

Двостороння виділення сечі, забарвленої кров'ю, більш характерно для порушень згортання крові і дифузних запальних захворювань нирок. Урологічні захворювання, як правило, проявляються односторонніми кровотечами. Для достовірного встановлення джерела кровотечі необхідно виявити стійко повторюється ритмічне надходження порцій сечі, помітно забарвлених кров'ю з відповідного мочеточникового гирла, або має характерну візуальну картину патологічний процес на слизовій оболонці сечового міхура (пухлина, запалення, виразка, зрощення, варікознорасшіренние вени та ін.). Необхідно підкреслити, що для більшої достовірності і запобігання суб'єктивності в оцінці цістоскопіческой картини в такому екстреному дослідженні повинні брати участь не менше двох лікарів, а при наявності відповідних технічних засобів бажано виконання відеозапису.

Сучасні можливості досліджень (при необхідності на тлі медикаментозної поліурії) із застосуванням не тільки абдомінального, але і ректального і вагінального датчиків роблять ультразвукове дослідження особливо показаним, необхідним і інформативним, проте виявлений в ході такого дослідження патологічний процес в нирці і сечовому міхурі ні в жодному разі не повинен бути причиною відмови від екстреного Цістоскопіческій дослідження при гостро виникла тотальної макрогематурии, оскільки пацієнт може страждати не однієї, а двома і більше хворобами. Так, при пухлини нирки можлива пухлина сечового міхура, а при гіперплазії простати крім пухлини сечового міхура можуть мати місце і патологічні процеси в нирці і верхніх сечових шляхах і т.п.

Раптово з'явившись, гематурія може бути малопродолжітельной і припинитися самостійно. Відсутність будь-яких помітних клінічних проявів (біль, дизурія) може заспокоїти хворого і лікаря, переконати їх у відсутності необхідності в детальному обстеженні. Наступний епізод гематурії, поява інших симптомів захворювання у міру його прогресування можуть свідчити про запізніле діагнозі; в цьому випадку прогноз набагато гірше.

Тактика поглибленого обстеження для уточнення причини гематурії залежить від комплексної оцінки клінічних симптомів, даних фізичного, лабораторного, ультразвукового, ендоскопічного та інших досліджень. Принципами такого обстеження повинні бути вибір оптимальних методів для отримання максимуму інформації, необхідної для встановлення правильного діагнозу і визначення раціональної терапії, недопущення необґрунтованого лікування при неповноцінною або помилкової діагностики, а також використання всього необхідного арсеналу діагностичних засобів, особливо для виявлення або виключення хірургічних захворювань.

Диференціальний діагноз ниркової гематурії з використанням фазово-контрастної мікроскопії

Гематурія	Результати мікроскопії
Гломерулярная	Більше 80% еритроцитів різко розрізняються за розміром і формою (дизморфізм), мембрани їх частково розірвані, контури нерівні
негломерулярной	Більше 80% еритроцитів однакової форми і розміру (ізоморфізм), мало змінені
Змішана	Відсутність явного переважання дізморфних або ізоморфних еритроцитів

[44], [45], [46], [47], [48]

Диференціальна діагностика

Перед застосуванням спеціальних інструментальних методів дослідження доцільно проведення трехстаканная проби. При кровотечі з сечового міхура, сечоводів і ниркової балії нерідко утворюються кров'яні згустки.

Інтерпретація трехстаканная проби

Вид гематурії	Зміни в аналізі сечі	Причини
Инициальная гематурія Термінальна гематурія Тотальна гематурія	Кров в першій порції Кров у третій порції Кров у всіх порціях	Запалення, виразка, травма, пухлина початкової частини уретри Запалення, пухлина передміхурової залози, пришийковій частини сечового міхура Ушкодження сечового міхура (геморагічний цистит), сечоводів, ниркових мисок, паренхіми нирок

Диференціальна діагностика гематурії має на меті - встановлення її ниркового або ненирковий походження. Необхідно також розмежування на гломерулярну і негломерулярную гематурію.

Аналіз перебігу захворювання і скарг дозволяє встановити тривалість гематурії, пароксизмальної або постійний її характер. Крім того, гематурія іноді поєднується з різними больовими синдромами (наприклад, болями в попереку, животі) та порушеннями сечовипускання (поллакиурией, поліурією). При расспросе необхідно звертати увагу на прийом лікарських препаратів, зв'язок гематурії з фізичним навантаженням, загальною схильністю до кровотеч, наявність захворювань нирок у сімейному анамнезі. Поєднання гематурії з дизурією вказує на її внепочечное походження.

Слід враховувати загальні чинники, зокрема стать і вік. Гематурія, що вперше з'явилася у літніх, частіше має негломерулярной походження; необхідно виключити захворювання сечових шляхів (сечового міхура, передміхурової залози), в тому числі пухлини, а також рак нирки. Крім того, в даний час необхідно виключити туберкульоз нирок. При малої інформативності результатів більшості доступних методів дослідження у хворого з персистуючою (6-12 міс) гематурією слід обговорювати біопсію нирок.

Від гематурії слід відрізняти гемоглобинурию, при якій в сечі присутні не еритроцити, а вільний гемоглобін і фрагменти його молекул, а також уретроррагію - виділення крові із зовнішнього отвору сечовипускального каналу поза актом сечовипускання. Необхідно пам'ятати, що забарвлення, схожу з кров'ю, сеча може набувати на тлі вживання в їжу деяких продуктів (буряк), а також прийому препарату (екстракт марени фарбувальної). Вживання фенолфталеина (пурген) при лужної реакції сечі може обумовлювати її рожеву і навіть малинове забарвлення. Саме тому про гематурії як про симптом, що характеризує кровотеча з нирки (нирок) і сечових шляхів, свідчить виключно виявлення еритроцитів в осаді сечі шляхом мікроскопії.

Домішки крові може з'являтися в сечі при її потраплянні з жіночих статевих органів, з препуциального мішка - у чоловіків, а також вноситися навмисно (артіфіціальная гематурія).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Прогноз

Персистирующая гематурія при поєднанні з «великою» протеїнурією і вираженою артеріальною гіпертензією - маркер несприятливого ниркового прогнозу.

[55], [56], [57], [58]