Гематурія

Гематурія – це наявність крові в сечі. Розрізняють макро- та мікрогематурію.

У сечі здорової людини в полі зору виявляється не більше 1-2 еритроцитів, або 104 ^-105 цих клітин у порції сечі ^, зібраної протягом 12 годин. Наявність 3-5 або більше еритроцитів у полі зору називається гематурією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини гематурії

Зазвичай гематурія спостерігається вкрай рідко. Відносно доброякісним станом, що супроводжується мікрогематурією, вважається захворювання тонких базальних мембран клубочків. Як правило, у таких пацієнтів можна виявити випадки цього захворювання у родичів; мікрогематурія буває ізольованою, а ниркова недостатність не розвивається.

Мікрогематурія виникає після тривалої ходьби або бігу, наприклад, у бігунів на довгі дистанції або солдатів під час тривалих маршів. Як правило, еритроцити зникають після припинення фізичних навантажень. Механізм розвитку березневої мікрогематурії не встановлений. Тривале проспективне спостереження за людьми з березневою мікрогематурією свідчить про те, що її наявність не збільшує ймовірність розвитку хронічної прогресуючої хвороби нирок.

Макрогематурія ніколи не виявляється у здорових людей. Як правило, наявність макрогематурії свідчить про тяжкість ураження ниркової тканини та/або сечовивідних шляхів.

Неренальна гематурія найчастіше викликається порушенням цілісності слизової оболонки сечовивідних шляхів внаслідок запалення, пошкодження пухлиною та травм, що часто супроводжується виразкою. Однією з найпоширеніших причин неренальної гематурії є каменеутворення або проходження каменю через сечоводи, сечовий міхур та уретру. Кровотеча зі слизової оболонки сечовивідних шляхів може бути спричинена передозуванням антикоагулянтів.

Ренальна гематурія пов'язана з деструктивними процесами в тканині нирок, порушенням венозного відтоку та некротичним васкулітом. Гломерулярна гематурія зазвичай спричинена імунозапальним пошкодженням базальної мембрани клубочків (БМК) або її вродженими аномаліями. Крім того, ниркова гематурія спостерігається при токсичних та запальних ураженнях тубулоінтерстицію та канальців, а також при підвищеному нирковому внутрішньосудинному згортанні крові [дисемінований внутрішньосудинний згортання крові (ДВЗ), антифосфоліпідний синдром].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини нениркової гематурії

Причина	Джерело гематурії
Камені	Сечоводи Сечовий міхур
Пухлини	Сечовивідні шляхи Аденокарцинома передміхурової залози Доброякісна гіперплазія передміхурової залози
Інфекції та паразитарні зараження	Гострий цистит, простатит, уретрит, спричинений бактеріями або Chlamydia trachomatis; туберкульоз, шистосомоз сечовивідних шляхів.
Препарати	Циклофосфамід (геморагічний цистит) Гепарин натрію Варфарин
Травми	Стороннє тіло в сечовивідних шляхах Забиття сечовивідних шляхів Тривала ходьба/біг

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини клубочкової гематурії

Група

Приклади захворювань

Первинні ураження клубочків нирок Вторинні ураження (при системних захворюваннях) Спадкові/сімейні

IgA-нефропатія Гострий постінфекційний гломерулонефрит Мезангіокапілярний гломерулонефрит Швидкопрогресуючий гломерулонефрит Фібрилярний гломерулонефрит Нефропатія мінімальних змін Фокальний сегментарний гломерулосклероз Пурпура Геноха-Шенлейна Системний червоний вовчак Синдром Гудпасчера Системний васкуліт (особливо пов'язаний з ANCA) Підгострий інфекційний ендокардит Есенціальна та змішана кріоглобулінемія, пов'язана з ВГС Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) Гемолітично-уремічний синдром Синдром Альпорта Тонка базальна мембрана клубочків (доброякісна сімейна гематурія) Хвороба Фабрі Спадковий оніхоартроз

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Причини неклубочкової гематурії

Група	Приклади захворювань
Пухлини	Нирково-клітинна карцинома
	Пухлина Вільмса (нефробластома)
	Множинна мієлома
	Ангіоміоліпома (туберозний склероз)
Судинна	Інфаркт нирки
	Тромбоз ниркової вени
	Артеріовенозні мальформації
	Злоякісна гіпертензія
Метаболічний	Гіперкальціурія
	Гіпероксалурія
	Гіперурикозурія
	Цистинурія
Папілярний некроз нирок	Прийом знеболювальних препаратів
	Туберкульоз нирок
	Обструктивна уропатія
	Серповидноклітинна анемія
	Зловживання алкоголем
Препарати	Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, викликаний лікарськими засобами
Гідронефроз	Будь-яке походження
Кістозна хвороба нирок	Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок
	Медулярна кістозна хвороба/сімейний ювенільний нефронофтіз
	Медулярна губчаста нирка
Травма	Забій або роздавлення нирки
	Довга ходьба/біг

При всіх варіантах гематурії необхідно шукати її причину. У пацієнтів з уже діагностованим хронічним захворюванням нирок та/або сечовивідних шляхів гематурія, особливо макрогематурія, завжди свідчить про підвищення активності або загострення захворювання.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Патогенетичні фактори гематурії

Раптова поява незвичайного, кров'яного кольору сечі, іноді на тлі повного здоров'я, за відсутності будь-яких інших хворобливих проявів, безумовно, лякає пацієнта, спонукаючи його звернутися за невідкладною допомогою. Однак візуально інтенсивне кров'яне забарвлення сечі не завжди свідчить про масивну кровотечу. Артеріальна кровотеча з нирок та сечовивідних шляхів без попередньої травми чи хірургічного втручання є винятком. Більшість кровотеч, що проявляються гематурією, зазвичай венозні. Найчастіше вони виникають із форнікальних сплетень, що оточують склепіння ниркових чашечок, або з розширених підслизових вен чашечно-мискової системи, сечоводів, сечового міхура або уретри.

Інтенсивна кровотеча свідчить про наявність згустків у сечі з домішками крові; в особливо важких випадках їх утворення на очах у пацієнта та лікаря одразу після сечовипускання є ознакою масивної кровотечі, що загрожує життю пацієнта. При гематурії, спричиненій урологічним захворюванням, виникає протеїнурія, яка, як правило, є хибною та пов'язана насамперед з наявністю гемоглобіну в сечі, а також білків плазми крові. Рівень хибної протеїнурії 0,015 г і більше на тлі макрогематурії характеризує сильну, небезпечну для життя кровотечу та вимагає екстрених діагностичних та лікувальних заходів.

У випадках масивної кровотечі з нирок та верхніх сечовивідних шляхів внаслідок травм та новоутворень, а також при пухлинах сечового міхура та передміхурової залози, сечовий міхур може переповнюватися сечею з великою домішкою крові та згустків, що закупорюють ділянку шийки сечового міхура та внутрішній отвір уретри, а м’язові елементи стінки перетягуються понад межу, що унеможливлює скорочення детрузора та відкриття шийки. Гостра затримка сечі виникає внаслідок тампонади сечового міхура. Таким пацієнтам потрібне екстрене урологічне втручання.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Симптоми гематурії

Гематурія, поряд з набряками та тяжкою артеріальною гіпертензією, вважається обов'язковим компонентом гострого нефритичного синдрому. Вона характерна для гострого гломерулонефриту, в тому числі постстрептококового, або свідчить про підвищення активності хронічного гломерулонефриту. Макрогематурія більш характерна для гострого нефритичного синдрому.

Гострий нефритичний синдром при гострому гломерулонефриті іноді поєднується з ознаками гострої ниркової недостатності – підвищенням концентрації креатиніну сироватки крові та оліго- або анурією. Гіперволемія визначає тяжкість артеріальної гіпертензії. Часто швидко розвивається дилатація лівих відділів серця з ознаками застою в легеневому колі. Гострий нефритичний синдром при гострому гломерулонефриті у більшості випадків повністю оборотний, імуносупресивна терапія зазвичай не потрібна.

Значне збільшення екскреції білка з сечею не характерне для гострого постстрептококового гломерулонефриту і радше свідчить про загострення хронічного гломерулонефриту. Зникнення макрогематурії у пацієнтів із хронічним гломерулонефритом свідчить про досягнення ремісії, хоча мікрогематурія може зберігатися дуже довго. Наявність гематурії при хронічному гломерулонефриті завжди свідчить про активність ураження нирок.

Гематурія спостерігається при різних формах хронічного гломерулонефриту (IgA-нефропатія), у тому числі на тлі системних захворювань (пурпура Шенлейна-Геноха). Поєднання гематурії з глухотою та захворюваннями нирок в анамнезі вказує на синдром Альпорта (спадковий нефрит з глухотою).

Частота гематурії при різних типах хронічного гломерулоневриту у дорослих та дітей неоднакова. Мікрогематурія спостерігається у 15-20% дітей з нефропатією мінімальних змін; їхній нефротичний синдром зазвичай чутливий до лікування кортикостероїдами. Мікрогематурія спостерігається значно рідше у дорослих пацієнтів з нефропатією мінімальних змін.

Мікрогематурія є характерною ознакою тубулоінтерстиціальної нефропатії, включаючи метаболічну нефропатію (гіперкальціурія, гіперурикозурія). Ця ознака може тривалий час існувати ізольовано або поєднуватися з помірним зниженням відносної щільності сечі.

Гематурія та швидко наростаюча ниркова недостатність, що супроводжуються кривавою діареєю, характерні для гемолітико-уремічного синдрому. Крім того, у цих пацієнтів спостерігається гемолітична анемія та клінічні ознаки гіпогідратації.

Інфекції сечовивідних шляхів та нефролітіаз також є причинами гематурії. У літніх пацієнтів з ізольованою мікрогематурією, особливо в поєднанні з лихоманкою або субфебрилітетом, необхідно виключити пухлини сечовивідних шляхів, включаючи рак нирки.

Безсимптомна тотальна гематурія з інтенсивно забарвленою сечею, що супроводжується виділенням згустків, є дуже серйозним симптомом новоутворень нирок і сечового міхура. Часто гематурія відсутня протягом тривалого часу або має періодичний характер. Це не повинно заспокоювати ні лікаря, ні пацієнта. Необхідно провести повний комплекс спеціальних досліджень для підтвердження або виключення захворювань, що викликали гематурію. Якщо результати УЗД та інших об'єктивних методів не дають інформації про причину гематурії, то для встановлення джерела кровотечі необхідно провести цистоскопічне дослідження на висоті гематурії. Окрім обстеження порожнини сечового міхура, необхідно визначити характер і колір сечі, що виділяється з гирл обох сечоводів. Цей простий прийом дозволить встановити не тільки ступінь гематурії, але й її одностороннє або двостороннє походження.

Необхідно проаналізувати різні клінічні симптоми. Поєднання кількох ознак, терміни їх виникнення дозволяють лікарю з високим ступенем ймовірності зробити припущення про можливу етіологію гематурії. Аналіз взаємозалежності виникнення болю та гематурії допомагає визначити місцевий діагноз. При сечокам'яній хворобі біль завжди передує останньому, а інтенсивність кровотечі найчастіше невелика. Водночас, при інтенсивній гематурії зі згустками, спричиненій деструктивним процесом, біль виникає після неї через порушення відтоку сечі утвореним згустком крові. Болісне часте сечовипускання з супутньою гематурією свідчить про патологічний процес (пухлина, камінь, запалення) у сечовому міхурі.

При каменях у сечовому міхурі гематурія виникає після інтенсивної ходьби, нерівних поїздок у транспорті та супроводжується частим сечовипусканням. Часто біль іррадіює до головки статевого члена.

Гематурія є дуже важливим симптомом урологічних захворювань. Будь-який пацієнт, у якого хоча б один раз була гематурія (якщо вона не пов'язана з гострим циститом), потребує термінового урологічного обстеження.

При безсимптомній гематурії, якщо немає абсолютної впевненості щодо локалізації патологічного процесу, доцільно провести цистоскопію. Слід пам'ятати, що неправильна тактика лікаря при гематурії може спричинити затримку діагностики пухлинного процесу.

Діагностика гематурії

Макрогематурія у свіжовиділеній сечі визначається візуально. Колір сечі варіюється від «м’ясних помиїв» до червоного, іноді пацієнти описують його як «вишневий колір», «свіжа кров». Макрогематурія у всіх випадках супроводжується мікрогематурією.

Мікрогематурія (еритроцитурія) визначається за допомогою мікроскопічного дослідження осаду сечі. Під час зовнішнього огляду крові в сечі може бути не виявлено. Велике значення має стан клітинної стінки еритроцитів, наприклад, їх вилужені форми частіше виявляються при гломерулонефриті. Чим дистальніше в сечовивідних шляхах розташоване джерело гематурії, тим менші морфологічні зміни зазнають еритроцити сечового осаду. Наявність крові в сечі є серйозною ознакою різних захворювань сечостатевої системи (наприклад, пухлинного процесу в нирках, верхніх сечовивідних шляхах, сечовому міхурі, уретрі).

При новоутвореннях верхніх і нижніх сечовивідних шляхів гематурія може бути єдиним симптомом захворювання або поєднуватися з іншими ознаками.

Джерело гематурії часто можна визначити, оцінивши анамнестичні дані та макроскопічне дослідження сечі. Її дослідження проводиться за допомогою двосклянкової проби. Пацієнта просять помочитися у дві посудини, не перериваючи струмінь сечі, таким чином, щоб приблизно третина всього об'єму вивільнилася в першу, а решта дві третини - у другу.

Якщо кров виявляється лише в першій порції, то мова йде про початкову (запускову) форму гематурії. Як правило, вона спостерігається при локалізації патологічного процесу в уретрі (новоутворення, гемангіоми та запальні захворювання уретри). Початкову гематурію слід відрізняти від уретрорагії. У цьому випадку кров виділяється з уретри мимовільно, поза актом сечовипускання. Найчастіше уретрорагія спостерігається при травмах уретри.

При деяких захворюваннях (наприклад, гострий цистит, задній уретрит, аденома та рак передміхурової залози, пухлина сечового міхура, розташована в шийній ділянці) кров виділяється в кінці сечовипускання (часто краплями). У цих випадках говорять про термінальну (кінцеву) гематурію. Рівномірний вміст крові у всіх порціях сечі – це тотальна гематурія. Вона спостерігається при захворюваннях ниркової паренхіми, верхніх сечовивідних шляхів (чашечки, миски, сечоводи) та нижніх (сечовий міхур) сечовивідних шляхів. Іноді тотальна гематурія виникає в результаті травми великої кількості венозних сплетень у ділянці збільшеної передміхурової залози (наприклад, при аденомі).

Загальна гематурія може бути різної інтенсивності: від кольору «м’ясних помиїв» до кольору журавлинного соку та стиглих вишень. Загальна гематурія є найпоширенішим, прогностично значущим симптомом, основною та не завжди першою ознакою таких серйозних захворювань, як пухлини ниркової паренхіми, миски, сечоводу, сечового міхура. Більше того, наразі гематурія у перелічених нозологічних формах вважається пізньою клінічною ознакою, що вказує на несприятливий прогноз. Крім того, загальна гематурія може бути симптомом інших деструктивних процесів: туберкульозу нирок, папілярного некрозу, виразки сечового міхура, сечокам’яної хвороби, гострого циститу. Слід враховувати, що у деяких пацієнтів загальна гематурія може бути ознакою гематуричної форми гломерулонефриту, вісцеральної форми аденоміозу (ендометріозу) та низки паразитарних захворювань сечового міхура (шистосомозу, біліарціозу). Про інтенсивність загальної гематурії можна судити за наявністю згустків у виділеній порції сечі. Вони можуть свідчити про ерозію більш-менш великих судин в результаті деструктивного процесу в нирках і сечовивідних шляхах.

Джерело кровотечі також можна судити за формою згустків. Довгі, червоподібні згустки утворюються, якщо джерело кровотечі локалізовано в нирках та/або верхніх сечовивідних шляхах. Слідом за сечоводом кров згортається, набуваючи форми дощових черв'яків або п'явок. Однак згусток може утворитися і в сечовому міхурі, в такому разі він набуває безформного вигляду. Такі згустки описують як «шматки розірваної печінки». Таким чином, безформні згустки можуть виникати в результаті кровотечі з верхніх сечовивідних шляхів та сечового міхура. Слід наголосити, що під час збору анамнезу лікар повинен уточнити не тільки характер і можливе джерело гематурії, але й форму згустків, що виділяються.

Згустки, які описують пацієнти у вигляді плівок, фрагментів товщиною з аркуш паперу, являють собою плівки фібрину, просочені еритроцитами. Слід також зазначити, що червоподібні згустки виявляються не лише у випадках, коли джерело гематурії розташоване над внутрішнім сфінктером уретри. У випадках неінтенсивної уретрорагії (особливо при зовнішньому стисканні уретри з метою гемостазу) спорожненню сечового міхура може передувати виділення червоподібного згустку.

Таким чином, у разі макроскопічної гематурії необхідно враховувати її тип (початкова, термінальна чи тотальна), інтенсивність, наявність та форму згустків.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Огляд та медичний огляд

Зв'язок між гематурією та хронічним гломерулонефритом підтверджується артеріальною гіпертензією та набряками. Наявність шкірного висипу (перш за все пурпури) та артриту свідчить про ураження нирок у складі системних захворювань.

Збільшена та пальпована нирка спостерігається у випадках ураження пухлиною.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лабораторна діагностика гематурії

Гематурію, гемоглобінурію та міоглобінурію розрізняють за допомогою спеціальних тестів. Найпоширенішим тестом є тест із сульфатом амонію: 2,8 г сульфату амонію додають до 5 мл сечі. Гемоглобін випадає в осад і осідає на фільтрі після фільтрації або центрифугування; міоглобін залишається розчиненим, а сеча залишається забарвленою.

Тест-смужки, що виявляють пероксидазну активність гемоглобіну, використовуються як скринінгові: еритроцити гемолізуються на індикаторному папері, і гемоглобін, викликаючи окислення органічного пероксиду, нанесеного на тест-смужку, змінює свій колір. За наявності великої кількості пероксидів у сечі або масивної бактеріурії можлива хибнопозитивна реакція.

Наявність гематурії слід підтвердити мікроскопією сечового осаду.

У сечі виявляються незмінені та змінені еритроцити. Незмінені еритроцити – це круглі, без'ядерні клітини жовто-оранжевого кольору. Змінені еритроцити мають вигляд одно- або двоконтурних тілець (тіней еритроцитів), часто практично безбарвних, або дисків з нерівними краями.

Виявлення в сечі акантоцитів – еритроцитів з нерівною поверхнею, що нагадує кленовий лист, – вважається однією з достовірних ознак клубочкової гематурії.

Для визначення мікрогематурії також використовуються кількісні методи. Одним з найпоширеніших є метод Нечипоренка, заснований на підрахунку кількості формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів) в 1 мл сечі; у нормі вміст еритроцитів в 1 мл сечі не перевищує 2000.

Лабораторна діагностика може підтвердити переважно ниркове походження гематурії.

Лабораторні методи дослідження, що використовуються в диференціальній діагностиці гематурії

Загальний аналіз сечі	Біохімічний аналіз крові	Імунологічний аналіз крові
Протеїнурія Циліндри Лейкоцитурія Бактеріурія Кристали (урати, оксалати)	Гіперкреатинінемія Гіперкаліємія Гіперкальціємія Гіперурикемія Підвищена активність лужної фосфатази	Гіпокомплементемія Підвищений рівень IgA Кріоглобуліни Антинуклеарні антитіла АНКА Антитіла до базальної мембрани клубочків Антитіла до кардіоліпіну Маркери інфекції HBV, HCV

[ 42 ], [ 43 ]

Інструментальна діагностика гематурії

Діагностика гематурії передбачає використання інструментальних, включаючи візуалізацію, методів дослідження:

• ультразвукове дослідження черевної порожнини та нирок;
• ультразвукове дослідження сечового міхура та передміхурової залози;
• комп'ютерна томографія черевної порожнини та малого тазу;
• МРТ;
• екскреторна урографія;
• цистоскопія.

Поєднання гематурії зі значною протеїнурією та/або прогресуючим погіршенням функції нирок вважається показанням до біопсії нирки.

Ниркову гематурію поділяють на клубочкову та неклубочкову. Для диференціації цих варіантів використовується фазово-контрастна мікроскопія.

При мікрогематурії світлова мікроскопія осаду сечі дозволяє виявити як свіжі, так і вилужені еритроцити, які є непрямою ознакою незначної кровотечі з нирок та верхніх сечовивідних шляхів. Певну допомогу в цьому плані може надати метод фазово-контрастної мікроскопії, запропонований у клініці терапії та професійних захворювань Московської медичної академії імені І. М. Сєченова.

Функціональна проба з фізичним навантаженням у поєднанні з мікрогематурією та протеїнурією також допомагає в діагностичному пошуку. Збільшення кількості білка та незмінених еритроцитів на тлі фізичного навантаження більш характерне для урологічних причин мікрогематурії (дрібноклітинна, «форнічна» кровотеча). Збільшення кількості білка з різким збільшенням кількості змінених еритроцитів є непрямою ознакою порушення венозного відтоку крові від нирки, тоді як різке збільшення протеїнурії з незначним збільшенням титру формених елементів в осаді більш характерне для нефрологічних пацієнтів.

Детальний розгляд причин гематурії зумовлений діагностичними та тактичними помилками, які можуть спостерігатися в амбулаторній та клінічній практиці нефролога. Найбільш трагічними є ситуації, пов'язані з пізньою діагностикою онкологічних захворювань – пухлин ниркової паренхіми, ниркової миски та сечоводу, сечового міхура тощо. Раціональна діагностична та лікувальна тактика особливо актуальна у разі раптової тотальної безболісної макрогематурії. Її слід розглядати як невідкладний стан, що вимагає термінових діагностичних та лікувальних заходів, які повинен проводити уролог.

За наявності клінічних ознак гострого запального процесу (гострий цистит у жінок, гострий уретрит та простатит у чоловіків) причина гематурії може бути зрозумілою лише на клінічних даних. В інших випадках слід терміново провести 2-склянкову пробу, яка допоможе підтвердити наявність макрогематурії під час обстеження, приблизно (на око) оцінити її інтенсивність, наявність та форму згустків крові. Червоподібні згустки свідчать про кровотечу з нирок та верхніх сечовивідних шляхів; безформні, найімовірніше, утворюються в сечовому міхурі. Візуальна оцінка отриманих 2 порцій сечі дозволяє уточнити характер гематурії (початкова, загальна або термінальна). Подальше екстрене лабораторне дослідження дозволить диференціювати гематурію від гемоглобінурії та приблизно оцінити інтенсивність кровотечі на основі рівня хибного білка та кількості формених елементів. Початкова макрогематурія вимагає екстреної уретроскопії та уретрографії, а інші види – ультразвукового дослідження та уретроцистоскопії для уточнення джерела кровотечі. При уретроцистоскопії це можуть бути уражені патологічним процесом уретра та сечовий міхур, гирло правого або лівого сечоводу або обидва гирла сечоводу.

Двостороннє виділення сечі, забарвленої кров’ю, більш характерне для порушень системи згортання крові та дифузних запальних захворювань нирок. Урологічні захворювання, як правило, проявляються односторонньою кровотечею. Для достовірного встановлення джерела кровотечі необхідно виявити рівномірно повторюване ритмічне виділення порцій сечі, помітно забарвлених кров’ю з відповідного отвору сечоводу, або патологічний процес на слизовій оболонці сечового міхура з характерною візуальною картиною (пухлина, запалення, виразка, камінь, варикозне розширення вен тощо). Слід наголосити, що для більшої достовірності та запобігання суб’єктивності в оцінці цистоскопічної картини в такому екстреному дослідженні повинні брати участь щонайменше два лікарі, а за наявності відповідних технічних засобів бажано виконати відеозапис.

Сучасні дослідницькі можливості (за необхідності на тлі медикаментозної поліурії) з використанням не лише абдомінальних, а й ректальних та вагінальних датчиків роблять ультразвукове дослідження особливо показаним, необхідним та інформативним, проте патологічний процес у нирках та сечовому міхурі, виявлений під час такого обстеження, ні в якому разі не повинен бути причиною для відмови від екстреного цистоскопічного дослідження у разі гострої тотальної макрогематурії, оскільки пацієнт може страждати не від одного, а від двох або більше захворювань. Так, при пухлині нирки можлива пухлина сечового міхура, а при гіперплазії передміхурової залози, крім пухлини сечового міхура, можуть також виникати патологічні процеси в нирках та верхніх сечовивідних шляхах тощо.

З'явившись раптово, гематурія може бути короткочасною та припинитися самостійно. Відсутність будь-яких помітних клінічних проявів (біль, дизурія) може заспокоїти пацієнта та лікаря, переконавши їх у відсутності потреби в детальному обстеженні. Наступний епізод гематурії, поява інших симптомів захворювання в міру його прогресування можуть свідчити про пізню діагностику; у цьому випадку прогноз значно гірший.

Тактика поглибленого обстеження для уточнення причини гематурії залежить від комплексної оцінки клінічних симптомів, даних фізикального, лабораторного, ультразвукового, ендоскопічного та інших обстежень. Принципами такого обстеження повинні бути вибір оптимальних методів для отримання максимуму інформації, необхідної для встановлення правильного діагнозу та визначення раціональної терапії, запобігання невиправданому лікуванню у разі неповної або помилкової діагностики, а також використання всього необхідного арсеналу діагностичних засобів, особливо для виявлення або виключення хірургічних захворювань.

Диференціальна діагностика ниркової гематурії за допомогою фазово-контрастної мікроскопії

Гематурія	Результати мікроскопії
Клубочковий	Більше 80% еритроцитів різко відрізняються за розміром і формою (дисморфізм), їхні мембрани частково розірвані, а контури нерівні
Неклубочковий	Більше 80% еритроцитів мають однакову форму та розмір (ізоморфізм), мало змінюючись
Змішаний	Відсутність чіткого переважання дисморфічних або ізоморфних еритроцитів

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Диференціальна діагностика

Перед використанням спеціальних інструментальних методів обстеження доцільно провести трисклянну пробу. Згустки крові часто утворюються при кровотечах із сечового міхура, сечоводів та ниркових мисок.

Інтерпретація тесту трьох склянок

Тип гематурії	Зміни в аналізі сечі	Причини
Початкова гематурія Термінальна гематурія Загальна гематурія	Кров у першій порції Кров у третій порції Кров у всіх порціях	Запалення, виразка, травма, пухлина початкової частини уретри Запалення, пухлина передміхурової залози, шийного відділу сечового міхура Ураження сечового міхура (геморагічний цистит), сечоводів, ниркової миски, ниркової паренхіми

Диференціальна діагностика гематурії спрямована на встановлення її ниркового чи нениркового походження. Також необхідно диференціювати клубочкову та неклубочкову гематурію.

Аналіз перебігу захворювання та скарг дозволяє встановити тривалість гематурії, її пароксизмальний або постійний характер. Крім того, гематурія іноді поєднується з різними больовими синдромами (наприклад, біль у попереку, животі) та порушеннями сечовипускання (полакіурія, поліурія). При розпитуванні необхідно звертати увагу на прийом ліків, зв'язок гематурії з фізичною активністю, загальну схильність до кровотеч, наявність захворювань нирок у сімейному анамнезі. Поєднання гематурії з дизурією вказує на її екстраренальне походження.

Слід враховувати загальні фактори, зокрема стать та вік. Гематурія, яка вперше з'являється у людей похилого віку, частіше має неклубочкове походження; слід виключити захворювання сечовивідних шляхів (сечового міхура, передміхурової залози), включаючи пухлини, а також рак нирки. Крім того, на цьому етапі слід виключити туберкульоз нирок. Якщо результати більшості доступних методів дослідження мають низьку інформативну цінність у пацієнта зі стійкою (6-12 місяців) гематурією, слід розглянути можливість проведення біопсії нирки.

Гематурію слід відрізняти від гемоглобінурії, при якій сеча містить не еритроцити, а вільний гемоглобін та фрагменти його молекул, а також уретрорагії – виділення крові із зовнішнього отвору уретри поза актом сечовипускання. Необхідно пам’ятати, що сеча може набувати кольору, схожого на кров, через вживання певних продуктів (буряк), а також прийом лікарських препаратів (екстракт марени). Вживання фенолфталеїну (пургену) при лужній реакції сечі може спричинити її рожевий і навіть малиновий колір. Саме тому гематурія як симптом, що характеризує кровотечу з нирок (нирок) та сечовивідних шляхів, вказується лише виявленням еритроцитів в осаді сечі за допомогою мікроскопії.

Кров може з'являтися в сечі, коли вона потрапляє з жіночих статевих органів, з препуціального мішка у чоловіків або коли вона вводиться навмисно (штучна гематурія).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноз

Стійка гематурія в поєднанні з «великою» протеїнурією та тяжкою артеріальною гіпертензією є маркером несприятливого ниркового прогнозу.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]