Гострий паранефрит

Гострий паранефрит (від грецького para - поруч, повз, зовні та nephritis, від nephrоs - нирка) - гостре гнійне запалення навколониркової жирової клітковини. Його викликають ті ж мікроорганізми, що й абсцес нирки, але найчастіше виявляється кишкова паличка (Escherichia coli), що поширюється висхідним шляхом, рідше - стафілокок (Staphylococcus spp.), що поширюється гематогенно.

[ 1 ], [ 2 ]

Фактори ризику

Факторами ризику паранефриту є застій сечі, обструкція сечовивідних шляхів, сечокам'яна хвороба, нейрогенна дисфункція сечового міхура та цукровий діабет. Наразі, через широке застосування антибіотиків, паранефрит зустрічається набагато рідше.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гострого паранефриту

Симптоми гострого паранефриту на початковій стадії захворювання не мають характерних ознак і починаються як будь-який гострий запальний процес з підвищення температури тіла до 39-40°C, ознобу, нездужання.

Місцеві симптоми гострого паранефриту спочатку відсутні. У цей період гострий паранефрит часто помилково приймають за інфекційне захворювання. Через 3-4 дні, а іноді й пізніше, з'являються місцеві симптоми у вигляді болю в поперековій ділянці різної інтенсивності, болючості при пальпації в реберно-хребцевому куті з відповідного боку, захисного скорочення поперекових м'язів та болючості при постукуванні в цій ділянці.

Іноді в поперековій ділянці на ураженому боці присутні гіперемія та набряк шкіри. Дещо пізніше виявляється викривлення хребта в бік ураженого боку внаслідок захисного скорочення поперекових м'язів, характерне положення пацієнта в ліжку з приведеною до живота ногою та різкий біль при її розгинанні (так званий симптом псоасу, або симптом «застряглої п'яти»). Розпізнати гострий паранефрит на початку захворювання непросто, оскільки місцеві симптоми виражені слабо або клінічна картина маскується проявом захворювання, ускладненням якого є паранефрит. Часто перебіг захворювання нагадує інфекційне або гнійне захворювання з неясною локалізацією вогнища. І не випадково такі пацієнти часто госпіталізуються в інфекційні та терапевтичні відділення, набагато рідше – в хірургічні та урологічні.

Симптоми гострого паранефриту значною мірою залежать від локалізації гнійного процесу. При передньому паранефриті під час пальпації живота в області відповідного підребер'я часто виникає біль; в деяких спостереженнях відзначається напруга м'язів черевної стінки. Іноді в підребер'ї або дещо нижчій ділянці можна пальпувати щільний, болісний, нерухомий пухлиноподібний запальний інфільтрат.

При гострому верхньому паранефриті часто відзначаються симптоми з боку плеври та біль у плечі на ураженому боці, обмежена рухливість купола діафрагми. У цьому випадку нирка може зміщуватися вниз, тому стає доступною при пальпації.

Нижній гострий паранефрит характеризується низьким розташуванням запального інфільтрату, що пальпується через черевну стінку, а також вираженим псоас-симптомом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Форми

За механізмом виникнення розрізняють первинний та вторинний паранефрит. При первинному паранефриті захворювання самої нирки відсутнє. Мікроорганізми потрапляють у периренальну тканину гематогенним шляхом з інших вогнищ запалення (фурункул, остеомієліт, фолікулярний тонзиліт). Найчастіше це відбувається через імунодефіцит, переохолодження або перегрівання організму. Паранефрит також може виникнути після травми поперекового відділу хребта або внаслідок хірургічного втручання на нирці. У деяких випадках паранефрит спричинений запальними процесами в сусідніх органах – матці, яєчниках, прямій кишці, апендиксі.

Вторинний паранефрит зазвичай є ускладненням гнійно-запального процесу в самій нирці (абсцес, карбункул нирки, піонефроз). У цьому випадку запальний процес ниркової паренхіми поширюється на навколониркову жирову клітковину.

Залежно від локалізації гнійно-запального процесу в паранефральній клітковині розрізняють верхній, нижній, передній, задній та тотальний паранефрит. При верхньому паранефриті гнійний процес розташований у ділянці верхнього сегмента нирки, при нижньому – в ділянці нижнього сегмента, при передньому – по передній поверхні нирки, при задньому – по її задній поверхні, при тотальному паранефриті в запальний процес залучаються всі відділи паранефральної клітковини. Хоча вкрай рідко, трапляються випадки двостороннього паранефриту. За клінічним перебігом паранефрит може бути гострим та хронічним.

Гострий паранефрит спочатку проходить стадію ексудативного запалення, яке може зазнати регресії або перейти в гнійну стадію. Якщо гнійний процес у навколонирковій клітковині має тенденцію до поширення, то міжфасціальні перегородки зазвичай розплавляються, і, досягнувши великих розмірів, гній може поширюватися за межі тканини, утворюючи великі гнійні витоки (він може спускатися по сечоводу, вздовж клубового м'яза в малий таз). Може утворюватися заочеревинна флегмона. Флегмона може прорватися в кишечник, черевну або плевральну порожнину, в сечовий міхур або під шкіру пахової області, а також поширюватися через запиральний отвір на внутрішню поверхню стегна. Верхній гострий паранефрит ускладнюється піддіафрагмальним абсцесом з проривом гною в плевру, а іноді й у легеню. У виняткових випадках абсцес проривається в поперекову область. Диференціальну діагностику слід проводити з гострим апендицитом, піддіафрагмальним абсцесом та пневмонією.

[ 11 ], [ 12 ]

Діагностика гострого паранефриту

Переконливим підтвердженням гнійного гострого паранефриту є отримання гною під час пункції навколониркової клітковини. Однак негативний результат тесту не виключає гнійного запалення.

На загальній рентгенограмі поперекової області часто виявляється викривлення поперекового відділу хребта в бік ураження, чітке згладжування або відсутність краю контуру поперекового м'яза з цього боку. Контури нирки, залежно від розміру та розподілу інфільтрату, в одних випадках нормальні, в інших — згладжені або навіть відсутні. Також можливі високе положення та нерухомість діафрагми, випіт у плевральній синусі з ураженого боку.

Екскреторні урограми можуть виявити деформацію ниркової миски та чашечок внаслідок здавлення останніх запальним інфільтратом. Верхній відділ сечоводу часто зміщений у здоровий бік. На зображеннях, отриманих під час вдиху та видиху, контури ниркової миски та чашечок однакові на ураженому боці та розмиті або подвоєні на здоровому боці. Це свідчить про нерухомість або серйозне обмеження рухливості ураженої нирки. КТ, ультразвукове дослідження та радіоізотопні методи дослідження можуть надати цінну інформацію при гнійному гострому паранефриті. У деяких пацієнтів використовується діагностична пункція периренального інфільтрату.

При тяжких септичних станах хворого можлива справжня альбумінурія, а також наявність циліндрів у сечі (як наслідок токсичного нефриту).

[ 13 ], [ 14 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гострого паранефриту проводиться з багатьма захворюваннями, насамперед з гідронефрозом, гострим пієлонефритом, туберкульозом нирок. Наявність в анамнезі хронічного запального процесу в нирці, піурії, бактеріурії, активних лейкоцитів у сечі, деформації чашечно-мискової системи, характерної для пієлонефриту, виявлення інших захворювань нирок з відповідною клінічною картиною свідчать на користь паранефриту. Слід пам'ятати про необхідність диференціації гострого паранефриту від новоутворення нирки.

[ 15 ], [ 16 ]

Лікування гострого паранефриту

Лікування гострого паранефриту полягає у призначенні антибіотиків широкого спектру дії, поєднанні їх із сульфаніламідами та уроантисептиками. Обов'язкові дезінтоксикаційне та загальнозміцнювальне лікування – призначаються інфузії глюкози, сольових та колоїдних розчинів, вітаміни, серцеві засоби, а також за показаннями проводяться переливання крові. Застосування антибактеріальної терапії та активних лікувальних заходів на ранній стадії гострого паранефриту у ряду пацієнтів дозволяє досягти зворотного розвитку запального процесу, що призводить до одужання без хірургічного втручання.

Якщо утворився абсцес або консервативне лікування не дало результатів протягом 4-5 днів, коли клінічні симптоми наростають, показано хірургічне лікування – ревізія заочеревинного простору, розтин абсцесу та дренування периренального простору. Заочеревинний простір оголюють косим поперековим розрізом і розкривають гнійне вогнище. Якщо останній розташований поблизу верхнього сегмента або вздовж передньої поверхні нирки, його не завжди легко знайти. Після розтину основного гнійного вогнища фасціальні перегородки тупо руйнуються, серед яких можуть розташовуватися дрібні абсцеси. Після розтину гнійного вогнища його необхідно добре дренувати. Задній кут рани слід залишити неушитим.

При гострому паранефриті ниркового походження (піонефроз, апостематозний нефрит, карбункул нирки), якщо є показання до нефректомії та стан пацієнта важкий, доцільно проводити операцію у два етапи: перший – розтин абсцесу та дренування заочеревинного простору, другий – нефректомія через 2-3 тижні з урахуванням стану пацієнта. Лікування гострого паранефриту антибіотиками, а також загальнозміцнювальною терапією, необхідно продовжувати протягом тривалого часу до стабілізації стану пацієнта.

Прогноз

Гострий паранефрит зазвичай має сприятливий прогноз. При вторинній формі захворювання, оскільки вона є ускладненням одного з урологічних захворювань, прогноз залежить від характеру останнього.