Цукровий діабет - Огляд інформації

Цукровий діабет – це синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається внаслідок генетичних та екзогенних факторів. Захворювання спричинене порушенням секреції інсуліну та різним ступенем периферичної інсулінорезистентності, що призводить до гіперглікемії. Ранні симптоми пов’язані з гіперглікемією та включають полідипсію, поліфагію та поліурію.

Подальші ускладнення включають ангіопатію, периферичну нейропатію та схильність до інфекцій. Діагноз ставиться на основі рівня глюкози. Лікування включає дієту, фізичні вправи та препарати, що знижують рівень глюкози, включаючи інсулін та пероральні антигіперглікемічні засоби. Прогноз варіюється залежно від ступеня контролю рівня глюкози.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Поширеність захворювання серед населення різних країн та етнічних груп становить 1-3%. Захворюваність на діабет у дітей та підлітків коливається від 0,1 до 0,3%. З урахуванням недіагностованих форм його поширеність у деяких країнах сягає понад 6%.

Наразі у світі понад 120 мільйонів людей хворіють на діабет. Щороку кількість вперше діагностованих випадків становить 6-10% від загальної кількості хворих, що призводить до її подвоєння кожні 10-15 років. В економічно розвинених країнах діабет став не лише медичною, а й соціальною проблемою.

Захворюваність значною мірою залежить від віку. Кількість пацієнтів з діабетом віком до 15 років становить 5% від усієї популяції хворих на діабет. Пацієнти старше 40 років становлять близько 80%, а старше 65 років – 40% від усього контингенту пацієнтів.

Вплив статі мало впливає на частоту ювенільного діабету, а зі збільшенням віку в європейських країнах, США та Африці спостерігається переважання хворих жінок. У Японії, Індії та Малайзії цукровий діабет дещо частіше зустрічається у чоловіків, а в Мексиці та серед американських індіанців він однаково поширений в обох статей. Ожиріння, гіперліпідемія, гіперінсулінемія та артеріальна гіпертензія мають значний вплив на поширеність діабету у дорослих. Поєднання кількох факторів ризику значно (у 28,9 раза) збільшує ймовірність розвитку клінічного діабету.

Національні та географічні фактори також впливають на поширеність захворювання. Так, у деяких країнах Південно-Східної Азії, Океанії, Північної Африки та серед ескімосів діабет зустрічається значно рідше, ніж серед населення Європи та США.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини цукрового діабету

Перші вказівки на спадкову природу діабету датуються XVII століттям. Першу гіпотезу про спадкову природу захворювання сформулював Вегелі (1896). Однак інтенсивне вивчення спадкової природи цукрового діабету розпочалося лише у 20-30-х роках нашого століття, і до 60-х років було доведено, що основним етіологічним фактором цього захворювання є генетичний. Доказом його спадкової детермінації була переважання сімейних форм над поширеністю цукрового діабету в популяції та переважання конкордантності серед монозиготних близнюків порівняно з дизиготними.

У 1974 році Дж. Неруп та ін., А. Г. Гудворт та Дж. К. Вудроу виявили асоціацію B-локусу антигенів гістосумісності лейкоцитів з цукровим діабетом I типу – інсулінозалежним (ІДД) та його відсутність у пацієнтів з інсулінонезалежним цукровим діабетом II типу. Дані авторів вказували на те, що поширеність HLA-антигену B8 становила 49% у пацієнтів з цукровим діабетом I типу та 31% у здорових осіб, а HLA B15 – 21% та 10% відповідно. Подальші дослідження підтвердили ці дані та встановили поширеність інших HLA-антигенів, пов'язаних з D-, DR- та DQ-локусами, у пацієнтів з цукровим діабетом I типу. Так, у пацієнтів з ІДД антигени H1A – Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 – виявлялися з вищою частотою порівняно з контрольною групою здорових осіб. Наявність гаплотипів B8 або B15 у обстежених осіб збільшувала ризик розвитку діабету у 2-3 рази, B8 та B15 одночасно – приблизно у 10 разів. Наявність гаплотипів Dw3/DRw3 збільшувала відносний ризик у 3,7 раза, Dw4/DRw4 – у 4,9, а Dw3/DRw4 – у 9,4 раза.

Дослідження монозиготних близнюків залежно від типу цукрового діабету показали, що частота конкордантності при діабеті II типу значно вища (48 з 55), ніж серед близнюків з діабетом I типу (80 з 147). Результати подальших спостережень свідчать про те, що конкордантність монозиготних близнюків з діабетом II типу досягає 100% (зі збільшенням віку), а з I типом - 10-50%. Відсоток конкордантності серед близнюків з ЙДД значно вищий, ніж серед дизиготних близнюків або братів і сестер, що підтверджує генетичний генез захворювання. Однак досить високий відсоток дискордантності є вагомим аргументом на користь інших факторів.

Результати дослідження виявили генетичну гетерогенність цукрового діабету та маркера діабету 1 типу. Однак питання генетичного маркера (HLA-антигенів) поки що не можна вважати повністю вирішеним, оскільки він має виявлятися у 90-100% пацієнтів, схильних до діабету, та відсутній у здорових осіб. Труднощі в інтерпретації «діабетогенних» HLA-фенотипов полягають у тому, що поряд з HLA-антигенами локусів B та D, що часто зустрічаються при діабеті 1 типу, були виявлені HLA-антигени, які мають захисну дію, запобігаючи розвитку діабету. Так, HLA B7 був виявлений лише у 13% пацієнтів з діабетом 1 типу та у 27% здорових осіб. Відносний ризик розвитку діабету у носіїв HLA B7 був у 14,5 раза нижчим порівняно з особами, які не мають HLA B7. Інші HLA-антигени також мають захисну дію - A3, DW2 та DRw2. Поточні дослідження взаємозв'язку між антигенами HLA та цукровим діабетом показали, що HLA A2, B18 та Cw3 виявляються частіше у пацієнтів з діабетом I типу, ніж у загальній популяції.

Все вищезазначене створює великі труднощі в прогнозуванні відносного ризику розвитку цукрового діабету при різних варіантах фенотипу HLA, включаючи як діабетогенні, так і захисні варіанти локусів антигенів HLA. Антигени гістосумісності лейкоцитів визначають індивідуальну імунологічну відповідь організму на різні антигени та не пов'язані безпосередньо з вуглеводним обміном.

Профіль антигенів HLA у кожної людини контролюється комплексом генів, розташованих на короткому плечі 6-ї хромосоми, а також рідкісним типом пропердину (BfF-1), який виявляється у 23% пацієнтів з діабетом 1 типу порівняно з 2% у загальній популяції. Вважається, що фенотип HLA при діабеті є генетичним детермінантом чутливості бета-клітин підшлункової залози до вірусних або інших антигенів і відображає характер імунологічної відповіді організму.

У процесі вивчення особливостей фенотипів HLA у пацієнтів з діабетом I типу було виявлено його генетичну гетерогенність. Так, у носіїв HLA B8 часто виявлявся зв'язок з Dw3, що корелювало з конкордантністю у монозиготних близнюків. Він характеризувався «відсутністю антитіл до екзогенного інсуліну, збільшенням частоти мікроангіопатій, поєднанням з іншими аутоімунними захворюваннями, наявністю антитіл до клітин острівців підшлункової залози та зниженою частотою зустрічальності антигену B7». HLA B15 часто поєднується з Cw3. Водночас відзначається наявність антитіл до екзогенного інсуліну, звичайна частота мікроангіопатій, відсутність супутніх аутоімунних захворювань, нормальна частота зустрічальності HLA B7 та виявлення антигенів як у конкордантних, так і у дискордантних монозиготних близнюків на діабет».

Основними факторами, що провокують розвиток діабету I типу у випадках генетичної схильності до нього, є вірусні інфекції.

Цукровий діабет II типу також має генетичну схильність, що підтверджується 100% конкордантністю монозиготних близнюків. Однак його генетичний маркер ще не виявлено, хоча є дані про локалізацію генів діабету II типу в 11-й хромосомі. Основним провокуючим фактором у цьому випадку є ожиріння.

Характер успадкування цукрового діабету I та II типів не зовсім зрозумілий. Обговорюється питання полігенного успадкування, де генетичні фактори (полігенія) та екзогенні (екзогенія) взаємопов'язані та беруть участь у прояві захворювання. До генетичних повинні приєднатися певні фактори навколишнього середовища (реалізатори захворювання), щоб реалізувалися полігенно зумовлені ознаки або схильність до захворювання.

Більш певні висновки щодо шляхів успадкування цукрового діабету I типу можна зробити після вивчення характеру фенотипів HLA у родичів пробандів (у великій кількості родоводів). Враховуючи наявні дані, отримані на основі виявлення клінічних форм діабету, можна зробити висновок про рецесивний шлях успадкування через покоління за наявності двох або більше мутантних генів з неповною пенетрантністю.

Результати систематичних сімейних обстежень найкраще узгоджуються з багатофакторною детермінацією цукрового діабету II типу. Значення, що характеризують частоту захворювання серед батьків пробандів та сибсів, значно нижчі за очікувані для рецесивного або домінантного шляхів успадкування. Цукровий діабет II типу характеризується виявленням захворювання з покоління в покоління, що типово для домінантного шляху успадкування. Однак частота клінічних та латентних форм захворювання значно нижча (навіть у дітей двох батьків-діабетиків), ніж при моногенному аутосомно-домінантному шляху успадкування. Це ще раз підтверджує гіпотезу про багатофакторну систему успадкування. Генетична гетерогенність діабету виявлена у тварин зі спонтанним діабетом. Так, у домових мишей описано кілька типів порушення толерантності до глюкози з різними типами успадкування. Гольдштейн та Мотульський (1975) пропонують таблицю фактичного ризику розвитку захворювання, розраховану на основі статистичної обробки на комп'ютері різних літературних джерел, що містять інформацію про частоту виникнення діабету у родичів пробандів-діабетиків.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Абсолютний ризик розвитку клінічного діабету

Суб'єкти	Родичі з діабетом				Абсолютний ризик, %
	Батьки		Брати і сестри
	Один	Обидва	Один	Більше одного
Дитина	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Брати та сестри	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Фактори ризику

Цукровий діабет 1 типу корелює з різними вірусними захворюваннями, сезонними факторами та частково віком, оскільки пік захворюваності у дітей припадає на 10-12 років.

Поширеним фактором ризику, особливо коли діабет II типу передається у спадок, є генетичний фактор.

Є дані, що надмірне споживання ціаніду з їжі (у вигляді маніоки), а також брак білка в ній, можуть сприяти розвитку особливого типу діабету в тропічних країнах.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Патогенез

Порушення регуляції глюкози (порушення толерантності до глюкози або порушення рівня глюкози натщесерце) – це проміжний, можливо, тимчасовий стан між нормальним метаболізмом глюкози та цукровим діабетом, який часто розвивається з віком, є значним фактором ризику розвитку цукрового діабету та може бути присутнім за багато років до його початку. Він також пов'язаний з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, але типові діабетичні мікросудинні ускладнення зазвичай не розвиваються.

На цей час повністю доведена не лише генетична, а й патофізіологічна гетерогенність цукрового діабету. Згідно з класифікацією захворювання, запропонованою Комітетом експертів ВООЗ (1981), виділяють дві основні патогенетичні форми захворювання: діабет I типу (інсулінозалежний) та діабет II типу (інсулінонезалежний). Патофізіологічні, клінічні та генетичні відмінності між зазначеними типами діабету представлені в таблиці 8.

Характеристики цукрового діабету I та II типів

Індикатори	Тип 1	Тип II
Вік, у якому виникає захворювання	Діти, молодь	Старший, середній
Сімейні форми захворювання	Не часто	Часто
Вплив сезонних факторів на виявлення захворювання	Осінньо-зимовий період	Ні
Фенотип	Худий	Ожиріння
Гаплотипи (HLA)	B8, B15, Ніж3, Ніж4, ДВж3, ДВж4	З’єднання не знайдено
Початок захворювання	Швидкий	Повільно
Симптоми захворювання	Важкий	Слабкий або відсутній
Сеча	Цукор та ацетон	Цукор
Кетоацидоз	Схильний до	Стійкий
Сироватковий інсулін (СІІ)	Низький або відсутній	Нормальний або підвищений
Антитіла проти острівцевих клітин	Подарунок	Жоден
Лікування (базове)	Інсулін	Дієта
Конкордантність монозиготних близнюків, %	50	100

Окрім інших ознак, суттєві відмінності спостерігаються також у ступені конкорданції (взаємної захворюваності) однояйцевих близнюків. Звичайно, 50% показник конкорданції у монозиготних близнюків у групах пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу значно вищий, ніж серед дизиготних близнюків або сибсів, що свідчить про значну роль генетичного фактора в патогенезі захворювання. Дискордантність у цій групі близнюків, яка становить 50%, також свідчить про велику роль інших факторів (окрім генетичних), наприклад, вірусних захворювань. Передбачається, що система HLA є генетичним детермінантом, який визначає чутливість бета-клітин підшлункової залози до вірусних антигенів, або відображає ступінь вираженості противірусного імунітету.

Таким чином, діабет 1 типу зумовлений наявністю мутантних діабетичних генів у хромосомі 6, пов'язаних із системою HLA, яка визначає індивідуальну, генетично зумовлену відповідь організму на різні антигени. Мутантні гени, очевидно, пов'язані з сегментом HLAD. Окрім діабетогенних гаплотипів HLA, також виявлені захисні лейкоцитарні антигени, наприклад, HLA B7 та A3, DR2, які можуть запобігти розвитку діабету, незважаючи на наявність мутантних генів. Ризик розвитку діабету значно вищий у пацієнтів з двома HLA - B8 та B15, ніж у тих, хто має один з них.

Незважаючи на те, що діабет I типу характеризується асоціацією з антигенами HLA та певними клінічними та патофізіологічними параметрами, він є гетерогенним. Залежно від патогенетичних особливостей, діабет I типу поділяється на два підтипи: 1a та Ib. Підтип 1a пов'язаний з дефектом противірусного імунітету, тому патогенетичним фактором є вірусна інфекція, яка викликає руйнування бета-клітин панкреатичних острівців. Вважається, що віруси віспи, Коксакі B та аденовірус мають тропізм до острівцевої тканини підшлункової залози. Руйнування острівців після вірусної інфекції підтверджується специфічними змінами в підшлунковій залозі у вигляді «інсуліту», що виражаються в інфільтрації лімфоцитами та плазматичними клітинами. При виникненні «вірусного» діабету в крові виявляються циркулюючі аутоантитіла до острівцевої тканини. Як правило, антитіла зникають через 1-3 роки.

Цукровий діабет 1b становить 1-2% усіх пацієнтів з діабетом. Цей підтип діабету розглядається як прояв аутоімунного захворювання, що підтверджується частим поєднанням діабету 1b типу з іншими аутоімунними ендокринними та неендокринними захворюваннями: первинним хронічним гіпокортицизмом, гіпогонадизмом, аутоімунним тиреоїдитом, токсичним зобом, гіпопаратиреозом, вітиліго, перніциозною анемією, вогнищевою алопецією, ревматоїдним артритом. Крім того, аутоантитіла, що циркулюють у тканині острівців, виявляються до виявлення клінічного діабету та присутні в крові пацієнтів протягом майже всього періоду захворювання. Патогенез діабету 1b типу пов'язаний з частковим генетично детермінованим дефектом системи імунного нагляду, тобто з неповноцінністю Т-лімфоцитів-супресорів, які в нормі запобігають розвитку форбідних клонів Т-лімфоцитів, спрямованих проти тканинних білків самого організму.

Відмінності між 1a- та 1b- _{підтипами} діабету підтверджуються поширеністю HLA B15, DR4 у 1a-підтипі та HLA B8, DR3 у 1b-підтипі. Таким чином, підтип 1a діабету зумовлений порушенням імунної відповіді організму на деякі екзогенні антигени (вірусні), а підтип Ib – це органоспецифічне аутоімунне захворювання.

Цукровий діабет II типу (інсулінонезалежний) характеризується високою концентрацією сімейних форм захворювання, значним впливом на його прояв факторів навколишнього середовища, основним з яких є ожиріння. Оскільки цей тип діабету поєднується з гіперінсулінемією, у пацієнтів переважно спостерігаються процеси ліпогенезу, що сприяють ожирінню. Таким чином, з одного боку, він є фактором ризику, а з іншого – одним із ранніх проявів діабету. Інсулінонезалежний тип діабету також патогенетично неоднорідний. Наприклад, клінічний синдром хронічної гіперглікемії, гіперінсулінемії та ожиріння може спостерігатися при надмірній секреції кортизолу ( хвороба Іценка-Кушинга ), гормону росту (акромегалія), глюкагону (глюкагонома), надмірному виробленні антитіл до ендогенного інсуліну, при деяких видах гіперліпідемії тощо. Клінічні прояви діабету II типу виражаються в хронічній гіперглікемії, яка добре реагує на лікування дієтою, що сприяє зниженню ваги. Зазвичай кетоацидоз та діабетична кома у пацієнтів не спостерігаються. Оскільки діабет II типу виникає у людей старше 40 років, загальний стан пацієнтів та їхня працездатність часто залежать від супутніх захворювань: гіпертонії та ускладнень атеросклерозу, які зустрічаються у пацієнтів з діабетом у кілька разів частіше, ніж у загальній популяції відповідної вікової групи. Частка пацієнтів з діабетом II типу становить приблизно 80-90%).

Одними з найважчих проявів цукрового діабету, незалежно від його типу, є діабетична мікроангіопатія та нейропатія. Метаболічні порушення, головним чином гіперглікемія, характерна для цукрового діабету, відіграють значну роль у їх патогенезі. Визначальними процесами, що розвиваються у пацієнтів та лежать в основі патогенезу мікроангіопатії, є глікозилювання білків організму, порушення клітинної функції в інсулінонезалежних тканинах, зміни реологічних властивостей крові та гемодинаміки. У 70-х роках нашого століття було виявлено, що у пацієнтів з декомпенсованим діабетом вміст глюкозильованого гемоглобіну збільшується порівняно зі здоровими людьми. Глюкоза шляхом неферментативного процесу реагує з N-кінцевою аміногрупою B-ланцюга молекули гемоглобіну А з утворенням кетоаміну. Цей комплекс знаходиться в еритроцитах протягом 2-3 місяців (тривалість життя еритроцита) у вигляді невеликих фракцій гемоглобіну A1c _або A1abc _. Наразі доведена можливість приєднання глюкози з утворенням кетоаміну А до A-ланцюга молекули гемоглобіну. Подібний процес посиленого включення глюкози до білків сироватки крові (з утворенням фруктозаміну), клітинних мембран, ліпопротеїнів низької щільності, білків периферичних нервів, колагену, еластину та кришталика виявлено у більшості пацієнтів з цукровим діабетом та експериментальних тварин з діабетом. Зміни білків базальної мембрани, їх підвищений вміст в ендотеліальних клітинах, колагені аорти та базальній мембрані ниркових клубочків можуть не тільки порушувати функцію клітин, але й сприяти утворенню антитіл до змінених білків судинної стінки (імунні комплекси), які можуть брати участь у патогенезі діабетичної мікроангіопатії.

У патогенезі порушення клітинної функції інсулінонезалежних тканин певну роль відіграє підвищена стимуляція (на тлі гіперглікемії) ферментативного поліольного шляху метаболізму глюкози. Глюкоза пропорційно до її концентрації в крові надходить у клітини інсулінонезалежних тканин, де вона, не фосфорилюючись, перетворюється під впливом ферменту альдозоредуктази на циклічний спирт – сорбіт. Останній, за допомогою іншого ферменту, сорбітолдегідрогенази, перетворюється на фруктозу, яка утилізується без участі інсуліну. Утворення внутрішньоклітинного сорбіту відбувається в клітинах нервової системи, перицитах сітківки, підшлункової залози, нирок, кришталика та судинних стінок, що містять альдозоредуктазу. Накопичення надлишку сорбіту в клітинах підвищує осмотичний тиск, викликаючи клітинний набряк, та створює умови для порушення функції клітин різних органів і тканин, сприяючи порушенням мікроциркуляції.

Гіперглікемія може порушувати метаболізм у нервовій тканині різними способами: шляхом зменшення натрійзалежного всмоктування міоїнозитолу та/або збільшення поліольного шляху окислення глюкози (вміст міоїнозитолу в нервовій тканині зменшується) або шляхом порушення метаболізму фосфоінозитидів та активності натрій-калій-АТФази. Через розширення глікозилювання тубуліну може порушуватися мікротубулярна функція аксонів та транспорт міоїнозитолу, його внутрішньоклітинне зв'язування. Ці явища сприяють зниженню нервової провідності, аксонального транспорту, клітинного водного балансу та викликають структурні зміни в нервовій тканині. Клінічна мінливість діабетичної нейропатії, незалежно від тяжкості та тривалості діабету, дозволяє нам думати про можливий вплив таких патогенетичних факторів, як генетичні та зовнішні (стискання нервів, алкоголь тощо).

У патогенезі діабетичної мікроангіопатії, крім раніше згаданих факторів, певну роль може відігравати також порушення гемостазу. У пацієнтів з цукровим діабетом спостерігається підвищення агрегації тромбоцитів зі збільшенням продукції тромбоксану А2 _, збільшення метаболізму арахідонової кислоти в тромбоцитах та зменшення їх періоду напіввиведення, порушення синтезу простацикліну в ендотеліальних клітинах, зниження фібринолітичної активності та збільшення фактора фон Віллебранда, що може сприяти утворенню мікротромбів у судинах. Крім того, у патогенезі захворювання можуть брати участь підвищення в'язкості крові, уповільнення кровотоку в капілярах сітківки, а також гіпоксія тканин та зменшення вивільнення кисню з гемоглобіну А1, про що свідчить зниження рівня 2,3-дифосфогліцерату в еритроцитах.

Окрім вищезгаданих ятогенетичних факторів, у патогенезі діабетичної мікроангіопатії та нефропатії також можуть відігравати роль гемодинамічні зрушення у вигляді порушень мікроциркуляції. Зазначається, що на початковій стадії діабету капілярний кровотік збільшується в багатьох органах і тканинах (нирках, сітківці, шкірі, м'язовій та жировій тканині). Це, наприклад, супроводжується збільшенням клубочкової фільтрації в нирках зі збільшенням трансгломерулярного градієнта тиску. Було висловлено припущення, що цей процес може спричиняти надходження білка через капілярну мембрану, його накопичення в мезангії з подальшою проліферацією мезангію та призводити до міжкапілярного гломерулосклерозу. Клінічно у пацієнтів розвивається тимчасова, а потім постійна протеїнурія. Автори вважають, що ця гіпотеза підтверджується розвитком гломерулосклерозу у експериментальних тварин з діабетом після часткової нефректомії. Т. Н. Хостеттер та ін. запропонував наступну схему послідовності розвитку ураження нирок: гіперглікемія - збільшення ниркового кровотоку - підвищення трансгломерулярного гідростатичного тиску (з подальшим відкладенням білка в судинній стінці та базальній мембрані) - фільтрація білка (альбумінурія) - потовщення мезангіуму - гломерулосклероз - компенсаторне збільшення фільтрації в решті клубочків - ниркова недостатність.

Діабетична мікроангіопатія та антигени гістосумісності (HLA). У 20-40% пацієнтів з 40-річною тривалістю цукрового діабету 1 типу діабетична ретинопатія відсутня, що дозволяє припустити значну роль у розвитку мікроангіопатії не лише метаболічних порушень, а й генетичного фактора. В результаті вивчення асоціації антигенів HLA та наявності або відсутності діабетичної проліферативної ретинопатії чи нефропатії були отримані суперечливі дані. У більшості досліджень не відзначено зв'язку між нейропатією та характером виявлених антигенів HLA. Враховуючи виявлену гетерогенність цукрового діабету 1 типу, вважається, що фенотип HLA DR3-B8 характеризується переважанням постійно циркулюючих антитіл до острівців підшлункової залози, підвищеним утворенням циркулюючих імунних комплексів, слабкою імунною відповіддю на гетерологічний інсулін та легкими проявами ретинопатії. Інша форма діабету 1 типу з фенотипом HLA B15-Cw3-DR4 не пов'язана з аутоімунними захворюваннями або персистуючими циркулюючими антитілами до острівцевих клітин і виникає в більш ранньому віці, часто супроводжуючись проліферативною ретинопатією. Аналіз опублікованих досліджень, які вивчали можливий зв'язок антигенів HLA з діабетичною ретинопатією у понад 1000 пацієнтів з діабетом 1 типу, показав, що підвищений ризик розвитку проліферативної ретинопатії спостерігається у пацієнтів з фенотипом HLA B15-DR4, тоді як фенотип HLA B18 відіграє захисну роль щодо ризику тяжкої ретинопатії. Це пояснюється тривалішою секрецією ендогенного інсуліну (С-пептидом) у пацієнтів з фенотипами HLA B18 та B7, а також частою асоціацією з алелем Bf пропердину, який локалізується в короткому плечі 6-ї хромосоми та може бути пов'язаний з ретинопатією.

Патологічна анатомія

Зміни в острівцевому апараті підшлункової залози зазнають своєрідної еволюції залежно від тривалості цукрового діабету. Зі збільшенням тривалості захворювання у пацієнтів з діабетом I типу спостерігається зменшення кількості та дегенерація B-клітин при незмінному або навіть зростаючому вмісті A та D-клітин. Цей процес є наслідком інфільтрації острівців лімфоцитами, тобто процесу, який називається інсулітом і пов'язаний з первинним або вторинним (на тлі вірусних інфекцій) аутоімунним ураженням підшлункової залози. Інсулінодефіцитний діабет також характеризується дифузним фіброзом острівцевого апарату (приблизно у 25% випадків), особливо часто при поєднанні діабету з іншими аутоімунними захворюваннями. У більшості випадків цукровий діабет I типу характеризується гіалінозом острівців та накопиченням гіалінових мас між клітинами та навколо кровоносних судин. На ранніх стадіях захворювання спостерігаються вогнища регенерації B-клітин, які повністю зникають зі збільшенням тривалості захворювання. У значній кількості випадків спостерігається залишкова секреція інсуліну, що зумовлено частковим збереженням B-клітин. Для діабету II типу характерно незначне зменшення кількості B-клітин. У судинах мікроциркуляції виявляється потовщення базальної мембрани внаслідок накопичення PAS-позитивного матеріалу, представленого глікопротеїнами.

Судини сітківки зазнають різних змін залежно від стадії ретинопатії: від появи мікроаневризм, мікротромбозів, крововиливів та виникнення жовтих ексудатів до утворення нових судин (неоваскуляризація), фіброзу та відшарування сітківки після крововиливу в склоподібне тіло з подальшим утворенням фіброзної тканини.

При діабетичній периферичній нейропатії спостерігаються сегментарна демієлінізація, дегенерація аксонів та сполучних нервів. У симпатичних гангліях виявляються великі вакуолі, гігантські нейрони з дегенерацією та набряком дендритів. У симпатичних та парасимпатичних нейронах спостерігаються потовщення, фрагментація та гіпераргентофілія.

Найбільш характерною ознакою цукрового діабету є діабетична нефропатія – вузлуватий гломерулосклероз та тубулярний нефроз. Інші захворювання, такі як дифузний та ексудативний гломерулосклероз, артеріосклероз, пієлонефрит та некротичний папіліт, не є специфічними для цукрового діабету, але поєднуються з ним набагато частіше, ніж з іншими захворюваннями.

Вузликовий гломерулосклероз (інтеркапілярний гломерулосклероз, синдром Кіммельстіля-Вільсона) характеризується накопиченням PAS-позитивного матеріалу в мезангії у вигляді вузликів по периферії гілок клубочкових капілярних петель та потовщенням базальної мембрани капілярів. Цей тип гломерулосклерозу є специфічним для цукрового діабету та корелює з його тривалістю. Дифузний гломерулосклероз характеризується потовщенням базальної мембрани капілярів усіх відділів клубочків, зменшенням просвіту капілярів та їх оклюзією. Вважається, що дифузний гломерулосклероз може передувати вузликовому. Дослідження біоптатів нирок у пацієнтів з цукровим діабетом, як правило, дозволяє виявити поєднання змін, характерних як для вузлових, так і для дифузних уражень.

Ексудативний гломерулосклероз проявляється накопиченням гомогенного еозинофільного матеріалу, що нагадує фібриноїд, між ендотелієм та базальною мембраною капсули Боумена у вигляді ліпогіалінових чашечок. Цей матеріал містить тригліцериди, холестерин та ПАС-позитивні полісахариди.

Типовим для канальцевого нефрозу є накопичення глікогенвмісних вакуолей в епітеліальних клітинах, переважно в проксимальних канальцях, та відкладення PAS-позитивного матеріалу в їх цитоплазматичних мембранах. Ступінь вираженості цих змін корелює з гіперглікемією та не відповідає характеру канальцевої дисфункції.

Нефросклероз є результатом атеросклеротичного та артеріолосклеротичного ураження дрібних артерій та артеріол нирок і виявляється, за даними розтину, у 55-80% випадків на тлі цукрового діабету. Гіаліноз спостерігається в еферентних та аферентних артеріолах юкстагломерулярного апарату. Характер патологічного процесу не відрізняється від відповідних змін в інших органах.

Некротичний папіліт – це відносно рідкісна гостра форма пієлонефриту, що характеризується ішемічним некрозом ниркових сосочків та венозним тромбозом на тлі швидко прогресуючої інфекції. У пацієнтів розвиваються лихоманка, гематурія, ниркова колька та транзиторна азотемія. Залишки ниркових сосочків часто виявляються в сечі через їх руйнування. Некротичний папіліт значно частіше розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Симптоми цукрового діабету

Найпоширенішими симптомами цукрового діабету є: осмотичний діурез, спричинений глюкозурією, що призводить до частого сечовипускання, поліурія, полідипсія, які можуть прогресувати до розвитку ортостатичної гіпотензії та зневоднення. Тяжке зневоднення викликає слабкість, втому та зміни психічного стану. Цукровий діабет має симптоми, які можуть з'являтися та зникати разом із коливаннями рівня глюкози. Поліфагія може супроводжувати симптоми діабету, але зазвичай не є основною скаргою пацієнтів. Гіперглікемія також може спричиняти втрату ваги, нудоту, блювоту, порушення зору та схильність до бактеріальних або грибкових інфекцій.

Цукровий діабет 1 типу зазвичай проявляється симптоматичною гіперглікемією, а іноді й діабетичним кетоацидозом. У деяких пацієнтів після гострого початку захворювання спостерігається тривала, але тимчасова фаза майже нормального рівня глюкози («медовий місяць») через часткове відновлення секреції інсуліну.

Цукровий діабет 2 типу може проявлятися симптоматичною гіперглікемією, але частіше захворювання протікає безсимптомно, і стан виявляється лише під час планового обстеження. У деяких пацієнтів початкові симптоми діабетичних ускладнень свідчать про тривалий анамнез захворювання до встановлення діагнозу. У деяких пацієнтів спочатку розвивається гіперосмолярна кома, особливо під час стресу або при подальшому порушенні метаболізму глюкози, спричиненому такими препаратами, як глюкокортикоїди.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Форми

Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушення толерантності до глюкози

А. Клінічні заняття

1. Цукровий діабет:
   1. інсулінозалежний – I тип;
   2. інсулінонезалежний - тип II:
      • у осіб з нормальною масою тіла;
      • з ожирінням.
2. Інші типи, включаючи цукровий діабет, пов'язаний з певними станами або синдромами:
   • захворювання підшлункової залози;
   • захворювання гормональної етіології;
   • стани, спричинені ліками або хімічними речовинами;
   • зміни рецепторів інсуліну;
   • певні генетичні синдроми;
   • змішані держави.
3. Діабет, спричинений недоїданням (тропічний):
   • підшлункова залоза;
   • панкреатогенний.
4. Порушена толерантність до глюкози (ПТГ):
   • у осіб з нормальною масою тіла;
   • з ожирінням;
   • порушена толерантність до глюкози, спричинена іншими специфічними станами та синдромами.
5. Гестаційний діабет.

B. Класи достовірного ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, але зі значно підвищеним ризиком розвитку діабету)

1. порушена толерантність до глюкози в анамнезі;
2. можливе порушення толерантності до глюкози.

У свою чергу, цей тип діабету поділяється на два підтипи: панкреатичний та панкреатогенний. Патогенез тропічних варіантів захворювання суттєво відрізняється від усіх інших типів. В основі його лежить дефіцит поживних речовин у дитячому віці.

Панкреатичний діабет додатково поділяється на фіброкалькульозний та білководефіцитний. Перший поширений в Індії та Індонезії, переважно серед чоловіків (3:1) і характеризується відсутністю кетозу за наявності діабету I типу. У протоках підшлункової залози пацієнтів виявляються кальцифікати та дифузний фіброз залози без запалення. Цей тип захворювання характеризується низькою секрецією інсуліну та глюкагону та синдромом мальабсорбції. Перебіг діабету часто ускладнюється тяжкою периферичною соматичною полінейропатією. Компенсація захворювання досягається введенням інсуліну. Патогенез цієї форми пов'язаний з надмірним споживанням продуктів, що містять ціаніди (касава, сорго, просо, квасоля), на тлі дефіциту білкової їжі. Другий варіант панкреатичного діабету називається білководефіцитним (ямайським). Він спричинений дієтою з низьким вмістом білка та насичених жирів, виникає у віці від 20 до 35 років і характеризується абсолютним дефіцитом інсуліну, інсулінорезистентністю (потреба в інсуліні становить 2 ОД/кг) та відсутністю кетозу.

Панкреатогенний діабет спричинений надмірним споживанням заліза та його відкладенням у підшлунковій залозі, наприклад, під час лікування таласемії (часті переливання крові), вживанням алкоголю, що зберігається в залізних контейнерах (поширене серед народу банту в Південній Африці), та іншими факторами, що спричиняють вторинний гемохроматоз.

Підсумовуючи вищесказане, слід ще раз наголосити, що цукровий діабет (за аналогією з гіпертонічною хворобою ) – це синдром, який є генетично, патофізіологічно та клінічно неоднорідним. Цей факт вимагає диференційованого підходу не лише у вивченні патогенезу, але й в аналізі клінічних проявів, виборі методів лікування, оцінці працездатності пацієнтів та профілактиці різних типів діабету.

Існує 2 основних типи цукрового діабету (ЦД) – 1 та 2 типів, які відрізняються низкою ознак. Характеристики віку початку розвитку ЦД (ювенільний або дорослий цукровий діабет) та типу лікування (інсулінозалежний або інсулінонезалежний цукровий діабет) не є адекватними, що пов’язано з перекриттям вікових груп та методів лікування обох типів захворювання.

Діабет 1 типу

Цукровий діабет 1 типу (раніше називався ювенільним або інсулінозалежним діабетом) характеризується відсутністю вироблення інсуліну через аутоімунне руйнування клітин підшлункової залози, ймовірно, спричинене факторами навколишнього середовища на тлі генетичної схильності. Цукровий діабет 1 типу найчастіше розвивається в дитячому або підлітковому віці і донедавна був найпоширенішою формою, діагностованою до 30 років; однак він також може розвиватися у дорослих (латентний аутоімунний діабет дорослих). Цукровий діабет 1 типу становить менше 10% усіх випадків діабету.

Патогенез аутоімунного руйнування клітин підшлункової залози включає погано вивчені взаємодії між генами схильності, аутоантигенами та факторами навколишнього середовища. До генів схильності належать гени, що належать до головного комплексу гістосумісності (MHC), особливо HLADR3, DQB1*0201 та HLADR4, DQB 1*0302, які присутні у понад 90% пацієнтів з діабетом 1 типу. Гени схильності частіше зустрічаються в деяких популяціях, ніж в інших, що пояснює поширеність діабету 1 типу в деяких етнічних групах (скандинави, сардинці).

Аутоантигени включають глутаміндекарбоксилазу та інші клітинні білки. Вважається, що ці білки вивільняються під час нормального оновлення клітин або коли клітини пошкоджені (наприклад, інфекцією), активуючи імунну відповідь через клітини-медіатори, що призводить до руйнування клітин (інсуліту). Альфа-клітини, що секретують глюкагон, залишаються неушкодженими. Антитіла до аутоантигенів, які виявляються в крові, ймовірно, є реакцією на (а не причиною) руйнування клітин.

Кілька вірусів (включаючи вірус Коксакі, краснухи, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, ретровіруси) пов'язують з виникненням цукрового діабету 1 типу. Віруси можуть безпосередньо інфікувати та руйнувати клітини, а також можуть спричиняти непряме руйнування клітин шляхом демаскування аутоантигенів, активації аутореактивних лімфоцитів, імітації молекулярних послідовностей аутоантигенів, що стимулюють імунну відповідь (молекулярна мімікрія), або інших механізмів.

Дієта також може бути фактором. Годування немовлят молочними продуктами (особливо коров'ячим молоком та молочним білком казеїном), високий рівень нітратів у питній воді та недостатнє споживання вітаміну D пов'язані з підвищеним ризиком розвитку діабету 1 типу. Раннє (< 4 місяців) або пізнє (> 7 місяців) вживання рослинного білка та зернових збільшує вироблення антитіл острівцевими клітинами. Механізми, за допомогою яких відбуваються ці процеси, не зрозумілі.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Класифікація цукрового діабету I типу

Критерії	Характеристика
Клінічні прояви	Ювенільний тип, зустрічається переважно у дітей та підлітків; інсулінозалежний
Етіологічні фактори	Асоціація з системою HLA, порушення імунної відповіді на віруси з тропізмом до бета-клітин
Патогенез	Руйнування бета-клітин, відсутність регенерації
	Тип 1а	Тип фунт
Причина	Віруси	Порушений органоспецифічний імунітет
Загальна поширеність діабету, %	10	1
Інсулінова залежність	Доступно	Доступно
Підлога	Співвідношення дорівнює	Переважають жінки
Вік	До 30 років	Будь-який
Поєднання з аутоімунними захворюваннями	Недоступно	Часті
Частота виявлення антитіл до тканини острівців	На початку – 85%, через 1 рік – 20%, зі збільшенням тривалості захворювання – тенденція до зникнення	При виникненні – невідомо, через 1 рік – 38%, титр антитіл постійний
Титр антитіл	1/250	1/250
Час першого виявлення антитіл до острівців	Вірусна інфекція	За кілька років до розвитку діабету

Описано клінічну форму діабету II типу, спричинену утворенням аутоантитіл до рецепторів інсуліну в організмі (діабет, поєднаний з акантозом або червоним вовчаком). Однак патогенез есенціального діабету II типу досі не з'ясований. Передбачалося, що має місце патологія інсулінозалежних тканинних рецепторів, що могло б пояснити зниження біологічного ефекту інсуліну при нормальному або підвищеному рівні в крові. Однак, в результаті детального вивчення цієї проблеми в 1970-х роках було виявлено, що у пацієнтів з діабетом не спостерігається суттєвих кількісних змін тканинних рецепторів або трансформацій у процесах їх зв'язування з інсуліном. Наразі вважається, що недостатній цукрознижувальний ефект біологічно активного ендогенного інсуліну при діабеті II типу, очевидно, зумовлений генетичним дефектом пострецепторного апарату інсулінозалежних тканин.

У 1985 році за рекомендацією ВООЗ, окрім раніше виявлених типів діабету, до класифікації було включено ще одну клінічну форму. Вона викликається недоїданням, переважно в тропічних країнах у пацієнтів віком 10-50 років.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Діабет 2 типу

Цукровий діабет 2 типу (раніше називався діабетом дорослого віку або інсулінонезалежним діабетом) характеризується секрецією інсуліну, яка не відповідає потребам пацієнта. Рівень інсуліну часто дуже високий, особливо на ранніх стадіях захворювання, але периферична інсулінорезистентність та підвищене вироблення глюкози печінкою роблять його недостатнім для нормалізації рівня глюкози. Захворювання зазвичай розвивається у дорослих, і його захворюваність зростає з віком. Рівень глюкози після їжі у людей старшого віку вищий, ніж у молодших, особливо після їжі з високим вмістом вуглеводів, і для повернення рівня глюкози до норми потрібно більше часу, частково через збільшення накопичення вісцерального/абдомінального жиру та зменшення м'язової маси.

Цукровий діабет 2 типу все частіше спостерігається в дитячому віці через епідемічний ріст дитячого ожиріння: від 40 до 50% випадків вперше діагностованого діабету у дітей зараз є діабетом 2 типу. Понад 90% дорослих пацієнтів з діабетом мають 2 тип захворювання. Існують чіткі генетичні детермінанти, про що свідчить широка поширеність захворювання в етнічних групах (особливо серед американських індіанців, латиноамериканців, азіатів) та у родичів пацієнтів з діабетом. Не було виявлено генів, відповідальних за розвиток найпоширеніших форм діабету 2 типу.

Патогенез є складним і до кінця не вивченим. Гіперглікемія розвивається, коли секреція інсуліну більше не може компенсувати інсулінорезистентність. Хоча інсулінорезистентність характерна для пацієнтів з діабетом 2 типу, є також ознаки клітинної дисфункції, включаючи порушення секреції фази 1 у відповідь на внутрішньовенну стимуляцію глюкозою, підвищену секрецію проінсуліну та накопичення амілоїдного поліпептиду острівців. За наявності інсулінорезистентності такі зміни зазвичай розвиваються протягом багатьох років.

Ожиріння та збільшення ваги є важливими детермінантами інсулінорезистентності при цукровому діабеті 2 типу. Вони мають певну генетичну схильність, але також відображають дієту, фізичні вправи та спосіб життя. Жирова тканина підвищує рівень вільних жирних кислот, що може погіршити стимульований інсуліном транспорт глюкози та активність глікогенсинтази м'язів. Жирова тканина також функціонує як ендокринний орган, виробляючи численні фактори (адипоцитокіни), які мають корисний (адипонектин) та несприятливий (фактор некрозу пухлини-а, IL6, лептин, резистин) вплив на метаболізм глюкози.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Діагностика цукрового діабету

Цукровий діабет проявляється типовими симптомами та ознаками, а діагноз підтверджується вимірюванням рівня глюкози. Найефективніші вимірювання проводяться через 8-12 годин голодування [глікемія натщесерце (ГН)] або через 2 години після прийому концентрованого розчину глюкози [оральний тест на толерантність до глюкози (ОТТГ)]. ОТТ є більш чутливим для діагностики цукрового діабету та порушення толерантності до глюкози, але також дорожчим, менш зручним та менш відтворюваним, ніж ОТТГ. Тому його рідше використовують для рутинних цілей, окрім діагностики гестаційного діабету, та для досліджень.

На практиці цукровий діабет або порушення рівня глюкози натщесерце часто діагностують за допомогою випадкових вимірювань рівня глюкози або глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Випадковий рівень глюкози понад 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л) може бути діагностичним, але на значення може впливати нещодавнє вживання їжі, тому необхідне повторне тестування; повторне тестування може не знадобитися, якщо присутні симптоми діабету. Вимірювання HbA1c відображає рівень глюкози протягом попередніх 2-3 місяців. Значення понад 6,5 мг/дл вказують на аномально високий рівень глюкози. Однак аналізи та референтний діапазон не стандартизовані, тому значення можуть бути хибно завищеними або низькими. З цих причин HbA1c ще не вважається таким надійним, як TBT або GL, для діагностики цукрового діабету, і його слід використовувати в першу чергу для моніторингу та контролю діабету.

Визначення рівня глюкози в сечі, раніше широко використовуваний метод, більше не використовується для діагностики чи моніторингу, оскільки він не є ні чутливим, ні специфічним.

У осіб з високим ризиком розвитку діабету 1 типу (наприклад, родичі або діти людей з діабетом 1 типу) може бути проведено тестування на антитіла до острівцевих клітин або антитіла до глутаміндекарбоксилази, які передують появі клінічних проявів захворювання. Однак, для групи високого ризику немає перевірених профілактичних заходів, тому такі тести зазвичай використовуються в дослідницьких цілях.

Фактори ризику розвитку цукрового діабету 2 типу включають вік понад 45 років; надмірну вагу; малорухливий спосіб життя; сімейний анамнез цукрового діабету; порушення регуляції глюкози в анамнезі; гестаційний цукровий діабет або народження дитини вагою понад 4,1 кг; гіпертонію чи дисліпідемію в анамнезі; синдром полікістозних яєчників; а також приналежність до афроамериканців, латиноамериканців або індіанців. Ризик інсулінорезистентності серед пацієнтів з надмірною вагою (індекс маси тіла 25 кг/м2) збільшується при рівні тригліцеридів у сироватці крові 130 мг/дл (1,47 ммоль/л); співвідношенні тригліцеридів/ліпопротеїнів високої щільності 3,0. Таких пацієнтів слід обстежувати на цукровий діабет з рівнем глюкози натщесерце принаймні кожні 3 роки, якщо він нормальний, і принаймні щорічно, якщо виявлено порушення рівня глюкози натщесерце.

Усіх пацієнтів з діабетом 1 типу слід обстежити на наявність діабетичних ускладнень через 5 років після встановлення діагнозу; для пацієнтів з діабетом 2 типу скринінг на ускладнення починається з моменту встановлення діагнозу. Стопи пацієнтів слід щорічно оглядати на наявність відхилень у чутливості до тиску, вібрації, болю або температури, які характерні для периферичної нейропатії. Відчуття тиску найкраще оцінювати за допомогою монофіламентного естезіометра. Всю стопу, і особливо шкіру під головками плеснових кісток, слід оглядати на наявність тріщин та ознак ішемії, таких як виразки, гангрена, грибкова інфекція нігтів, відсутність пульсу та випадіння волосся. Офтальмоскопічне обстеження повинен проводити офтальмолог; інтервал оглядів є суперечливим, але коливається від одного року для пацієнтів з відомою ретинопатією до одного разу на три роки для пацієнтів без ретинопатії принаймні при одному обстеженні. Щорічно показаний мазок сечі або 24-годинний аналіз сечі для виявлення протеїнурії або мікроальбумінурії, а креатинін слід вимірювати для оцінки функції нирок. Багато хто вважає електрокардіографію важливою для оцінки серцево-судинного ризику. Ліпідний профіль слід проводити принаймні щорічно та частіше, якщо виявляються зміни.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Лікування цукрового діабету

Лікування цукрового діабету базується на контролі рівня глюкози для покращення стану пацієнта та запобігання ускладненням, одночасно мінімізуючи гіпоглікемічні події. Цілями лікування є підтримка рівня глюкози від 80 до 120 мг/дл (від 4,4 до 6,7 ммоль/л) протягом дня та від 100 до 140 мг/дл (від 5,6 до 7,8 ммоль/л при домашньому моніторингу глюкози) вночі, а також підтримка рівня HbA1c нижче 7%. Ці цілі можуть бути змінені для пацієнтів, яким суворий глікемічний контроль є недоцільним: літні люди, пацієнти з короткою тривалістю життя, пацієнти, які переживають рецидивні гіпоглікемічні епізоди, особливо ті, хто не усвідомлює гіпоглікемію, та пацієнти, які не можуть повідомити про симптоми гіпоглікемії (наприклад, маленькі діти).

Ключовими елементами для всіх пацієнтів є навчання, рекомендації щодо харчування та фізичних вправ, а також моніторинг рівня глюкози. Усім пацієнтам з діабетом 1 типу потрібен інсулін. Пацієнтам з діабетом 2 типу з помірно підвищеним рівнем глюкози слід застосовувати дієту та фізичні вправи, а потім один пероральний гіпоглікемічний препарат, другий пероральний препарат, якщо модифікація способу життя недостатня (комбінована терапія), якщо необхідно, та інсулін, якщо два або більше препаратів не досягають рекомендованих цілей. Пацієнтам з діабетом 2 типу з більш значним підвищенням рівня глюкози зазвичай одночасно призначають модифікацію способу життя та пероральні гіпоглікемічні препарати. Пацієнтів з порушенням регуляції глюкози слід консультувати щодо ризику розвитку діабету та важливості модифікації способу життя для профілактики діабету. Їх слід контролювати на предмет розвитку симптомів діабету або підвищеного рівня глюкози; оптимальні інтервали тестування не визначені, але один або два рази на рік є доцільним.

Інформація пацієнтів про причини діабету; дієтотерапію; фізичну активність; ліки, самоконтроль за допомогою глюкометра; симптоми та ознаки гіпоглікемії, гіперглікемії та діабетичних ускладнень є важливою для оптимізації лікування. Більшість пацієнтів з діабетом 1 типу можна навчити самостійно розраховувати дози ліків. Інформацію слід доповнювати під час кожного візиту до лікаря та кожної госпіталізації. Формальні програми навчання з питань діабету, які зазвичай проводяться медсестрами, навченими діабетологами, та дієтологами, часто є дуже ефективними.

Спеціально підібрана дієта може допомогти пацієнтам контролювати коливання рівня глюкози та допомогти пацієнтам з діабетом 2 типу позбутися зайвої ваги. Загалом, усі пацієнти з діабетом повинні харчуватися з низьким вмістом насичених жирів і холестерину, помірним вмістом вуглеводів і, бажано, з високим вмістом клітковини у цільнозернових продуктах. Хоча білки та жири сприяють калорійності їжі (і, таким чином, спричиняють збільшення або втрату ваги), лише вуглеводи мають прямий вплив на рівень глюкози. Дієта з низьким вмістом вуглеводів і високим вмістом жирів покращує контроль рівня глюкози у деяких пацієнтів, але її довгострокова безпека сумнівна. Пацієнтам з діабетом 1 типу слід використовувати підрахунок вуглеводів або систему заміщення харчових еквівалентів для титрування дози інсуліну. Підрахунок кількості вуглеводів у їжі використовується для розрахунку дози інсуліну перед їжею. Загалом, на кожні 15 г вуглеводів у їжі потрібна 1 одиниця швидкодіючого інсуліну. Цей підхід вимагає детального навчання пацієнтів і є найбільш успішним під наглядом дієтолога з діабету. Деякі експерти рекомендують використовувати глікемічний індекс для розрізнення повільно та швидкозасвоюваних вуглеводів, хоча інші вважають, що індекс має невелику користь. Пацієнтам з діабетом 2 типу слід обмежувати калорії, харчуватися регулярно, збільшити споживання клітковини та обмежити рафіновані вуглеводи й насичені жири. Деякі експерти також рекомендують обмежити споживання білка до менш ніж 0,8 г/(кг/день), щоб запобігти прогресуванню до ранньої нефропатії. Консультації дієтолога повинні доповнювати лікування лікаря; пацієнт та особа, яка готує їжу, повинні бути присутніми.

Фізичні вправи повинні характеризуватися поступовим збільшенням фізичної активності до максимального для пацієнта рівня. Деякі експерти вважають, що аеробні вправи кращі за ізометричні для зниження маси тіла та запобігання розвитку ангіопатії, але силові тренування також можуть покращити контроль рівня глюкози, тому всі види фізичних вправ корисні. Гіпоглікемія під час інтенсивних фізичних навантажень може вимагати споживання вуглеводів під час тренування, зазвичай від 5 до 15 г сахарози або інших простих цукрів. Пацієнтам з відомими або підозрюваними серцево-судинними захворюваннями та цукровим діабетом рекомендується пройти стрес-тестування перед початком фізичних навантажень, а пацієнтам з діабетичними ускладненнями, такими як нейропатія та ретинопатія, слід зменшити рівень фізичних навантажень.

Спостереження

Цукровий діабет можна контролювати, оцінюючи рівень глюкози, HbA1c та фруктозаміну. Найважливішим є самоконтроль рівня глюкози в цільній крові за допомогою капілярної крові з пальця, тест-смужок або глюкометра. Самоконтроль використовується для коригування дієти та консультування терапевта щодо коригування доз і часу прийому ліків. Існує багато різних пристроїв для моніторингу. Майже всі вони вимагають тест-смужки та пристрою для проколу шкіри та отримання зразка; більшість постачаються з контрольними розчинами, які слід періодично використовувати для підтвердження правильного калібрування. Вибір пристрою зазвичай залежить від уподобань пацієнта, параметрів і характеристик, таких як час отримання результату (зазвичай від 5 до 30 с), розмір дисплея (великі дисплеї зручні для пацієнтів з поганим зором) та необхідність калібрування. Також доступні глюкометри, які дозволяють проводити тестування в менш болючих ділянках, ніж кінчики пальців (долоня, плече, живіт, стегно). Новіші пристрої можуть вимірювати глюкозу транскутанно, але їх використання обмежене подразненням шкіри та неправильною інтерпретацією; нові технології можуть незабаром зробити результати достовірними.

Пацієнтам з поганим контролем рівня глюкози або коли починається прийом нового препарату чи дози існуючого препарату, можна рекомендувати самоконтроль від одного (зазвичай вранці натщесерце) до 5 або більше разів на день, залежно від потреб та можливостей пацієнта, а також складності схеми лікування. Для більшості пацієнтів з діабетом 1 типу найбільш ефективним є тестування щонайменше 4 рази на день.

Рівень HbA1c відображає контроль рівня глюкози протягом попередніх 2-3 місяців і дозволяє проводити моніторинг між візитами до лікаря. HbA1c слід вимірювати щоквартально у пацієнтів з діабетом 1 типу та принаймні щорічно у пацієнтів з діабетом 2 типу, рівень глюкози у яких є досить стабільним (частіше, коли контроль під питанням). Домашні тести корисні для пацієнтів, які можуть суворо дотримуватися інструкцій. Контроль, запропонований значеннями HbA1c, іноді відрізняється від визначених добових значень глюкози через хибно підвищені або нормальні значення. Хибне підвищення може виникати при нирковій недостатності (сечовина перешкоджає тесту), низькому обміні еритроцитів (при залізо-, фолієво-, B12-дефіцитній анемії), високих дозах аспірину та високій концентрації алкоголю в крові. Хибно нормальні результати спостерігаються при підвищеному обміні еритроцитів, особливо при гемолітичних анеміях, гемоглобінопатіях (наприклад, HbS, HbC) або під час лікування дефіцитних анемій.

Фруктозамін, який в основному є глікозильованим альбуміном, але також являє собою інші глікозильовані білки, відображає контроль рівня глюкози протягом попередніх 1–2 тижнів. Моніторинг фруктозаміну може використовуватися при інтенсивному лікуванні цукрового діабету та у пацієнтів з порушеннями гемоглобіну або високим рівнем обміну еритроцитів (що призводить до хибних результатів HbA1c), але частіше використовується в дослідницьких умовах.

Моніторинг глюкозурії є відносним показником гіперглікемії та може використовуватися лише тоді, коли контроль рівня глюкози в крові неможливий. І навпаки, самоконтроль кетонових тіл у сечі рекомендується пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу, які відчувають симптоми кетоацидозу, такі як нудота або блювання, біль у животі, лихоманка, симптоми застуди або грипу, надмірно тривала гіперглікемія (від 250 до 300 мг/дл) під час самоконтролю рівня глюкози.

Профілактика

Не існує лікування для запобігання цукровому діабету та його прогресуванню. У деяких пацієнтів азатіоприн, глюкокортикоїди, циклоспорин можуть викликати ремісію цукрового діабету 1 типу, ймовірно, шляхом пригнічення аутоімунного руйнування β-клітин. Однак токсичність та необхідність довічного лікування обмежують їх використання. У деяких пацієнтів короткочасне лікування моноклональними антитілами проти POP знижує потребу в інсуліні щонайменше на 1 рік при нещодавно розпочатому захворюванні шляхом пригнічення аутоімунної відповіді Т-клітин.

Діабету 2 типу можна запобігти, змінивши спосіб життя. Втрата ваги на 7% від початкової маси тіла в поєднанні з помірною фізичною активністю (наприклад, ходьба 30 хвилин на день) може знизити ризик розвитку діабету у людей з високим ризиком більш ніж на 50%. Метформін також знижує ризик розвитку діабету у пацієнтів з порушенням регуляції глюкози. Помірне вживання алкоголю (5-6 напоїв на тиждень), лікування інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину II, статинами, метформіном та акарбозою також можуть мати профілактичний ефект, але потребують подальших досліджень, перш ніж рекомендувати профілактичне застосування.

Цукровий діабет та ризик його ускладнень можна зменшити шляхом суворого контролю рівня глюкози, а саме рівня HbA1c < 7,0%, контролю гіпертензії та рівня ліпідів.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Прогноз

Експертна думка щодо працездатності пацієнтів з цукровим діабетом та правильна оцінка їх клінічного та трудового прогнозу базуються на поєднанні медичних, соціальних та психологічних факторів, сукупність яких визначає практику лікарсько-трудової експертизи. До медичних факторів належать тип діабету, ступінь тяжкості (наявність та характер ускладнень) та супутні захворювання; до соціальних факторів – основна професія пацієнта, характер та умови праці, здатність дотримуватися дієти, досвід роботи, рівень освіти, умови життя, шкідливі звички; до психологічних факторів – ставлення до роботи, взаємини на роботі, ставлення до пацієнта в сім'ї, здатність самостійно знаходити роботу відповідно до стану здоров'я тощо.

Формулювання клінічного експертного діагнозу повинно відображати основні клінічні прояви захворювання. Наведені нижче формулювання можуть слугувати прикладом.

• Цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), важка форма, лабільний перебіг; ретинопатія II стадії, нефропатія IV стадії, нейропатія (помірна дистальна полінейропатія).
• Цукровий діабет II типу середнього ступеня (інсулінонезалежний); ретинопатія I стадії, нейропатія (легка дистальна полінейропатія).

На працездатність пацієнтів з цукровим діабетом I та II типів впливає тяжкість захворювання, вид гіпоглікемічної терапії, а також порушення функції органу зору, нирок та нервової системи, спричинені мікроангіопатіями.

Показання для направлення до ВТЕК

Наступні показання вважаються достатніми для направлення до ВТЕК:

• важка форма цукрового діабету, як інсулінозалежна, так і інсулінонезалежна, що характеризується проявами мікроангіопатії зі значним порушенням функцій органу зору, нирок, нервової системи або лабільним перебігом (часті гіпоглікемічні стани та кетоацидоз);
• наявність негативних факторів на роботі (значне фізичне або нервово-психічне напруження; робота, пов'язана з керуванням транспортом, на висоті, поблизу конвеєра; контакт із судинними отрутами, вібрація, шум);
• неможливість працевлаштування без зниження кваліфікації або скорочення обсягів виробничої діяльності.

Пацієнтів направляють до ВТЕК після стаціонарного обстеження в терапевтичних або спеціалізованих відділеннях лікарень, в ендокринологічних кабінетах диспансерів, маючи при собі детальну виписку з історії хвороби та заповнену форму № 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Критерії визначення стану працездатності

I група інвалідності встановлюється хворим на тяжкий цукровий діабет за наявності виражених проявів мікроангіопатії зі значним порушенням функцій: ретинопатія III стадії (сліпота на обидва ока), нейропатія у вигляді значно виражених рухових порушень (різкий парез), атаксія, сенсорні, вегетативні розлади, а також діабетична енцефалопатія та органічні зміни психіки; нефропатія V стадії, зі схильністю до гіпоглікемічної, діабетичної коми. Такі хворі потребують постійного догляду.

Група інвалідності II визначається для пацієнтів з тяжким цукровим діабетом, що протікає з вираженими проявами мікроангіопатії та менш вираженими функціональними порушеннями: ретинопатія II стадії, нейропатія у вигляді виражених рухових порушень (виражений парез), атаксія, сенсорні розлади, а також стійкі органічні зміни психіки, нефропатія IV стадії. Такі пацієнти не потребують постійного догляду. У деяких випадках група II призначається пацієнтам з тяжким цукровим діабетом з помірними або навіть початковими проявами мікроангіопатії в органі зору (ретинопатія 0, I, II стадій), нервовій системі (у вигляді помірно виражених рухових, сенсорних, вегетативних порушень), коли тяжка форма зумовлена лабільним перебігом (істинно лабільним або дефектом лікування - неадекватна доза інсуліну) з хаотичним чергуванням гіпо- та гіперглікемічних ком або кетоацидозу, на період корекції інсулінотерапії та відповідного тривалого спостереження.

III група інвалідності визначається хворим на цукровий діабет I типу середнього ступеня тяжкості за наявності помірних або навіть початкових проявів мікроангіопатії в органі зору (ретинопатія I стадії), нервовій системі (нейропатія у вигляді помірно виражених рухових сенсорних, вегетативних розладів та органічних змін у психіці), нирках (нефропатія I-III стадій) навіть без їх клінічних проявів, за умови наявності протипоказаних факторів у роботі пацієнта за основною професією (робота, пов'язана з керуванням транспортом, перебуванням поблизу рухомих механізмів, з електроприладами тощо), а раціональне працевлаштування тягне за собою зниження кваліфікації або значне зменшення обсягу виробничої діяльності. Водночас для молоді III група інвалідності встановлюється на період перепідготовки, здобуття нової професії; особам, які відмовляються від реабілітаційних заходів (старше 46 років), III група інвалідності встановлюється з рекомендацією щодо раціонального працевлаштування, переведення на іншу роботу.

При тяжкому перебігу цукрового діабету I типу з лабільним перебігом без схильності до частих ком, особам, зайнятим інтелектуальною працею (лікар, інженер, бухгалтер), які мають позитивне ставлення до праці, з початковими або навіть помірними проявами мікроангіопатії за відсутності протипоказаних факторів у їхній роботі, в деяких випадках може бути визначена III група інвалідності з рекомендацією щодо зменшення обсягу роботи та створення умов для правильного режиму лікування.

Хворі на цукровий діабет легкого та середнього ступеня тяжкості I та II типів за відсутності функціональних порушень будь-яких органів, систем та протипоказаних факторів у роботі визнаються працездатними. Деякі обмеження в роботі (звільнення від нічних змін, відряджень, додаткових навантажень) можуть бути передбачені ВКК лікувально-профілактичних закладів. Найпоширенішими причинами розбіжності між експертними рішеннями ВТЕК та консультативно-експертними висновками ЦІЕТІН є неточна діагностика через неповне обстеження пацієнтів у лікувально-профілактичних закладах; недооцінка патоморфологічних та функціональних порушень; недооцінка характеру виконуваної роботи та умов праці. Перелічені діагностичні та експертні помилки часто призводять до неправильної професійної орієнтації пацієнтів, до рекомендацій щодо протипоказаних видів та умов праці.

Стосовно молодих пацієнтів з цукровим діабетом професійна орієнтація повинна здійснюватися, починаючи зі школи. Інваліди III групи мають доступ до професій розумової праці, пов'язаних з помірним нервово-психічним навантаженням, а також професій фізичної праці з легким або помірним навантаженням.

Інваліди I групи можуть виконувати роботу у спеціально створених умовах (спеціальні майстерні, спеціальні дільниці), на підприємствах, де вони працювали до отримання інвалідності, з урахуванням своїх професійних навичок, або вдома.

Працевлаштування хворих на цукровий діабет відповідно до медико-фізіологічної класифікації робіт за тяжкістю повинно здійснюватися з урахуванням медичних, соціальних та психологічних факторів, а також можливості пацієнтів дотримуватися дієтичного режиму та приймати гіпоглікемічні препарати.

Сучасна діагностика, адекватна терапія діабету, диспансерне спостереження, раціональне працевлаштування підтримують працездатність пацієнтів, запобігають можливим ускладненням та сприяють запобіганню інвалідності та утриманню персоналу на виробництві. Слід враховувати, що спектр доступних робочих місць для пацієнтів з діабетом II типу значно ширший, ніж для пацієнтів з діабетом I типу.

[ 80 ], [ 81 ]