Симптоми цукрового діабету

Симптоми цукрового діабету проявляються двояко. Це зумовлено гострим або хронічним дефіцитом інсуліну, який, у свою чергу, може бути абсолютним або відносним. Гострий дефіцит інсуліну викликає стан декомпенсації вуглеводного та інших видів обміну, що супроводжується клінічно значущою гіперглікемією, глюкозурією, поліурією, полідипсією, втратою ваги на тлі гіперфагії, кетоацидозу, аж до діабетичної коми. Хронічний дефіцит інсуліну на тлі субкомпенсованого та періодично компенсованого перебігу цукрового діабету супроводжується клінічними проявами, що характеризуються як «пізній діабетичний синдром» (діабетична ретинопатія, нейропатія та нефропатія), в основі якого лежить діабетична мікроангіопатія та метаболічні порушення, характерні для хронічного перебігу захворювання.

Механізм розвитку клінічних проявів гострого дефіциту інсуліну включає порушення вуглеводного, білкового та жирового обміну, які викликають гіперглікемію, гіпераміноцидемію, гіперліпідемію та кетоацидоз. Дефіцит інсуліну стимулює глюконеогенез та глікогеноліз, а також пригнічує глікогенез у печінці. Вуглеводи (глюкоза), що надходять з їжею, метаболізуються в печінці та інсулінозалежних тканинах у меншій мірі, ніж у здорових осіб. Стимуляція глюкогенезу глюкагоном (при дефіциті інсуліну) призводить до використання амінокислот (аланіну) для синтезу глюкози в печінці. Джерелом амінокислот є тканинний білок, який піддається посиленому розпаду. Оскільки амінокислота аланін використовується в процесі глюконеогенезу, вміст у крові розгалужених амінокислот (валіну, лейцину, ізолейцину), використання яких м'язовою тканиною для синтезу білка також зменшується. Таким чином, у пацієнтів виникають гіперглікемія та аміноцидемія. Підвищене споживання тканинного білка та амінокислот супроводжується негативним азотистим балансом і є однією з причин втрати ваги у пацієнтів, а значної гіперглікемії – глюкозурії та поліурії (в результаті осмотичного діурезу). Втрата рідини з сечею, яка може досягати 3-6 л/добу, викликає внутрішньоклітинну дегідратацію та полідипсію. Зі зменшенням внутрішньосудинного об'єму крові знижується артеріальний тиск і збільшується гематокритне число. За умов інсулінодефіциту основними енергетичними субстратами м'язової тканини є вільні жирні кислоти, які утворюються в жировій тканині в результаті посилення ліполізу – гідролізу тригліцеридів (ТГ). Її стимуляція в результаті активації гормоночутливої ліпази викликає посилений надходження ВЖК та гліцерину в кровотік та печінку. Перші, окислюючись у печінці, служать джерелом кетонових тіл (бета-гідроксимасляної та ацетооцтової кислот, ацетону), які накопичуються в крові (частково утилізуються м'язами та клітинами ЦНС), сприяючи кетоацидозу, зниженню pH та тканинній гіпоксії. Частково ВЖК у печінці використовуються для синтезу ТГ, які викликають жирову інфільтрацію печінки, а також потрапляють у кров, що пояснює гіпергліцеридемію та підвищення ВЖК (гіперліпідемію), що часто спостерігаються у пацієнтів.

Прогресування та наростання кетоацидозу посилюють зневоднення тканин, гіповолемію, гемоконцентрацію з тенденцією до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, погіршення кровопостачання, гіпоксії та набряку кори головного мозку, розвитку діабетичної коми. Різке зниження ниркового кровотоку може спричинити некроз ниркових канальців та незворотну анурію.

Особливості перебігу цукрового діабету, а також його клінічні прояви, значною мірою залежать від його типу.

Цукровий діабет I типу зазвичай проявляється вираженими клінічними симптомами, що відображають характерний для нього дефіцит інсуліну в організмі. Початок захворювання характеризується значними метаболічними порушеннями, що спричиняють клінічні прояви декомпенсації діабету (полідипсія, поліурія, втрата ваги, кетоацидоз), що розвиваються протягом кількох місяців або днів. Часто захворювання спочатку проявляється як діабетична кома або тяжкий ацидоз. Після лікування, яке в переважній більшості випадків включає інсулінотерапію та компенсацію діабету, спостерігається покращення перебігу захворювання. Так, у пацієнтів навіть після діабетичної коми добова потреба в інсуліні поступово зменшується, іноді аж до повної його відміни. У багатьох пацієнтів спостерігається підвищення толерантності до глюкози, що призводить до можливості відміни інсулінотерапії після усунення виражених метаболічних порушень, характерних для початкового періоду захворювання. У літературі описані досить часті випадки тимчасового одужання таких пацієнтів. Однак через кілька місяців, а іноді й через 2-3 роки, захворювання рецидивувало (особливо на тлі перенесеної вірусної інфекції), і інсулінотерапія ставала необхідною протягом усього життя. Ця давно відзначена в зарубіжній літературі закономірність отримала назву «діабетичного медового місяця», коли настає ремісія захворювання і немає потреби в інсулінотерапії. Її тривалість залежить від двох факторів: ступеня пошкодження бета-клітин підшлункової залози та її здатності до регенерації. Залежно від переважання одного з цих факторів, захворювання може одразу набути характеру клінічного діабету або настане ремісія. На тривалість ремісії додатково впливають такі зовнішні фактори, як частота та тяжкість супутніх вірусних інфекцій. Ми спостерігали пацієнтів, у яких тривалість ремісії досягала 2-3 років на тлі відсутності вірусних та інтеркурентних інфекцій. При цьому не тільки глікемічний профіль, але й показники глюкозотолерантного тесту (ГТТ) у пацієнтів не відхилялися від норми. Слід зазначити, що в ряді досліджень випадки спонтанної ремісії діабету оцінювалися як результат терапевтичного ефекту сульфаніламідних гіпоглікемічних препаратів або бігуанідів, тоді як інші автори пояснювали цей ефект дієтотерапією.

Після розвитку персистуючого клінічного діабету захворювання характеризується невеликою потребою в інсуліні, яка зростає та залишається стабільною протягом 1-2 років. Клінічний перебіг згодом залежить від залишкової секреції інсуліну, яка може значно коливатися в межах субнормальних значень С-пептиду. При дуже низькій залишковій секреції ендогенного інсуліну спостерігається лабільний перебіг діабету зі схильністю до гіпоглікемії та кетоацидозу, що зумовлено високою залежністю метаболічних процесів від введеного інсуліну, характеру харчування, стресу та інших ситуацій. Вища залишкова секреція інсуліну забезпечує стабільніший перебіг діабету та меншу потребу в екзогенному інсуліні (за відсутності інсулінорезистентності).

Іноді цукровий діабет I типу поєднується з аутоімунними ендокринними та неендокринними захворюваннями, що є одним із проявів аутоімунного поліендокринного синдрому. Оскільки аутоімунний поліендокринний синдром може також включати ураження кори надниркових залоз, при зниженні артеріального тиску необхідно уточнити їх функціональний стан, щоб вжити адекватних заходів.

Зі збільшенням тривалості захворювання (після 10-20 років) з'являються клінічні прояви пізнього діабетичного синдрому у вигляді ретинопатії та нефропатії, які прогресують повільніше за умови гарної компенсації цукрового діабету. Основною причиною смерті є ниркова недостатність і значно рідше – ускладнення атеросклерозу.

За ступенем тяжкості діабет I типу поділяється на середньої та тяжкої форми. Середня тяжкість характеризується необхідністю інсулінозамісної терапії (незалежно від дози) у разі неускладненого цукрового діабету або наявності ретинопатії I та II стадії, нефропатії I стадії, периферичної нейропатії без вираженого больового синдрому та трофічних виразок. Тяжка тяжкість включає інсулінодефіцитний діабет у поєднанні з ретинопатією II та III стадії або нефропатією II та III стадії, периферичною нейропатією з вираженим больовим синдромом або трофічними виразками, нейродистрофічною сліпотою, що важко піддається лікуванню, енцефалопатією, тяжкими проявами вегетативної нейропатії, схильністю до кетоацидозу, повторним коматозним станом, лабільним перебігом захворювання. За наявності перелічених проявів мікроангіопатії потреба в інсуліні та рівень глікемії не враховуються.

Клінічний перебіг цукрового діабету II типу (інсулінонезалежного) характеризується поступовим початком, без ознак декомпенсації. Пацієнти найчастіше звертаються до дерматолога, гінеколога, невролога з приводу грибкових захворювань, фурункульозу, епідермофітії, вагінального свербіння, болю в ногах, захворювань пародонту та порушення зору. Під час обстеження таких пацієнтів виявляють цукровий діабет. Часто діабет вперше діагностують під час інфаркту міокарда або інсульту. Іноді захворювання дебютує з гіперосмолярної коми. Через те, що початок захворювання у більшості пацієнтів непомітний, дуже важко визначити його тривалість. Це може пояснити відносно швидку (після 5-8 років) появу клінічних ознак ретинопатії або її виявлення навіть під час первинної діагностики цукрового діабету. Перебіг цукрового діабету II типу стабільний, без схильності до кетоацидозу та гіпоглікемічних станів на тлі дієти окремо або в поєднанні з пероральними гіпоглікемічними препаратами. Оскільки діабет цього типу зазвичай розвивається у пацієнтів старше 40 років, він часто поєднується з атеросклерозом, який має схильність до швидкого прогресування через наявність факторів ризику у вигляді гіперінсулінемії та гіпертензії. Ускладнення атеросклерозу найчастіше є причиною смерті у цій категорії пацієнтів з цукровим діабетом. Діабетична нефропатія розвивається значно рідше, ніж у пацієнтів з діабетом I типу.

Цукровий діабет II типу поділяється на 3 форми за ступенем тяжкості: легку, середньої тяжкості та тяжку. Легка форма характеризується можливістю компенсації діабету лише дієтою. Вона ймовірно поєднується з ретинопатією I стадії, нефропатією I стадії та транзиторною нейропатією. Діабет середньої тяжкості зазвичай компенсується пероральними гіпоглікемічними препаратами. Можливе поєднання з ретинопатією I та II стадії, нефропатією I стадії та транзиторною нейропатією. При тяжких формах компенсація досягається гіпоглікемічними препаратами або періодичним введенням інсуліну. На цій стадії спостерігаються ретинопатія III стадії, нефропатія II та III стадії, тяжкі прояви периферичної або вегетативної нейропатії та енцефалопатії. Іноді тяжкий діабет діагностується у пацієнтів, компенсованих дієтою, за наявності вищезазначених проявів мікроангіопатії та нейропатії.

Діабетична нейропатія є типовим клінічним проявом цукрового діабету; вона спостерігається у 12-70% пацієнтів. Її частота серед пацієнтів значно зростає після 5 років і більше діабету, незалежно від його типу. Однак кореляція нейропатії з тривалістю діабету не є абсолютною, тому існує думка, що на частоту нейропатії значною мірою впливає характер компенсації цукрового діабету, незалежно від його тяжкості та тривалості. Відсутність чітких даних у літературі щодо поширеності діабетичної нейропатії значною мірою пов'язана з недостатньою інформацією про її субклінічні прояви. Діабетична нейропатія включає кілька клінічних синдромів: радикулопатію, мононейропатію, полінейропатію, аміотрофію, вегетативну (автономну) нейропатію та енцефалопатію.

Радикулопатія – досить рідкісна форма соматичної периферичної нейропатії, яка характеризується гострими стріляючими болями в межах одного дерматома. Основою цієї патології є демієлінізація осьових циліндрів у задніх корінцях і стовпах спинного мозку, що супроводжується порушенням глибокої м'язової чутливості, зникненням сухожильних рефлексів, атаксією та нестабільністю в позі Ромберга. У деяких випадках клінічна картина радикулопатії може поєднуватися з нерівними зіницями, що розцінюється як діабетичний псевдотабес. Діабетичну радикулопатію необхідно диференціювати від остеохондрозу та деформуючого спондильозу хребта.

Мононейропатія є результатом ураження окремих периферичних нервів, включаючи черепно-мозкові. Характерними є спонтанний біль, парез, сенсорні порушення, зниження та втрата сухожильних рефлексів у ділянці ураженого нерва. Патологічний процес може уражати нервові стовбури III, V, VI-VIII пар черепно-мозкових нервів. III та VI пари уражаються значно частіше за інші: приблизно у 1% пацієнтів з цукровим діабетом спостерігається параліч екстраокулярних м'язів, який поєднується з болем у верхній частині голови, диплопією та птозом. Ураження трійчастого нерва (V пара) проявляється нападами інтенсивного болю в одній половині обличчя. Патологія лицевого нерва (VII пара) характеризується одностороннім парезом мімічних м'язів, а VIII пари - втратою слуху. Мононейропатія виявляється як на тлі тривалого цукрового діабету, так і при порушенні толерантності до глюкози.

Полінейропатія є найпоширенішою формою соматичної периферичної діабетичної нейропатії, яка характеризується дистальними, симетричними та переважно сенсорними порушеннями. Останні спостерігаються у вигляді «синдрому шкарпеток та рукавичок», і ця патологія проявляється набагато раніше та важче в ногах. Характерно зниження вібраційної, тактильної, больової та температурної чутливості, зниження та втрата ахіллового та колінного рефлексів. Ураження верхніх кінцівок зустрічається рідше та корелює з тривалістю цукрового діабету. Суб'єктивні відчуття у вигляді парестезії та інтенсивного нічного болю можуть передувати появі об'єктивних ознак неврологічних розладів. Сильний больовий синдром та гіпералгезія, що посилюються вночі, викликають безсоння, депресію, втрату апетиту, а у важких випадках – значне зниження маси тіла. У 1974 році М. Елленберг описав «діабетичну полінейропатичну кахексію». Цей синдром розвивається переважно у чоловіків похилого віку та поєднується з інтенсивним болем, анорексією та втратою ваги, що досягає 60% від загальної маси тіла. Кореляції з тяжкістю та типом діабету не відзначено. У російській літературі опубліковано схожий випадок захворювання у літньої жінки з діабетом II типу. Дистальна полінейропатія часто викликає трофічні порушення у вигляді гіпергідрозу або ангідрозу, витончення шкіри, випадіння волосся, значно рідше трофічні виразки, переважно на стопах (нейротрофічні виразки). Їх характерною особливістю є збереження артеріального кровотоку в судинах нижніх кінцівок. Клінічні прояви діабетичної соматичної дистальної нейропатії зазвичай зазнають регресії під впливом лікування протягом періоду від кількох місяців до 1 року.

Нейроартропатія є досить рідкісним ускладненням полінейропатії та характеризується прогресуючим руйнуванням одного або кількох суглобів стопи («діабетична стопа»). Цей синдром вперше був описаний у 1868 році французьким неврологом Шарко у пацієнта з третинним сифілісом. Це ускладнення спостерігається при багатьох станах, але найчастіше у пацієнтів з цукровим діабетом. Поширеність нейропатії становить приблизно 1 випадок на 680-1000 пацієнтів. Значно частіше синдром «діабетичної стопи» розвивається на тлі тривалого (більше 15 років) цукрового діабету та переважно у людей похилого віку. У 60% пацієнтів спостерігається ураження передплюснового та плюснево-плюснового суглобів, у 30% – плюснефалангових суглобів та у 10% – гомілковостопних суглобів. У більшості випадків процес односторонній і лише у 20% пацієнтів – двосторонній. З'являються набряк, гіперемія ділянки відповідних суглобів, деформація стопи, гомілковостопного суглоба, трофічні виразки підошви при майже повній відсутності больового синдрому. Виявленню клінічної картини захворювання часто передує травма, розтягнення сухожилля, утворення кісткової мозолі з подальшою виразкою, а у разі пошкодження гомілковостопного суглоба – перелом нижньої третини гомілки. Рентгенологічно виявляють масивне руйнування кістки із секвестрацією та резорбцією кісткової тканини, грубе порушення суглобових поверхонь та періартикулярні гіпертрофічні зміни м’яких тканин, субхондральний склероз, утворення остеофітів, внутрішньосуглобові переломи. Часто виражений рентгенологічно деструктивний процес не супроводжується клінічними симптомами. У патогенезі нейроартропатії у людей похилого віку, крім полінейропатії, бере участь фактор ішемії, спричинений пошкодженням мікроциркуляції та магістральних судин. Приєднання інфекції може супроводжуватися флегмоною та остеомієлітом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Клінічні прояви нейроартропатичної та ішемічної стопи

Нейроартропатичний	Ішемічна стопа
Хороша судинна пульсація Нормальні тканини стопи Мозолі в місцях тиску Зниження або відсутність ахіллового рефлексу Схильність до молоткового пальця ноги «Падаюча нога» (степпаж) Деформація Шарко Безболісні виразки Хейроартропатія (грецьке cheir - рука)	Без пульсації Атрофія м'яких тканин Тонка суха шкіра Нормальний ахілловий рефлекс Почервоніння ніг Блідість ніг при піднятті їх лежачи Болісні виразки

Ще одним проявом нейроартропатії є діабетична хейропатія (нейроартропатія), поширеність якої становить 15-20% у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу протягом 10-20 років. Першою ознакою синдрому є зміна шкіри рук. Вона стає сухою, воскоподібною, ущільненою та потовщеною. Потім стає важко та неможливо випрямити мізинець, а пізніше й інші пальці через ураження суглобів. Нейроартропатія зазвичай передує появі хронічних ускладнень цукрового діабету (ретинопатія, нефропатія). Ризик цих ускладнень за наявності нейроартропатії зростає в 4-8 разів.

Аміотрофія – рідкісна форма діабетичної нейропатії. Синдром характеризується слабкістю та атрофією м’язів тазового пояса, м’язовим болем, зниженням та втратою колінних рефлексів, порушенням чутливості в ділянці стегнового нерва та ізольованими фасцикуляціями. Процес починається асиметрично, потім стає двостороннім і частіше зустрічається у літніх чоловіків з легким перебігом діабету. Електроміографія виявляє первинну м’язову патологію та ураження нервів. Біопсія м’язів виявляє атрофію окремих м’язових волокон, збереження поперечної смугастості, відсутність запальних та некротичних змін, а також накопичення ядер під сарколемою. Подібна картина біопсії м’язів спостерігається при алкогольній міопатії. Діабетичну аміотрофію слід диференціювати від поліміозиту, бічного аміотрофічного склерозу, тиреотоксичної міопатії та інших міопатій. Прогноз при діабетичній аміотрофії сприятливий: одужання зазвичай настає протягом 1-2 років або раніше.

Вегетативна нервова система регулює діяльність гладких м'язів, ендокринних залоз, серця та кровоносних судин. Порушення парасимпатичної та симпатичної іннервації лежить в основі змін функції внутрішніх органів та серцево-судинної системи. Клінічні прояви вегетативної нейропатії спостерігаються у 30-70% випадків, залежно від обстеженого контингенту пацієнтів з цукровим діабетом. Патологія шлунково-кишкового тракту включає дисфункцію стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки та кишечника. Дисфункція стравоходу виражається у зниженні його перистальтики, розширенні та зниженні тонусу нижнього сфінктера. Клінічно пацієнти відчувають дисфагію, печію та, зрідка, виразку стравоходу. Діабетична гастропатія спостерігається у пацієнтів з тривалим перебігом захворювання та проявляється блюванням їжею, з'їденою напередодні. Рентгенологічно виявляється зниження та парез перистальтики, розширення шлунка та уповільнене спорожнення. У 25% пацієнтів виявляється розширення та зниження тонусу дванадцятипалої кишки та її цибулини. Знижена секреція та кислотність шлункового соку. У біоптатах шлунка виявляються ознаки діабетичної мікроангіопатії, які поєднуються з наявністю діабетичної ретинопатії та нейропатії. Діабетична ентеропатія проявляється посиленою перистальтикою тонкого кишечника та періодичною діареєю, частіше вночі (частота випорожнень досягає 20-30 разів на добу). Діабетична діарея зазвичай не супроводжується втратою ваги. Кореляції з типом діабету та його тяжкістю немає. Запальних та інших змін у біоптатах слизової оболонки тонкого кишечника не виявлено. Діагностика утруднена через необхідність диференціації від ентеритів різної етіології, синдромів мальабсорбції тощо.

Нейропатія (атонія) сечового міхура характеризується зниженням його скоротливої здатності у вигляді уповільнення сечовипускання, його зменшення до 1-2 разів на добу, наявності залишкової сечі в сечовому міхурі, що сприяє його інфікуванню. Диференціальна діагностика включає гіпертрофію передміхурової залози, наявність пухлин у черевній порожнині, асцит, розсіяний склероз.

Імпотенція є поширеним симптомом вегетативної нейропатії та може бути її єдиним проявом, спостерігається у 40-50% пацієнтів з діабетом. Вона може бути тимчасовою, наприклад, під час декомпенсації діабету, але пізніше стає постійною. Спостерігаються зниження лібідо, неадекватна реакція, ослаблення оргазму. Безпліддя у чоловіків з діабетом може бути пов'язане з ретроградною еякуляцією, коли слабкість сфінктерів сечового міхура призводить до потрапляння в нього сперматозоїдів. У пацієнтів з діабетом імпотенція не пов'язана з порушеннями гонадотропної функції гіпофіза, вміст тестостерону в плазмі нормальний.

Патологія потовиділення на початкових стадіях цукрового діабету виражається в його збільшенні. Зі збільшенням тривалості захворювання спостерігається його зниження, аж до ангідрозу нижніх кінцівок. Водночас у багатьох людей посилюється потовиділення у верхніх частинах тіла (голова, шия, груди), особливо вночі, що симулює гіпоглікемію. При дослідженні температури шкіри виявляється порушення орально-каудального та проксимально-дистального патерну та реакції на тепло та холод. Своєрідним видом вегетативної нейропатії є смакове потовиділення, яке характеризується рясним потовиділенням в області обличчя, шиї, верхньої частини грудей через кілька секунд після вживання певних продуктів (сир, маринад, оцет, алкоголь). Зустрічається рідко. Локалізоване підвищене потовиділення зумовлене дисфункцією верхнього шийного симпатичного ганглія.

Діабетична вегетативна серцева нейропатія (ДАКН) характеризується ортостатичною гіпотензією, стійкою тахікардією, слабким терапевтичним впливом на неї, фіксованим серцевим ритмом, гіперчутливістю до катехоламінів, безболісним інфарктом міокарда та іноді раптовою смертю пацієнта. Постуральна (ортостатична) гіпотензія є найявнішою ознакою вегетативної нейропатії. Вона виражається в появі запаморочення, загальної слабкості, потемніння в очах або погіршення зору у пацієнтів у положенні стоячи. Цей симптомокомплекс часто розглядається як гіпоглікемічний стан, але в поєднанні з постуральним зниженням артеріального тиску його походження не викликає сумнівів. У 1945 році А. Рандлс вперше пов'язав постуральну гіпотензію з нейропатією при діабеті. Постуральна гіпотензія може посилюватися антигіпертензивними засобами, діуретиками, трициклічними антидепресантами, фенотіазинами, вазодилататорами та нітрогліцерином. Введення інсуліну також може погіршити постуральну гіпотензію, зменшуючи венозний повернення або пошкоджуючи проникність капілярного ендотелію зі зменшенням об'єму плазми, тоді як розвиток серцевої недостатності або нефротичного синдрому зменшує гіпотензію. Вважається, що його виникнення пояснюється притупленою реакцією реніну плазми на стояння внаслідок погіршення симпатичної іннервації юкстагломерулярного апарату, а також зниженням базального та стимульованого (у положенні стоячи) рівня норадреналіну в плазмі, або дефектом барорецепторів.

У пацієнтів з цукровим діабетом, ускладненим тромбозом глибоких вен, у стані спокою спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень до 90-100, а іноді й до 130 уд/хв. Стійка тахікардія, яка не піддається терапевтичному впливу у пацієнтів з цукровим діабетом, зумовлена парасимпатичною недостатністю та може служити проявом ранньої стадії вегетативних серцевих порушень. Вагусна іннервація серця є причиною втрати здатності нормально змінювати частоту серцевих скорочень при діабетичній кардіопатії та, як правило, передує симпатичній денервації. Зменшення варіації серцевих інтервалів у стані спокою може служити показником ступеня функціональних порушень вегетативної нервової системи.

Повна денервація серця зустрічається рідко та характеризується фіксованим прискореним серцевим ритмом. Типові болі під час розвитку інфаркту міокарда не є типовими для пацієнтів, які страждають на ДВЗ-синдром. У більшості випадків під час нього пацієнти не відчувають болю або відчувають його нетипово. Передбачається, що причиною безболісних інфарктів у цих пацієнтів є пошкодження вісцеральних нервів, що визначають больову чутливість міокарда.

М. Макпейдж та П. Дж. Воткінс повідомили про 12 випадків раптової «зупинки серця та легень» у 8 молодих осіб з цукровим діабетом та тяжкою вегетативною нейропатією. Клінічних та анатомічних ознак інфаркту міокарда, серцевої аритмії чи гіпоглікемічного стану не було. У більшості випадків причиною нападу було вдихання наркотичного препарату під час загальної анестезії, вживання інших препаратів або бронхопневмонія (5 нападів сталися одразу після введення анестезії). Таким чином, зупинка серця та дихання є специфічною ознакою вегетативної нейропатії та може бути фатальною.

Діабетична енцефалопатія. Стійкі зміни центральної нервової системи у молодих людей зазвичай пов'язані з гострими порушеннями обміну речовин, а в літньому віці також визначаються тяжкістю атеросклеротичного процесу в судинах мозку. Основними клінічними проявами діабетичної енцефалопатії є психічні розлади та органічні загальномозкові симптоми. Пам'ять найчастіше порушується у пацієнтів з діабетом. Гіпоглікемічні стани мають особливо виражений вплив на розвиток мнестичних розладів. Психічні розлади також можуть проявлятися підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, апатією, плаксивістю та порушеннями сну. Тяжкі психічні розлади при діабеті зустрічаються рідко. Органічні неврологічні симптоми можуть проявлятися як розсіяні мікросимптоми, що вказують на дифузне ураження мозку, або як грубі органічні симптоми, що вказують на наявність ураження в мозку. Розвиток діабетичної енцефалопатії визначається розвитком дегенеративних змін у нейронах мозку, особливо під час гіпоглікемічних станів, та ішемічних вогнищ у ньому, пов'язаних з наявністю мікроангіопатії та атеросклерозу.

Патологія шкіри. Діабетична дермопатія, ліпоїдний некробіоз та діабетична ксантома більш типові для пацієнтів з діабетом, але жодна з них не є абсолютно специфічною для діабету.

Дермопатія («атрофічні плями») виражається в появі на передній поверхні гомілок симетричних червонувато-коричневих папул діаметром 5-12 мм, які потім перетворюються на пігментовані атрофічні плями шкіри. Дермопатія частіше виявляється у чоловіків з тривалим перебігом цукрового діабету. Патогенез дермопатії пов'язаний з діабетичною мікроангіопатією.

Ліпоїдний некробіоз значно частіше зустрічається у жінок і в 90% випадків локалізується на одній або обох гомілках. В інших випадках уражається тулуб, руки, обличчя та голова. Частота ліпоїдного некробіозу становить 0,1-0,3% від усіх пацієнтів з діабетом. Захворювання характеризується появою червоно-коричневих або жовтих ділянок шкіри розміром від 0,5 до 25 см, часто овальної форми. Уражені ділянки оточені еритематозною облямівкою розширених судин. Відкладення ліпідів та каротину зумовлює жовтий колір уражених ділянок шкіри. Клінічні ознаки ліпоїдного некробіозу можуть випереджати розвиток цукрового діабету I типу на кілька років або виявлятися на його тлі. В результаті обстеження 171 пацієнта з ліпоїдним некробіозом у 90% з них було виявлено зв'язок цього захворювання з цукровим діабетом: у одних пацієнтів некробіоз розвинувся до цукрового діабету або на його тлі, тоді як інші пацієнти мали спадкову схильність до нього. Гістологічно в шкірі виявляються ознаки облітеруючого ендартеріїту, діабетичної мікроангіопатії та вторинних некробіотичних змін. Електронна мікроскопія виявила руйнування еластичних волокон, елементи запальної реакції в некротичних ділянках та появу гігантських клітин. Однією з причин ліпоїдного некробіозу вважається підвищена агрегація тромбоцитів під впливом різних подразників, що, поряд з проліферацією ендотелію, викликає тромбоз дрібних судин.

Діабетична ксантома розвивається внаслідок гіперліпідемії, при цьому основну роль відіграє підвищений вміст хіломікронів і тригліцеридів у крові. Жовтуваті бляшки локалізуються переважно на згинальних поверхнях кінцівок, грудей, шиї та обличчя та складаються зі скупчень гістіоцитів і тригліцеридів. На відміну від ксантом, що спостерігаються при сімейній гіперхолестеринемії, вони зазвичай оточені еритематозною облямівкою. Усунення гіперліпідемії призводить до зникнення діабетичної ксантоми.

Діабетичний пухир – рідкісне ураження шкіри при цукровому діабеті. Цю патологію вперше описали в 1963 році Р. П. Рокка та Е. Перегура. Пухирі виникають раптово, без почервоніння, на пальцях рук, ніг та стопах. Їх розміри варіюються від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Пухир може збільшуватися в розмірах протягом кількох днів. Рідина в пухирці прозора, іноді геморагічна та завжди стерильна. Діабетичний пухир зникає самостійно (без розкриття) протягом 4-6 тижнів. Діабетичний пухир частіше виникає у пацієнтів з ознаками діабетичної нейропатії та тривалим перебігом діабету, а також на тлі діабетичного кетоацидозу. Гістологічне дослідження виявило внутрішньошкірну, субепідермальну та субкорнеальну локалізацію пухирця. Патогенез діабетичного пухирця невідомий. Його необхідно диференціювати від пухирчатки та порушень обміну порфіринів.

Кільцева гранульома Дар'є може виникати у пацієнтів з цукровим діабетом ^: літнього віку, частіше у чоловіків. На тулубі та кінцівках висипання з'являються у вигляді монетоподібних набряклих плям рожевого або червонувато-жовтуватого кольору, схильних до швидкого периферичного зростання, злиття та утворення кілець і химерних поліциклічних фігур, облямованих щільним і піднятим краєм. Колір центральної, злегка западає зони не змінюється. Хворі скаржаться на легкий свербіж або печіння. Перебіг захворювання тривалий, рецидивуючий. Зазвичай висипання зникають через 2-3 тижні, а на їх місці з'являються нові. Гістологічно виявляються набряк, вазодилатація, периваскулярні інфільтрати нейтрофілів, гістіоцитів, лімфоцитів. Патогенез захворювання не встановлений. Провокуючими факторами можуть служити алергічні реакції на сульфаніламід та інші препарати.

Вітіліго (депігментовані симетричні ділянки шкіри) виявляється у пацієнтів з діабетом у 4,8% випадків порівняно з 0,7% у загальній популяції, а у жінок у 2 рази частіше. Вітіліго зазвичай поєднується з цукровим діабетом I типу, що підтверджує аутоімунний генез обох захворювань.

Значно частіше, ніж інші захворювання, цукровий діабет супроводжується фурункулами та карбункулами, які зазвичай виникають на тлі декомпенсації захворювання, але також можуть бути проявом латентного діабету або передувати порушенню толерантності до глюкози. Більша схильність діабетиків до грибкових захворювань виражається в проявах епідермофітії, що виявляється переважно в міжпальцевих проміжках стоп. Частіше, ніж у людей з неушкодженою толерантністю до глюкози, виявляються сверблячі дерматози, екзема, свербіж в області геніталій. Патогенез цієї шкірної патології пов'язаний з порушенням внутрішньоклітинного обміну глюкози та зниженням стійкості до інфекції.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патологія органу зору при цукровому діабеті

Різні порушення функції органу зору, включаючи сліпоту, зустрічаються у пацієнтів з цукровим діабетом у 25 разів частіше, ніж у загальній популяції. Серед пацієнтів, які страждають на сліпоту, 7% складають пацієнти з цукровим діабетом. Порушення функції органу зору можуть бути спричинені пошкодженням сітківки, райдужної оболонки, рогівки: кришталика, зорового нерва, екстраокулярних м'язів, тканини орбіти тощо.

Діабетична ретинопатія є однією з основних причин порушення зору та сліпоти у пацієнтів. Різні прояви (на тлі 20-річної тривалості цукрового діабету) виявляються у 60-80% пацієнтів. Серед пацієнтів з діабетом I типу з тривалістю захворювання понад 15 років це ускладнення спостерігається у 63-65%, з них проліферуюча ретинопатія – у 18-20% та повна сліпота – у 2%. У пацієнтів з діабетом II типу його ознаки розвиваються при меншій тривалості діабету. Значне порушення зору вражає 7,5% пацієнтів, а повна сліпота зустрічається у половини з них. Фактором ризику розвитку та прогресування діабетичної ретинопатії є тривалість цукрового діабету, оскільки існує пряма кореляція між частотою цього синдрому та тривалістю діабету I типу. За даними В. Кляйна та ін., при обстеженні 995 пацієнтів було виявлено, що частота порушень зору зростає з 17% у пацієнтів з тривалістю діабету не більше 5 років, до 97,5% з тривалістю до 10-15 років. За даними інших авторів, випадки ретинопатії коливаються до 5% протягом перших 5 років захворювання, до 80% - з тривалістю діабету понад 25 років.

У дітей, незалежно від тривалості захворювання та ступеня його компенсації, ретинопатія виявляється значно рідше і лише в постпубертатному періоді. Цей факт дозволяє припустити захисну роль гормональних факторів (СТГ, соматомедин «С»). Ймовірність набряку диска зорового нерва також зростає з тривалістю діабету: до 5 років – його відсутність і після 20 років – у 21% випадків; в середньому вона становить 9,5%. Діабетична ретинопатія характеризується розширенням венул, появою мікроаневризм, ексудатів, крововиливів та проліферуючого ретиніту. Мікроаневризми капілярів і, особливо, венул є специфічними змінами сітківки при цукровому діабеті. Механізм їх утворення пов'язаний з гіпоксією тканин, спричиненою порушеннями обміну речовин. Характерною тенденцією є збільшення кількості мікроаневризм у передмакулярній ділянці. Тривало існуючі мікроаневризми можуть зникати, що зумовлено їх розривом (крововиливом) або тромбозом та організацією внаслідок відкладення в них білків гіаліноподібного матеріалу та ліпідів. Ексудати у вигляді біло-жовтих, воскоподібних вогнищ помутніння зазвичай локалізуються в області крововиливів у різних частинах сітківки. Приблизно у 25% пацієнтів з діабетичною ретинопатією спостерігаються зміни у вигляді проліферуючого ретиніту. Зазвичай на тлі мікроаневризм, крововиливів у сітківку та ексудатів розвиваються крововиливи у склоподібне тіло, що супроводжується утворенням сполучнотканинно-судинних проліферативних тяжів, що проникають із сітківки у склоподібне тіло. Подальше зморщування сполучної тканини викликає відшарування сітківки та сліпоту. Процес утворення нових судин відбувається також у сітківці, зі схильністю до пошкодження диска зорового нерва, що спричиняє зниження або повну втрату зору. Проліферуючий ретиніт має пряму кореляцію з тривалістю цукрового діабету. Його ознаки зазвичай виявляються через 15 років після виявлення цукрового діабету у молодих пацієнтів та через 6-10 років у дорослих. Значна частота цього ускладнення спостерігається при тривалому перебігу захворювання у пацієнтів, які захворіли в молодому віці. У багатьох пацієнтів проліферуючий ретиніт поєднується з клінічними проявами діабетичної нефропатії.

Згідно із сучасною класифікацією (Е. Конера та М. Порти), розрізняють три стадії діабетичної ретинопатії. Стадія I – непроліферативна ретинопатія. Вона характеризується наявністю мікроаневризм, крововиливів, набряку сітківки та ексудативних вогнищ у сітківці. Стадія II – препроліферативна ретинопатія. Вона характеризується наявністю венозних аномалій (намистинчастість, звивистість, подвоєння та/або виражені коливання калібру судин), великою кількістю твердих та «ватних» ексудатів, внутрішньосетевинними мікросудинними аномаліями та множинними великими крововиливами в сітківці. Стадія III – проліферативна ретинопатія.

Характеризується неоваскуляризацією диска зорового нерва та/або інших частин сітківки, крововиливами у склоподібне тіло з утворенням фіброзної тканини в зоні преретинальних крововиливів. Причиною сліпоти у пацієнтів із цукровим діабетом є крововилив у склоподібне тіло, макулопатія, відшарування сітківки, глаукома та катаракта.

Діабетична ретинопатія (включаючи проліферативну ретинопатію) характеризується хвилеподібним перебігом зі схильністю до спонтанних ремісій та періодичного загострення процесу. Прогресуванню ретинопатії сприяє декомпенсація цукрового діабету, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність та, значною мірою, вагітність, а також гіпоглікемія. Захворювання повік (блефарит, холязіон, ячмінь) не є специфічними для цукрового діабету, але часто поєднуються з ним і характеризуються стійким рецидивуючим перебігом, зумовленим порушенням тканинного обміну глюкози та зниженням імунобіологічних властивостей організму.

Зміни в судинах кон'юнктиви у хворих на діабет виражаються наявністю флебопатії (подовження та розширення венулярних кінців капілярів, мікроаневризми) та іноді ексудатів.

Зміни рогівки виражаються в епітеліально-точковій кератодистрофії, фіброзному та увеальному кератиті, рецидивуючих виразках рогівки, які зазвичай не викликають значного зниження зору. При недостатній компенсації цукрового діабету іноді спостерігається відкладення глікогеноподібного матеріалу в пігментному епітелії задньої поверхні райдужки, що спричиняє дегенеративні зміни та депігментацію відповідних ділянок. На тлі проліферативної ретинопатії у 4-6% пацієнтів спостерігається рубеоз райдужки, що виражається в проліферації новоутворених судин на її передній поверхні та передній камері ока, що може бути причиною геморагічної глаукоми.

Катаракту поділяють на метаболічну (діабетичну) та старечу різновиди. Перша розвивається у погано компенсованих інсулінозалежних пацієнтів і локалізується в субкапсулярних шарах кришталика. Друга – у людей похилого віку, як діабетиків, так і здорових, але у першої дозріває набагато швидше, що пояснює необхідність частіших хірургічних втручань. Патогенез діабетичної катаракти пов'язаний з посиленням перетворення глюкози на сорбіт у тканинах кришталика на тлі гіперглікемії. Їх надлишкове накопичення викликає клітинний набряк, який прямо чи опосередковано змінює метаболізм міононуклеозиду, що призводить до розвитку катаракти.

Глаукома зустрічається у 5% пацієнтів з цукровим діабетом порівняно з 2% здорових людей. Підвищення внутрішньоочного тиску більш ніж на 20 мм рт. ст. може пошкодити функцію зорового нерва та спричинити порушення зору. Цукровий діабет часто поєднується з різними видами глаукоми (відкритокутова, вузькокутова та зумовлена проліферативною ретинопатією). Відкритокутова форма типова для пацієнтів, характеризується утрудненим відтоком камерної вологи через облітерацію дренажного апарату ока. Зміни в ньому (шлеммів канал) схожі на прояви діабетичної мікроангіопатії.

Порушення функції окорухових м’язів (офтальмоплегія) спричинене ураженням III, IV та VI пар черепних окорухових нервів. Найбільш характерними ознаками є диплопія та птоз, які частіше зустрічаються у пацієнтів з діабетом I типу. У деяких випадках птоз та диплопія можуть бути першими проявами клінічного діабету. Причиною офтальмоплегії є діабетична мононейропатія.

Минуле порушення гостроти зору спостерігається у пацієнтів з цукровим діабетом під час початкового лікування інсуліном через значні коливання глікемії, а також як одна з ознак, що передують розвитку катаракти. Некомпенсований діабет зі значно вираженою гіперглікемією супроводжується підвищеною рефракцією через збільшення заломлюючої здатності кришталика. Як правило, міопія розвивається до розвитку катаракти. Вищезазначені зміни гостроти зору можуть бути значною мірою зумовлені накопиченням сорбіту та рідини в кришталику. Відомо, що гіперглікемія збільшує перетворення глюкози в сорбіт у кришталику, який має виражену осмолярність, що сприяє затримці рідини. Це, в свою чергу, може спричинити зміни форми кришталика та його заломлюючих властивостей. Зниження глікемії, особливо під час лікування інсуліном, часто сприяє ослабленню рефракції. У патогенезі зазначених порушень також можливе зниження секреції рідини в передній камері, що сприяє зміні положення кришталика.

Ураження тканин орбіти трапляються рідко та спричинені бактеріальними або грибковими інфекціями. У процес втягуються як орбітальні, так і періорбітальні тканини. У пацієнтів спостерігається проптоз очного яблука, офтальмоплегія (аж до центральної фіксації погляду), погіршення зору та больовий синдром. Залучення до процесу кавернозного синуса становить велику небезпеку для життя. Лікування консервативне – антибактеріальними та протигрибковими препаратами.

Атрофія зорового нерва не є прямим наслідком діабету, але спостерігається у пацієнтів з тривалим перебігом захворювання за наявності діабетичної проліферативної ретинопатії та глаукоми.

Для діагностики патології органу зору необхідно визначити його гостроту та поля зору, використовуючи біомікроскопію передньої частини ока для виявлення судинних змін кон'юнктиви, лімба, райдужної оболонки та ступеня помутніння кришталика. Пряма офтальмоскопія, флуоресцентна ангіографія дозволяють оцінити стан судин сітківки. Пацієнтам на цукровий діабет необхідні повторні огляди у офтальмолога 1-2 рази на рік.

Ураження серця при цукровому діабеті

Серцево-судинна патологія є основним фактором, що спричиняє високу смертність у пацієнтів з цукровим діабетом. Ураження серця при захворюванні може бути спричинене діабетичною мікроангіопатією, міокардіальною дистрофією, вегетативною діабетичною кардіонейропатією та коронарним атеросклерозом. Крім того, пацієнти з цукровим діабетом значно частіше, ніж пацієнти без діабету, розвивають бактеріальний ендокардит, абсцеси міокарда на тлі сепсису, перикардит при хронічній нирковій недостатності та гіпокаліємічний міокардит при кетоацидозі.

Специфічне для цукрового діабету ураження судин мікроциркуляторного русла – діабетична мікроангіопатія – виявляється також у серцевому м'язі. Гістологічно цей процес характеризується потовщенням базальної мембрани капілярів, венул та артеріол, проліферацією ендотелію, появою аневризм. У патогенезі потовщення базальної мембрани беруть участь надмірне відкладення PAS-позитивних речовин, передчасне старіння перицитів, накопичення колагену. Діабетична мікроангіопатія, виявлена в міокарді, сприяє порушенню його функціональної активності.

Серед пацієнтів з ідіопатичною мікрокардіопатією значно підвищена відносна частота хворих на цукровий діабет. У цьому випадку виявляється пошкодження дрібних судин (при незмінених великих коронарних артеріях), позасудинне накопичення колагену, тригліцеридів та холестерину між міофібрилами, що не супроводжується гіперліпідемією. Клінічно міокардіопатія характеризується скороченням періоду викиду лівого шлуночка, подовженням періоду напруження та збільшенням діастолічного об'єму. Зміни, характерні для міокардіопатії, можуть сприяти частому виникненню серцевої недостатності в гострий період інфаркту міокарда та високій смертності. Патогенез діабетичної міокардіодистрофії зумовлений метаболічними порушеннями, які відсутні у здорових осіб та добре компенсованих пацієнтів з цукровим діабетом. Абсолютний або відносний дефіцит інсуліну порушує транспорт глюкози через клітинну мембрану, тому більша частина енергетичних витрат міокарда поповнюється за рахунок підвищеного використання вільних жирних кислот, які утворюються під час посиленого ліполізу (за умов дефіциту інсуліну). Недостатнє окислення вільних жирних кислот супроводжується підвищеним накопиченням тригліцеридів. Збільшення рівня глюкозо-6-фосфату та фруктозо-6-фосфату в тканинах викликає накопичення глікогену та полісахаридів у серцевому м'язі. Компенсація діабету сприяє нормалізації метаболічних процесів у міокарді та покращенню його функціональних показників.

Діабетична вегетативна кардіальна нейропатія є одним із клінічних проявів діабетичної вегетативної нейропатії, до якої також входять синдром гастропатії, ентеропатія, атонія сечового міхура, імпотенція та порушення потовиділення. ДВКН характеризується низкою специфічних ознак, включаючи постійну тахікардію, фіксований серцевий ритм, ортостатичну гіпотензію, гіперчутливість до катехоламінів, безболісний інфаркт міокарда та синдром «зупинки серця та легень». Вона зумовлена ураженням парасимпатичного та симпатичного відділів центральної нервової системи. Спочатку порушується парасимпатична іннервація серця, що проявляється у згаданій раніше тахікардії до 90-100 уд/хв, а в деяких випадках до 130 уд/хв, що погано піддається терапевтичному впливу. Ослаблення функції блукаючого нерва також є причиною порушення регуляції серцевого ритму, що проявляється у відсутності дихальної варіації серцевих інтервалів. Ураження чутливих нервових волокон також пояснює відносно часті інфаркти міокарда у цих пацієнтів з атиповими клінічними симптомами, що характеризуються відсутністю або слабкою вираженістю больового синдрому. Зі збільшенням тривалості цукрового діабету до парасимпатичних розладів приєднуються зміни симпатичної іннервації гладком'язових волокон периферичних судин, що виражається у появі у пацієнтів ортостатичної гіпотензії. У цьому випадку пацієнти відчувають запаморочення, потемніння в очах та мерехтіння «мушок». Цей стан проходить самостійно, або пацієнт змушений прийняти початкове положення. За даними А.Р. Ольшана та ін., ортостатична гіпотензія у пацієнтів виникає через зниження чутливості барорецепторів. Н. Ойкава та ін. вважають, що у відповідь на вставання відбувається зниження рівня адреналіну в плазмі.

Ще одним досить рідкісним проявом парасимпатичної недостатності є серцево-легенева недостатність, описана М. Макпейджем та П. Дж. Воткінсом у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет I типу, і характеризується раптовим припиненням серцевої діяльності та дихання. З 8 описаних пацієнтів 3 померли під час цього стану. У більшості випадків причиною смерті є вдихання наркотичного анальгетика під час знеболення перед операцією. При розтині її причина у померлого не була встановлена. Зупинка серця та легень, на думку авторів, має первинне легеневе походження через зниження чутливості дихального центру та гіпоксію у пацієнтів з вегетативною нейропатією, оскільки сонні тільця та хеморецептори іннервуються язикоглотковим та блукаючим нервами. Внаслідок гіпоксії виникає гіпотензія, зменшується мозковий кровотік та відбувається зупинка дихання центрального генезу, що підтверджується швидкою реакцією пацієнтів на стимулятори дихання. Тести, що виявляють порушення парасимпатичної системи, базуються на зменшенні варіації серцевих інтервалів (зменшенні дихальної аритмії), спричиненої раніше описаними змінами нервової тканини. Найчастіше для цієї мети використовуються тести, що реєструють зміни серцевого ритму під час нормального та глибокого дихання, модифікований тест Вальсальви, тест Юінга та деякі інші. Порушення симпатичної іннервації серця виявляють за допомогою ортостатичної проби та інших тестів. Усі перераховані діагностичні методи є відносно легкими у виконанні, неінвазивними та досить інформативними. Їх можна рекомендувати для використання як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

Атеросклероз коронарних артерій. Локалізація коронарного атеросклерозу у пацієнтів з цукровим діабетом така ж, як і у пацієнтів без діабету, і проявляється переважним ураженням проксимальних відділів коронарних артерій. Єдина відмінність полягає у виникненні коронарного атеросклерозу у пацієнтів з цукровим діабетом у молодому віці з більш важким проявом. Мабуть, при діабеті значно менше колатералей, оскільки дані ангіографії основних коронарних артерій у пацієнтів з коронарним склерозом за наявності та відсутності діабету однакові. Згідно з експериментальними дослідженнями, вважається, що провідну роль у швидкому прогресуванні атеросклерозу у пацієнтів з діабетом відіграє ендогенна або екзогенна гіперінсулінемія: інсулін, пригнічуючи ліполіз, збільшує синтез холестерину, фосфоліпідів та тригліцеридів у стінках судин. Проникність інсулінорезистентних ендотеліальних клітин змінюється під впливом катехоламінів (на тлі глікемічних коливань), що сприяє контакту інсуліну з гладком'язовими клітинами артеріальних стінок, що стимулює проліферацію цих клітин та синтез сполучної тканини в судинній стінці. Ліпопротеїни захоплюються гладком'язовими клітинами та проникають у позаклітинний простір, де утворюють атеросклеротичні бляшки. Ця гіпотеза пояснює пороговий зв'язок між рівнем глюкози в крові та атеросклерозом, а також той факт, що фактори ризику однаково впливають на розвиток атеросклерозу у пацієнтів з діабетом та у здорових людей. Відомо, що II тип захворювання характеризується підвищенням базального рівня інсуліну та збільшенням частоти атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС). При порівнянні пацієнтів з цукровим діабетом та ішемічною хворобою серця з пацієнтами з цукровим діабетом без нього виявлено посилення інсулінової відповіді на пероральне введення глюкози та більш виражене посилення секреції інсуліну після пероральної проби з толбутамідом. При цукровому діабеті II типу, поєднаному з атеросклерозом, співвідношення інсулін/глюкоза підвищене. В результаті дослідження пацієнтів з атеросклерозом коронарних, церебральних та периферичних артерій без діабету також виявлено посилення інсулінової відповіді на пероральне навантаження глюкозою. Ожиріння супроводжується гіперінсулінемією як за відсутності, так і за наявності цукрового діабету. Ризик ішемічної хвороби серця значно вищий при наявності андроїдного ожиріння.

Інфаркт міокарда. Порівняно з його поширеністю в популяції, він зустрічається у пацієнтів з діабетом того ж віку вдвічі частіше. Ішемічна хвороба серця є основною причиною смерті пацієнтів з діабетом II типу. Смертність внаслідок інфаркту міокарда у таких пацієнтів надзвичайно висока і досягає 38% у перші дні після його виникнення, та 75% протягом наступних 5 років. Клінічний перебіг інфаркту у пацієнтів з діабетом має такі особливості: виникнення обширних інфарктів, часто спостережувані тромбоемболічні ускладнення серцевої недостатності, поширеність повторних інфарктів та підвищений рівень смертності в гострому періоді та часто атипова клінічна картина інфаркту з легким та відсутнім больовим синдромом. Частота цього ускладнення безпосередньо корелює з тривалістю діабету (особливо у пацієнтів з I типом), віком пацієнтів, наявністю ожиріння, гіпертензії, гіперліпідемії та, меншою мірою, з тяжкістю діабету та характером його лікування. У багатьох випадках діабет II типу дебютує з інфаркту міокарда.

Найбільші труднощі в його діагностиці створюють атипові прояви. Близько 42% пацієнтів під час інфаркту міокарда не відчувають больового синдрому (порівняно з 6% пацієнтів без діабету) або він є атиповим і слабо вираженим. Ознаками інфаркту у пацієнтів з діабетом можуть бути раптовий початок загальної недостатності, набряк легень, невмотивована нудота та блювання, декомпенсація цукрового діабету з підвищенням глікемії та кетоацидозом невідомого генезу, серцева аритмія. Дослідження пацієнтів з діабетом, які померли від інфаркту міокарда, показали, що 30% з них раніше перенесли недіагностований інфаркт, а 6,5% мали зміни, що вказують на 2 або більше раніше перенесених безболісних інфарктів. Дані Фремінгемського дослідження свідчать про те, що інфаркт, виявлений при випадковому ЕКГ-дослідженні, спостерігався у 39% пацієнтів з діабетом та 22% пацієнтів без нього. Виникнення безболісних інфарктів міокарда при цукровому діабеті в даний час часто пов'язане з вегетативною серцевою нейропатією та пошкодженням чутливих волокон аферентних нервів. Ця гіпотеза була підтверджена дослідженням нервових волокон пацієнтів, які померли під час безболісного інфаркту. У контрольній групі померлих (пацієнти з больовим інфарктом та без нього, з діабетом або без нього) подібних змін при розтині не виявлено.

У гострому періоді інфаркту міокарда у 65-100% пацієнтів спостерігається базальна гіперглікемія, яка може бути результатом вивільнення катехоламінів та глюкокортикоїдів у відповідь на стресову ситуацію. Значне збільшення ендогенної секреції інсуліну, що спостерігається в цьому випадку, не усуває гіперглікемію, оскільки це збільшує вміст вільних жирних кислот у крові, пригнічуючи біологічну дію інсуліну. Порушення толерантності до вуглеводів у гострому періоді інфаркту міокарда часто носить тимчасовий характер, але майже завжди вказує на ризик розвитку цукрового діабету. Подальше обстеження (через 1-5 років) пацієнтів з тимчасовою гіперглікемією в гострому періоді інфаркту показує, що у 32-80% з них згодом було діагностовано НТГ або клінічний діабет.

Пошкодження нирок при діабеті

Діабетична нефропатія (синдром Кіммельстіля-Вільсона, інтеркапілярний гломерулосклероз) є проявом пізнього діабетичного синдрому. В основі її лежать різні процеси, включаючи вузлуватий та дифузний гломерулосклероз, потовщення базальної мембрани клубочкових капілярів, артеріо- та артеріолосклероз, а також тубулярно-інтерстиціальний фіброз.

Це ускладнення є однією з основних причин смертності серед пацієнтів з цукровим діабетом, збільшуючи її в 17 разів порівняно із загальною популяцією. Приблизно в половині всіх випадків діабетична нефропатія розвивається у пацієнтів, у яких цукровий діабет розвинувся до 20 років. Її клінічні прояви виявляються після 12-20 років захворювання. Однак деякі зміни функції нирок та анатомічні порушення розвиваються набагато раніше. Так, вже з початком цукрового діабету спостерігається збільшення розмірів нирок, просвіту канальців та швидкості клубочкової фільтрації. Після компенсації діабету розміри нирок нормалізуються, але швидкість клубочкової фільтрації залишається підвищеною навіть через 2-5 років, коли пункційна біопсія виявляє потовщення базальної мембрани клубочкових капілярів, що свідчить про початкову (гістологічну) стадію діабетичної нефропатії. Клінічно інших змін у пацієнтів протягом 12-18-річного періоду не спостерігається, незважаючи на прогресування анатомічних порушень.

Першим симптомом діабетичної нефропатії є транзиторна протеїнурія, яка зазвичай виникає під час фізичного навантаження або ортостазу. Потім вона стає постійною з нормальною або дещо зниженою швидкістю клубочкової фільтрації. Значне збільшення протеїнурії, що перевищує 3 г/добу та іноді досягає 3 г/л, супроводжується диспротеїнемією, що характеризується гіпоальбумінемією, зниженням IgG, гіпергаммаглобулінемією та підвищенням рівня альфа2-макроглобулінів. Водночас у 40-50% вільних розвивається нефротичний синдром, з'являється гіперліпідемія за IV типом за Фрідріхсеном. Через 2-3 роки постійної протеїнурії з'являється азотемія, підвищується вміст сечовини та креатиніну в крові, знижується клубочкова фільтрація.

Подальше прогресування захворювання призводить ще через 2-3 роки до розвитку клінічного синдрому ниркової недостатності у половини пацієнтів, особливо швидке збільшення кількості спостерігається у пацієнтів з вираженою протеїнурією в поєднанні з нефротичним синдромом. З розвитком ниркової недостатності різко знижується швидкість клубочкової фільтрації, підвищуються рівні залишкового азоту (більше 100 мг%) та креатиніну (більше 10 мг%), виявляється гіпо- або нормохромна анемія. У 80-90% пацієнтів на цій стадії захворювання значно підвищується артеріальний тиск. Генез артеріальної гіпертензії зумовлений переважно затримкою натрію та гіперволемією. Важка артеріальна гіпертензія може поєднуватися із серцевою недостатністю за правошлуночковим типом або ускладнюватися набряком легень.

Ниркова недостатність зазвичай супроводжується гіперкаліємією, яка може досягати 6 ммоль/л і більше, що проявляється характерними змінами ЕКГ. Її патогенез може бути зумовлений екстраренальними та нирковими механізмами. До перших належать зниження вмісту інсуліну, альдостерону, норадреналіну та гіперосмолярність, метаболічний ацидоз, бета-адреноблокатори. До других належать зниження клубочкової фільтрації, інтерстиціальний нефрит, гіпоренінемічний гіпоальдостеронізм, інгібітори простагландинів (індометацин) та альдактон.

Клінічний перебіг діабетичної нефропатії ускладнюється інфекцією сечовивідних шляхів, хронічним пієлонефритом, що сприяє розвитку інтерстиціального нефриту. Хронічний пієлонефрит часто протікає безсимптомно та проявляється погіршенням клінічного перебігу діабетичної нефропатії або декомпенсацією цукрового діабету. Останній (за даними розтину - 110%) поєднується з некротичним папілітом, який може проявлятися у важкій формі (1%) з підвищенням температури тіла, макрогематурією, нирковою колькою, а також у латентній формі, часто недіагностованій, оскільки єдиним її проявом є мікрогематурія. У деяких пацієнтів з нирковою недостатністю перебіг цукрового діабету змінюється, що виражається у зниженні добової потреби в інсуліні, що пов'язано зі зниженням апетиту пацієнтів через нудоту та блювання, а також у зв'язку зі зменшенням деградації інсуліну в нирках та збільшенням періоду його напіввиведення.

Клінічний перебіг та прояви діабетичної нефропатії у пацієнтів з діабетом I та II типу мають суттєві відмінності. При діабеті II типу нефропатія прогресує значно повільніше і не є основною причиною смерті.

Особливості клінічного прояву діабетичної нефропатії при різних типах діабету, очевидно, зумовлені різним ступенем участі в її патогенезі оборотних або необоротних змін ниркової тканини.

Патогенез діабетичної нефропатії за Д'Еліа.

Зворотні зміни

1. Підвищена клубочкова фільтрація без збільшення ниркового плазмотоку.
2. Протеїнурія з гіперглікемією, дефіцитом інсуліну, що посилюється при фізичному навантаженні та ортостазі.
3. Накопичення імуноглобулінів, продуктів розпаду білків та мезангіальна гіперплазія в мезангії.
4. Знижена здатність дистальних канальців секретувати іони водню.

Незворотні зміни

1. Посилений синтез колагену в базальній мембрані.
2. Гіаліновий склероз артеріол з пошкодженням юкстагломерулярного апарату.
3. Атеросклероз артерій з ураженням нирок.
4. Папілярний некроз.

За характером клінічного перебігу діабетичну нефропатію поділяють на латентну, клінічно маніфестовану та термінальну форми. Остання характеризується уремією. При поділі нефропатії на стадії використовується класифікація Могенсена (1983), яка базується на лабораторних та клінічних даних.

1. Стадія гіперфункції виникає на початку цукрового діабету та характеризується гіперфільтрацією, гіперперфузією, гіпертрофією нирок та нормоальбумінурією (<30 мг/добу).
2. Стадія початкових змін нирок. Характеризується потовщенням базальної мембрани клубочків, розширенням мезангіуму, гіперфільтрацією та нормоальбумінурією (<30 мг/добу). Ці зміни виникають, коли цукровий діабет триває більше 5 років.
3. Стадія початкової ДН розвивається після 5 років і більше. Вона характеризується появою мікроальбумінурії (від 30 до 300 мг/добу), нормальної або підвищеної СКВ.
4. Стадія вираженої ДН настає після 10-15 років діабету. Характерними є протеїнурія (більше 0,5 г білка на добу), артеріальна гіпертензія та зниження СКФ. Ці ознаки зумовлені склерозом 50-70% клубочків.
5. Стадія хронічної ниркової недостатності (уремії). У цьому випадку знижується СКФ (<10 мл/хв). Зміни в нирках відповідають тотальному гломерулосклерозу, який розвивається при тривалості діабету 15-20 років.

I-III стадії діабетичної нефропатії представляють доклінічні форми захворювання.

IV стадія діабетичної нефропатії характеризується появою протеїнурії, зниженням концентраційної здатності нирок, гіпоізостенурією, набряками, стійкою гіпопротеїнемією, гіперліпідемією та підвищенням артеріального тиску. Одночасно знижується азотвидільна функція.

V стадія діабетичної нефропатії – це нефросклеротична стадія, яка виражається в хронічній нирковій недостатності III ступеня (набряки, гіпертензія, гіпоізостенурія, циліндрурія, еритроцитурія, креатинемія, азотемія, підвищення рівня сечовини в крові, уремія). Характерно «покращення» перебігу цукрового діабету: знижуються глюкозурія, гіперглікемія, добова потреба в інсуліні, що зумовлено зниженням активності ферменту інсулінази в нирках, який в нормі розщеплює інсулін. Нефропатія (IV-V стадії) зазвичай поєднується з діабетичною ретинопатією II та III стадій.