Симптоми цукрового діабету

Симптоми цукрового діабету виявляються подвійно. Це обумовлено гострим або хронічним дефіцитом інсуліну, який в свою чергу може бути абсолютним або відносним. Гострий дефіцит інсуліну викликає стан декомпенсації вуглеводного та інших видів обміну, що супроводжується клінічно значною гіперглікемією, глюкозурією, поліурією, полідипсія, схудненням на тлі гіперфагія, кетоацидозом, аж до діабетичної коми. Хронічний дефіцит інсуліну на тлі субкомпенсованого і періодично компенсованого течії цукрового діабету супроводжується клінічними проявами, що характеризуються як. «Пізній діабетичний синдром» (діабетична ретино-, нейро- і нефропатія), в основі якого лежать діабетична мікроангіопатія і метаболічні порушення, типові для хронічного перебігу захворювання .

Механізм розвитку клінічних проявів гострої недостатності інсуліну включає порушення вуглеводного, білкового та жирового обмінів, які викликають гіперглікемію, гіпераміноцідемію, гіперліпідемію і кетоацидоз. Дефіцит інсуліну стимулює глюконеогенез і глікогеноліз, а також пригнічує глікогенез в печінці. Вступники з їжею вуглеводи (глюкоза) в меншій мірі, ніж у здорових, метаболізуються в печінці і інсулінзавісимих тканинах. Стимуляція глюкогенеза глюкагоном (при дефіциті інсуліну) призводить до використання амінокислот (аланіну) для синтезу глюкози в печінці. Джерело амінокислот - піддається посиленого розпаду тканинної білок. Оскільки в процесі глюконеогенезу використовується амінокислота аланін, то в крові підвищується вміст амінокислот з розгалуженим ланцюгом (валін, лейцин, ізолейцин), утилізація яких м'язову тканину для синтезу білка також знижується. Таким чином, у хворих виникають гіперглікемія і аміноцідемія. Підвищений витрата тканинного білка і амінокислот супроводжується негативний баланс азоту і є однією з причин схуднення хворих, а значна гіперглікемія - глюкозурией і полиурией (як наслідок осмотичного діурезу). Втрата рідини з сечею, яка може досягати 3-6 л / сут, викликає внутрішньоклітинну дегідрації і полідипсія. При зменшенні внутрішньосудинного об'єму крові знижується артеріальний тиск і збільшується гематокритное число. В умовах дефіциту інсуліну основними енергетичними субстратами м'язової тканини є вільні жирні кислоти, які утворюються в жировій тканині в результаті посилення ліполізу - гідролізу тригліцеридів (ТГ). Його стимуляція в результаті активації гормоночутливої ліпази викликає підвищене надходження в кров і печінку СЖК і гліцерину. Перші, окислюючись в печінці, служать джерелом кетонових тіл (бета-оксимасляної і ацетоуксусной кислот, ацетону), які накопичуються в крові (частково утилізуються м'язами і клітинами ЦНС), сприяючи кетоацидозу, зменшення рН і тканинної гіпоксії. Частково СЖК в печінці використовуються для синтезу ТГ, які викликають жирову інфільтрацію печінки, а також надходять в кров, чим пояснюється часто спостерігаються у хворих гіпергліцерідемія і підвищення СЖК (гіперліпідемія).

Прогресування і наростання кетоацидозу посилюють тканинну дегідратацію, гіповолемію, гемоконцентрацию з тенденцією до розвитку синдрому ДВС, погіршення кровопостачання, гіпоксії і набряку кори головного мозку, до розвитку діабетичної коми. Різке зменшення ниркового кровотоку може викликати некроз ниркових канальців і необоротну анурию.

Особливості перебігу цукрового діабету, як і клінічні його прояви, в значній мірі залежать від його типу.

Діабет I типу, як правило, проявляється вираженою клінічною симптоматикою, що відображає характерний для нього дефіцит інсуліну в організмі. Початку захворювання властиві значні метаболічні порушення, що викликають клінічні прояви декомпенсації цукрового діабету (полідипсія, поліурія, схуднення, кетоацидоз), що розвиваються протягом декількох місяців або днів. Нерідко хвороба вперше проявляється діабетичною комою або важким ацидозом. Після проведення лікувальних заходів, що включають в переважній більшості випадків інсулінотерапію, і компенсації діабету спостерігається поліпшення перебігу захворювання. Так, у хворих навіть після перенесеної діабетичної коми поступово зменшується добова потреба в інсуліні, іноді аж до його повного скасування. Збільшення толерантності до глюкози, що призводить до можливості скасування інсулінотерапії після усунення виражених метаболічних порушень, властивих початкового періоду хвороби, спостерігається у багатьох хворих. У літературі описані досить часті випадки тимчасового одужання таких хворих. Однак через кілька місяців, а іноді через 2-3 роки хвороба поновлювалася (особливо на тлі перенесеної вірусної інфекції), і інсулінотерапія ставала необхідною протягом усього життя. Ця вже давно відзначена закономірність в зарубіжній літературі отримала назву «медовий місяць діабетика», коли спостерігаються ремісія захворювання і відсутність необхідності в інсулінотерапії. Її тривалість залежить від двох чинників: ступеня пошкодження бета-клітин підшлункової залози і її здатності до регенерації. Залежно від переважання одного з цих факторів захворювання може відразу прийняти характер клінічного діабету або станеться ремісія. На тривалість ремісії додатково впливають такі зовнішні фактори, як частота і тяжкість супутніх вірусних інфекцій. Ми спостерігали хворих, у яких тривалість ремісії досягала 2-3 років на тлі відсутності вірусних та інтеркурентних інфекцій. При цьому не тільки глікемічний профіль, але і показники глюкозо-толерантного тесту (ГТТ) у пацієнтів не представляли відхилень від норми. Слід зазначити, що в ряді робіт випадки спонтанної ремісії діабету розцінювалися як результат терапевтичного ефекту сульфаніламідних цукрознижуючих препаратів або бігуанідів, в той час як інші автори приписували цей ефект дієтотерапії.

Після виникнення стійкого клінічного діабету захворювання характеризується низькою потребою в інсуліні, яка протягом 1 -2 років збільшується і залишається стабільною. Клінічний перебіг надалі залежить від залишкової секреції інсуліну, яка в межах субнормальних значень С-пептиду може значно варіювати. При дуже низькій залишкової секреції ендогенного інсуліну спостерігається лабильное перебіг діабету зі схильністю до гіпоглікемії і кетоацидозу, через великий залежності обмінних процесів від введеного інсуліну, характеру харчування, стресових та інших ситуацій. Більш висока залишкова секреція інсуліну забезпечує більш стабільне протягом діабету і меншу потребу в екзогенному інсуліні (при відсутності інсулінорезистентності).

Іноді цукровий діабет I типу поєднується з аутоімунними ендокринними і неендокріннимі захворюваннями, що служить одним з проявів аутоімунного поліендокринний синдрому. Оскільки аутоімунний поліендокринний синдром може включати і ураження кори надниркових залоз, при зниженні артеріального тиску необхідно уточнити їх функціональний стан для прийняття адекватних заходів.

У міру збільшення тривалості захворювання (через 10-20 років) з'являються клінічні прояви пізнього діабетичного синдрому у вигляді ретино- і нефропатії, які прогресують повільніше при хорошій компенсації цукрового діабету. Основною причиною летального результату є ниркова недостатність і значно рідше - ускладнення атеросклерозу.

За ступенем тяжкості діабет I типу підрозділяється на середню і важку форми. Середній ступінь тяжкості характеризується необхідністю в замісної інсулінотерапії (незалежно від дози) при неускладненій течії цукрового діабету або наявності ретинопатії I, II стадій, нефропатії I стадії, периферичної нейропатії без вираженого больового синдрому і трофічних виразок. До важкого ступеня відноситься інсулінодефіцітний діабет в поєднанні з ретинопатію II і III стадій або нефропатією II і III стадій, периферичної нейропатією з вираженим больовим синдромом або трофічними виразками, Нейродистрофічні сліпотою, що важко піддаються лікуванню, енцефалопатією, важкими проявами вегетативної нейропатії, схильністю до кетоацидозу, повторним коматозним станом, лабільним перебігом хвороби. При наявності перелічених проявів мікроангіопатії потреба в інсуліні і рівень глікемії не враховуються.

Клінічний перебіг цукрового діабету II типу (инсулиннезависимого) характеризується поступовим його початком, без проявів ознак декомпенсації. Хворі частіше звертаються до дерматолога, гінеколога, невропатолога з приводу грибкових захворювань, фурункульозу, епідермофітії, свербіння в піхві, болю в ногах, пародонтозу, порушення зору. При обстеженні таких хворих виявляють цукровий діабет. Нерідко вперше діагноз діабету встановлюють під час інфаркту міокарда або інсульту. Іноді захворювання дебютує гіперосмолярною комою. У зв'язку з непомітним у більшості пацієнтів початком захворювання [вельми скрутним є визначення його тривалості. Цим, можливо, пояснюється порівняно швидке (через 5-8 років) поява клінічних ознак ретинопатії або виявлення її навіть під час первинної діагностики цукрового діабету. Перебіг діабету II типу стабільне, без схильності до кетоацидозу і гіпоглікемічних станів на тлі застосування тільки дієти або в поєднанні з цукрознижувальними пероральними препаратами. Оскільки діабет цього типу розвивається зазвичай у пацієнтів старше 40 років, спостерігається його часте поєднання з атеросклерозом, який має схильність до швидкого прогресу в зв'язку з наявністю факторів ризику у вигляді гіперінсулінемії і гіпертонічної хвороби. Ускладнення атеросклерозу найчастіше є причиною летального результату у цій категорії хворих на цукровий діабет. Діабетична нефропатія розвивається значно рідше, ніж у хворих на діабет I типу.

Цукровий діабет II типу за ступенем тяжкості поділяють на 3 форми: легку, середню і важку. Легка форма характеризується можливістю компенсації діабету тільки дієтою. Ймовірно її поєднання з ретинопатію I стадії, нефропатією I стадії, скороминущої нейропатией. Для діабету середньої тяжкості типова компенсація захворювання за допомогою цукрознижуючих пероральних препаратів. Можливо поєднання з ретинопатію I і II стадій, нефропатією I стадії, скороминущої невропатией. При важкій формі компенсація захворювання досягається цукрознижувальними препаратами або періодичним введенням інсуліну. На цій стадії відзначаються ретинопатії III стадії, нефропатія II і III стадій, важкі прояви периферичної або вегетативної нейропатії, енцефалопатії. Іноді важку форму діабету діагностують у хворих, компенсується дієтою, при наявності перерахованих вище проявів мікроангіопатії та нейропатії.

Діабетична нейропатія - характерне клінічний прояв цукрового діабету; спостерігається у 12-70% хворих. Її частота серед хворих значно збільшується через 5 років і більше існування цукрового діабету незалежно від його типу. Однак кореляція нейропатії з тривалістю діабету не є абсолютною, тому існує думка, що в більшій мірі на частоту нейропатії впливає характер компенсації цукрового діабету, незалежно від ступеня його тяжкості і тривалості. Відсутність в літературі чітких даних про поширеність діабетичної нейропатії значною мірою пояснюється недостатніми відомостями про субклинических її проявах. Діабетична нейропатія включає кілька клінічних синдромів: радикулопатію, мононейропатій, полінейропатію, аміотрофії, вегетативну (автономну) нейропатию і енцефалопатію.

Радикулопатия є досить рідкісною формою соматичної периферичної нейропатії, яка характеризується гострими стріляють болями в межах одного дерматома. В основі зазначеної патології лежить демієлінізація осьових циліндрів в задніх корінцях і стовпах спинного мозку, що супроводжується порушенням глибокої м'язової чутливості, зникненням сухожильних рефлексів, атаксією і нестійкістю в позі Ромберга. В окремих випадках клінічна картина радикулопатии може поєднуватися з нерівномірністю зіниць, розцінюється як діабетичний псевдотабес. Діабетичну радикулопатію необхідно диференціювати від остеохондрозу і деформуючого спондильозу хребта.

Мононейропатія - результат ураження окремих периферичних нервів, в тому числі і черепномозкових. Характерні спонтанні болі, парези, порушення чутливості, зниження і випадання сухожильних рефлексів в зоні ураженого нерва. Патологічний процес може пошкоджувати нервові стовбури III, V, VI-VIII пар черепно-мозкових нервів. Значно частіше за інших страждають III і VI пари: приблизно у 1% хворих на цукровий діабет спостерігається параліч екстраокулярних м'язів, який поєднується з болями у верхній частині голови, диплопией і птозом. Ураження трійчастого нерва (V пара) проявляється нападами інтенсивних болів в одній половині обличчя. Патологія лицьового нерва (VII пара) характеризується одностороннім парезом м'язів обличчя, а VIII пари - зниженням слуху. Мононейропатія виявляється як на тлі довгостроково існуючого цукрового діабету, так і порушеної толерантності до глюкози.

Полінейропатія є найбільш частою формою соматичної периферичної діабетичної неіропатіі, яка характеризується дистальними, симетричними і переважно чутливими порушеннями. Останні спостерігаються у вигляді «синдрому шкарпеток і рукавичок», причому значно раніше і важче зазначена патологія проявляється на ногах. Характерно зменшення вібраційної, тактильної, больової і температурної чутливості, зниження і випадання ахіллових і колінних рефлексів. Ураження верхніх кінцівок зустрічається рідше і корелює з тривалістю цукрового діабету. Суб'єктивні відчуття у вигляді парестезії і інтенсивних нічних болів можуть передувати появі об'єктивних ознак неврологічних порушень. Виражений больовий синдром і гипералгезия, що посилюються ночами, викликають безсоння, депресію, зниження апетиту, а в тяжких випадках - значне зменшення маси тіла. У 1974 р М. Ellenberg описав «діабетичну полінейропатіческую кахексию». Цей синдром розвивається переважно у чоловіків похилого віку і поєднується на тлі інтенсивних болів з анорексією і схудненням, що досягає 60% загальної маси тіла. Кореляції зі ступенем тяжкості і типом діабету при цьому не відзначено. Аналогічний випадок захворювання у жінки похилого віку з діабетом II типу опублікований у вітчизняній літературі. Дистальна полінейропатія часто викликає трофічні порушення у вигляді гіпергідрозу або ангідрозу, витончення шкіри, випадання волосся і значно рідше трофічні виразки, переважно на стопах (нейротрофічні виразки). Характерним їх ознакою є збереження артеріального кровотоку в судинах нижніх кінцівок. Клінічні прояви діабетичної соматичної дистальної нейропатії зазвичай піддаються зворотному розвитку під впливом лікування в терміни від декількох місяців до 1 року.

Нейроартропатія є досить рідкісним ускладненням достальних полінейропатії і характеризується прогресуючою деструкцією одного або більше суглобів стопи ( «діабетична стопа»). Вперше цей синдром в 1868 р описав французький невропатолог Шарко у хворого з третинним сифілісом. Це ускладнення спостерігається при багатьох станах, але найчастіше у хворих на цукровий діабет. Поширеність нейропатії становить приблизно 1 випадок на 680-1000 хворих. Значно частіше синдром «діабетичної стопи» розвивається на тлі тривало (більше 15 років) існуючого цукрового діабету і переважно у літніх людей. У 60% хворих спостерігається ураження предплюсневих і предплюсне-плеснових суглобів, у 30% - плюсно-фалангових і у 10% - гомілковостопних. У більшості випадків процес є одностороннім і тільки у 20% хворих - двостороннім. З'являються набряклість, гіперемія області відповідних суглобів, деформація стопи, гомілковостопного суглоба, трофічні виразки підошви при відсутності практично больового синдрому. Виявлення клінічної картини захворювання часто за 4-6 тижнів передують травма, розтягнення сухожиль, утворення мозолі з подальшим її виразкою, а при ураженні гомілковостопного суглоба - перелом нижньої третини гомілки. Рентгенологічно виявляються масивна кісткова деструкція з секвестрацією і резорбцією кісткової тканини, грубе порушення суглобових поверхонь і періартікулярний гіпертрофічна змінами м'яких тканин, субхондральну склерозом, утворенням остеофитов, внутрішньосуглобових переломами. Нерідко виражений рентгенологічний деструктивний процес не супроводжується клінічною симптоматикою. У патогенезі нейроартропатіі у літніх людей, крім полінейропатії, бере участь фактор ішемії, обумовлений ураженням судин мікроциркуляції і магістральних. Приєднання інфекції може супроводжуватися флегмоной і остеомієліт.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Клінічні прояви нейро-артропатіческая і ішемічної стопи

Неоартропатія	Ішемічна стопа
Хороша пульсація судин Нормальні тканини стопи Мозолі в місцях здавлення Зниження або відсутність ахіллового рефлексу Тенденція до «молоткообразной» стопі «Падаюча стопа» (степпаж) Деформація Шарко Безбольової виразки Хейроартропатія (грец. Cheir - рука)	Відсутність пульсації Атрофія м'яких тканин Тонка суха шкіра Нормальний ахилові рефлекс Почервоніння стоп Збліднення стоп при їх підйомі лежачи Хворобливі виразки

Іншим проявом нейро-артропатии є діабетична хейропатія (нейроартропатія), поширеність якої становить 15-20% у хворих з тривалістю цукрового діабету 1 типу 10-20 років. Першою ознакою синдрому є зміна шкіри кистей. Вона стає сухою, восковидной, ущільненої і потовщеною. Потім ускладнюється і стає неможливим розгинання мізинця, а в подальшому і інших пальців через ураження суглобів. Нейро-артропатия зазвичай передує появі хронічних ускладнень цукрового діабету (ретинопатії, нефропатії). Ризик цих ускладнень при наявності нейро-артропатии зростає в 4-8 разів.

Аміотрофія - рідкісна форма діабетичної нейропатії. Синдром характеризується слабкістю і атрофією м'язів тазового пояса, болями в м'язах, зниженням і випаданням колінних рефлексів, порушенням чутливості в зоні стегнових нервів, одиничними фасцикуляциями. Процес починається асиметрично, а потім стає двостороннім і виникає частіше у чоловіків похилого віку з легким перебігом діабету. Електроміографічні виявляються первинна патологія м'язів і пошкодження нервів. М'язова біопсія дозволяє виявити атрофію окремих м'язових волокон, збереження поперечної смугастість, відсутність запальних і некротичних змін, скупчення ядер під сарколеммой. Аналогічна картина м'язової біопсії спостерігається при алкогольному міопатії. Діабетичну аміотрофією слід диференціювати від поліміозіта, аміотрофічного бокового склерозу, тиреотоксической міопатії та інших міопатій. Прогноз діабетичної аміотрофії сприятливий: зазвичай через 1-2 роки або раніше настає одужання.

Вегетативна нервова система регулює активність гладких м'язів, залоз внутрішньої секреції, серця і судин. Порушення парасимпатичної і симпатичної іннервації лежить в основі зміни функції внутрішніх органів і серцево-судинної системи. Клінічні прояви вегетативної нейропатії спостерігаються в 30-70% випадків в залежності від обстежуваного контингенту хворих на цукровий діабет. Гастроинтестинальная патологія включає порушення функції стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки і кишечника. Порушення функції стравоходу виражається в зменшенні його перистальтики, розширення і зниження тонусу нижнього сфінктера. Клінічно у хворих з'являються дисфагія, печія і зрідка - виразка стравоходу. Діабетична гастропатія спостерігається у хворих з великою тривалістю захворювання і проявляється блювотою їжею, з'їденої напередодні. Рентгенологічно виявляють зниження і парез перистальтики, розширення шлунка, уповільнення його спорожнення. У 25% хворих виявляються розширення і зниження тонусу дванадцятипалої кишки і її цибулини. Секреція і кислотність шлункового соку знижені. В біоптатах шлунка виявляють ознаки діабетичноїмікроангіопатії, які поєднуються з наявністю діабетичної ретино- і нейропатії. Діабетична ентеропатія проявляється посиленою перистальтикою тонкої кишки і періодично виникає діареєю, частіше в нічний час (частота дефекації досягає 20-30 разів на добу). Діабетична діарея зазвичай не супроводжується схудненням. Кореляції з типом діабету і ступенем його тяжкості не спостерігається. У біоптатах слизової оболонки тонкої кишки запальних і інших змін не виявлено. Діагноз утруднений у зв'язку з необхідністю диференціювання від ентеритів різної етіології, синдромів порушення всмоктування і ін.

Нейропатія (атонія) сечового міхура характеризується зниженням його скоротливої здатності у вигляді уповільнення сечовипускання, урежением його до 1-2 разів на добу, наявністю залишкової сечі в сечовому міхурі, що сприяє його інфікування. Диференціальний діагноз включає гіпертрофію передміхурової залози, наявність пухлин в черевній порожнині, асцит, множинний склероз.

Імпотенція - часта ознака вегетативної нейропатії і може бути єдиним її проявом, що спостерігався у 40-50% хворих на цукровий діабет. Вона може носити тимчасовий характер, наприклад при декомпенсації цукрового діабету, однак в подальшому стає перманентною. Спостерігається зниження лібідо, неадекватна реакція, ослаблення оргазму. Безпліддя у чоловіка на цукровий діабет може бути пов'язано з ретроградною еякуляцією, коли слабкість сфінктерів сечового міхура призводить до занедбаності в нього сперми. У хворих на цукровий діабет при імпотенції не відзначається порушень гонадотропної функції гіпофіза, вміст тестостерону в плазмі нормальне.

Патологія потовиділення в початкових стадіях цукрового діабету виражається в його посиленні. Зі збільшенням тривалості захворювання спостерігається його зниження, аж до ангідрозу нижніх кінцівок. При цьому у багатьох пітливість посилюється у верхніх відділах тулуба (голова, шия, груди), особливо в нічний час, що симулює гіпоглікемію. При вивченні шкірної температури виявляється порушення орально-каудальной і проксимально-діcтальной закономірності і реакції на тепло і холод. Своєрідним видом вегетативної нейропатії є смакова пітливість, яка характеризується профузним потовиділенням в області обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки через кілька секунд після прийому деяких харчових продуктів (сиру, маринаду, оцту, алкоголю). Вона зустрічається нечасто. Локальне посилення потовиділення обумовлено порушенням функції верхнього шийного симпатичного ганглія.

Діабетична вегетативна кардіальна нейропатія (ДВКН) характеризується ортостатичної гіпотонією, постійної тахікардією, слабким терапевтичним впливом на неї, фіксованим серцевим ритмом, підвищена чутливість до катехоламінів, безбольова інфарктом міокарда і іноді - раптовою смертю хворого. Постуральная (ортостатична) гіпотонія - найяскравіший ознака автономної нейропатії. Вона виражається в появі у хворих в положенні стоячи запаморочення, загальної слабкості, потемніння в очах або погіршення зору. Цей симптомокомплекс часто розцінюють як гіпоглікемічнустан, але в поєднанні з постуральним падінням артеріального тиску походження його не викликає сумніву. У 1945 р A. Rundles вперше пов'язав постуральну гіпотонію з нейропатією при діабеті. Прояви постуральной гіпотонії можуть посилюватися після прийому гіпотензивних засобів, діуретиків, трициклічних антидепресантів, препаратів фенотіазинового ряду, судинорозширювальних засобів, а також нітрогліцерину. Введення інсуліну також може посилювати постуральну гіпотонію, знижуючи венозний повернення або пошкоджуючи проникність ендотелію капілярів зі зниженням обсягу плазми, в той час як розвиток серцевої недостатності або нефротичного синдрому зменшує гіпотонію. Припускають, що її виникнення пояснюється притуплюванням реакції плазмового реніну на вставання внаслідок погіршення симпатичноїіннервації юкстагломерулярного апарату, а також зниження базального і стимульованого (в положенні стоячи) рівнів плазмового норадреналіну або дефекту барорецепторів.

У хворих на цукровий діабет, ускладненим ДВКН, в стані спокою спостерігається почастішання серцевого ритму до 90-100, а іноді до 130 уд. / Хв. Персистирующая тахікардія, що не піддається терапевтичним впливам у хворих на цукровий діабет, обумовлена парасимпатичної недостатністю і може бути проявом ранній стадії автономних серцевих порушень. Вагусная іннервація серця є причиною втрати здатності нормальної варіації серцевого ритму при діабетичної кардіопатії і, як правило, передує симпатичної денервації. Зменшення варіації кардіоінтервалів в спокої може служити індикатором ступеня функціональних порушень автономної нервової системи.

Тотальна денервация серця зустрічається рідко і характеризується фіксованим частим серцевим ритмом. Типові болі при розвитку інфаркту міокарда характерні для хворих, які страждають ДВКН. У більшості випадків під час його хворі не відчувають болю або вони атипових. Передбачається, що причиною безбольової інфарктів у цих хворих є пошкодження вісцеральних нервів, що визначають больову чутливість міокарда.

М. McPage і PJ Watkins повідомили про 12 випадках раптової «серцево-легеневої зупинки» у 8 молодих осіб, які страждають на цукровий діабет з важкої автономної нейропатією. Клініко-анатомічних даних про інфаркт міокарда, аритмії серця або гипогликемическом стані не було. У більшості випадків причиною нападу стало вдихання наркотичного засобу при загальному знеболюванні, застосування інших ліків або бронхопневмонія (5 нападів сталися відразу після дачі наркозу). Таким чином, кардіореспіраторна зупинка є специфічною ознакою автономної нейропатії і може супроводжуватися летальним результатом.

Діабетична енцефалопатія. Стійкі зміни з боку центральної нервової системи у молодих пов'язані зазвичай з перенесеними гострими метаболічними порушеннями, а в літньому віці визначаються також виразністю атеросклеротичного процесу в судинах головного мозку. Основними клінічними проявами діабетичної енцефалопатії є порушення психічної діяльності і органічна церебральна симптоматика. Найбільш часто у хворих на цукровий діабет порушується пам'ять. Особливо вираженою вплив на розвиток мнестичних розладів надають перенесені гіпоглікемічністану. Порушення психічної діяльності можуть виявлятися також підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, апатією, плаксивість, порушенням сну. Важкі порушення психічної діяльності при цукровому діабеті спостерігаються рідко. Органічна неврологічна симптоматика може проявлятися розсіяною микросимптоматикой, що свідчить я дифузному ураженні головного мозку, або грубої органічної симптоматикою вказує на наявність вогнища ураження головного мозку. Розвиток діабетичної енцефалопатії визначається розвитком дегенеративних змін нейронів головного мозку, особливо під час гіпоглікемічних станів, і ішемічних вогнищ в ньому, пов'язаних з наявністю мікроангіопатії і атеросклерозом.

Патологія шкіри. Для хворих на цукровий діабет більш характерні діабетична дермопатія, ліпоїдний некробіоз і діабетична ксантома, але жодне з них не є абсолютно специфічним для діабету.

Дермопатія ( «атрофічні плями») виражається в появі на передній поверхні гомілок симетричних червонувато-коричневих папул діаметром 5-12 мм, які перетворюються потім в пігментовані атрофічні плями шкіри. Дермопатія частіше виявляється у чоловіків з великою тривалістю цукрового діабету. Патогенез Дермопатія пов'язують з діабетичної мікроангіопатії.

Ліпоїдний некробіоз зустрічається значно частіше у жінок і в 90% випадків локалізується на одній або обох гомілках. В інших випадках місцем ураження служить тулуб, руки, обличчя і голова. Частота ліпоїдного некробіоза доставляє 0,1-0,3% по відношенню до всіх хворих на діабет. Захворювання характеризується появою ділянок шкіри червоно-коричневого або жовтого кольору розміром від 0,5 до 25 см, частіше овальної форми. Ділянки ураження шкіри оточені еритематозній облямівкою з розширених судин. Відкладення ліпідів і каротину обумовлює жовтий колір уражених ділянок шкіри. Клінічні ознаки ліпоїдного некробіозу можуть на кілька років випереджати розвиток цукрового діабету I типу або виявлятися на його тлі. В результаті обстеження 171 хворого з ліпоїдним некробіозом у 90% з них був виявлений зв'язок цього захворювання з цукровим діабетом: у частини хворих некробіоз розвинувся до захворювання на цукровий діабет або на його тлі, інша частина хворих мали спадкову схильність до нього. Гістологічно в шкірі виявляють ознаки облітеруючого ендартеріїту, діабетичноїмікроангіопатії і вторинні некробіотичні зміни. Електронно-мікроскопічно спостерігали руйнування еластичних волокон, елементи запальної реакції в ділянках некрозу і поява гігантських клітин. Однією з причин ліпоїдного некробіоза вважають підвищену агрегацію тромбоцитів під впливом різних стимулів, що поряд з проліферацією ендотелію викликає тромбоз малих судин.

Діабетична ксантома розвивається в результаті гіперліпідемії, причому основну роль відіграє збільшення вмісту в крові хіломікронів і тригліцеридів. Жовтуваті бляшки локалізуються переважно на сгібальних поверхнях кінцівок, грудей, шиї і обличчі і складаються зі скупчення гістіоцитів і тригліцеридів. На відміну від ксантом, що спостерігалися при сімейної гіперхолестеринемії, вони оточені зазвичай еритематозній облямівкою. Усунення гіперліпідемії призводить до зникнення діабетичної ксантоми.

Діабетичний міхур потрапило до рідкісних поразок шкіри при цукровому діабеті. Вперше цю патологію описали в 1963 р RP Rocca і Е. Регеуга. Бульбашки виникають раптово, без почервоніння, на пальцях рук і ніг, а також на стопі. Розміри їх варіюють від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Пузир може збільшуватися протягом декількох днів. Міхурна рідини прозора, іноді геморрагічна і завжди стерильна. Діабетичний міхур зникає самостійно (без розтину) протягом 4-6 тижнів. Відзначено більш часта поява діабетичного міхура у хворих з ознаками діабетичної нейропатії і великою тривалістю діабету, а також на тлі діабетичного кетоацидозу. При гістологічному дослідженні виявлена інтрадермально, субепідермальна і суброговая локалізація міхура. Патогенез діабетичного міхура невідомий. Диференціювати його необхідно від пухирчатки і порушення обміну порфірину.

Кільцеподібна гранульома Дарині може виникати у хворих на цукровий діабет ^: похилого віку, частіше у чоловіків. На тулубі та кінцівках з'являються висипання у вигляді монетоподібних оточених плям рожевого або червонувато-жовтуватого кольору, схильних до швидкого периферичної росту, злиття і формування кілець і химерних поліциклічних фігур, обрамлених плотноватого і піднятим краєм. Забарвлення центральної кілька западають зони не змінена. Хворі скаржаться на невелике свербіння або печіння. Перебіг захворювання тривалий, рецидивуючий. Зазвичай висипання через 2-3 тижнів зникають, а на зміну їм з'являються нові. Гістологічно виявляють набряк, розширення судин, периваскулярні інфільтрати з нейтрофілів, гістіоцитів, лімфоцитів. Патогенез захворювання не встановлено. Провокуючими факторами можуть служити алергічні реакції на сульфаніламідні й інші препарати.

Вітіліго (депігментовані симетричні ділянки шкіри) виявляються у хворих на цукровий діабет в 4,8% випадків у порівнянні з 0,7% серед загального населення, причому у жінок в 2 рази частіше. Вітіліго поєднується, як правило, е на цукровий діабет I типу, що підтверджує автоімунний генез обох захворювань.

Значно частіше, ніж при інших хворобах, цукровий діабет супроводжується фурункулами і карбункулами, які зазвичай виникають на тлі декомпенсації захворювання, але можуть бути також проявом латентного діабету або передувати порушенню толерантності до глюкози. Велика схильність хворих на діабет до грибкових захворювань виражається в проявах епідермофітії, виявленої головним чином в міжпальцевих проміжках стоп. Частіше, ніж в осіб з непорушеною толерантністю до глюкози, виявляються сверблячідерматози, екзема, свербіж в області статевих органів. Патогенез зазначеної шкірної патології пов'язують з порушенням внутрішньоклітинного метаболізму глюкози і зниженням стійкості до інфекції.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Патологія органа зору при цукровому діабеті

Різні порушення функції органу зору, аж до сліпоти, зустрічаються у хворих на цукровий діабет в 25 разів частіше, ніж у загальній популяції. Серед хворих, які страждають сліпотою, 7% становлять хворі на цукровий діабет. Порушення функції органа зору можуть бути обумовлені ураженням сітківки, райдужки, рогівки: кришталика, зорового нерва, екстраокулярних м'язів, орбітальної тканини і ін.

Діабетична ретинопатія є однією з головних причин погіршення зору і сліпоти у хворих. Різні прояви (на тлі 20-річної тривалості цукрового діабету) виявляються у 60-80% хворих. Серед хворих на діабет I типу з тривалістю хвороби більше 15 років це ускладнення спостерігається у 63-65%, з них проліферуюча ретинопатія - у 18-20% і повна сліпота - у 2%. У хворих на діабет II типу її ознаки розвиваються при меншій тривалості діабету. Значними порушеннями зору страждають 7,5% хворих, а повна сліпота настає у половини з них. Фактором ризику щодо розвитку і прогресування діабетичної ретинопатії є тривалість цукрового діабету, оскільки є прямий кореляційна залежність між частотою цього синдрому і тривалістю діабету I типу. За даними В. Klein і співавт., При обстеженні 995 хворих було виявлено, що частота порушення зору зростає з 17% у хворих з тривалістю діабету, що не перевищує 5 років, до 97,5% при його тривалості до 10-15 років. За даними інших авторів, випадки ретинопатії коливаються до 5% протягом перших 5 років хвороби, до 80% - при тривалості діабету понад 25 років.

У дітей незалежно від тривалості хвороби і ступеня її компенсації ретинопатія виявляється значно рідше і тільки в постпубертатном періоді. Цей факт дозволяє припустити протекторну роль гормональних чинників (СТГ, соматомедин «С»). Імовірність набряку диска зорового нерва також збільшується з тривалістю діабету: до 5 років - його відсутність і після 20 років - 21% випадків; в середньому вона становить 9,5%. Діабетична ретинопатія характеризується розширенням венул, появою микроаневризм, ексудатів, крововиливів і пролиферирующего ретиніт. Мікроаневрізми капілярів і, особливо, венул є специфічними змінами сітківки при цукровому діабеті. Механізм їх утворення пов'язують з тканинною гіпоксією, зумовленою метаболічними порушеннями. Характерною є тенденція до збільшення кількості микроаневризм в премакулярной області. Тривало існуючі мікроаневрізми можуть зникати, що обумовлено їх розривом (крововиливи) або тромбозом і організацією за рахунок відкладення в них протеїнів гіаліноподібні матеріалу і ліпідів. Ексудати у вигляді біло-жовтих, воскоподібних вогнищ помутніння локалізуються зазвичай в області крововиливів в різних відділах сітківки. Приблизно у 25% хворих з діабетичною ретинопатією спостерігаються зміни у вигляді пролиферирующего ретиніт. Зазвичай у них на тлі микроаневризм, крововиливів в сітківку і ексудатів з'являються крововиливи в склоподібне тіло, що супроводжується формуванням сполучнотканинного-судинних проліферативних тяжів, проникаючих з сітківки в склоподібне тіло. Подальше сморщивание сполучної тканини викликає відшарування сітківки і сліпоту. Процес утворення нових судин йде і в сітківці, володіючи тенденцією до пошкодження зорового диска, що викликає зниження або повну втрату зору. Проліферуючий ретиніт має пряму кореляцію з тривалістю цукрового діабету. Його ознаки зазвичай виявляють через 15 років після виявлення цукрового діабету у молодих хворих і через 6-10 років - у дорослих. Значна частота цього ускладнення спостерігається при великій тривалості захворювання у хворих, які захворіли в молодому віці. У багатьох хворих пролиферирующий ретиніт поєднується з клінічними проявами діабетичної нефропатії.

Відповідно до сучасної класифікації (по E. Kohner і M. Porta) розрізняють три стадії діабетичної ретинопатії. I стадія - непролиферативная ретинопатія. Характеризується наявністю в сітківці микроаневризм, крововиливів, набряку сітківки, ексудативних вогнищ. II стадія - препролиферативная ретинопатія. Характеризується наявністю венозних аномалій (четкообразность, звивистість, подвоєння і / або виражені коливання калібру судин), великою кількістю твердих і "ватяних" ексудатів, інтраретінальних мікросудинної аномаліями, безліччю великих ретінальних геморагії. III стадія - проліферативна ретинопатія.

Характеризується неоваскуляризацией диска зорового нерва і / або інших відділів сітківки, крововиливами в склоподібне тіло з утворенням фіброзної тканини в області преретінальних крововиливів. Причиною сліпоти у хворих на цукровий діабет є крововилив у склоподібне тіло, макулопатія, відшарування сітківки, глаукома і катаракта.

Для діабетичної ретинопатії (в тому числі і проліферативної) характерний хвилеподібний перебіг зі схильністю до спонтанних ремісій і періодичному загостренню процесу. Прогресуванню ретинопатії сприяють декомпенсація цукрового діабету, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність і в значній мірі вагітність, а також гіпоглікемія. Захворювання повік (блефарит, холазіон, ячмені) не є специфічними для цукрового діабету, але часто з ним поєднуються і характеризуються наполегливою рецидивуючим перебігом, обумовленим порушенням тканинного метаболізму глюкози і зниженням імунобіологічних властивостей організму.

Зміна судин кон'юнктиви у хворих на діабет виражається в наявності флебопатії (подовження і розширення венулярних решт капілярів, микроаневризм) і іноді - ексудатів.

Зміни рогівки виражаються в епітеліальної точкової кератодістрофіі, волокнистом і увеального кератиті, рецидивних рогівкових виразках, які зазвичай не викликають значного зниження зору. При недостатній компенсації цукрового діабету іноді спостерігається відкладення глікогеноподобного матеріалу в пігментному епітелії задньої поверхні райдужки, що викликає дегенеративні зміни і депігментацію відповідних її ділянок. На тлі проліферативноїретинопатії у 4-6% хворих спостерігається рубеоз райдужки, що виражається в розростанні новоутворених судин на передній її поверхні і передній камері ока, що може з'явитися I причиною геморагічної глаукоми.

Катаракта, розрізняють метаболічну (діабетичну) і сенільний різновиди. Перша розвивається у погано компенсованих інсулінзавісимих хворих і локалізується в субкапсулярних шарах кришталика. Друга - у літніх людей, як у хворих на діабет, так і здорових, але дозріває значно швидше у перших, що пояснює необхідність у них більш частого оперативного (втручання. Патогенез діабетичної катаракти пов'язують з підвищеним на тлі гіперглікемії перетворенням глюкози в сорбіт в тканинах кришталика. Надмірне їх накопичення викликає клітинний набряк, який прямо або побічно змінює метаболізм міонозіта, що призводить до розвитку катаракти.

Глаукома зустрічається у 5% хворих на цукровий діабет в порівнянні з 2% здорових. Підвищення внутрішньоочного тиску більш ніж на 20 мм рт. Ст. Може пошкоджувати функцію зорового нерва і викликати порушення зору. Цукровий діабет часто поєднується з різними видами глаукоми (відкритокутовій, суженноугольной і обумовленої пролиферирующей ретинопатію). Типовою для хворих є відкритокутова форма, що характеризується утрудненим відтоком камерної вологи через облітерації дренажного апарату очі. Зміни в ньому (шлеммов канал) аналогічні проявам діабетичноїмікроангіопатії.

Порушення функції окорухових м'язів (офтальмоплегия) обумовлено пошкодженням III, IV і VI пар черепномозкових окорухових нервів. Найбільш характерними ознаками є диплопія і птоз, які більше зустрічаються у хворих на діабет I типу. В окремих випадках птоз і диплопія можуть бути першими проявами клінічного діабету. Причиною офтальмоплегии є діабетична мононейропатія.

Транзиторне порушення гостроти зору спостерігається у хворих на цукровий діабет на тлі початкового лікування інсуліном у зв'язку зі значними коливаннями глікемії, а також як один з ознак, що передують розвитку катаракти. Некомпенсоване перебіг діабету зі значно вираженою гіперглікемією супроводжується посиленням рефракції, зумовленої збільшенням заломлюючої здатності кришталика. Як правило, перед виникненням катаракти розвивається короткозорість. Вищевказані зміни гостроти зору в значній мірі можуть бути обумовлені накопиченням сорбіту та рідини в кришталику. Відомо, що гіперглікемія посилює в кришталику перетворення глюкози в сорбіт, який має виражену осмолярностью, що сприяє затримці рідини. Це в свою чергу може викликати зміни форми кришталика і його заломлюючих властивостей. Зниження глікемії, особливо на тлі лікування інсуліном, нерідко сприяє ослабленню рефракції. У патогенезі зазначених її порушень можливо і зменшення секреції вологи передньої камери, що сприяє зміні положення кришталика.

Ураження орбітальних тканин зустрічається рідко і обумовлено бактеріальної або грибкової інфекцією. При цьому в процесі беруть участь як орбітальні, так і периорбітальні тканини. У хворих з'являються проптоз очного яблука, офтальмоплегия (аж до центральної фіксації погляду), погіршення зору, больовий синдром. Велику небезпеку для життя представляє залучення до процесу кавернозного синуса. Лікування консервативне - антибактеріальними і протигрибковими препаратами.

Атрофія зорових нервів не є прямим наслідком діабету, однак спостерігається у хворих з великою тривалістю захворювання при наявності діабетичної проліферативноїретинопатії і глаукоми.

Для діагностики патології органу зору необхідно визначати його гостроту і поля, за допомогою біомікроскопії переднього відділу ока виявити судинні зміни кон'юнктиви, лімба, райдужної оболонки і ступінь помутніння кришталика. Пряма офтальмоскопія, флюоресцентна ангіографія дозволяють оцінити стан судин сітківки. Хворі на цукровий діабет потребують повторних оглядах офтальмологом 1 -2 рази на рік.

Ураження серця при цукровому діабеті

Кардиоваскулярная патологія є основним чинником, що викликає високу летальність хворих на цукровий діабет. Ураження серця при захворюванні може бути обумовлено діабетичноїмікроангіопатії, міокардіодистрофії, вегетативної діабетичної кардіальної нейропатией, а також коронарним атеросклерозом. Крім того, у хворих на цукровий діабет значно частіше, ніж у хворих без діабету, виникають бактеріальні ендокардити, абсцеси міокарда на тлі сепсису, перикардити при хронічній нирковій недостатності і гіпокаліємічний міокардити при кетоацидозі.

Специфічне для цукрового діабету ураження судин мікроциркуляторного русла - діабетична мікроангіопатія - виявлена і в серцевому м'язі. Цей процес гістологічно характеризується потовщенням базальної мембрани капілярів, венул і артеріол, проліферацією ендотелію, появою аневризм. У патогенезі потовщення базальної мембрани беруть участь надлишкове відкладення PAS-позитивних речовин, передчасне старіння перицитів, накопичення колагену. Діабетична мікроангіопатія, виявлена в міокарді, сприяє порушенню функціональної його активності.

Серед пацієнтів з ідіопатичною мікрокардіопатіей значно збільшена відносна частота хворих на цукровий діабет. При цьому виявляють ураження малих судин (при незмінених великих коронарних артеріях), Екстраваскулярний накопичення колагену, тригліцеридів і холестерину між миофибриллами, що не супроводжується гіперліпідемією. Клінічно миокардиопатия характеризується укороченням періоду вигнання лівого шлуночка, подовженням періоду напруги, підвищенням діастолічного обсягу. Зміни, властиві миокардиопатии, можуть сприяти частого виникнення серцевої недостатності під час гострого періоду інфаркту міокарда та високої летальності. Патогенез діабетичної миокардиодистрофии обумовлений метаболічними порушеннями, які відсутні у здорових осіб і добре компенсованих хворих на цукровий діабет. Абсолютний або відносний дефіцит інсуліну порушує транспорт глюкози через клітинну мембрану, тому більша частина енергетичних витрат міокарда заповнюється за рахунок підвищеної утилізації вільних жирних кислот, які утворюються при підвищеному липолизе (в умовах дефіциту інсуліну). Недостатнє окислення СЖК супроводжується підвищеним накопиченням тригліцеридів. Збільшення тканинного рівня глюкозо-6-фосфату і фруктозо-6-фосфату викликає накопичення глікогену і полісахаридів в серцевому м'язі. Компенсація діабету сприяє нормалізації метаболічних процесів в міокарді і поліпшенню показників його функції.

Діабетична вегетативна кардіальна нейропатія є одним з клінічних проявів діабетичної вегетонейропатіі, яке включає також синдром гастропатии, ентеропатії, атонію сечового міхура, імпотенцію та порушення потовиділення. ДВКН характеризується рядом специфічних ознак, що включають постійну тахікардію, фіксований серцевий ритм, ортостатичну гіпотонію, гіперчутливість до катехоламінів, безболевой інфаркт міокарда і синдром «серцево-легеневої зупинки». Вона обумовлена ураженням парасимпатического і симпатичного відділів ЦНС. Спочатку порушується парасимпатична іннервація серця, що проявляється в раніше згаданої тахікардії до 90-100 уд. / Хв, а в окремих випадках до 130 уд. / Хв, яка погано піддається терапевтичним впливам. Ослаблення функції вагуса - також причина порушення регуляції серцевого ритму, який проявляється у відсутності дихальної варіації серцевих інтервалів. Ураженням чутливих нервових волокон пояснюють і порівняно часто виникають у цих хворих інфаркти міокарда з атипової клінікою, яка характеризується відсутністю або слабкою виразністю больового синдрому. Зі збільшенням тривалості цукрового діабету до парасимпатическим порушень приєднуються зміни симпатичноїіннервації гладком'язових волокон периферичних судин, що виражається в появі у хворих ортостатичної гіпотонії. При цьому хворі відчувають запаморочення, потемніння в очах і миготіння «мушок». Цей стан проходить самостійно, або хворий змушений прийняти вихідне положення. На думку AR Olshan і співавт., Ортостатична гіпотонія у хворих виникає через зниження чутливості барорецепторів. N. Oikawa і співавт. Вважають, що у відповідь на вставання відбувається зниження рівня плазмового адреналіну.

Ще одним досить рідкісним проявом порушення парасимпатичної недостатності є серцево-легенева недостатність, описана М. McPage і PJ Watkins у хворих, які страждають на цукровий діабет I типу, і що характеризується раптовим припиненням серцевої діяльності і дихання. З 8 описаних хворих 3 загинули під час цього стану. У більшості випадків причиною летального результату служить вдихання наркотичного анальгетика при знеболюванні з приводу оперативного втручання. При аутопсії у загиблих його причина не була встановлена. Серцево-легенева зупинка, на думку авторів, має первинне легеневе походження за рахунок зниження чутливості дихального центру і гіпоксії у хворих з автономною нейропатією, так як каротидні тільця і хеморецептори иннервируются Глоссофарінгеальний і блукаючими нервами. В результаті гіпоксії виникає гіпотонія, знижується церебральний кровотік і відбувається зупинка дихання центрального генезу, що підтверджується швидкою відповіддю пацієнтів на дихальні стимулятори. Проби, що виявляють порушення парасимпатичної системи, базуються на зменшенні варіації кардіоінтервалів (зменшенні дихальної аритмії), що викликається раніше описаними змінами нервової тканини. Найбільш часто для цієї мети застосовуються тести з реєстрацією змін серцевого ритму при звичайному і глибокому диханні, модифікована проба Вальсальви, проба Евінг і деякі інші. Порушення симпатичної іннервації серця виявляються за допомогою ортостатичної проби та інших тестів. Всі перераховані методи діагностики відрізняються відносною простотою виконання, неінвазивністю і досить високою інформативністю. Вони можуть бути рекомендовані для використання як в стаціонарах, так і в поліклінічних умовах.

Атеросклероз коронарних артерій. Локалізація коронарного атеросклерозу у хворих на цукровий діабет така ж, як у хворих без діабету, і проявляється переважним залученням проксимальних відділів коронарних артерій. Єдиним розходженням є виникнення коронарного атеросклерозу у хворих на цукровий діабет в молодому віці при більш важкому прояві. Мабуть, при діабеті значно менше коллатераль, так як дані ангіографії основних коронарних артерій у хворих з коронаросклерозом при наявності і відсутності діабету однакові. Відповідно до експериментальними дослідженнями вважають, що провідну роль в швидкому прогресуванні атеросклерозу у хворих на діабет грає ендогенна або екзогенна гиперинсулинемия: інсулін, пригнічуючи ліполіз, підсилює синтез холестерину, фосфоліпідів і тригліцеридів в стінках судин. Проникність ендотеліальних клітин, резистентних до інсуліну, змінюється під впливом катехоламінів (на тлі коливання глікемії), що сприяє контакту інсуліну з гладком'язовими клітинами стінок артерій, який стимулює проліферацію цих клітин і синтез сполучної тканини в судинній стінці. Ліпопротеїди захоплюються гладком'язовими клітинами і проникають в позаклітинний простір, де утворюють атеросклеротичні бляшки. Наведена гіпотеза пояснює порогову взаємозв'язок між рівнем глюкози в крові і атеросклероз, а також ту обставину, що фактори ризику однаково впливають на розвиток атеросклерозу у хворих на діабет і у здорових. Відомо, що II тип захворювання характеризується підвищенням базального рівня інсуліну і збільшенням частоти атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС). При порівнянні хворих, які страждають на цукровий діабет і ішемічна хвороба серця, з хворими на діабет без неї виявлено підвищення відповіді інсуліну на пероральне введення глюкози і більш виражене підвищення секреції інсуліну після пероральної проби з толбутамідом. При II типі діабету в поєднанні з атеросклерозом відношення інсулін / глюкоза підвищено. В результаті дослідження хворих з атеросклерозом коронарних, мозкових і периферичних артерій без діабету також виявилося підвищення інсулінового відповіді на пероральну навантаження глюкозою. Ожиріння супроводжується гиперинсулинемией як при відсутності, так і при наявності цукрового діабету. Ризик ІХС значно більше при наявності ожиріння андроидного типу.

Інфаркт міокарда. У порівнянні з поширеністю його в популяції у хворих на цукровий діабет аналогічного віку він виникає в 2 рази частіше. Ураження коронарних артерій є основною причиною летального результату у хворих на діабет II типу. Смертність, обумовлена інфарктом міокарда, у таких хворих надзвичайно висока і досягає в перші дні після його виникнення 38%, а протягом наступних 5 років - 75%. Клінічний перебіг інфаркту у хворих на діабет має такі особливості: виникнення великих інфарктів, часто спостерігаються тромбоемболічні ускладненнями явища серцевої недостатності, переважання повторних інфарктів і збільшений відсоток летальності в гострому періоді і часто - нетипова клініка інфаркту з слабовираженним і відсутнім больовим синдромом. Частота цього ускладнення прямо корелює з тривалістю діабету (особливо у хворих з I типом), віком хворих, наявністю ожиріння, гіпертензії, гіперліпідемії і в меншій мірі - зі ступенем тяжкості діабету і характером його лікування. У багатьох випадках діабет II типу дебютує інфарктом міокарда.

Найбільші труднощі в його діагностиці представляють нетипові прояви. Близько 42% хворих під час інфаркту міокарда не відчувають больового синдрому (в порівнянні з 6% хворих без діабету) або він атіпічен і слабовиражени. Ознаками інфаркту у хворих на діабет можуть бути раптове виникнення загальної недостатності, набряку легенів, невмотивованої нудоти і блювоти, погіршення компенсації цукрового діабету зі збільшенням глікемії і кетоацидозом неясного генезу, порушення серцевого ритму. Дослідження хворих на діабет, які загинули від інфаркту міокарда, показали, що 30% з них раніше перенесли недіагностованою інфаркт, а у 6,5% були виявлені зміни, що вказують на 2 і більше перенесених раніше безбольової інфарктів. Дані Фремингемского обстеження свідчать про те, що інфаркт, виявлений при випадковому ЕКГ-дослідженні, спостерігався у 39% хворих на діабет і 22% хворих без нього. Виникнення безбольової інфарктів міокарда при цукровому діабеті в даний час часто пов'язують з вегетативною кардіальної нейропатией і ураженням чутливих волокон аферентних нервів. Ця гіпотеза отримала підтвердження при дослідженні нервових волокон у хворих, які загинули під час безболевого інфаркту. У контрольній групі померлих (хворі з больовим інфарктом і без нього, з наявністю або відсутністю діабету) аналогічних змін на аутопсії виявлено не було.

У гострому періоді інфаркту міокарда у 65-100% хворих виявляється базальна гіперглікемія, яка може бути результатом викиду катехоламінів і глюкокортикоїдів у відповідь на стресову ситуацію. Спостережуване при цьому значне збільшення секреції ендогенного інсуліну не усуває гіперглікемію, оскільки при цьому зростає вміст вільних жирних кислот в крові, що пригнічують біологічний ефект інсуліну. Порушення толерантності до вуглеводів в гострому періоді інфаркту міокарда часто має транзиторний характер, проте майже завжди вказує на ризик розвитку цукрового діабету. Подальше обстеження (через 1-5 років) хворих з має місце транзиторною гіперглікемією в гострому періоді інфаркту свідчить про те, що у 32-80% з них в подальшому виявлялися НТГ або клінічний діабет.

Ураження нирок при діабеті

Діабетична нефропатія (синдром Кіммельстіла-Вілсона, інтеркапілярний гломерулосклероз) являє собою прояв пізнього діабетичного синдрому. В основі її лежать різні процеси, що включають вузликовий і дифузний гломерулосклероз, потовщення базальної мембрани капілярів ниркових клубочків, артерио- і артеріолосклероз, а також канальцевої-інтерстиціальний фіброз.

Це ускладнення - одна з головних причин смертності серед хворих на цукровий діабет, в 17 разів підвищуючи її в порівнянні із загальною популяцією. Приблизно в половині всіх випадків діабетична нефропатія розвивається у хворих, які захворіли на цукровий діабет до 20-річного віку. Її клінічні прояви виявляються після 12-20 років хвороби. Однак деякі зміни функції нирок і анатомічні порушення розвиваються значно раніше. Так, уже при виникненні цукрового діабету спостерігається збільшення розмірів нирок, просвіту канальців і швидкості клубочкової фільтрації. Після компенсації діабету розміри нирок нормалізуються, але швидкість клубочкової фільтрації залишається підвищеною навіть через 2-5 років, коли при біопсії пункції виявляють потовщення базальної мембрани капілярів клубочків, що свідчить про початкову (гістологічної) стадії діабетичної нефропатії. Клінічно ніяких інших змін протягом 12-18-річного періоду у хворих не спостерігається, незважаючи на прогресування анатомічних порушень.

Першим симптомом діабетичної нефропатії служить транзиторная протеїнурія, що виникає, як правило, при фізичному навантаженні або ортостазе. Потім вона стає постійною при нормальній або злегка зниженій швидкості клубочкової фільтрації. Значне збільшення протеїнурії, що перевищує 3 г / сут і досягає іноді 3 г / л, супроводжується диспротеинемией, яка характеризується гипоальбуминемией, зменшенням IgG, гіпергаммаглобулінеміей і збільшенням альфа2-макроглобуліном. Одночасно у 40-50% Вільних розвивається нефротичний синдром, з'являється гіперліпідемія відповідно IV типу по Фрідріксену. Через 2-3 роки існування постійної протеїнурії з'являється азотемія, збільшується вміст в крові сечовини, креатиніну, знижується клубочкова фільтрація.

Подальше прогресування захворювання призводить ще через 2-3 роки до розвитку у половини хворих клінічного синдрому ниркової недостатності, особливо швидке наростання конторою спостерігається у хворих з вираженою протеїнурією в поєднанні з нефротичним синдромом. З розвитком ниркової недостатності різко знижується швидкість клубочкової фільтрації, зростають рівні залишкового азоту (більше 100 мг%) і креатиніну (більше 10 мг%), виявляється гіпо або нормохромнаяанемія. У 80-90% хворих на цій стадії захворювання значно підвищується артеріальний тиск. Генез артеріальної гіпертензії обумовлений головним чином затримкою натрію і гиперволемией. Тяжка артеріальна гіпертензія може поєднуватися з серцевою недостатністю по правошлуночковою типу або ускладнюватися набряком легенів.

Ниркова недостатність зазвичай супроводжується гіперкаліємією, яка може досягати 6 ммоль / л і більше, що проявляється характерними змінами ЕКГ. Її патогенез може бути обумовлений внепочечнимі і нирковими механізмами. До перших відносяться зменшення вмісту інсуліну, альдостерону, норадреналіну і гиперосмолярность, метаболічний ацидоз, бета-адреноблокатори. До других - зменшення клубочкової фільтрації, інтерстиціальний нефрит, гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм, інгібітори простагландинів (індометацин) і альдактон.

Клінічний перебіг діабетичної нефропатії ускладнюється інфекцією сечовивідних шляхів, хронічний пієлонефрит, що сприяють розвитку інтерстиціального нефриту. Хронічний пієлонефрит часто буває безсимптомним і проявляється погіршенням клінічного перебігу діабетичної нефропатії або декомпенсацією цукрового діабету. Останній (по секційним даними - 110%) поєднується з некротичним папіллітом, який може проявлятися у важкій формі (1%) з підвищенням температури тіла, макрогематурией, ниркової колькою, а також в латентному вигляді, часто недіагностіруемом, так як єдиним його проявом є мікрогематурія . У частини хворих з явищами ниркової недостатності змінюється перебіг цукрового діабету, що виражаються в зменшенні добової потреби в інсуліні, обумовленому зниженням апетиту хворих через що виникають нудоти і блювоти, а також у зв'язку зі зменшенням деградації інсуліну в нирках і збільшенням періоду його напіввиведення.

Клінічний перебіг і прояв діабетичної нефропатії у хворих I і II типами діабету мають суттєві відмінності. При II типі діабету нефропатія прогресує значно повільніше і не є основною причиною летальних випадків.

Особливості клінічного прояву діабетичної нефропатії при різних типах діабету обумовлені, по-видимому, різним ступенем участі в її патогенезі оборотних або необоротних змін в ниркової тканини.

Патогенез діабетичної нефропатії по D'Elia.

Зворотні зміни

1. Збільшення клубочкової фільтрації без збільшення ниркового плазмотока.
2. Протеїнурія з гіперглікемією, дефіцит інсуліну, що посилюються при фізичному навантаженні і ортостазе.
3. Акумуляція в мезангії імуноглобулінів, продуктів білкового розпаду, гіперплазія мезангия.
4. Зниження здатності дистальних канальців секретувати водневі іони.

Незворотні зміни

1. Збільшення синтезу колагену в базальній мембрані.
2. Гіаліновий склероз артеріол з ураженням юкстагломерулярного апарату.
3. Атеросклероз артерій з ураженням нирок.
4. Некроз сосочків.

За характером клінічного перебігу діабетичну нефропатію поділяють на латентну, яка виявляється клінічно, і термінальну форми. Остання характеризується уремією. При підрозділі нефропатії на стадії використовується класифікація Mogensen (1983), яка базується на лабораторно-клінічних даних.

1. Стадія гіперфункції виникає при дебюті цукрового діабету і характеризується гиперфильтрацией, гіперперфузії, гіпертрофією нирок і нормоальбумінурія (<30 мг / добу).
2. Стадія початкових змін нирок. Характеризується потовщенням базальної мембрани клубочків, експансією мезангіума, гиперфильтрацией і нормоальбумінурія (<30 мг / добу). Ці зміни виникають при тривалості цукрового діабету більше 5 років.
3. Стадія починається ДН розвивається через 5 років і більше. Вона характеризується появою мікроальбумінурії (від 30 до 300 мг / добу), нормальної або підвищеної СКФ.
4. Стадія вираженої ДН виникає через 10-15 років існування СД. Характерні протеїнурія (більше 0,5 г білка на добу), артеріальна гіпертензія, зниження СКФ. Ці ознаки обумовлені склерозом 50-70% клубочків.
5. Стадія хронічної ниркової недостатності (уремії). При цьому СКФ знижується (<10 мл / хв). Зміни в нирках відповідають тотальному гломерулосклерозу, який розвивається при тривалості ЦД 15-20 років.

I-III стадії діабетичної нефропатії є доклінічні форми захворювання.

IV стадія діабетичної нефропатії характеризується появою протеїнурії, зниженням концентраційної здатності нирок, наявністю гипоизостенурии, набряків, стійкою гипопротеинемией, гіперліпідемією, підвищенням артеріального тиску. При цьому азотовидільної функція знижена.

V стадія діабетичної нефропатії - нефросклеротіческая стадія, що виражається в хронічній нирковій недостатності III ступеня (набряки, гіпертонія, гипоизостенурия, циліндрурія, еритроцитурія, креатинемії, азотемія, підвищення рівня сечовини в крові, уремія). Характерно «покращення» перебігу цукрового діабету: зменшуються глюкозурія, гіперглікемія, добова потреба в інсуліні, що обумовлено зниженням активності ферменту інсулінази в нирках, що розщеплює в нормі інсулін. Нефропатія (IV-V стадія), як правило, поєднується з діабетичну ретинопатію II, III стадій.