Діагностика цукрового діабету

Відповідно до визначення цукрового діабету як синдрому хронічної гіперглікемії, запропонованого ВООЗ у 1981 році, основним діагностичним тестом є визначення рівня глюкози в крові.

Рівень глікемії у здорових людей відображає стан інсулярного апарату підшлункової залози та залежить від методу визначення рівня цукру в крові, характеру взятої для дослідження проби крові (капілярна, венозна), віку, попереднього раціону, часу прийому їжі перед дослідженням та впливу деяких гормональних та лікарських препаратів.

Для дослідження рівня цукру в крові методи Шомоджі-Нельсона, ортотолуїдиновий та глюкозооксидазний дозволяють визначити справжній вміст глюкози в крові без відновлювальних речовин. Нормальні значення глікемії становлять 3,33-5,55 ммоль/л (60-100 мг%). (Для перерахунку значення цукру в крові, вираженого в мг% або ммоль/л, використовуються формули: мг% x 0,05551 = ммоль/л; ммоль/л x 18,02 = мг%).

На рівень базальної глікемії впливає прийом їжі на ніч або безпосередньо перед дослідженням; дієта, багата на жири, прийом глюкокортикоїдних препаратів, контрацептивів, естрогенів, діуретиків групи дихлоротіазиду, саліцилатів, адреналіну, морфіну, нікотинової кислоти, дилантину можуть сприяти деякому підвищенню рівня цукру в крові.

Гіперглікемія може бути виявлена на тлі гіпокаліємії, акромегалії, хвороби Іценко-Кушинга, глюкостероми, альдостероми, феохромоцитоми, глюкагономи, соматостатиноми, токсичного зобу, травм та пухлин головного мозку, гарячкових захворювань, хронічної печінкової та ниркової недостатності.

Для масового виявлення гіперглікемії використовується індикаторний папір, просочений глюкозооксидазою, пероксидазою та сполуками, що забарвлюються у присутності глюкози. За допомогою портативного приладу – глюкометра, що працює за принципом фотокалориметра, та описаного тестового паперу можна визначити вміст глюкози в крові в межах від 50 до 800 мг%.

Зниження рівня глюкози в крові відносно норми спостерігається при захворюваннях, спричинених абсолютним або відносним гіперінсулінізмом, тривалим голодуванням і важкими фізичними навантаженнями, а також алкоголізмом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Оральні тести, що використовуються для визначення толерантності до глюкози

Найбільш широко використовуються стандартний пероральний тест на толерантність до глюкози з навантаженням 75 г глюкози та його модифікація, а також тест з пробним сніданком (постпрандіальна гіперглікемія).

Стандартний глюкозотолерантний тест (СТТ), відповідно до рекомендації ВООЗ (1980), являє собою дослідження глікемії натщесерце та щогодини протягом 2 годин після одноразового перорального навантаження 75 г глюкози. Для дітей, що обстежуються, рекомендується глюкозне навантаження 1,75 г на 1 кг маси тіла (але не більше 75 г).

Необхідною умовою для проведення тесту є вживання пацієнтом не менше 150-200 г вуглеводів на день з їжею протягом кількох днів до тесту, оскільки значне зменшення кількості вуглеводів (включаючи легкозасвоювані) сприяє нормалізації цукрової кривої, що ускладнює діагностику.

Зміни показників крові у здорових осіб, пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози, а також сумнівні результати при використанні стандартного тесту на толерантність до глюкози представлені в таблиці.

Вміст глюкози в крові під час перорального (75 г) глюкозотолерантного тесту, ммоль/л

Умови дослідження	Цільна кров		Плазма венозної крові
	Венозний	Капілярний
Здоровий
Натщесерце	<5,55	<5,55	<6,38
2 години після фізичного навантаження	<6,70	<7.80	<7.80
Порушена толерантність до глюкози
Натщесерце	<6,7	<6,7	<7,8
2 години після фізичного навантаження	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Цукровий діабет
Натщесерце	>6,7	>6,7	>7.8
2 години після фізичного навантаження	>10.0	>11.1	>11.1

Оскільки рівень цукру в крові через 2 години після глюкозного навантаження має найбільше значення для оцінки глікемічних індексів під час проведення перорального тесту на толерантність до глюкози, Комітет експертів ВООЗ з цукрового діабету запропонував скорочений варіант для масових досліджень. Він проводиться аналогічно звичайному, але аналіз крові на цукор виконується лише один раз через 2 години після глюкозного навантаження.

Для вивчення толерантності до глюкози в клінічних або амбулаторних умовах можна використовувати тест з вуглеводним навантаженням. Пацієнт повинен з'їсти тестовий сніданок, що містить щонайменше 120 г вуглеводів, 30 г з яких повинні бути легкозасвоюваними (цукор, варення, консерви). Рівень цукру в крові вимірюється через 2 години після сніданку. Тест вказує на порушення толерантності до глюкози, якщо глікемія перевищує 8,33 ммоль/л (чиста глюкоза).

Інші тести з глюкозним навантаженням не мають жодних діагностичних переваг, стверджують експерти ВООЗ.

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням всмоктування глюкози (пострезекційний шлунковий синдром, мальабсорбція), використовується проба з внутрішньовенним введенням глюкози.

Методи діагностики глюкозурії

Сеча здорових людей містить дуже невелику кількість глюкози – 0,001-0,015%, що становить 0,01-0,15 г/л.

При використанні більшості лабораторних методів вищевказана кількість глюкози в сечі не визначається. Деяке підвищення глюкозурії, що досягає 0,025-0,070% (0,25-0,7 г/л), спостерігається у новонароджених протягом перших 2 тижнів та у людей похилого віку старше 60 років. Виділення глюкози з сечею у молодих людей мало залежить від кількості вуглеводів у раціоні, але може збільшуватися в 2-3 рази порівняно з нормою на тлі високовуглеводної дієти після тривалого голодування або тесту на толерантність до глюкози.

При масовому скринінгу населення для виявлення клінічного діабету використовуються методи швидкого виявлення глюкозурії. Індикаторний папір «Глюкотест» (виробництва заводу «Реагент», Рига) має високу специфічність та чутливість. Подібний індикаторний папір випускається іноземними компаніями під назвами «тест-тип», «кліністика», «глюкотест», «біофан» та іншими. Індикаторний папір просочують складом, що складається з глюкозооксидази, пероксидази та ортолідину. Смужку паперу (жовтого кольору) занурюють у сечу; за наявності глюкози папір змінює колір зі світло-блакитного на синій через 10 с через окислення ортолідину в присутності глюкози. Чутливість вищезазначених видів індикаторного паперу коливається від 0,015 до 0,1% (0,15-1 г/л), при цьому в сечі визначається лише глюкоза без редукуючих речовин. Для виявлення глюкозурії необхідно використовувати добову сечу або сечу, зібрану протягом 2-3 годин після тестового сніданку.

Глюкозурія, виявлена одним із перерахованих вище методів, не завжди є ознакою клінічної форми цукрового діабету. Глюкозурія може бути наслідком ниркового діабету, вагітності, захворювань нирок (пієлонефрит, гострий та хронічний нефрит, нефроз), синдрому Фанконі.

Глікований гемоглобін

Методи, що дозволяють виявляти транзиторну гіперглікемію, включають визначення глікозильованих білків, період перебування яких в організмі коливається від 2 до 12 тижнів. Зв'язуючись з глюкозою, вони накопичують її, представляючи собою своєрідний пристрій пам'яті, що зберігає інформацію про рівень глюкози в крові (пам'ять рівня глюкози в крові). Гемоглобін А у здорових людей містить невелику фракцію гемоглобіну A1c _, до складу якого входить глюкоза. Відсоток глікозильованого гемоглобіну (HbA1c ₎ становить 4-6% від загальної кількості гемоглобіну. У пацієнтів з цукровим діабетом з постійною гіперглікемією та порушенням толерантності до глюкози (при транзиторній гіперглікемії) процес включення глюкози в молекулу гемоглобіну посилюється, що супроводжується збільшенням фракції HbA1c _. Останнім часом були виявлені інші малі фракції гемоглобіну - A1a _та A1b _, які також мають здатність зв'язуватися з глюкозою. У пацієнтів з цукровим діабетом загальний вміст гемоглобіну A1 _у крові перевищує 9-10% - значення, характерне для здорових осіб. Транзиторна гіперглікемія супроводжується підвищенням рівнів гемоглобіну А1 _та А1с _{протягом} 2-3 місяців (протягом життя еритроцита) та після нормалізації рівня цукру в крові. Для визначення глікозильованого гемоглобіну використовуються такі методи: колонкова хроматографія або калориметрія.

Визначення фруктозамінів у сироватці крові

Фруктозаміни належать до групи глікозильованих білків крові та тканин. Вони виникають у процесі неферментативного глікозилювання білків під час утворення альдиміну, а потім кетоаміну. Збільшення вмісту фруктозаміну (кетоаміну) у сироватці крові відображає постійне або тимчасове підвищення рівня глюкози в крові протягом 1-3 тижнів. Кінцевим продуктом реакції є формазан, рівень якого визначається спектрографічно. Сироватка крові здорових людей містить 2-2,8 ммоль/л фруктозамінів, а у випадках порушення толерантності до глюкози – більше.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Визначення С-пептиду

Його рівень у сироватці крові дозволяє оцінити функціональний стан β-клітинного апарату підшлункової залози. С-пептид визначається за допомогою радіоімунологічних тест-наборів. Його нормальний вміст у здорових осіб становить 0,1-1,79 нмоль/л, згідно з тест-набором компанії «Hoechst», або 0,17-0,99 нмоль/л, згідно з даними компанії «Byk-Mallin-crodt» (1 нмоль/л = 1 нг/мл х 0,33). У пацієнтів з цукровим діабетом I типу рівень С-пептиду знижений, при цукровому діабеті II типу – нормальний або підвищений, а у пацієнтів з інсуліномою – підвищений. За рівнем С-пептиду можна судити про ендогенну секрецію інсуліну, у тому числі на тлі інсулінотерапії.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Визначення імунореактивного інсуліну

Дослідження імунореактивного інсуліну (ІРІ) дозволяє судити про секрецію ендогенного інсуліну лише у пацієнтів, які не отримують препарати інсуліну та не отримували їх раніше, оскільки до екзогенного інсуліну утворюються антитіла, що спотворюють результат визначення імунореактивного інсуліну. Вміст імунореактивного інсуліну в сироватці крові здорових людей становить 0-0,29 мкОд/мл. Цукровий діабет I типу характеризується зниженим, а II типу - нормальним або підвищеним рівнем базального інсуліну.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Толбутамідова проба (за Унгером та Медісоном)

Після визначення рівня цукру в крові натщесерце пацієнту внутрішньовенно вводять 20 мл 5% розчину толбутаміду та повторно вимірюють рівень цукру в крові через 30 хвилин. У здорових осіб рівень цукру в крові знижується більш ніж на 30%, а у пацієнтів з діабетом – менш ніж на 30% від початкового рівня. У пацієнтів з інсуліномою рівень цукру в крові падає більш ніж на 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Глюкагон

Вміст цього гормону в крові визначається радіоімунологічним методом. Нормальні значення становлять 0-60 нг/л. Рівень глюкагону в крові підвищується при декомпенсованому цукровому діабеті, глюкагономі, голодуванні, фізичному навантаженні, хронічних захворюваннях печінки та нирок.

Якщо захворювання розвинулося в дитинстві або підлітковому віці та компенсувалося введенням інсуліну протягом тривалого періоду, то питання про наявність діабету I типу не викликає сумнівів. Аналогічна ситуація виникає при діагностиці діабету II типу, якщо компенсація захворювання досягається дієтою або пероральними гіпоглікемічними препаратами. Труднощі зазвичай виникають, коли пацієнта, якого раніше класифікували як хворого на діабет II типу, потрібно перевести на інсулінотерапію. Близько 10% пацієнтів з діабетом II типу мають аутоімунне ураження острівцевого апарату підшлункової залози, і питання про тип діабету може бути вирішене лише за допомогою спеціального обстеження. Методом, що дозволяє в цьому випадку встановити тип діабету, є дослідження С-пептиду. Нормальні або підвищені значення в сироватці крові підтверджують діагноз II типу, а значно знижені значення - I типу.

Методи виявлення потенційної порушеної толерантності до глюкози (ПТГ)

Відомо, що до групи осіб з потенційним НТГ належать діти двох батьків з діабетом, здоровий близнюк від пари однояйцевих близнюків, якщо другий хворий на діабет (особливо II типу), матері, які народили дітей вагою 4 кг і більше, а також пацієнти з наявністю генетичного маркера діабету I типу. Наявність у суб'єкта діабетогенних антигенів гістосумісності HLA в різних комбінаціях підвищує ризик розвитку діабету I типу. Схильність до діабету II типу може виражатися в почервонінні обличчя після прийому 40-50 мл вина або горілки, якщо перед цим (за 12 годин до - вранці) прийняти 0,25 г хлорпропаміду. Вважається, що у людей, схильних до діабету, під впливом хлорпропаміду та алкоголю відбувається активація енкефалінів та розширення судин шкіри.

До потенційного порушення толерантності до глюкози, очевидно, слід також віднести «синдром неадекватної секреції інсуліну», який виражається в періодично виникаючих клінічних проявах спонтанної гіпоглікемії, а також (збільшення маси тіла пацієнтів, яке може випереджати розвиток ПГТ або клінічного діабету на кілька років). Показники ГТТ у суб'єктів на цій стадії характеризуються гіперінсулінемічним типом цукрової кривої.

Для виявлення діабетичної мікроангіопатії використовуються методи вітальної біопсії шкіри, м'язів, ясен, шлунка, кишечника, нирок. Світлова мікроскопія дозволяє виявити проліферацію ендотелію та перителію, дистрофічні зміни еластичних та аргірофільних стінок артеріол, венул та капілярів. За допомогою електронної мікроскопії можна виявити та виміряти потовщення базальної мембрани капілярів.

Для діагностики патології органу зору, згідно з методичними рекомендаціями Міністерства охорони здоров'я РРФСР (1973), необхідно визначити гостроту та поля зору. За допомогою біомікроскопії передньої частини ока можна виявити судинні зміни кон'юнктиви, лімба та райдужної оболонки. Пряма офтальмоскопія та флуоресцентна ангіографія дозволяють оцінити стан судин сітківки та виявити ознаки та ступінь тяжкості діабетичної ретинопатії.

Рання діагностика діабетичної нефропатії досягається шляхом виявлення мікроальбумінурії та пункційної біопсії нирок. Прояви діабетичної нефропатії необхідно диференціювати від хронічного пієлонефриту. Найбільш характерними її ознаками є: лейкоцитурія в поєднанні з бактеріурією, асиметрія та зміна секреторного сегмента ренограми, підвищена екскреція бета- _2- мікроглобуліну з сечею. При діабетичній нефромікроангіопатії без пієлонефриту збільшення останнього не відзначається.

Діагностика діабетичної нейропатії базується на даних обстеження пацієнта неврологом із застосуванням інструментальних методів, зокрема електроміографії, за необхідності. Вегетативна нейропатія діагностується шляхом вимірювання варіації кардіоінтервалів (яка у пацієнтів знижена) та проведення ортостатичної проби, вивчення вегетативного індексу тощо.