Інфекційний ендокардит і ураження нирок

Інфекційний ендокардит – це запальне ураження клапанів серця та парієтального ендокарда інфекційної етіології, яке найчастіше протікає як сепсис (гострий або підгострий) та супроводжується бактеріємією, руйнуванням клапанів, емболічними та імунними (системними) проявами та ускладненнями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Серед системних проявів інфекційного ендокардиту важливе місце займають такі захворювання, як гломерулонефрит і васкуліт, спричинені ураженням імунними комплексами клубочкових капілярів і дрібних судин.

Поширеність інфекційного ендокардиту становить 1,4-6,2 випадків на 100 000 населення. Зростання захворюваності на інфекційний ендокардит, що спостерігається в останні роки, пов'язане з широким використанням кардіохірургічних втручань та інвазивного інструментарію (внутрішньосудинні катетери, артеріовенозні фістули та шунти, в тому числі для сеансів гемодіалізу), а також з широким використанням наркоманії. Особлива форма інфекційного ендокардиту - інфекційний ендокардит наркоманів, пов'язаний з недотриманням стерильних умов під час внутрішньовенного введення препаратів - зустрічається з частотою 1,5-2 випадки на 1000 ін'єкційних наркоманів на рік.

Чоловіки хворіють у 1,5-3 рази частіше за жінок, а у віковій групі старше 60 років – у 5 разів частіше. В останні роки відзначається чітка тенденція до зростання захворюваності людей похилого та старого віку, частка яких серед хворих на інфекційний ендокардит у Росії сьогодні становить 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Інфекційний ендокардит може бути спричинений різними мікроорганізмами, включаючи грибки, рикетсії та хламідії. Однак основним збудником є бактерії. Найпоширенішими збудниками інфекційного ендокардиту є стрептококи (50%) та стафілококи (35%). Іншими збудниками можуть бути бактерії групи HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), ентерококи, псевдомонади, грамнегативні бактерії кишкової групи тощо. У невеликої частини пацієнтів (5-15%) не вдається виділити збудника під час повторних бактеріологічних досліджень крові. У більшості випадків це пов'язано з попередньою антибактеріальною терапією. Характеристики збудника можуть впливати на характер перебігу та клінічні особливості інфекційного ендокардиту. Підгострий інфекційний ендокардит пошкоджених клапанів найчастіше викликається бактеріями з низькою вірулентністю (віриданс стрептокок).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Симптоми інфекційного ендокардиту зумовлені поєднанням симптомів інфекційного ураження клапанів серця, тромбоемболії з вегетацій, бактеріємії з метастатичними вогнищами в різних органах та імунопатологічних процесів.

• Інфекція на клапанах.
  • Неспецифічні ознаки інфекції та інтоксикації: лихоманка, озноб, нічна пітливість, слабкість, анорексія, втрата ваги, артралгія, міалгія, спленомегалія.
  • Специфічні ознаки ураження клапанів: поява або зміна характеру шумів в результаті утворення клапанних дефектів, перфорація стулок, розрив сухожильних хорд, розрив клапана. Ці процеси ускладнюються розвитком недостатності кровообігу у понад 50% пацієнтів.
  • Артеріальні емболії фрагментів вегетацій: тромбоемболія судин головного мозку (гостре порушення мозкового кровообігу), інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, оклюзія брижових артерій з розвитком картини «гострого живота», інфаркт селезінки, інфаркт нирки, оклюзія великих периферичних артерій (гангрена кінцівки).
  • Бактеріємія з метастатичними вогнищами в органах: при високій вірулентності збудника розвиваються абсцеси нирок, міокарда, мозку тощо.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Майже у всіх пацієнтів з інфекційним ендокардитом спостерігається анемія та значне збільшення ШОЕ, іноді до 70-80 мм/год. Часто виявляються нейтрофільний лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення вмісту γ-глобулінів, висока концентрація С-реактивного білка, ревматоїдного фактора, циркулюючих імунних комплексів, кріоглобулінемія, зниження загальної гемолітичної активності комплементу CH50, а також C3 та C4 компонентів комплементу. Гіпокомплементемія при інфекційному ендокардиті служить показником ураження нирок: у пацієнтів з гломерулонефритом частота її виявлення (94%) відповідає частоті виявлення відкладень C3 компонента комплементу в біоптатах нирок під час імуногістохімічного дослідження. Крім того, вміст комплементу в крові цих пацієнтів можна розглядати як маркер ефективності антибактеріальної терапії. Встановлено, що повільна швидкість нормалізації рівня комплементу характерна для персистуючої інфекції та свідчить про необхідність корекції лікування.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Тактика лікування залежить від особливостей збудника, локалізації та тяжкості ураження клапана, наявності системних проявів захворювання (при розвитку гломерулонефриту – від стану функції нирок). Антибактеріальна терапія – це метод етіотропного лікування інфекційного ендокардиту. Основні принципи використання антибактеріальних препаратів наведені нижче.

• Необхідно використовувати антибактеріальні препарати з бактерицидною дією.
• Для створення високої концентрації антибактеріального препарату у вегетаціях (що необхідно для ефективного лікування) показано внутрішньовенне введення препаратів у високих дозах протягом тривалого періоду часу (не менше 4-6 тижнів).
• Якщо стан пацієнта важкий і немає інформації про інфекційного агента, слід розпочати емпіричну терапію до отримання результатів мікробіологічних досліджень крові.
• У разі підгострого інфекційного ендокардиту або атипової клінічної картини після ідентифікації збудника слід проводити етіотропну антибактеріальну терапію.