Інфекційний ендокардит і ураження нирок

Інфекційний ендокардит - запальне ураження клапанів серця і пристінкового ендокарда інфекційної етіології, що протікає найчастіше за типом сепсису (гострого або підгострого) і супроводжується бактеріємією, деструкцією клапанів, емболіческімі і імунними (системними) проявами та ускладненнями.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Серед системних проявів інфекційного ендокардиту важливе місце займають такі захворювання, як гломерулонефрит і васкуліт, обумовлені іммунокомплексним ураженням капілярів клубочків і дрібних судин.

Поширеність інфекційного ендокардиту становить 1,4-6,2 випадку на 100 000 населення. Зростання захворюваності на інфекційний ендокардит, що відзначається в останні роки, пов'язують з широким розповсюдженням оперативних втручань на серці та використанням інвазивної інструментальної техніки (внутрішньосудинні катетери, артеріовенозні фістули і шунти, в тому числі і для проведення сеансів гемодіалізу), а також з повсюдним поширенням наркоманії. Особлива форма інфекційного ендокардиту - інфекційний ендокардит наркоманів, пов'язаний з недотриманням стерильних умов при внутрішньовенному введенні наркотичних речовин - виникає з частотою 1,5-2 випадки на 1000 ін'єкційних наркоманів в рік.

Чоловіки хворіють в 1,5-3 рази частіше за жінок, а у віковій групі старше 60 років - в 5 разів частіше. В останні роки відзначають чітку тенденцію до збільшення захворюваності осіб похилого та старечого віку, частка яких серед пацієнтів з інфекційним ендокардитом в Росії сьогодні становить 20%.

[5], [6], [7], [8], [9],

Причини ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Інфекційний ендокардит можуть викликати різні мікроорганізми, в тому числі гриби, рикетсії і хламідії. Однак в першу чергу збудником служать бактерії. Найбільш часті збудники інфекційного ендокардиту - стрептококи (50%) і стафілококи (35%). Іншими збудниками можуть бути бактерії групи НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), ентерококи, псевдомонади, грамнегативні бактерії кишкової групи і ін. У невеликої частини пацієнтів (5-15%) не вдається виділити збудника при повторних бактеріологічних дослідженнях крові. Причиною цього в більшості випадків служить попередня антибактеріальна терапія. Особливості збудника можуть впливати на характер перебігу та клінічні особливості інфекційного ендокардиту. Підгострий інфекційний ендокардит пошкоджених клапанів найбільш часто викликають бактерії з низькою вірулентністю (зеленящий стрептокок).

[10], [11], [12]

Симптоми ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Симптоми інфекційного ендокардиту обумовлена поєднанням симптомів інфекційного ураження клапанів серця, тромбоемболії з вегетації, бактеріємії з метастатичними вогнищами в різних органах і імунопатологічних процесів.

• Інфекція на клапанах.
  • Неспецифічні ознаки інфекційного процесу і інтоксикації: лихоманка, озноб, нічна пітливість, слабкість, анорексія, втрата маси тіла,  артралгії, міалгії, спленомегалія.
  • Специфічні ознаки ураження клапанів: поява або зміна характеру шумів в результаті формування клапанних вад, перфорації стулок, відриву сухожильних хорд, розриву клапана. Ці процеси більш ніж у 50% пацієнтів ускладнюються розвитком недостатності кровообігу.
  • Артеріальні емболії фрагментами вегетації: тромбоемболія судин головного мозку (гостре порушення мозкового кровообігу), інфаркт міокарда, ТЕЛА, оклюзія мезентеріальних артерій з розвитком картини «гострого живота», інфаркт селезінки,  інфаркт нирки, оклюзія великих периферичних артерій (гангрена кінцівки).
  • Бактериемия з метастатичними вогнищами в органах: при високій вірулентності збудника розвиваються абсцеси нирок, міокарда, головного мозку і ін.

[13], [14], [15]

Діагностика ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Практично у всіх хворих з інфекційним ендокардитом відзначають анемію і значне збільшення ШОЕ, іноді до 70-80 мм / год. Часто виявляють лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення вмісту у-глобулінів, високу концентрацію С-реактивного білка, ревматоїдного фактора, циркулюючі імунні комплекси, Кріоглобулінемія, зниження загальної гемолітичної активності комплементу СН50, а також С3 і С4-компонентів комплементу. Гіпокомплементемія при інфекційному ендокардиті служить індикатором ураження нирок: у пацієнтів з гломерулонерфрітом частота її виявлення (94%) відповідає частоті виявлення депозитів С3-компонента комплементу в біоптатах нирок при імуно-гістохімічному дослідженні. Крім того, зміст комплементу в крові у цих хворих можна розглядати як маркер ефективності антибактеріальної терапії. Встановлено, що уповільнений темп нормалізації рівня комплементу характерний для персістірующеі інфекції і свідчить про необхідність корекції лікування.

[16], [17], [18], [19]

Лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Лікувальна тактика залежить від особливостей збудника, локалізації та вираженості клапанного ураження, наявності системних проявів хвороби (при розвитку гломерулонефриту - від стану функції нирок). Антибактеріальна терапія - метод етіотропного лікування інфекційного ендокардиту. Основні принципи застосування антибактеріальних препаратів наведені нижче.

• Необхідно застосовувати антибактеріальні препарати бактерицидного дії.
• Для створення високої концентрації антибактеріального препарату в вегетації (яка необхідна для ефективного лікування) показано внутрішньовенне введення ліків в високих дозах протягом тривалого часу (не менше 4-6 тижнів).
• При важкому стані пацієнта і відсутності даних про збудника інфекції слід починати емпіричну терапію до одержання результатів мікробіологічного дослідження крові.
• При підгострому перебігу інфекційного ендокардиту або нехарактерною клінічній картині слід проводити етіотропну антибактеріальну терапію після ідентифікації збудника.