Біопсія нирки

Біопсія - прижиттєве морфологічне дослідження тканини.

Біопсію нирки застосовують для діагностики захворювання нирок і визначення тактики терапії. Діагностичну біопсію нирки використовують після того, як вичерпані можливості інших, менш інвазивних інструментальних методів, включаючи біопсію слизової прямої кишки, носоглотки, шкіри, лімфатичного вузла.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показання до біопсії нирки

Вона необхідна для уточнення причин масивної органічної протеїнурії, перш за все - нефротичного синдрому, ниркової гематурії, гіпертензії, тубулопатии. Біопсія дозволяє розмежувати первинний (Брайт) нефрит і нефропатию в рамках системних і метаболічних захворювань, васкулітів, амілоїдозу, встановити тип амілоїду, що важливо в зв'язку з диференційованою терапією первинного і вторинного амілоїдозу. При ураженні нирок (мікрогематурія, нефротичний, гостронефритичний синдром ), що приєднався в перші роки захворювання інсуліннезалежний цукровий діабет, як правило, необхідне проведення біопсії нирки. Прогноз гіпертензії, що зберігається після важкої нефропатії вагітних, багато в чому залежить від морфологічного варіанту нефропатії: ендотеліоз, фокально-сегментарного гломерулосклероз, склерозу междолькових артерій.

Біопсія нирки показана при ренальної гострої ниркової недостатності неясної етіології. При цьому вона кардинально змінює діагноз і терапевтичну тактику більш ніж у половини хворих ренальної гострої ниркової недостатності, виявляючи вимагає імунодепресивної терапії швидкопрогресуючого гломерулонефриту (14%), алергічний гострий тубулоінтерстіціальний нефрит (11%), некротизуючий васкуліти (20%). Важливе практичне значення має розмежування лікарського гострого тубулоинтерстициального нефриту, що вимагає терапії глюкокортикоїдами, і медикаментозної преренальної гострої ниркової недостатності, лікарського гострого канальцевого і кортикального некрозу, внутріканальцевой блокади.

Біопсія нирки багато в чому визначає загальну стратегію ниркової терапії. При ішемічній хворобі нирок і інших реноваскулярну гіпертензію результати біопсії нирки дозволяють вибрати тактику хірургічного лікування - проведення ангіопластики ниркової артерії або нефректомію. Нефробіопсія дозволяє виявити відносні протипоказання до трансплантації нирки, її проводять у хворих з хронічною нирковою недостаточносттью на ГД при підготовці до пересадки нирки. Часто рецидивують і рано ушкоджують трансплантат антитільний хронічний гломерулонефрит, гемолітико-уремічний синдром, фокально-сегментарний гломерулосклероз, мезангіокапілярний гломерулонефрит. При печінково-нирковій недостатності пересадка печінки ефективна, коли при біопсії нирки підтверджують діагноз гепаторенального синдрому або гострого канальцевого некрозу (ОКН). У тому випадку, коли на тлі активного хронічного гепатиту з реплікацією HBV (HCV) виявляють ознаки дифузного фибропластическом нефриту, необхідна пересадка печінки разом з ниркою.

Діагностичні показання до біопсії нирки

Захворювання	Показання до біопсії нирки
Нефропатії Ренальная гостра ниркова недостатність Захворювання ниркового трансплантата	Органічна протеїнурія, нефротичний синдром, клубочкова гематурія, ниркова гіпертензія неясного генезу, тубулопатія неясного генезу Неясної етіології, з системної маніфестацією, симптомами гломерулонефриту і васкуліту, анурією більше 3 тижнів Гостре припинення і швидке зниження функції, наростання протеїнурії і гіпертензії

Діагностична біопсія ниркового трансплантата широко поширена, причини порушення його функції різноманітні. Криз гострого ниркового відторгнення диференціюють від гострої лікарської нефротоксичности, викликаної інгібіторами кальцінейріна, антибіотиками, НПЗЗ, посттрансплантаційного лімфопроліферативним синдромом, вірусним гострим тубуллоінтерстіціальним нефритом ( цитомегаловірус ), рецидивом гломерулонефриту в трансплантаті. У 30% випадків розвивається субклінічний варіант гострого кризу відторгнення, діагностується переважно за допомогою біопсії нирки, при цьому морфологічний варіант кризу (інтерстиціальний, судинний) багато в чому визначає прогноз і тактику лікування.

Біопсію нирки з метою вибору терапії і контролю ефективності лікування слід проводити в перші 2 роки захворювання хронічного гломерулонефриту з обов'язковим застосуванням іммунолюмінесцентного і електронно-мікроскопічного методів аналізу. Встановлення морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту з оцінкою активності ниркового процесу і вираженості фібропластіческой трансформації дозволяє вибрати оптимальний метод імуносупресивної терапії і прогнозувати його ефективність ( «Гломерулонефрити»). Повторні біопсії, контролюючі ефективність терапії, проводяться у хворих з активним хронічним гломерулонефритом (швидкопрогресуючим гломерулонефрит) і у реципієнтів ниркового трансплантата; виконуються від одного до 4-6 разів на рік в залежності від тяжкості перебігу ниркового процесу і особливостей проведеної терапії. При ефективному лікуванні кризу відторгнення позитивні морфологічні зміни в біоптаті на кілька діб випереджають розвиток біохімічної динаміки.

Підготовка до біопсії нирки

Перед проведенням біопсії необхідно:

• оцінити стан системи згортання крові (час кровотечі, кількість тромбоцитів крові, коагулограму );
• визначити групу крові та резус-фактор;
• визначити сумарну і роздільну функціональну здатність нирок, їх розташування, рухливість (внутрішньовенна урографія).

Проводять внутрішньовенну урофафію в положенні хворого лежачи і стоячи.

При наявності протипоказань до внутрішньовенної урофафіі використовують динамічну реносцінтіфафію, а також ехофафію. УЗД дозволяє встановити глибину розташування нирок і діагностує такі протипоказання до нефробіопсія, як поликистозная хвороба, нефрокальциноз, рентгенонегатівние ниркові конкременти.

Перед біопсією слід скорегувати анемію (Ht більше 35%) і артеріальний тиск. При вираженій артеріальній гіпертензії в момент біопсії і протягом 2-3 діб після неї використовують керовану гіпотензію шляхом внутрішньовенного крапельного введення диазоксида, нитропруссида натрію або тріметофана камсілата. У діалізного хворого біопсію нирки слід проводити не менш ніж через 6 годин після чергового ГД; наступний сеанс ГД дозволено проводити не раніше ніж через добу після біопсії.

Методика проведення біопсії нирки

Біопсію нирки проводять закритим (черезшкірної пункцією) або оперативним (відкрита, напіввідчинені біопсія) методом.

З початку 80-х років використовують методику закритою біопсії нирки під контролем секторального ультразвукового сканування в реальному масштабі часу. При біопсії нирки у хворих з надлишковою масою тіла більше ефективний не ультразвуковий контроль, а комп'ютерна томографія.

Якщо повної корекції гіпертензії, геморагічного синдрому і гіпокоагуляції досягти неможливо, застосовують транс'югулярную ендоскопічну біопсію нирки або відкриту біопсію нирки. Спосіб отримання біоптату залежить від будови пункційної голки. Поряд з традиційним мануальним способом все ширше застосовують автоматичні біопсійні голки.

Ультразвуковий контроль стану пунктіровать нирки проводять відразу після біопсії. Для профілактики ускладнень хворий протягом 3 годин після пункції лежить на міхурі з льодом, в наступні 2 доби - строгий постільний режим. Призначають гемостатические препарати (менадіона натрію бісульфіт, кальцію хлорид) і антибіотики (макроліди або напівсинтетичні пеніциліни).

Протипоказання до біопсії нирки

Абсолютні протипоказання до біопсії нирки і методи їх діагностики відображені в таблиці.

Відносні протипоказання:

• що не піддається контролю артеріальна гіпертензія;
• виражена ниркова недостатність (креатинін крові більше 0,44 ммоль / л);
• гіокоагуляція;
• тромбоцитопенія;
• поширений атеросклероз;
• виражений нефрокальциноз;
• вузликовий періартеріїт;
• мієлома нефропатія;
• патологічна рухливість нирки;
• дні, що передують менструації у жінок.

Абсолютні протипоказання до біопсії нирки і методи їх діагностики

Протівопоказапія	Методи діагностики
Єдина функціонуюча нирка Гідронефроз, полікістоз Пухлина нирки, пухлина балії Аневризма ниркової артерії Тромбоз ниркових вен Хронічна серцева недостатність Непереносимість новокаїну Психічна неадекватність	Хромоцистоскопия, динамічна сцинтиграфія, внутрішньовенна урографія УЗД, внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія УЗД, внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія УЗ-доплерографія, ниркова ангіографія УЗ-доплерографія, ниркова венографія Ехокардіографія (ЕхоКГ), вимір центрального венозного тиску, швидкості кровотоку Алергологічний анамнез Консультація психоневролога

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Ускладнення біопсії нирки

Частота серйозних ускладнень після біопсії нирки становить 3,6%, частота нефректомій - 0,06%, смертність досягає 0,1%.

• У 20-30% випадків відзначають микрогематурию, що зберігається перші 2 доби після біопсії.
• Макрогематурию спостерігають в 5-7% випадків. Зазвичай вона короткочасна, протікає безсимптомно. Тривала макрогематурия, як правило, обумовлена інфарктом нирки, нерідко супроводжується нирковою колькою, тампонадой сечового міхура кров'яними згустками, що вимагає урологічної допомоги.
• Для масивної кровотечі під капсулу нирки або в паранефральную клітковину з утворенням періренальной гематоми характерні інтенсивні постійні болі в попереку, зниження артеріального тиску і рівня гемоглобіну крові. Можливо минуще припинення функції нирки, здавленої гематомою. Гематому діагностують при УЗД і КТ. Вибір методу лікування періренальной гематоми (хірургічний або консервативна гемостатична терапія) проводять разом з урологом.
• До рідкісних, вкрай важким ускладнень біопсії нирки відносять:
  • інфікування гематоми з розвитком гнійного постбіопсійного паранефрита;
  • розрив нирки;
  • травми інших органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза);
  • пошкодження великих судин (аорта, нижня порожниста вена).

[14], [15], [16], [17], [18]