Біопсія нирки

Біопсія – це морфологічне дослідження тканин протягом життя.

Біопсія нирки використовується для діагностики захворювань нирок та визначення тактики лікування. Діагностична біопсія нирки застосовується після того, як вичерпані можливості інших, менш інвазивних інструментальних методів, включаючи біопсію слизової оболонки прямої кишки, носоглотки, шкіри та лімфатичного вузла.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання до біопсії нирки

Необхідно з'ясувати причини масивної органічної протеїнурії, насамперед нефротичного синдрому, ниркової гематурії, гіпертензії, тубулопатії. Біопсія дозволяє диференціювати первинний (Брайтовий) нефрит та нефропатію в рамках системних та метаболічних захворювань, васкуліту, амілоїдозу, встановити тип амілоїду, що має значення у зв'язку з диференційованою терапією первинного та вторинного амілоїдозу. У разі ураження нирок (мікрогематурія, нефротичний, гострий нефритичний синдром ), яке приєдналося в перші роки захворювання до інсулінонезалежного цукрового діабету, як правило, необхідно провести біопсію нирки. Прогноз гіпертензії, що зберігається після тяжкої нефропатії вагітності, значною мірою залежить від морфологічного варіанту нефропатії: ендотеліоз, фокальний сегментарний гломерулосклероз, склероз міжчасточкових артерій.

Біопсія нирки показана при гострій нирковій недостатності неясної етіології. Водночас вона радикально змінює діагностику та терапевтичну тактику у більш ніж половини пацієнтів з гострою нирковою недостатністю, виявляючи швидкопрогресуючий гломерулонефрит (14%), що потребує імуносупресивної терапії, алергічний гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (11%), некротичний васкуліт (20%). Велике практичне значення має розмежування медикаментозно індукованого гострого тубулоінтерстиціального нефриту, що потребує глюкокортикоїдної терапії, та медикаментозно індукованої преренальної гострої ниркової недостатності, медикаментозно індукованого гострого тубулярного та кортикального некрозу, інтратубулярної блокади.

Біопсія нирки значною мірою визначає загальну стратегію ниркової терапії. При ішемічній хворобі нирок та інших реноваскулярних гіпертензіях результати біопсії нирки дозволяють обрати тактику хірургічного лікування – ангіопластику ниркової артерії або нефректомію. Нефробіопсія дозволяє виявити відносні протипоказання до трансплантації нирки, її проводять пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю на ГД при підготовці до трансплантації нирки. Часто рецидивують та ушкоджують трансплантат на ранній стадії: антитілозалежний хронічний гломерулонефрит, гемолітико-уремічний синдром, фокальний сегментарний гломерулосклероз, мезангіокапілярний гломерулонефрит. При гепаторенальній недостатності трансплантація печінки ефективна, коли біопсія нирки підтверджує діагноз гепаторенального синдрому або гострого канальцевого некрозу (ГТН). У випадках, коли на тлі активного хронічного гепатиту з реплікацією HBV (HCV) виявляються ознаки дифузного фібропластичного нефриту, необхідна трансплантація печінки та нирки.

Діагностичні показання до біопсії нирки

Захворювання	Показання до біопсії нирки
Нефропатія Гостра ниркова недостатність Захворювання ниркової трансплантації	Органічна протеїнурія, нефротичний синдром, клубочкова гематурія, ниркова гіпертензія невідомого походження, тубулопатія невідомого походження Неясної етіології, із системними проявами, симптомами гломерулонефриту та васкуліту, анурією більше 3 тижнів Різке припинення та швидке зниження функції, наростання протеїнурії та гіпертензії

Діагностична біопсія трансплантата нирки є широко поширеною, причини її дисфункції різноманітні. Гостру кризу відторгнення нирки диференціюють від гострої медикаментозної нефротоксичності, спричиненої інгібіторами кальциневрину, антибіотиками, НПЗЗ, посттрансплантаційного лімфопроліферативного синдрому, вірусного гострого тубулоінтерстиціального нефриту ( цитомегаловірус ), рецидиву гломерулонефриту в трансплантаті. У 30% випадків розвивається субклінічний варіант гострої кризи відторгнення, що діагностується переважно за допомогою біопсії нирки, при цьому морфологічний варіант кризи (інтерстиціальний, судинний) значною мірою визначає прогноз і тактику лікування.

Біопсію нирки з метою вибору терапії та контролю ефективності лікування слід проводити в перші 2 роки хронічного гломерулонефриту з обов'язковим використанням імунолюмінесцентних та електронно-мікроскопічних методів аналізу. Встановлення морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту з оцінкою активності ниркового процесу та ступеня фібропластичної трансформації дозволяє вибрати оптимальний метод імуносупресивної терапії та прогнозувати її ефективність ("Гломерулонефрит"). Повторні біопсії з контролем ефективності терапії проводяться у пацієнтів з активним хронічним гломерулонефритом (швидкопрогресуючий гломерулонефрит) та у реципієнтів трансплантата нирки; їх проводять від одного до 4-6 разів на рік залежно від тяжкості ниркового процесу та особливостей терапії. При ефективному лікуванні кризу відторгнення позитивні морфологічні зміни в біопсії випереджають розвиток біохімічної динаміки на кілька днів.

Підготовка до біопсії нирки

Перед проведенням біопсії необхідно:

• оцінити стан системи згортання крові (час кровотечі, кількість тромбоцитів у крові, коагулограма );
• визначити групу крові та резус-фактор;
• визначити загальну та індивідуальну функціональну здатність нирок, їх розташування, рухливість (внутрішньовенна урографія).

Внутрішньовенна урофагія проводиться в положенні пацієнта лежачи та стоячи.

За наявності протипоказань до внутрішньовенної урографії використовується динамічна реносцинтиграфія та ехографія. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити глибину залягання нирок та діагностує такі протипоказання до нефробіопсії, як полікістоз, нефрокальциноз, рентгенопрозорі камені в нирках.

Перед біопсією слід скоригувати анемію (Ht понад 35%) та артеріальний тиск. При тяжкій артеріальній гіпертензії на момент біопсії та протягом 2-3 днів після неї застосовують контрольовану гіпотензію шляхом внутрішньовенного крапельного введення діазоксиду, натрію нітропрусиду або триметофан камсилату. У пацієнта на діалізі біопсію нирки слід проводити не менше ніж через 6 годин після наступної ГД; наступний сеанс ГД дозволяється проводити не раніше ніж через 24 години після біопсії.

Техніка біопсії нирки

Біопсію нирки проводять закритим (перкутанна пункція) або хірургічним (відкрита, напіввідкрита біопсія) методом.

З початку 80-х років використовується методика закритої біопсії нирки під контролем секторального ультразвукового сканування в режимі реального часу. При біопсії нирки у пацієнтів з надмірною масою тіла комп'ютерна томографія є ефективнішою, ніж ультразвуковий контроль.

Якщо повної корекції гіпертензії, геморагічного синдрому та гіпокоагуляції досягти неможливо, використовується трансюгулярна ендоскопічна біопсія нирки або відкрита біопсія нирки. Спосіб отримання біопсії залежить від структури пункційної голки. Поряд з традиційним ручним методом, все частіше використовуються автоматичні біопсійні голки.

Ультразвуковий моніторинг проколотої нирки проводиться одразу після біопсії. Для запобігання ускладненням пацієнт після пункції 3 години лежить на пакеті з льодом, а наступні 2 дні перебуває на суворому постільному режимі. Призначаються кровоспинні препарати (менадіон натрію бісульфіт, кальцію хлорид) та антибіотики (макроліди або напівсинтетичні пеніциліни).

Протипоказання до біопсії нирки

Абсолютні протипоказання до біопсії нирки та методи їх діагностики відображені в таблиці.

Відносні протипоказання:

• неконтрольована гіпертензія;
• тяжка ниркова недостатність (креатинін крові більше 0,44 ммоль/л);
• гіпокоагуляція;
• тромбоцитопенія;
• поширений атеросклероз;
• тяжкий нефрокальциноз;
• вузликовий періартеріїт;
• мієломна нефропатія;
• патологічна рухливість нирки;
• дні, що передують менструації у жінок.

Абсолютні протипоказання до біопсії нирки та методи їх діагностики

Протипоказання

Діагностичні методи

Єдина функціонуюча нирка Гідронефроз, полікістоз Пухлина нирки, пухлина ниркової миски Аневризма ниркової артерії Тромбоз ниркової вени Хронічна серцева недостатність Непереносимість новокаїну Розумова неадекватність

Хромоцистоскопія, динамічна сцинтиграфія, внутрішньовенна урографія УЗД, внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія УЗД, внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія Ультразвукова доплерографія, ниркова ангіографія Ультразвукова доплерографія, ниркова венографія Ехокардіографія (ЕхоКГ), вимірювання центрального венозного тиску, швидкості кровотоку Алергічний анамнез Консультація нейропсихіатра

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення біопсії нирки

Частота серйозних ускладнень після біопсії нирки становить 3,6%, частота нефректомій — 0,06%, а рівень смертності сягає 0,1%.

• У 20-30% випадків спостерігається мікрогематурія, яка зберігається протягом перших 2 днів після біопсії.
• Макрогематурія спостерігається у 5-7% випадків. Зазвичай вона короткочасна та безсимптомна. Тривала макрогематурія, зазвичай спричинена інфарктом нирки, часто супроводжується нирковою колькою, тампонадою сечового міхура згустками крові, що потребує урологічної допомоги.
• Масивна кровотеча під капсулу нирки або в паранефріальну клітковину з утворенням периренальної гематоми характеризується інтенсивним постійним болем у попереку, зниженням артеріального тиску та рівня гемоглобіну в крові. Можливе тимчасове припинення функції нирки, здавленої гематомою. Гематома діагностується за допомогою УЗД та КТ. Вибір методу лікування периренальної гематоми (хірургічне або консервативна гемостатична терапія) здійснюється спільно з урологом.
• Рідкісні, надзвичайно серйозні ускладнення біопсії нирки включають:
  • інфікування гематоми з розвитком гнійного постбіопсійного паранефриту;
  • розрив нирки;
  • травми інших органів (печінки, селезінки, підшлункової залози);
  • пошкодження великих судин (аорти, нижньої порожнистої вени).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]