Трансплантація нирок

Трансплантація нирки є найпоширенішим типом трансплантації солідних органів; основним показанням є термінальна стадія ниркової недостатності. Абсолютні протипоказання включають супутні захворювання, які можуть поставити під загрозу виживання трансплантата (наприклад, тяжкі захворювання серця, злоякісні новоутворення) та виявляються під час обстеження. Відносним протипоказанням є погано контрольований діабет, який може призвести до ниркової недостатності. Пацієнти старше 60 років можуть бути кандидатами на трансплантацію, якщо вони загалом здорові, функціонально незалежні, мають добру соціальну підтримку, відносно хороший прогноз виживання та якщо очікується, що трансплантація нирки суттєво покращить якість життя без діалізу. Пацієнти з діабетом I типу також можуть бути кандидатами на трансплантацію за умови, що вони перенесли одночасну трансплантацію підшлункової залози та нирки або трансплантацію підшлункової залози після трансплантації нирки.

Більше половини донорських нирок походять від здорових людей зі смертю мозку. Близько 1/3 цих нирок є маргінальними, з фізіологічними або процедурними порушеннями, але використовуються через велику потребу. Решта донорських нирок походять від живих донорів; оскільки запас органів обмежений, все частіше використовуються аплотрансплантати від ретельно відібраних живих неспоріднених донорів.

Основними методами лікування пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності є програмований гемодіаліз та трансплантація нирки. Необхідність безперервних процедур гемодіалізу для детоксикації змушує пацієнта відвідувати спеціалізовану клініку кожні два-три дні та часто супроводжується значними ятрогенними ускладненнями (кровотеча, анемія, запаморочення, непритомність, можливість зараження вірусним гепатитом тощо). Водночас трансплантація нирки може дати радикально кращі результати у разі успішної операції, забезпечуючи майже оптимальну якість життя. Рівень періопераційної смертності та тривалість життя після трансплантації суттєво відрізняються від аналогічних показників у пацієнтів на гемодіалізі. Тому значна кількість дорослих з термінальною стадією захворювання нирок є кандидатами на трансплантацію нирки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Анатомо-фізіологічні особливості сечовидільної системи та патофізіологічні зміни при термінальній нирковій недостатності

Існує багато причин термінальної стадії ниркової недостатності: діабетична нефропатія, гломерулонефрит різної етіології, полікістоз нирок, хронічний пієлонефрит, обструктивна уропатія, синдром Альпорта, вовчаковий нефрит та інші, включаючи випадки невідомої етіології. Порушення функції нирок будь-якої етіології зрештою призводить до розвитку уремічного синдрому. При уремії пацієнти не здатні регулювати об'єм і склад рідин організму, що призводить до перевантаження рідиною, ацидемії та дисбалансу електролітів, таких як калій, фосфор, магній і кальцій. Розвиваються ознаки прогресуючої вторинної дисфункції в інших системах організму. Навіть у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, може спостерігатися периферична нейропатія, перикардіальний або плевральний випіт, ниркова остеодистрофія, шлунково-кишкова та імунологічна дисфункція.

[ 6 ], [ 7 ]

Премедикація

Діазепам в/м 10-20 мг одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної або Мідазолам в/м 7,5-10 мг одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної

Хлоропірамін в/м 20 мг, одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної

Циметидин в/м 200 мг, одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної

+

Бетаметазон в/м 4 мг, одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної.

Пацієнтам можуть призначати імуносупресанти перед операцією. Існують різні варіанти лікування, але найчастіше використовуються циклоспорин, азатіоприн та кортикостероїди. Метилпреднізолон часто вводять внутрішньовенно під час індукції анестезії або безпосередньо перед відновленням кровотоку до трансплантата. Імуносупресанти мають багато побічних ефектів, але особливу увагу слід звернути на муромонаб-CD3 (моноклональне антитіло проти Т-лімфоцитів), який може спричинити набряк легень та судоми.

Передопераційна підготовка та оцінка стану пацієнта перед операцією

При трансплантації від живого спорідненого донора детальне обстеження донора практично необмежене в часі та має проводитися ретельно та регулярно.

Реципієнтів трупних нирок можуть терміново викликати до лікарні, якщо є відповідний орган, і тоді їх лікують як пацієнтів, які потребують екстреної операції. Основні базові обстеження включають:

• визначення рівня гемоглобіну, креатиніну, сечовини та електролітів;
• ЕКГ;
• рентген грудної клітки.

Залежно від балансу рідини та метаболічного стану, пацієнтам може бути проведено гемодіаліз перед операцією для корекції гіперкаліємії та порушень кислотно-лужного балансу. Після діалізу важливо встановити об'ємний статус пацієнтів, кінцевий гематокрит, рівень електролітів та бікарбонатів, а також чи є залишковий ефект гепарину. Рівень калію та кальцію в плазмі повинен бути нормальним, щоб виключити виникнення аритмій, серцевих розладів та судом. Слід уникати гіповолемії, оскільки гіпотензія збільшує ймовірність гострого канальцевого некрозу (ГТН) у трансплантаті.

У пацієнтів з тяжкою уремією, навіть на діалізі, рівень гематокриту становить 6-8 г/дл. Протромбіновий час та частковий тромбопластиновий час зазвичай нормальні, але гіпокоагуляцію, що залишається після діалізу, слід скоригувати перед операцією. Слід пам’ятати, що уремія призводить до подовження часу кровотечі.

Багато пацієнтів мали тяжку анемію до використання рекомбінантних еритропоетинів і часто потребували періопераційних переливань крові. Зараз лікування еритропоетинами використовується для підтримки рівня гемоглобіну на рівні 9,5 г/дл з метою покращення переносимості фізичного навантаження. Однак еритропоетини можуть погіршити гіпертензію та призвести до підвищення коагуляції.

Якщо функціональні порушення присутні внаслідок плеврального або перикардіального випоту, їх може знадобитися лікувати. Оскільки багато дорослих реципієнтів хворіють на діабет, наявність супутньої ішемічної хвороби серця зазвичай визначається за допомогою навантажувальної проби та, за необхідності, коронарної ангіографії.

Кандидати на трансплантацію нирки зазвичай мають уповільнене спорожнення шлунка через діабет, периферичну нейропатію та передопераційну тривожність. Передопераційне застосування антагоністів H2-рецепторів, протиблювотних засобів, метоклопраміду або цитрату натрію може бути доцільним. Може бути необхідною премедикація анксіолітиками, такими як мідазолам або діазепам. Як і у всіх невідкладних випадках, швидка індукція та інтубація пацієнта є важливою.

Основні методи анестезії

Наразі при трансплантації нирки використовуються різні види загальної комбінованої анестезії, компоненти якої можуть включати:

• ІА;
• Внутрішньовенна анестезія;
• РАА.

При загальній комбінованій анестезії, поряд з надійним знеболенням, міорелаксацією та нейровегетативним захистом, забезпечується контроль штучної вентиляції легень, що стає особливо важливим під час хірургічних маніпуляцій поблизу діафрагми, тому ОА зазвичай є методом вибору.

При трансплантації нирки успішно використовуються методи РАА – епідуральна та спінальна анестезія як компоненти загальної комбінованої анестезії. Однак ризик неврологічних ускладнень при тривалому знаходженні катетера в епідуральному просторі може зростати через поєднання можливої гіпотензії та гіпокоагуляції, особливо на тлі початкової надмірної гепаринізації після гемодіалізу. РАА може ускладнювати оцінку внутрішньосудинного об'єму та ситуацію з об'ємним переднавантаженням. Введення в анестезію: гексобарбітал в/в 3-5 мг/кг, одноразова доза або тіопентал натрію в/в 3-5 мг/кг, одноразова доза.

+

Фентаніл внутрішньовенно 3,5-4 мкг/кг, одноразова доза

+

Мідазолам внутрішньовенно 5-10 мг, разова доза мільйон

Пропофол внутрішньовенно 2 мг/кг, одноразова доза

+

Фентаніл внутрішньовенно 3,5-4 мкг/кг, одноразова доза.

Розслаблення м'язів:

Атракуріуму безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), одноразова доза або піпекуронію бромід в/в 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), одноразова доза або цисатракуріуму безилат в/в 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), одноразова доза. Введення в анестезію можна проводити пропфолом, тіопенталом або етомідатом під час моніторингу гемоцитарних параметрів. Препарати, що мають високу спорідненість до білків (наприклад, тіопентал), слід вводити у знижених дозах. Пропофол успішно застосовується для TIVA, його перевагою вважається зменшення синдрому PONV.

Якщо є підозра на неповне спорожнення шлунка (особливо за наявності гастроезофагеального рефлюксу або периферичної нейропатії), показана швидка індукція анестезії та інтубація.

Оскільки більшість цих пацієнтів мають гіпертензію, для зменшення стресової реакції на ларингоскопію та інтубацію трахеї широко використовуються бензодіазепіни (мідазолам 5-15 мг) та фентаніл 0,2-0,3 мг.

Недеполяризуючі міорелаксанти (атракуріуму безилат та цисатракуріуму безилат) переважно використовуються для інтубації. Їх використання виправдане, оскільки виведення цих препаратів не залежить від функції нирок, і вони руйнуються шляхом елімінації за Гофманом. Атракуріуму безилат та цисатракуріуму безилат є кращими міорелаксантами, оскільки вони найменше залежать від ниркового метаболізму, хоча лауданозин, метаболіт атракуріуму, може накопичуватися у пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності. Лауданозин підвищує МАК галотану у лабораторних тварин, але не викликає подібного клінічного результату у людей. Реакція на векуронію бромід може бути непередбачуваною при захворюваннях нирок, тому рекомендується нервово-м'язовий моніторинг під час відновлення метаболічної функції нирок після трансплантації. Застосування піпекуронію броміду та панкуронію броміду краще уникати, оскільки їхня дія може бути тривалою через те, що 80% цих препаратів виводиться через нирки.

Трансплантація нирки рідко використовує деполяризуючі міорелаксанти. Суксаметонію хлорид у дозі, що використовується для інтубації, у пацієнтів з нирковою недостатністю може підвищити рівень калію в плазмі в середньому на 0,5 ммоль/л (максимум 0,7 ммоль/л). У пацієнтів з попередньою гіперкаліємією при повторному введенні суксаметонію хлориду повідомлялося про зупинку серця та смерть. Нормальний рівень калію в плазмі, досягнутий нещодавно проведеним гемодіалізом, не є протипоказанням до застосування суксаметонію хлориду. Його не слід вводити пацієнтам з рівнем калію в плазмі понад 5,5 ммоль/л або тим, хто має уремічну нейропатію. За цих обставин техніку послідовної швидкої індукції модифікують, і суксаметонію хлорид не використовують.

Підтримка анестезії:

(загальна збалансована анестезія на основі ізофлурану) Ізофлуран інгаляційно 0,6-2 MAC I (у режимі мінімального потоку)

+

Оксид азоту з киснем шляхом інгаляції 1:1 (0,25:0,25 л/хв)

+

Фентаніл внутрішньовенно болюсно 0,1-0,2 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю +

Мідазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю або (TVVA) I Пропофол в/в 1,2-3 мг/кг/год

+

Фентаніл внутрішньовенно болюсно 0,1-0,2 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю або

(загальна комбінована анестезія на основі тривалої епідуральної блокади)

2% розчин лідокаїну, епідуральний, внутрішньовенно 2,5-4 мг/кг/год

+

Бупівакаїн 0,5% розчин, епідуральний 1-2 мг/кг/год

+

Фентаніл внутрішньовенно болюсно 0,1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю

+

Мідазолам внутрішньовенно болюсно 1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю.

Розслаблення м'язів:

Атракуріуму безилат 1-1,5 мг/кг/год або цисатракуріуму безилат 0,5-0,75 мг/кг/год. Ізофлуран є препаратом вибору серед інгаляційних анестетиків, оскільки лише 0,2% цього препарату метаболізується.

Ізофлуран утворює неорганічні іони фтору в дуже малих кількостях і рідко викликає серцеві аритмії. Ізофлуран також має найменший вплив на CO та нирковий кровотік порівняно з іншими інгаляційними анестетиками.

Севофлуран є дуже перспективним для використання в трансплантології завдяки мінімальному впливу на функцію печінки та нирок. Недавні дослідження показали, що його можна використовувати без обмежень у режимах потоку свіжого газу з низьким та мінімальним потоком.

Енфлуран не має суттєвих побічних ефектів на функцію трансплантата, але рівень неорганічних іонів фтору досягає 75% від нефротоксичного рівня, тому енфлуран не рекомендується.

Галотан все ще широко використовується, але слід пам'ятати, що у пацієнтів з ХНН його аритмогенний потенціал може зростати.

Диоксид азоту часто виключають із суміші газового анестетика, щоб уникнути розтягнення кишечника, особливо у дітей.

Фентаніл застосовують у звичайних дозах, оскільки його виведення відбувається переважно через метаболізм у печінці.

Морфін може спричиняти тривалі ефекти, такі як седативний ефект та пригнічення дихання при нирковій недостатності, через накопичення його активного метаболіту, морфін-6-глюкуроніду.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ад'ювантна терапія

У дорослих нирку імплантують ретроперитонеально у верхній таз за допомогою парамедіанного нижньочеревного доступу. У дітей вагою менше 20 кг зазвичай використовується імплантація в черевну порожнину. При реваскуляризації трансплантата у дорослих судини нирок анастомозують з клубовою веною та артерією. Це може вимагати перетискання загальних клубових судин, що призводить до ішемії кінцівки, яка зазвичай триває до 60 хвилин. Після завершення анастомозу кровообіг у трансплантаті та кінцівках відновлюється.

Після зняття судинних затискачів розчин для консервування нирок та депонована венозна кров з кінцівки потрапляють у загальний кровообіг. Ця кров, що відтікає, відносно багата на калій та кислотні метаболіти, що може мати виражений системний гіпотензивний ефект навіть у дорослих. Заключний етап операції включає імплантацію сечоводу для відтоку сечі.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Стимуляція функції первинного трансплантата нирки

Для стимуляції ниркової перфузії артеріальний тиск підтримується вище норми, чого можна досягти або зменшенням глибини анестезії, або болюсним введенням кристалоїдів та тимчасовою інфузією дофаміну. Основними компонентами інфузійної терапії є кристалоїди (хлорид натрію/хлорид кальцію, ізотонічний розчин, збалансовані сольові розчини без K+) та СЗП:

Дофамін внутрішньовенно 2-4 мкг/кг/хв, тривалість введення визначається клінічною доцільністю

+

Хлорид натрію, 0,9% розчин, внутрішньовенно 6-8 мл/кг/год, тривалість введення визначається клінічною доцільністю

+

Свіжозаморожена плазма внутрішньовенно 4-6 мл/кг/год, тривалість введення визначається клінічною доцільністю

+

Альбумін в/в 3 мл/кг, тривалість визначається клінічною доцільністю. Як правило, рекомендується мінімізувати введення внутрішньовенної рідини під час операції у пацієнтів з термінальною стадією ХНН, щоб запобігти перевантаженню рідиною та зменшити потребу в післяопераційному діалізі. Трансплантація нирки є важливим винятком із цього правила. Після зняття судинних затискачів хороша перфузія нової трансплантованої нирки є важливою для негайного функціонування трансплантата, що безпосередньо залежить від адекватного внутрішньосудинного об'єму та відсутності гіпотензії. Цільовий ЦВТ повинен дорівнювати або перевищувати 10-12 мм рт. ст. або, якщо присутній катетер легеневої артерії, діастолічний артеріальний тиск (ПАТ) повинен бути більшим або дорівнювати 15 мм рт. ст. Нижчі значення пов'язані з вищим ризиком гострого ураження нирки (ГУН) у трансплантованій нирці. Однак для досягнення відносної гіперволемії можуть знадобитися значно більші об'єми рідини. Типові об'єми в деяких дослідженнях становили 60-100 мл/кг, що підкреслює необхідність моніторингу ЦВТ. Більшість авторів вважають тип внутрішньовенної рідини менш важливим. Ізотонічний 0,9% розчин натрію хлориду є препаратом вибору, оскільки він містить велику кількість натрію (особливо важливо, якщо використовувався маніт) і не містить калію чи лактату. СЗП та альбумін переливають у великих об'ємах. Переливання крові проводять лише за показаннями. Інтраопераційна крововтрата зазвичай становить менше 500 мл, але не можна виключати раптову масивну кровотечу. Іноді видалення судинних затискачів призводить до значної крововтрати, яку необхідно швидко поповнити для підтримки перфузії трансплантованої нирки.

Для стимуляції негайної функції трансплантованої нирки та збільшення вироблення сечі призначають сечогінні засоби. Фуросемід вводять одноразово болюсно безпосередньо перед зняттям затискачів з відновленої ниркової артерії та вени в дозі 2 мг/кг, а потім повторно в дозі 6 мг/кг протягом години за допомогою перфузора. Слід зазначити, що за умови успішного включення нирки в кровотік зі сприятливою картиною її наповнення кров’ю та швидким відновленням вироблення сечі ниркою, другу дозу фуросеміду можна ввести неповністю або взагалі скасувати. Це пов’язано з ризиком розвитку поліурії в ранньому післяопераційному періоді, що особливо важливо при спорідненій трансплантації нирки.

Одночасно з інфузією другої дози фуросеміду вводять дофамін у «нирковій» дозі 2 мкг/кг/хв за допомогою перфузора. Дофамін часто використовується для досягнення двох цілей. Існує теоретичне обґрунтування його використання як агоніста рецепторів DA2 у дозі 2-3 мкг/кг/хв для забезпечення ниркового кровотоку. Однак не було показано, що він покращує виживання трансплантата, що може бути пов'язано з вазоконстрикцією, спричиненою циклоспорином. У дозах 5-10 мкг/кг/хв бета-адренергічні ефекти можуть допомогти підтримувати нормотензию. У вищих дозах переважають альфа-адренергічні ефекти дофаміну, і кровотік у трансплантованій нирці може фактично зменшитися. Якщо гіпотензія залишається проблемою, незважаючи на адекватну об'ємну реанімацію, перевагу надають бета-агоністам, таким як добутамін або допексамін. Стимуляція діурезу:

Фуросемід внутрішньовенно болюсно 2 мг/кг, потім внутрішньовенно протягом години за допомогою перфузора 6 мг/кг

+

Дофамін внутрішньовенно 2 мкг/кг/хв після початку кровотоку через нирку, тривалість введення визначається клінічною доцільністю.

Процедура трансплантації нирки

Донорську нирку видаляють відкритим або лапароскопічним хірургічним шляхом та перфузують охолодженими розчинами, що містять відносно високі концентрації погано проникаючих речовин (манітол, гета-крохмаль) та концентрацію електроліту, що наближається до внутрішньоклітинного рівня; нирку зберігають у замороженому розчині. За такого методу приготування функція нирок добре зберігається за умови, що нирку пересаджують протягом 48 годин. Якщо нирка не використовується протягом цього часу, життєздатність нирки ex vivo можна збільшити до 72 годин шляхом безперервної пульсуючої гіпотермічної перфузії перфузійним розчином на основі кисню, плазми.

Перед трансплантацією може знадобитися діаліз для забезпечення відносно нормального метаболічного стану, але алотрансплантати від живих донорів виживають краще, ніж реципієнти, які не перебували на тривалому діалізі до трансплантації. Нефректомія зазвичай не потрібна, якщо немає інфекції в рідних нирках. Невідомо, чи є переливання корисним для анемічних пацієнтів, які отримають алотрансплантат; переливання може сенсибілізувати пацієнтів до алоантигенів, але виживання алотрансплантата може бути кращим у реципієнтів, яким перелили кров, але вони не сенсибілізувалися; це може бути пов'язано з тим, що переливання викликає певну форму толерантності.

Трансплантовану нирку зазвичай розміщують у клубовій ямці. Формують анастомози ниркових судин з клубовими судинами, імплантують сечовід донора в сечовий міхур або формують анастомоз із сечоводом реципієнта. Міхурово-сечовідний рефлюкс спостерігається у 30% реципієнтів, але зазвичай не має серйозних наслідків.

Імуносупресивні схеми різняться. Як правило, циклоспорин вводять внутрішньовенно під час або одразу після трансплантації, а потім перорально в дозах, що мінімізують токсичність та ризик відторгнення, а також для підтримки рівня в крові вище 200 нг/мл. Глюкокортикоїди також вводять внутрішньовенно або перорально в день трансплантації; дозу поступово знижують до мінімуму протягом наступних 12 тижнів.

Незважаючи на використання імуносупресантів, більшість реципієнтів переживають один або декілька епізодів відторгнення. Більшість випадків, ймовірно, є незначними, субклінічними і тому ніколи не виявляються; проте вони сприяють відторгненню трансплантата, пошкодженню або і тому, і іншому. Ознаки відторгнення різняться залежно від типу.

Якщо діагноз клінічно незрозумілий, відторгнення можна діагностувати за допомогою перкутанної голкової біопсії. Біопсія допомагає диференціювати відторгнення, опосередковане антитілами, та відторгнення, опосередковане Т-клітинами, а також виявити інші причини відторгнення або пошкодження трансплантата (наприклад, токсичність інгібіторів кальциневрину, діабетичну або гіпертонічну нефропатію, інфекцію поліомавірусу 1 типу). Більш точні тести для уточнення діагнозу відторгнення включають вимірювання медіаторів відторгнення мРНК сечі, що кодують мРНК, та профілювання генетичної експресії зразків біопсії за допомогою ДНК-мікрочипів.

Хронічна нефропатія алотрансплантата призводить до відторгнення або пошкодження трансплантата протягом 3 місяців після трансплантації. Більшість випадків виникають з причин, перелічених вище. Деякі експерти вважають, що цей термін слід використовувати для позначення відторгнення або пошкодження трансплантата, коли біопсія показує, що хронічний інтерстиціальний фіброз та канальцева атрофія не зумовлені жодною іншою причиною.

Інтенсивна імуносупресивна терапія (наприклад, високими дозами пульс-глюкокортикоїдів або антилімфоцитарного глобуліну) зазвичай усуває прискорене або гостре відторгнення. Якщо імуносупресанти неефективні, дозу поступово зменшують і гемодіаліз відновлюють, доки не буде знайдено інший трансплантат. Нефректомія трансплантованої нирки необхідна, якщо після припинення прийому імуносупресантів розвивається гематурія, болючість трансплантата або лихоманка.

Трансплантація нирки у дітей

На відміну від дорослих, при трансплантації нирок у дітей використовується внутрішньочеревне розміщення органу. Це дозволяє розмістити дорослу нирку, тобто великий орган, всередину дуже маленької дитини, тим самим збільшуючи пул потенційних донорів. Однак розміщення охолодженого трансплантата може спричинити гостру гіпотермію та зайняти відносно великий об'єм циркулюючої крові дитини. Гіпотензія, спричинена цими факторами, виникає в той момент, коли потрібна адекватна перфузія трансплантата. Щоб запобігти гіпотензії та гострій нефропатії як її безпосередньому наслідку, використовуються вазоактивні препарати для підтримки артеріального тиску в межах норми. Як правило, нирки, взяті від живих споріднених донорів, зазвичай функціонують негайно, тоді як трупні нирки характеризуються уповільненою функцією – відновленням вироблення сечі лише через кілька годин. Це необхідно враховувати під час проведення інфузійної терапії. У будь-якому випадку, доросла нирка спочатку вироблятиме об'єми сечі дорослої людини, що необхідно враховувати під час проведення підтримуючої інфузійної терапії.

Виправлення порушень

Тимчасові періоди олігурії або анурії, що є наслідком ГУН, трапляються у третини трупних трансплантатів. Тому об'єм інфузійної терапії слід розраховувати таким чином, щоб за достатнього рівня відносної гіперволемії уникнути ризику внутрішньо- та післяопераційного набряку легень. Час ішемії для органів, отриманих від живих споріднених донорів, мінімальний, а діурез зазвичай спостерігається негайно (первинна функція трансплантата).

Пробудження часто супроводжується болем та гіпертензією, що особливо небезпечно для пацієнтів з діабетом та супутньою ішемічною хворобою серця. У таких випадках слід використовувати потужні знеболювальні препарати (опіоїди, трамадол або місцеві анестетики через епідуральний катетер) та антигіпертензивні препарати, щоб уникнути ішемії міокарда.

Інші ранні післяопераційні ускладнення включають ателектаз, кровотечу та тромбоз судинних анастомозів, обструкцію або витік сечоводу, а також аспірацію шлункового вмісту. Може виникнути гіпергостре відторгнення, що призводить до анурії; для остаточної діагностики потрібна біопсія нирки. Це ускладнення стало досить рідкісним, оскільки регулярно проводяться тести на сумісність за системою АВО та перехресне порівняння сироватки реципієнта з лімфоцитами донора.

Імуносупресію за допомогою «потрійної терапії» (циклоспорин, азатіоприн, преднізолон) зазвичай починають перед трансплантацією органів від живого донора або після трансплантації нирки від трупа.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Трансплантація нирки: протипоказання

Основними протипоказаннями до трансплантації нирки є активне злоякісне новоутворення або інфекція, тяжкі серцево-судинні захворювання, нещодавно перенесений інфаркт міокарда та термінальні стадії захворювань інших систем. Відносними протипоказаннями, специфічними для трансплантації нирки, є стани, які можуть рецидивувати в трансплантованій нирці, такі як гемолітико-уремічний синдром, мембранопроліферативний гломерулонефрит та метаболічні порушення, що викликають токсичні відкладення в нирці (наприклад, подагра, оксалоз). Однак пацієнти з такими проблемами можуть залишатися в хорошому стані протягом багатьох років після трансплантації, і цей варіант часто вважається доцільним. Діабетична нефропатія також може рецидивувати в трансплантаті, але цукровий діабет більше не вважається протипоказанням до трансплантації, а найбільш успішними та перспективними є одночасні трансплантації нирки та підшлункової залози. Наявність комбінованого ураження печінки та нирок з клінічним проявом ниркової та печінкової недостатності також більше не є нездоланною перешкодою. Успішний досвід комбінованих одночасних трансплантацій печінки та нирок, у тому числі від спорідненого донора, переконує в широких можливостях проведення таких операцій.

Який прогноз після трансплантації нирки?

Найбільша кількість випадків відторгнення та інших ускладнень виникає протягом 3-4 місяців після трансплантації; більшість пацієнтів відновлюють нормальне здоров'я та активність, але повинні постійно приймати підтримуючі дози імуносупресантів.

Через 1 рік виживаність після трансплантації нирки від живого донора становить 98% для пацієнтів та 94% для трансплантатів; для трансплантації від трупного донора ці показники становлять 94% та 88% відповідно. Після цього щорічна втрата трансплантата становить 3-5% для трансплантації нирки від живого донора та 5-8% для трансплантації нирки від трупного донора.

З пацієнтів, чиї трансплантати виживають довше 1 року, 1/3 помирає від інших причин при нормально функціонуючому трансплантаті; у 1/3 розвивається хронічна нефропатія алотрансплантата з дисфункцією трансплантата, що виникає протягом 1-5 років. Частота пізніх захворювань вища у чорношкірих пацієнтів, ніж у білих пацієнтів.

Доплерівське ультразвукове вимірювання пікового систолічного та мінімального кінцево-діастолічного кровотоку в сегментарних артеріях нирок через 3 місяці або більше після такої процедури, як трансплантація нирки, може допомогти оцінити прогноз, але «золотим стандартом» залишається періодичне визначення рівня креатиніну в сироватці крові.

Моніторинг

Рутинний моніторинг ЕКГ (бажано з моніторингом зсуву ST) слід розпочати до індукції анестезії. Також слід використовувати нейром'язовий та температурний моніторинг (центральної та периферичної температури). Гіпотермія призводить до вазоконстрикції, посилює кровотечу та ускладнює введення рідини під час зігрівання. Нормотермію слід підтримувати за допомогою підігрітих матраців, підігрівачів повітря та підігрівання внутрішньовенних рідин.

Моніторинг ЦВТ є обов'язковим, оскільки він є основним доступним параметром при оцінці внутрішньосудинного об'єму, хоча центральний венозний стеноз досить поширений у пацієнтів, які отримують діаліз через центральні венозні катетери. Моніторинг за допомогою катетера легеневої артерії та інвазивне вимірювання артеріального тиску можуть знадобитися пацієнтам з тяжкими серцево-судинними захворюваннями. Безперервний моніторинг системного артеріального тиску може гарантувати, що будь-яка його динаміка не залишиться непоміченою. Раптові та надзвичайно швидкі зміни артеріального тиску, типові для пацієнтів з ХНН, є неприйнятними під час гострої реперфузії, оскільки ступінь та швидкість гіпотензії значною мірою визначають частоту розвитку ожиріння в післяопераційному періоді. Завдання анестезіолога полягає у своєчасному виявленні перших ознак гіпотензії та їх своєчасній та адекватній корекції.

Оцінка стану пацієнта після операції

Тривалість операції (3-5 годин), використання препаратів з переважно позапечінковим метаболізмом свідчать про можливість ранньої екстубації на операційному столі. Тому основну увагу в ранньому післяопераційному періоді слід приділяти профілактиці нудоти та блювання, ефективній оксигенації з використанням безперервної подачі кисню через маску Гудзон, усуненню передумов до розвитку гіпотермії, запобіганню виникненню ознобу та м'язового тремору. Для цього використовуються підігріті матраци, термоковдри, обгортання пацієнта ковдрами, фольгою тощо. Дотримання адекватного температурного режиму має велике значення, оскільки процедура ранньої екстракорпоральної детоксикації за допомогою плазмаферезу, яка останнім часом дуже часто використовується при трансплантації нирок, може значно знизити температуру тіла. В умовах активно триваючої інфузійної терапії, особливо за наявності парадоксальної поліурії, дуже важливим є постійний контроль волемії, який здійснюється шляхом постійного або періодичного моніторингу центрального венозного тиску.

Слід зазначити, що існує тенденція до ранньої активації пацієнтів з пересадженою ниркою. Великий діапазон рухів та здатність ходити до кінця першого дня післяопераційного періоду повинні передбачати надзвичайно ретельний моніторинг пацієнтів з боку персоналу.

[ 23 ], [ 24 ]