Трансплантація нирок

Трансплантація нирок є найбільш частим видом трансплантації солідних органів; основним показанням є термінальна стадія ниркової недостатності. Абсолютні протипоказання включають супутні захворювання, які можуть порушити виживаність трансплантата (наприклад, важкі захворювання серця, злоякісні новоутворення) і виявляються при обстеженні. Відносним протипоказанням є погано контрольований діабет, який може привести до ниркової недостатності. Пацієнти старше 60 років можуть бути кандидатами на трансплантацію, якщо вони в цілому здорові, функціонально незалежні, з хорошою соціальною підтримкою, з відносно хорошим прогнозом щодо тривалості життя і якщо очікується, що трансплантація нирок істотно поліпшить якість життя без проведення діалізу. Пацієнти з діабетом типу I також можуть бути кандидатами на трансплантацію за умови одночасної трансплантації підшлункової залози і нирки або підшлункової залози після нирки.

Більш 1/2 донорських нирок отримані від здорових людей зі смертю мозку. Близько 1/3 таких нирок є маргінальними з фізіологічними порушеннями або порушеннями, пов'язаними з процедурою трансплантації, але вони використовуються, оскільки потреби дуже великі. Решта донорські нирки забирають від живих донорів; оскільки кількість органів обмежено, то все більше використовуються аплотрансплантати від ретельно підібраних живих неспоріднених донорів.

Основними методами лікування пацієнтів в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності є програмний гемодіаліз і трансплантація нирки. Необхідність постійного проходження процедур гемодіалізу з метою детоксикації змушує хворого відвідувати спеціалізовану клініку раз в два або три дні і нерідко супроводжується суттєвими ятрогенними ускладненнями (кровотечі, анемія, запаморочення, непритомність, можливість інфікування вірусними гепатитами і т.д.). У той же час трансплантація нирки може дати радикально кращі результати в разі успішного виконання операції, забезпечуючи практично оптимальну якість життя. Рівень періопераційної летальності і тривалість життя після трансплантації істотно відрізняються від подібних показників у хворих на гемодіалізі. Тому значне число дорослих з термінальною стадією ураження нирок є кандидатами на трансплантацію нирки.

[1], [2], [3], [4], [5]

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи і патофізіологічні зміни при термінальній нирковій недостатності

Існує безліч причин розвитку термінальної стадії ниркової недостатності: діабетична нефропатія, гломерулонефрити різної етіології, полікістозних ураження нирок, хронічний пієлонефрит, обструктивна уропатія, синдром Алпорта, вовчаковий нефрит та інші, включаючи випадки невідомої етіології. Порушення функції нирок будь-якої етіології в кінцевому рахунку призводить до розвитку уремічного синдрому. При уремії хворі нездатні регулювати обсяг і склад рідин організму, що призводить до перевантаження рідиною, ацидемії і дисбалансу електролітів, таких як калій, фосфор, магній і кальцій. Розвиваються ознаки прогресуючої вторинної дисфункції в інших системах організму. Навіть у хворих, які підтримуються гемодіалізом, може спостерігатися периферична нейропатія, перикардіальні або плевральні випоти, ниркова остеодистрофія, шлунково-кишкова та імунологічна дисфункція.

[6], [7]

Передмітація

Діазепам в / м 10-20 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну або Мідазолам в / м 75-10 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну

Хлоропирамин в / м 20 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну

Циметидин в / м 200 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну

+

Бетаметазон в / м 4 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну.

Ще до операції хворим можуть бути призначені імуносупресори. Існують різні варіанти проведення терапії, але головним чином використовуються циклоспорин, азатіоприн і ГКС. Метилпреднізолон часто вводять в / в при індукції анестезії або безпосередньо перед відновленням кровотоку через трансплантат. У імуносупресорів є багато побічних ефектів, але особливої уваги вимагає введення Муромонаб-CD3 (що представляє собою моноклональні антитіла проти Т-лімфоцитів), який може викликати набряк легенів і судоми.

Передопераційна підготовка і оцінка стану пацієнта до операції

При трансплантації від живого родинного донора детальне обстеження донора практично не лімітовано тимчасовими рамками і має ретельно проводитися в плановому порядку.

Реципієнти трупної нирки можуть бути екстрено викликані в клініку при надходженні відповідного для них органу і в цьому випадку розглядаються як пацієнти, що підлягають екстреної операції. Основні базові дослідження включають:

• визначення рівня гемоглобіну, креатиніну, сечовини та електролітів;
• ЕКГ;
• рентгенографію грудної клітини.

Залежно від балансу рідин і метаболічного статусу хворі можуть пройти процедуру гемодіалізу до операції - необхідно коригувати гиперкалиемию і порушення КОС. Після діалізу важливо встановити стан волемического статусу хворих, заключний гематокрит, рівень електролітів і бікарбонату, чи є залишковий ефект гепарину. Рівні калію і кальцію плазми повинні бути нормальними, щоб виключити виникнення аритмій, порушень серцевої діяльності і судом. Слід уникати гіповолемії, тому що гіпотензія збільшує можливість виникнення гострого канальцевого некрозу (ОКН) в трансплантаті.

Хворі з важкою уремией навіть на діалізі мають рівень гематокриту 6-8 г / дл. Протромбіновий час і парціальний тромбопластиновий час зазвичай нормальні, але гипокоагуляция, що залишається після діалізу, повинна бути коригувати до операції. Слід пам'ятати, що уремія призводить до подовження часу кровотечі.

У багатьох хворих до застосування рекомбінантних еритропоетинів відзначалася виражена анемія і часто периопераційне була потрібна гемотрансфузия. Зараз лікування еритропоетинами використовують для підтримки нь на рівні 9,5 г / дл, щоб поліпшити переносимість фізичних навантажень. Однак еритропоетин можуть обтяжувати гіпертонію і приводити до підвищеної коагуляції.

Якщо є функціональні порушення, обумовлені наявністю плеврального або перикардиального випотів, може знадобитися їх лікування. Так як серед дорослих реципієнтів багато хворих на цукровий діабет, наявність супутнього ішемічного ураження серця зазвичай визначається при проведенні тестів з фізичним навантаженням і при необхідності проводиться коронарна ангіографія.

Для кандидатів на трансплантацію нирки характерна затримка евакуації зі шлунка, яка викликана діабетом, периферичної нейропатією і передопераційним хвилюванням. До операції доцільно використовувати антагоністи Н2-рецепторів, антиеметики, метоклопрамід або цитрат натрію. Може знадобитися премедикація анксиолитиками, наприклад мідазоламом або диазепамом. Як і у всіх екстрених випадках, необхідно проведення швидкої індукції і інтубації хворого.

Основні методи анестезії

В даний час трансплантація нирки використовує різні варіанти загальної комбінованої анестезії, складовими частинами якої можуть бути:

• IA;
• в / в анестезія;
• RAA

При загальній комбінованої анестезії поряд з надійної аналгезії, міорелаксацією і нейровегетативної захистом забезпечується контроль ШВЛ, яка стає особливо важливою при хірургічних маніпуляціях близько діафрагми, тому ОА, як правило, є методом вибору.

Трансплантація нирки успішно використовує методи РАА - епідуральна і спінальна анестезія як компоненти загальної комбінованої анестезії. Однак ризик виникнення неврологічних ускладнень при тривалому знаходженні катетера в епідуральний простір може підвищуватися в силу поєднання можливої гіпотензії і гіпокоагуляції, особливо на тлі вихідної надлишкової гепаринизации після гемодіалізу. РАА може ускладнити оцінку внутрішньосудинного об'єму і ситуацію з об'ємною переднавантаження. Індукція анестезії: гексобарбітал в / в 3-5 мг / кг, одноразово або тіопентал натрій в / в 3-5 мг / кг, одноразово

+

Фентаніл в / в 3,5-4 мкг / кг, одноразово

+

Мідазолам в / в 5-10 мг, одноразово млн

Пропофол в / е 2 мг / кг, одноразово

+

Фентаніл в / в 3,5-4 мкг / кг, одноразово.

Міорелаксація:

Атракурію безілат в / в 25-50 мг (0,4-0,7 мг / кг), одноразово або Піпекуронія бромід в / в 4-6 мг (0,07-0,09 мг / кг), одноразово або Цісатракурія безілат в / в 10-15 мг (0,15-0,3 мг / кг), одноразово. Індукція анестезії може бути виконана пропсфолом, тіопенталом або етомідата на тлі моніторування гемоцінаміческіх параметрів. ЛЗ, які мають високу спорідненість з білками (наприклад, тіопентал), повинні призначатися в зменшених дозах. Пропофол успішно використовується для ТВВА, його перевагою вважається зменшення синдрому Потро.

При підозрі на неповне звільнення шлунка (особливо при наявності рефлюксу або при периферичної нейропатії) показана швидка індукція і інтубація.

Оскільки у більшості цих хворих є АГ, широко використовуються бензодіазепіни (мідазолам 5-15 мг) і фентаніл 0,2-0,3 мг з метою зниження стресового відповіді на ларингоскопію і інтубаціютрахеї.

Для інтубації переважно використовуються недеполяризуючі м'язові релаксанти (атракурію безілат і цісатракурія безілат). Їх застосування виправдане, оскільки екскреція цих ЛЗ не залежить від функції нирки і вони руйнуються шляхом хоффмановской елімінації. Атракурію безілат і цісатракурія безілат є кращими м'язовими релаксантами, тому що вони найменш залежні від ниркового обміну речовин, хоча у хворих з термінальною стадією ниркової недостатності можуть акумулюватися лауданозину, метаболіт атракурію. Лауданозину підвищує МАК галотана у лабораторних тварин, але не викликає аналогічний клінічний результат у людей. Відповідь на векуронію бромід може бути непрогнозованим при ураженні нирок, і при відновленні метаболічної функції нирок після трансплантації рекомендується проведення нервово-м'язовий моніторингу. Застосування піпекуронію броміду і панкуронію бромида краще уникати, тому що їх дія може бути пролонговано через те, що на 80% ці ЛЗ елімінуються через нирки.

Трансплантація нирки практично не використовує деполярізующіе м'язові релаксанти. Суксаметонію хлорид у дозі для інтубації у хворих з нирковою недостатністю може підвищувати рівень калію плазми в середньому на 0,5 ммоль / л (максимум на 0,7 ммоль / л). Є повідомлення про зупинку серця і смертельний результат у хворих з вихідною гіперкаліємією при повторному введенні суксаметонію хлориду. Нормальний рівень калію плазми, забезпечений останнім гемодіалізом, не є протипоказанням до використання суксаметонію хлориду. Його не можна вводити хворим при рівні калію плазми понад 5,5 ммоль / л або тим, у кого є уремическая нейропатія. У цих умовах змінюється техніка послідовної швидкої індукції і не використовується суксаметонію хлорид.

Підтримка анестезії:

(Загальна збалансована анестезія на основі ізофлурану) Ізофлуран інгаляційно 0,6-2 МАК I (в режимі minimal-flow)

+

Дінітроген оксид з киснем інгаляційно 1: 1 (0,25: 0,25 л / хв)

+

Фентаніл в / в болюсно 01-02 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю +

Мідазолам в / в болюсно 0,5-1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або (ТВВА) I Пропофол в / в 1,2-3 мг / кг / год

+

Фентаніл в / в болюсно 01-02 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або

(Загальна комбінована анестезія на основі продовженої епідуральної блокади)

Лідокаїн 2% р-р, епідурал'но I 2,5-4 мг / кг / год

+

Бупівакаїн 0,5% р-р, епідурал'но 1-2 мг / кг / год

+

Фентаніл в / в болюсно 0,1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

+

Мідазолам в / в болюсно 1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю.

Міорелаксація:

Атракурію безілат 1-1,5 мг / кг / год або Цісатракурія безілат 0,5-0,75 мг / кг / год. Ізофлуран є ЛЗ вибору серед інгаляційних анестетиків, тому що тільки 0,2% цього ЛЗ метаболізується.

Ізофлуран утворює неорганічні іони фтору в дуже незначних кількостях; крім того, він рідко викликає аритмії серця. Ізофлуран також в найменшій мірі впливає на СВ і нирковий кровообіг в порівнянні з іншими інгаляційними анестетиками.

Дуже перспективний для використання в трансплантології севофлуран в силу мінімального впливу на функцію печінки і нирок. Дослідження останніх років показали, що він може без обмежень використовуватися в режимах низького і мінімального (low- і minimal-flow) потоку свіжих газів.

Енфлуран не робить значних побічних ефектів на функцію трансплантата, але рівні іонів неорганічного фтору досягають 75% від нефротоксичної рівня, в зв'язку з чим енфлуран застосовувати не рекомендується.

До сих пір широко використовується галотан, але слід пам'ятати, що у хворих з хронічною нирковою недостатністю його аритмогенного потенціал може підвищуватися.

Дінітроген оксид часто виключається зі складу газонаркотической суміші, щоб уникнути розтягування кишечника, особливо у дітей.

Фентаніл використовується в звичайних дозах, тому що його екскреція в основному здійснюється шляхом метаболізму в печінці.

Морфін може бути причиною пролонгованих ефектів, наприклад седації і пригнічення дихання при нирковій недостатності, через те, що акумулюється його активний метаболіт - морфін-6-глюкуронід.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Допоміжна терапія

У дорослих нирка імплантується ретроперитонеально в верхню частину тазу, при цьому використовується парамедіальний нижній абдомінальний доступ. У дітей, що важать менше 20 кг, як правило, використовується імплантація в черевну порожнину. При реваскуляризації трансплантата у дорослих виробляють анастомоз ниркових судин до клубової вени і артерії. Це може зажадати передавлення загальних клубових судин, приводячи до ішемії кінцівки тривалістю зазвичай до 60 хв. Після того як анастомоз виконаний, відновлюється кровообіг трансплантата і кінцівок.

Після зняття судинних затискачів нирковий який консервує розчин і депонированная венозна кров від кінцівки надходять в загальне коло кровообігу. Ця відтікає кров щодо багата калієм і кислими метаболітами, які навіть у дорослих можуть надавати виражений системний гіпотензивний ефект. Заключна стадія операції включає Сечоводо імплантацію для сечового дренажу.

[15], [16], [17], [18]

Стимуляція первинної функції ниркового трансплантата

Щоб стимулювати ниркову перфузію, АТ підтримується на рівні вище нормального, що може досягатися або шляхом зниження глибини анестезії, або болюсним введенням кристалоїдів і тимчасової інфузією допаміну. Основними компонентами інфузійної терапії є кристалоїди (натрію хлорид / кальцію хлорид, ізотонічний розчин натрію хлориду, збалансовані сольові розчини, які містять К +) іСЗП:

Допамін в / в 2-4 мкг / кг / хв, тривалість введення визначається клінічною доцільністю

+

Натрію хлорид, 0,9% р-р, в / в 6-8 мл / кг / год, тривалість введення визначається клінічною доцільністю

+

Свіжозаморожена плазма в / в 4-6 мл / кг / год, тривалість введення визначається клінічною доцільністю

+

Альбумін в / в 3 мл / кг, тривалість введення визначається клінічною доцільністю. Як правило, під час операції у хворих з термінальною хронічною нирковою недостатністю рекомендується мінімізувати в / в введення рідин для того, щоб попередити перевантаження рідиною і зменшити необхідність післяопераційного діалізу. Трансплантація нирки є важливий виняток з цього правила. При знятті судинних затискачів хороша перфузия нової пересадженою нирки - головна умова негайного функціонування трансплантата, яке безпосередньо залежить від адекватного внутрішньосудинного об'єму і відсутності гіпотензії. Цільове ЦВД має дорівнювати або більше 10-12 мм рт. Ст. Або при наявності катетера в легеневої артерії діастолічний ДЛА має бути більш або дорівнює 15 мм рт. Ст. Якщо ці величини нижче, то в пересадженою нирці частіше виникає ОКН. Однак для досягнення відносної гіперволемії може знадобитися значно більший обсяг рідини. У деяких дослідженнях типовими обсягами виявилися 60-100 мл / кг, що підкреслює необхідність моніторування ЦВД. На думку більшості авторів, тип в / в рідини, що вводиться менш важливий. Ізотонічний 0,9% розчин натрію хлориду - Л З вибору, тому що він містить у великій кількості натрій (що особливо важливо, якщо використовували маннитол) і не містить калію або лактату. У великих обсягах переливаються СЗП і альбумін. Трансфузія крові проводиться тільки за показаннями. Інтраопераційна крововтрата зазвичай менше 500 мл, але можливість раптової масивної геморагії не виключена. Іноді зняття судинних затискачів призводить до значної крововтрати, яка повинна бути швидко заповнена для підтримки перфузії трансплантованою нирки.

З метою стимулювання негайної функції трансплантованою нирки і збільшення продукції сечі вводять діуретики. Фуросемід вводиться одномоментним болюсом безпосередньо перед зняттям затискачів з відновлених ниркової артерії і вени в дозі 2 мг / кг і потім повторно в дозі 6 мг / кг протягом години за допомогою перфузора. Слід зазначити, що при успішному включення нирки в кровотік при сприятливій картині заповнення її кров'ю і при швидкому відновленні продукції сечі ниркою друга доза фуросеміду може вводитися неповністю або скасовується зовсім. Це обумовлено небезпекою розвитку поліурії в ранньому післяопераційному періоді, що особливо актуально при спорідненої трансплантації нирки.

Одночасно з інфузією другої дози фуросеміду починається введення допа-міну в «ниркової» дозі 2 мкг / кг / хв за допомогою перфузора. Допамін часто використовують для досягнення двох цілей. Існують теоретичні обґрунтування використання його як агоніста DA2-peцепторов в дозі 2-3 мкг / кг / хв з метою забезпечити нирковий кровообіг. Однак не доведено, що він покращує виживання трансплантата, що, можливо, зумовлено вазоконстрикцией, спричиненої циклоспорином. У дозах 5-10 мкг / кг / хв бета-адренергічні ефекти можуть допомогти в підтримці нормотензії. При більш високих дозах альфа-адренергічні ефекти допаміну превалюють і кровотік в пересадженою нирці може бути насправді навіть знижений. Якщо, незважаючи на адекватне заповнення ОЦК, гіпотензія залишається проблемою, краще використання бета-агоністів, таких як добутамін або допексамін. Стимуляція діурезу:

Фуросемід в / в болюсно 2 мг / кг, потім в / в протягом години за допомогою перфузора 6 мг / кг

+

Допамін в / в 2 мкг / кг / хв після пуску кровотоку через нирку, тривалість введення визначається клінічною доцільністю.

Процедура трансплантації нирок

Донорська нирка видаляється за допомогою відкритої або лапароскопічної операції, при цьому проводиться перфузія охолодженими розчинами, що містять відносно високі концентрації погано проникають речовин (манітол, heta-крохмаль) і концентрацію електролітів, наближену до внутрішньоклітинного рівня; нирку зберігають в замороженому розчині. При такому способі підготовки функція нирок добре зберігається за умови, що трансплантація нирок відбувається протягом 48 годин. Якщо протягом цього часу нирка не використовується, то можна збільшити життєздатність нирки ex vivo до 72 годин за допомогою безперервної пульсуючою гипотермической перфузії оксигенированной, приготованому на основі плазми, перфузійним розчином.

Перед трансплантацією може знадобитися проведення діалізу для забезпечення щодо нормального стану метаболізму, але алотрансплантату живих донорів виживають краще утіх реципієнтів, у кого до трансплантації не починалися тривалий проведення діалізу. Нефректомія звичайно не потрібно, якщо у власних нирках немає інфекційного процесу. Невідомо, чи корисна гемотрансфузия пацієнтам з анемією, які будуть отримувати аллотрансплантат; трансфузія може сенсибілізовані пацієнтів до аллоантігенов, але аллотрансплантат може виживати краще у одержали трансфузию, але не сенсибілізованих реціпіетов; можливо, це пов'язано з тим, що трансфузія індукує деякі форми толерантності.

Трансплантовану нирку зазвичай розташовують в клубової ямці. Формують анастомози судин нирки з клубових судинами, донорський сечовід імплантується в сечовий міхур або формується анастомоз з мочеточником реципієнта. Міхурово-уретральний рефлюкс спостерігається у 30% реципієнтів, але зазвичай не має серйозних наслідків.

Схеми імуносупресивної терапії різноманітні. Зазвичай призначається циклоспорин внутрішньовенно під час або відразу після трансплантації, а після неї перорально в дозах, при яких токсичність і ризик відторгнення мінімальні, і підтримується його концентрації в крові більше 200 нг / мл. У день трансплантації призначаються також глюкокортикоїди внутрішньовенно або перорально; доза знижується до мінімальної протягом наступних 12 тижнів.

Незважаючи на застосування імуносупресантів, у більшості реципієнтів відзначаються один або більше епізодів відторгнення. Більшість випадків, можливо, незначні, протікають субклінічні, тому ніколи не виявляються; однак вони сприяють розвитку недостатності, пошкодження трансплантата або того й іншого. Ознаки відторгнення варіюють в залежності від його виду.

Якщо діагноз клінічно неясний, то відторгнення може бути діагностовано за допомогою черезшкірної пункційної біопсії. Біопсія допомагає диференціювати опосередковане антитілами і опосередковане Т-лімфоцитами відторгнення і виявити інші причини недостатності трансплантата або його ураження (наприклад, інтоксикація інгібіторами кальциневрину, діабетична або Нефросклероз, інфікування поліомавірус I типу). Більш точні тести, що дозволяють уточнити діагноз відторгнення, включають визначення рівня м-РНК, що кодують медіаторів відторгнення в сечі і профіль генетичної експресії біопсійної зразків з використанням мікроОбразцов ДНК.

Хронічна аллотрансплантаціонная нефропатія призводить до недостатності або пошкодження трансплантата через 3 місяці після трансплантації. Більше число випадків виникає з причин, перерахованих вище. Деякі експерти припускають, що цей термін слід застосовувати до опису недостатності або пошкодження трансплантата тоді, коли біопсія встановить, що хронічний інтерстиціальний фіброз і тубулярная атрофія не виникають ні з якоїсь іншої причини.

Інтенсивна імуносупресивної терапії (наприклад, із застосуванням пульс-терапії високими дозами глюкокортикоїдів або антилимфоцитарного глобуліну) зазвичай зупиняє прискорене або гостре відторгнення. Якщо іммуносупрессанти неефективні, їх доза знижується і гемодіаліз відновлюється до тих пір, поки не буде підібраний інший трансплантат. Нефректомія трансплантованою нирки необхідна в разі гематурії, хворобливості в області трансплантата або появи лихоманки після припинення прийому імуносупресантів.

Трансплантація нирки у дітей

На відміну від дорослих, для трансплантація нирок у дітей використовує внутрішньочеревний розташування органу. Це дозволяє нирці дорослого, тобто органу великого розміру, розміститися всередині дуже маленьку дитину і тим самим збільшує пул можливих донорів. Однак розміщення охолодженого трансплантата може викликати гостру гіпотермію і забрати на себе відносно великий ОЦК дитини. Викликана цими факторами гіпотензія виникає в момент, коли необхідна адекватна перфузія трансплантата. Для запобігання гіпотензії і ОКН як безпосереднього її слідства використовуються вазоактивні ЛЗ для підтримання АТ в нормальних межах. Як правило, нирки, взяті у живих родинних донорів, зазвичай функціонують відразу, в той час як для трупних нирок характерна відстрочена функція - відновлення продукції сечі тільки через кілька годин. При проведенні інфузійної терапії це необхідно брати до уваги. У будь-якому випадку доросла нирка спочатку буде продукувати обсяги сечі дорослої людини, що потрібно враховувати при проведенні підтримуючої інфузійної терапії.

Корекція порушень

Тимчасові періоди олигурии або анурії, що є наслідком ОКН, проявляються при трупної трансплантації в одній третині випадків. Таким чином, обсяг інфузійної терапії повинен розраховуватися таким чином, щоб при достатньому рівні відносної гіперволемії уникнути ризику виникнення інтра- та післяопераційного набряку легенів. Час ішемії для органів, отриманих від живих родинних донорів, мінімально, і зазвичай сечовиділення спостерігається негайно (первинна функція трансплантата).

Пробудження часто супроводжується болем і гіпертонією, які є особливо небезпечними у хворих на діабет із супутньою ІХС. У подібних випадках повинні застосовуватися потужні анальгезирующие ЛЗ (опіоїди, трамадол або місцеві анестетики через епідуральний катетер) і гіпотензивні ЛЗ, щоб уникнути ішемії міокарда.

Інші ранні післяопераційні ускладнення включають ателектази, кровотеча і тромбоз судинних анастомозів, обструкцію або неспроможність сечоводу, а також аспірацію шлунковим вмістом. Можливий розвиток надгострий відторгнення, що призводить до анурії; для остаточної діагностики потрібно біопсія нирки. Це ускладнення стало досить рідкісним з тих пір, як рутинно виконуються процедури визначення сумісності за системою АВО і перехресна реакція ( «крос-матч») сироватки реципієнта до донорським лімфоцитів.

Імуносупресія з «потрійний терапією» (циклоспорин, азатіоприн, преднізолон) зазвичай починається до трансплантації органів від живих родинних донорів або після трансплантації трупних нирок.

[19], [20], [21], [22],

Трансплантація нирок: протипоказання

Основні протипоказання до трансплантації нирки включають активну малигнизацию або інфекцію, важкі серцево-судинні захворювання, недавній інфаркт міокарда і термінальні стадії захворювань з інших систем. Відносними протипоказаннями, специфічними для трансплантації нирки, є захворювання, при яких можливі рецидиви в пересадженою нирці, - гемолітичний уремічний синдром, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит і метаболічні розлади, які викликають токсичні відкладення в нирці (наприклад, подагра, оксалоз). Однак хворі з такими проблемами протягом багатьох років після трансплантації можуть перебувати в гарному стані, і подібний варіант часто розглядається як відповідний. Діабетична нефропатія може також рецидивировать в трансплантаті, але цукровий діабет більше не вважається протипоказанням до трансплантації, і найбільш успішними і перспективними є одномоментні трансплантації нирки і підшлункової залози. Наявність поєднаного ураження печінки і нирок з клінічною маніфестацією нирково-печінкової недостатності також більше не є непереборною перешкодою. Успішний досвід поєднаних одночасних трансплантацій печінки і нирки, в т.ч. Від родинного донора, переконує в широких можливостях проведення подібних операцій.

Який прогноз має трансплантація нирок?

Найбільше число випадків відторгнення і інших ускладнень має місце протягом 3-4 місяців після трансплантації; у більшості пацієнтів відновлюється їх нормальний стан здоров'я і активності, але приймати підтримуючі дози імуносупресантів вони повинні постійно.

Протягом 1-го року частота виживання при трансплантації від живих донорів становить 98% для пацієнтів і 94% для трансплантатів; при використанні трансплантата від донорів-трупів ця частота становить 94 і 88% відповідно. Надалі щорічна загибель трансплантата становить 3-5% при трансплантації нирки від живих донорів і 5-8% при трансплантації нирки від донорів-трупів.

З пацієнтів, виживання трансплантатів у яких склав понад 1 року, / вмирає від інших причин при нормально функціонуючому трансплантаті; у / розвивається хронічна нефропатія аллотрансплантата на тлі порушення функції трансплантата протягом 1-5 років. Частота пізніх порушень вище у пацієнтів негроїдної раси у порівнянні з білими.

Допплеровское ультразвукове вимірювання пікового систолічного і мінімального кінцевого діастолічного струму в ренальних сегментарних артеріях через 3 місяці і більше після такої процедури, як трансплантація нирок може допомогти оцінити прогноз, але «золотим стандартом» залишається періодичне визначення сироватковогокреатиніну.

Моніторинг

Ще до початку індукції анестезії повинен починатися рутинний моніторинг ЕКГ (переважно з моніторингом ST-зміщення). Повинні бути також використані нейром'язовий і температурний моніторинг (центральної і периферичної температури). Гіпотермія призводить до вазоконстрикції, підсилює кровотечу, і при зігріванні хворого ускладнюється управління балансом рідини. Необхідно підтримувати і зберігати умови нормотермии, використовуючи підігріваються матраци, повітряні обігрівачі і зігрівання рідин для в / в введення.

Моніторування ЦВД є обов'язковим, оскільки це основний доступний показник в оцінці внутрісосудіс-того обсягу, хоча у хворих, які отримують діаліз через центральні венозні лінії, досить часто виникають стенози центральних вен. Моніторування за допомогою катетера в легеневої артерії і інвазивне вимірювання артеріального тиску можуть знадобитися у хворих з тяжкими серцево-судинними захворюваннями. Проведення безперервного моніторингу системного артеріального тиску може дати гарантію, що будь-яка його динаміка не залишиться непоміченою. Раптові і надзвичайно швидкі зміни артеріального тиску, характерні для хворих з хронічною нирковою недостатністю, неприпустимі в період гострої реперфузії, оскільки ступінь і швидкість виникнення гіпотензії в значній мірі визначають частоту виникнення ОКН в післяопераційному періоді. Завданням анестезіолога є своєчасне виявлення перших ознак гіпотензії і їх своєчасна і адекватна корекція.

Оцінка стану пацієнта після операції

Тривалість операції (3-5 ч), використання ЛЗ з переважно внепеченочной метаболизации припускають можливість ранньої екстубаціі на операційному столі. Тому основна увага в ранньому післяопераційному періоді повинна приділятися профілактиці нудоти і блювоти, ефективної оксигенації за допомогою постійної подачі кисню через маску Хадсона, виключенню передумов розвитку гіпотермії, профілактиці виникнення ознобу і м'язової тремтіння. З цією метою використовуються підігріваються матраци, термопледи, укутування пацієнта ковдрами, фольгою і т.п. Дотримання адекватного терморежіме має велике значення, оскільки процедура проведення ранньої екстракорпоральної детоксикації за допомогою плазмаферезу, вельми часто застосовується останнім часом при трансплантації нирки, може істотно знижувати температуру тіла. В умовах активно триває інфузійної терапії, особливо при наявності парадоксальною полиурии, вельми важливим є постійний контроль Волемія, який здійснюється шляхом постійного або періодичного моніторування ЦВД.

Слід зазначити тенденцію до ранньої активізації хворих з трансплантованою ниркою. Великий обсяг рухів і можливість ходити вже під кінець першої доби післяопераційного періоду повинні мати на увазі гранично уважний контроль за пацієнтами з боку персоналу.

[23], [24], [25]