Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність – це синдром, спричинений раптовим (протягом годин або днів) потенційно оборотним порушенням функції нирок або нирок, що розвивається на ґрунті пошкодження канальцевого апарату (канальцевий некроз) внаслідок впливу екзогенних або ендогенних факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

В середньому в різних країнах на 1 мільйон населення на рік припадає від 30 до 60 випадків гострої ниркової недостатності. Частка нефрологічних пацієнтів з гострою нирковою недостатністю, що перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, становить 10-15%. Незважаючи на постійне вдосконалення технології гемодіалізу та створення нових діалізно-фільтраційних технологій, рівень смертності при розвитку гострої ниркової недостатності становить від 26 до 50%, а при поєднанні гострої ниркової недостатності та сепсису – сягає 74%. Гостра ниркова недостатність у педіатричній практиці зустрічається з частотою 0,5-1,6%, а у новонароджених сягає 8-24%. Тоді як на частку ниркової та постренальної гострої ниркової недостатності припадає 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Причини гострої ниркової недостатності

Як розвивається гостра ниркова недостатність, досі невідомо, але виділяють чотири основні причини її розвитку:

• трубчаста непрохідність;
• інтерстиціальний набряк та пасивний зворотний потік клубочкового фільтрату на рівні канальців;
• порушення ниркової гемодинаміки;
• дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.

На основі великої кількості статистичного матеріалу нині доведено, що морфологічною основою гострої ниркової недостатності є пошкодження переважно канальцевого апарату у вигляді нефротеліального некрозу з пошкодженням базальної мембрани або без нього; зі слабо вираженим пошкодженням клубочків. Деякі зарубіжні автори використовують російський термін «гострий канальцевий некроз» як синонім терміна «гостра ниркова недостатність». Морфологічні зміни зазвичай оборотні, отже, клініко-біохімічний симптомокомплекс також оборотний. Однак у небагатьох випадках при тяжких ендотоксичних (рідше екзотоксичних) ефектах можливий розвиток двостороннього тотального або субтотального кортикального некрозу, що характеризується морфологічною та функціональною незворотністю.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенез

Тривалий час ниркову недостатність ототожнювали з уремією, але патологічні зміни в організмі при порушенні функції нирок набагато складніші, динамічніші та не можуть бути пояснені лише накопиченням азотистих відходів. Залежно від швидкості та тяжкості зниження клубочкової фільтрації розрізняють гостру ниркову недостатність та хронічну ниркову недостатність.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми гострої ниркової недостатності

Необхідно ретельно зібрати анамнез із зазначенням інформації про нещодавно перенесені гострі захворювання, наявність хронічних захворювань, прийом ліків, контакт з токсичними речовинами та клінічні симптоми інтоксикації.

Гостра ниркова недостатність протікає з такими симптомами: сухість у роті, спрага, задишка (розвивається позаклітинна гіпергідратація, першою ознакою якої є інтерстиціальний набряк легень), набряк м’яких тканин у поперековій ділянці, набряк нижніх кінцівок (можливе також скупчення рідини в порожнинах: гідроторакс, асцит, розвиток набряку мозку та судом).

[ 26 ], [ 27 ]

Форми

Розрізняють такі форми: преренальну (гемодинамічну), ренальну (паренхіматозну) та постренальну (обструктивну) гостру ниркову недостатність. Ренальна гостра ниркова недостатність є найпоширенішою (до 70% випадків). Найчастішою причиною преренальної гострої ниркової недостатності є розвиток гіпотензії на тлі проблем із серцево-судинною системою та зневоднення організму пацієнта. Критичним рівнем артеріального тиску вважається 60 мм рт. ст., нижче якого сечовипускання припиняється. Ренальна гостра ниркова недостатність розвивається при пошкодженні ниркової паренхіми (за даними різних авторів, до 25% випадків), найчастіше викликаному дією нефротоксичних речовин (наприклад, ліків). Постренальна гостра ниркова недостатність пов'язана з обструкцією сечовивідних шляхів.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика гострої ниркової недостатності

Наразі немає специфічних тестів, які дозволяють поставити діагноз гострої ниркової недостатності на найраннішій стадії. Найнадійнішим і найпростішим маркером гострої ниркової недостатності є постійне підвищення рівня креатиніну. Пацієнтам у важкому стані потрібен щоденний контроль діурезу та електролітного складу крові.

Гостра ниркова недостатність має типові діагностичні критерії: у клінічному аналізі крові можуть спостерігатися помірна анемія та підвищена ШОЕ. Анемія в перші дні анурії зазвичай є відносною, спричиненою гемодилюцією, не досягає високого ступеня та не потребує корекції. Зміни крові типові під час загострення інфекції сечовивідних шляхів. При гострій нирковій недостатності спостерігається зниження імунітету, внаслідок чого є схильність до розвитку інфекційних ускладнень: пневмонії, нагноєння операційних ран та місць виходу на шкіру катетерів, встановлених у центральних венах, тощо.

На початку періоду олігурії сеча темного кольору, містить багато білка та циліндрична, її відносна щільність знижена. У період відновлення діурезу зберігаються низька відносна щільність сечі, протеїнурія, майже постійна лейкоцитурія в результаті виходу відмерлих канальцевих клітин та розсмоктування інтерстиціальних інфільтратів, циліндрурія, еритроцитурія.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лікування гострої ниркової недостатності

Гостру ниркову недостатність лікують залежно від етіології, форми та стадії цього захворювання. Як відомо, як преренальна, так і постренальна форми обов'язково трансформуються в ниркову форму в процесі розвитку.

Ось чому лікування гострої ниркової недостатності буде успішним за умови ранньої діагностики захворювання, визначення його причини та своєчасного початку еферентної терапії.

Профілактика

Гостру ниркову недостатність можна запобігти шляхом адекватного лікування основного захворювання, яке може спричинити гостру ниркову недостатність. При преренальній гострій нирковій недостатності необхідно прагнути до своєчасної корекції гіповолемії. По можливості слід уникати нефротоксичних препаратів, а при їх застосуванні за показаннями слід враховувати показник стійкості ниркової недостатності (СКФ).

У пацієнтів з груп ризику необхідно уникати різкого зниження артеріального тиску та ОЦК, застосування рентгеноконтрастних речовин, нефротоксичних препаратів, а також препаратів, що активно впливають на ренін-альдостерон-ангіотензинову систему та знижують нирковий кровотік.

Ліки, особливо антибіотики, НПЗЗ, гепарин натрію та салуретики, слід застосовувати суворо за показаннями та з обережністю. Водночас, при інфекціях, спричинених нефротропними збудниками, антибіотики є важливим компонентом профілактики гострої ниркової недостатності.

Як цитопротектори, що знижують ризик розвитку гострої ниркової недостатності, рекомендуються блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл), гліцин, теофілін, антиоксиданти, вітамін Е тощо. Післяопераційну гостру ниркову недостатність запобігають застосуванню манітолу та петльових діуретиків.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]