Протеїнурія

Протеїнурія — це виділення білків із сечею, що перевищує нормальні значення (30-50 мг/добу), зазвичай є ознакою ураження нирок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини протеїнурії

За наявності вираженої лейкоцитурії та особливо гематурії позитивна якісна реакція на білок у сечі зумовлена розпадом клітинних елементів при тривалому стоянні сечі; у цій ситуації протеїнурія, що перевищує 0,3 г/добу, вважається патологічною.

Тести на преципітаційний білок дають хибнопозитивні результати за наявності в сечі йодовмісних контрастних речовин, великої кількості антибіотиків (пеніцилінів або цефалоспоринів) та метаболітів сульфаніламідів.

На ранніх стадіях розвитку більшості нефропатій у сечу переважно проникають низькомолекулярні білки плазми (альбумін, церулоплазмін, трансферин тощо). Однак можна виявити високомолекулярні білки (альфа2-макроглобулін, γ-глобулін), які більш типові для тяжкого ураження нирок з «великою» протеїнурією.

Селективна протеїнурія включає білки з низькою молекулярною масою не більше 65 000 кДа, переважно альбумін. Неселективна протеїнурія характеризується збільшенням кліренсу середньо- та високомолекулярних білків: у складі білків сечі переважають _α2 -макроглобулін, β-ліпопротеїни та γ-глобулін. Окрім білків плазми, у сечі визначаються білки ниркового походження – уропротеїн Тамма-Хорсфаля, що секретується епітелієм звивистих канальців.

Клубочкова протеїнурія зумовлена підвищеною фільтрацією білків плазми через клубочкові капіляри. Це залежить від структурного та функціонального стану стінки клубочкових капілярів, властивостей молекул білка, тиску та швидкості кровотоку, які визначають ККФ. Клубочкова протеїнурія є обов'язковою ознакою більшості захворювань нирок.

Стінка клубочкових капілярів складається з ендотеліальних клітин (із заокругленими отворами між ними), тришарової базальної мембрани – гідратованого гелю, та епітеліальних клітин (подоцитів) зі сплетінням ніжкоподібних відростків. Завдяки своїй складній будові стінка клубочкових капілярів може «просіювати» молекули плазми з капілярів у простір клубочкової капсули, і ця функція «молекулярного сита» значною мірою залежить від тиску та швидкості кровотоку в капілярах.

За патологічних умов розмір «пор» збільшується, відкладення імунних комплексів викликають локальні зміни стінки капілярів, збільшуючи її проникність для макромолекул. Окрім розміру клубочкових «пор», значення мають також електростатичні фактори. Базальна мембрана клубочків негативно заряджена; ніжкові відростки подоцитів також несуть негативний заряд. За нормальних умов негативний заряд клубочкового фільтра відштовхує аніони – негативно заряджені молекули (включаючи молекули альбуміну). Зміна заряду сприяє фільтрації альбуміну. Вважається, що злиття ніжкових відростків є морфологічним еквівалентом зміни заряду.

Канальна протеїнурія зумовлена нездатністю проксимальних канальців реабсорбувати низькомолекулярні білки плазми, що фільтруються в нормальних клубочках. Протеїнурія рідко перевищує 2 г/добу, екскретовані білки представлені альбуміном, а також фракціями з ще нижчою молекулярною масою (лізоцим, бета- _2- мікроглобулін, рибонуклеаза, вільні легкі ланцюги імуноглобулінів), які відсутні у здорових людей та при клубочковій протеїнурії через 100% реабсорбцію епітелієм звивистих канальців. Характерною особливістю канальцевої протеїнурії є переважання бета- ₂ -мікроглобуліну над альбуміном, а також відсутність високомолекулярних білків. Канальна протеїнурія спостерігається у випадках ураження ниркових канальців та інтерстицію: тубулоінтерстиціальний нефрит, пієлонефрит, калій-пенічне ураження нирки, гострий канальцевий некроз, хронічне відторгнення ниркового трансплантата. Канальна протеїнурія також характерна для багатьох вроджених та набутих тубулопатій, зокрема синдрому Фанконі.

«Перевантажувальна» протеїнурія розвивається зі збільшенням концентрації низькомолекулярних білків (легких ланцюгів імуноглобулінів, гемоглобіну, міоглобіну) у плазмі крові. У цьому випадку ці білки фільтруються незміненими клубочками в кількостях, що перевищують здатність канальців до реабсорбції. Це механізм протеїнурії при множинній мієломі (протеїнурія Бенса-Джонса) та інших плазмоклітинних дискразіях, а також міоглобінурії.

Виділяють так звану функціональну протеїнурію. Механізми розвитку та клінічне значення більшості її варіантів невідомі.

• Ортостатична протеїнурія виникає під час тривалого стояння або ходьби («proteinuria en marche») і швидко зникає в горизонтальному положенні. Кількість білка, що екскретується з сечею, не перевищує 1 г/добу. Ортостатична протеїнурія є клубочковою та неселективною і, згідно з довгостроковими проспективними дослідженнями, завжди протікає доброякісно. При ізольованому перебігу інших ознак ураження нирок (зміни сечового осаду, підвищення артеріального тиску) немає. Найчастіше спостерігається в підлітковому віці (13-20 років), а у половини людей зникає через 5-10 років після її початку. Характерно, що білок відсутній в аналізах сечі, взятих одразу після того, як пацієнт прийняв горизонтальне положення (в тому числі вранці перед тим, як встати з ліжка).
• Протеїнурія напруги, що виявляється після інтенсивного фізичного навантаження щонайменше у 20% здорових осіб, включаючи спортсменів, очевидно, також є доброякісною. За механізмом виникнення вона вважається канальцевою, спричиненою перерозподілом внутрішньониркового кровотоку та відносною ішемією проксимальних канальців.
• При лихоманці з температурою тіла 39-41 °C, особливо у дітей та людей похилого та старечого віку, виявляється так звана фебрильна протеїнурія. Вона є клубочковою, механізми її розвитку невідомі. Виникнення протеїнурії у пацієнта з лихоманкою іноді свідчить про приєднання ураження нирок; про це свідчать одночасно виникають зміни сечового осаду (лейкоцитурія, гематурія), великі, особливо нефротичні значення екскреції білка з сечею, а також артеріальна гіпертензія.

Протеїнурія, що перевищує 3 г/добу, є ключовою ознакою нефротичного синдрому.

Протеїнурія та прогресування хронічної нефропатії

Значення протеїнурії як маркера прогресування ураження нирок значною мірою визначається механізмами токсичної дії окремих компонентів білкового ультрафільтрату на епітеліальні клітини проксимальних канальців та інших структур тубулоінтерстицію нирок.

Компоненти білкового ультрафільтрату, що мають нефротоксичну дію

Білок	Механізм дії
Альбумін	Підвищена експресія прозапальних хемокінів (хемоатрактантний білок моноцитів типу 1, RANTES*) Токсична дія на епітеліальні клітини проксимальних канальців (перевантаження та розрив лізосом з вивільненням цитотоксичних ферментів) Індукція синтезу вазоконстрикційних молекул, що посилює гіпоксію тубулоінтерстиціальних структур Активація апоптозу епітеліальних клітин проксимальних канальців
Трансферин	Індукція синтезу компонентів комплементу епітеліальними клітинами проксимальних канальців Підвищена експресія прозапальних хемокінів Утворення активних кисневих радикалів
Компоненти комплементу	Формування цитотоксичної MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Регулюється при активації, експресується та секретується нормальними Т-лімфоцитами) – активована речовина, що експресується та секретується нормальними Т-лімфоцитами.
• **MAC – мембраноатакуючий комплекс.

Багато мезангіоцитів та клітин гладких м'язів судин зазнають подібних змін, що свідчить про набуття ними основних властивостей макрофага. Моноцити з крові активно мігрують у нирковий тубулоінтерстицій, також трансформуючись у макрофаги. Білки плазми індукують процеси тубулоінтерстиціального запалення та фіброзу, що називають протеїнуричним ремоделюванням тубулоінтерстицію.

Ступінь протеїнурічного ремоделювання тубулоінтерстицію є одним з основних факторів, що визначають швидкість прогресування ниркової недостатності при хронічній нефропатії. Залежність підвищення концентрації креатиніну сироватки крові від величини протеїнурії та поширеності тубулоінтерстиціального фіброзу була неодноразово продемонстрована для різних форм хронічного гломерулонефриту та амілоїдозу нирок.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми протеїнурії

Протеїнурія зазвичай є ознакою захворювання нирок. Висока («велика») протеїнурія також вважається маркером тяжкості та активності ураження нирок.

Форми

Залежно від вмісту певних білків у плазмі та сечі умовно розрізняють такі види протеїнурії:

• вибірковий;
• неселективний.

За локалізацією:

• клубочковий;
• канальцевий.

За етіологією:

• протеїнурія «переповнення»;
• функціональна протеїнурія:
  • ортостатичний;
  • ідіопатичний;
  • протеїнурія напруги;
  • фебрильна протеїнурія.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика протеїнурії

Лабораторна діагностика протеїнурії

При кількісному визначенні швидкості екскреції білка з сечею в діапазоні значень, що не перевищують 1 г/добу, пірогалоловий метод має переваги в чутливості порівняно з більш поширеним сульфосаліциловим методом.

Типи протеїнурії диференціюють шляхом визначення окремих білкових фракцій у сечі за допомогою біохімічних та імуногістохімічних методів.

Ортостатична протеїнурія підтверджується результатами спеціального тесту: сеча збирається вранці перед вставанням з ліжка, потім після перебування у вертикальному положенні (бажано після ходьби при гіперлордозі) протягом 1-2 годин. Збільшення виділення білків з сечею лише у другій порції підтверджує ортостатичну протеїнурію.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференціальна діагностика

Виділення білків із сечею досягає значних значень (більше 3 г/добу) при хронічному та, рідше, гострому гломерулонефриті, гломерулонефриті при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, пурпура Геноха-Шенлейна), ураженні нирок при підгострому інфекційному ендокардиті та парапротеїнемії (множинна мієлома, змішана кріоглобулінемія), тромбозі ниркових вен, а також при діабетичній нефропатії.

Помірна, включаючи «слідову» (менше 1 г/добу) протеїнурія виявляється не лише у пацієнтів із хронічним гломерулонефритом, хворобою Брайта або на тлі системних захворювань, але й при судинних нефропатіях, включаючи ураження нирок при есенціальній артеріальній гіпертензії, вузловому поліартеріїті та атеросклеротичному стенозі ниркових артерій (ішемічна хвороба нирок).

Важливими є зміни сечового осаду та функції нирок, що супроводжують протеїнурію. При більшості хронічних нефропатій протеїнурія зазвичай поєднується з еритроцитурією. Ізольована протеїнурія, часто нефротична, характерна для тромбозу ниркових вен та, особливо, для амілоїдозу нирок. Збереження значного виділення білків із сечею при стійкому або швидко наростаючому погіршенні функції нирок характерне для амілоїдозу нирок, а також для діабетичної нефропатії.

Наявність мікроальбумінурії у пацієнтів з цукровим діабетом 1 та 2 типів з есенціальною артеріальною гіпертензією достовірно свідчить про розвиток ураження нирок.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування протеїнурії

Лікування протеїнурії базується на вираженості нефропротекторного ефекту більшості препаратів (інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, статини, блокатори кальцієвих каналів), який зумовлений їх антипротеїнуричною дією.

Вплив на протеїнуричне ремоделювання тубулоінтерстицію є одним із найефективніших способів уповільнення прогресування хронічної ниркової недостатності («нефропротекторна стратегія»).

Прогноз

Динаміка виділення білка з сечею має значення при призначенні патогенетичної терапії. Відносно швидке зниження протеїнурії вважається сприятливою прогностичною ознакою.

Своєчасна діагностика та лікування протеїнурії в більшості випадків дозволяє запобігти або принаймні знизити швидкість прогресування більшості хронічних нефропатій.

Мікроальбумінурія розглядається як маркер генералізованої ендотеліальної дисфункції, що свідчить про значне погіршення не тільки ниркового прогнозу, але й про підвищений ризик серцево-судинних ускладнень, у тому числі у осіб, які не страждають на порушення вуглеводного обміну (див. « Клінічне дослідження сечі »).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]