Причини появи білка в сечі

У сечі здорових людей виявлено більше двохсот білків, що мають різне походження: одні фільтруються з плазми крові, інші мають ниркове походження або секретуються епітелієм сечового тракту. При використанні сучасних методів дослідження в нормі в сечі виявляють понад 30 білків сироватки крові. Білок в сечі причини якого можна виявити за допомогою аналізу сечі, може бути результатом здатності різних тканинних білків проходити через клубочок (потрапляють з підшлункової залози, серця, печінки, антигени груп крові А і В, Трансплантаційні антигени та ін.).

Частина білків потрапляє в сечу в результаті нормальної тубулярной секреції або природних процесів оновлення ниркової тканини: розчинний антиген гломерулярной базальної мембрани, урокаллікреін, еритропоетин. До білків ниркового походження відноситься і кількісно переважає білковий компонент нормальної сечі - мукопротеин Тамма-Хорсфалла (в нормі в сечі 30-50 мг / добу), який синтезується епітеліальними клітинами висхідного відділу петлі Хенлі і початкового сегмента дистальних звивистих канальців за винятком macula densa.

За патогенетичним механізмам розвитку розрізняють клубочкову, тубулярну і змішану протеїнурії. Клубочковая протеїнурія розвивається внаслідок структурного пошкодження гломерулярних капілярів. До порушення виборчої проникності гломерулярного фільтра призводять патологічні імунні (гуморальні, клітинні) реакції, дегенеративні та склерозуючі процеси. Тубулярная протеїнурія виникає в результаті порушення канальцевої абсорбції (захворювання канальців нирок) кількох фільтровану в нормі білків (у здорової людини вони в подальшому реабсорбируются і катаболізуються епітеліальними клітинами проксимальних канальців). Крім того, деякі протеїни секретують в сечу клітини канальців. Протеїнурія може виникнути внаслідок надмірного утворення деяких білків (концентрація фильтруемого білка в плазмі крові перевищує здатність канальців реабсорбіровать його, що спостерігають при парапротеінеміях - мієломної хвороби, хвороби легенів ланцюгів). З іншого боку, в ряді випадків протеїнурія при парапротеінеміях може бути пов'язана і з ураженням клубочків (наприклад, внаслідок розвитку амілоїдозу).

Тубулярний тип протеїнурії характеризується порушенням реабсорбції білків в проксимальних канальцях нирок і переважної екскрецією з сечею низькомолекулярних протеїнів (мол. Маса до 40 000). У нормі низькомолекулярні білки, профільтрувати з плазми крові, практично повністю реабсорбуються в проксимальних канальцях. При тубулярних пошкодженнях реабсорбция низькомолекулярних білків в проксимальних канальцях нирок знижується, що призводить до їх підвищеної екскреції з сечею. Тубулярная протеїнурія зазвичай не перевищує 2 г / 1,73 м ² / добу.

Підвищення екскреції низькомолекулярних білків спостерігають і при гломерулонефритах (змішаний тип протеїнурії), оскільки при високій фільтраційної навантаженні альбумін знижує тубулярну реабсорбцію низькомолекулярних білків, конкуруючи за загальні транспортні механізми. Як індикатор тубулярной протеїнурії найчастіше використовують визначення в сечі бета ₂ мікроглобуліну (мол. Маса 11 800), ретинол-зв'язуючого білка (мол. Маса 21 000), a ₁ мікроглобуліну (мол. Маса 27 000), цістатіна С ( мовляв. Маса 13 000), а також досліджують активність ферментів сечі, мають ниркове походження. Підвищення альбуминурии при нормальній екскреції бета ₂ мікроглобуліну характерно для клубочкової протеїнурії, а переважна екскреція бета ₂ мікроглобуліну - для канальцевої протеїнурії. Втім, екскреція бета ₂ мікроглобуліну з сечею можлива не тільки при пошкодженні ниркових канальців при різних захворюваннях нирок, але і при онкологічної патології, мієломної хвороби, лімфогранулематозі, хвороби Крона, гепатитах і т.д.

Крім того, існує велика ймовірність отримання хибних результатів дослідження через впливів факторів преаналітичного етапу на утримання цього білка.

Білок в сечі (патологічна протеїнурія) може бути декількох видів: преренальної, ренальної та постренальной.

• Преренальная, або «перевантажувальна», протеїнурія не пов'язана з ураженням нирок, а виникає в результаті ряду захворювань або патологічних станів, що супроводжуються підвищеним синтезом низькомолекулярних білків (з мовляв. Масою 20 000-40 000), які циркулюють в крові і фільтруються нормальними клубочками, але повністю не реабсорбуються (через їх високої концентрації в плазмі). Найбільш часто перевантажувальна протеїнурія представлена легкими ланцюгами Ig (білок Бенс-Джонса), миоглобином, гемоглобіном, лізоцимом і спостерігається при мієломної хвороби, макроглобулінемії Вальдестрёма, гемолізі, рабдоміоліз, моноцитарний лейкоз і деяких інших захворюваннях.
• Ренальная протеїнурія зумовлена ураженням клубочків і / або канальців нирок. Залежно від локалізації патологічного процесу в нефроне закономірно змінюється склад і кількість протеїнів в сечі. При переважному ураженні клубочків нирок в основному страждає процес фільтрації, що призводить до Гломерулярний типу протеїнурії, який може бути пов'язаний з втратою Поліаніонна шару або з порушенням цілісності гломерулярних базальних мембран. У першому випадку через незаряджений бар'єр проходять низькомолекулярні білки, в тому числі альбумін (3,6 нм), трансферин (4 нм), але не IgG (5,5 нм); у другому випадку в сечу потрапляють і крупномолекулярні білки. Здатність пошкодженого клубочкового бар'єра пропускати в сечу білкові молекули різної молекулярної маси змінюється в залежності від ступеня і характеру пошкодження. По складу білків сечі виділяють три типи протеїнурії: високоселективний, селективний і неселективний. При Високоселективний типі в сечі виявляють низькомолекулярні білкові фракції (до 70 000, в основному альбумін). При селективної протеїнурії в сечі виявляють білки як при Високоселективний типі, так і з мовляв. Масою до 150 000, при неселективной протеїнурії - з мовляв. Масою 830 000-930 000. Для характеристики селективності протеїнурії визначають індекс селективності, який розраховують як відношення кліренс високомолекулярних білків (найчастіше IgG) до низькомолекулярних (альбуміну або трансферрину). Низька величина цього відношення (<0,1) вказує на дефект фільтра, пов'язаний з порушенням його здатності затримувати заряджені молекули (селективна протеїнурія). Навпаки, підвищення індексу> 0,1 свідчить про неселективних характер протеїнурії. Таким чином, індекс селективності протеїнурії відображає ступінь проникності клубочкового фільтраційного бар'єру для макромолекул. Це має важливе діагностичне значення, так як селективна протеїнурія характерна для пацієнтів з хворобою мінімальних змін і передбачає високу чутливість до терапії глюкокортикостероїдами. У той же час неселективним протеїнурія пов'язана з більш грубими змінами базальної мембрани і виникає при різних морфологічних варіантах первинно хронічного гломерулонефриту (мембранозная нефропатія, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, фокально-сегментарний гломерулосклероз), вторинному гломерулонефриті і, як правило, свідчить про резистентність до глюкокортикостероїдам.
• Постренальная протеїнурія зумовлена потраплянням запального ексудату, багатого білком, в сечу при захворюваннях сечовивідних шляхів (цистит, простатит).