Причини появи білка в сечі

У сечі здорових людей виявлено понад двісті білків різного походження: деякі фільтруються з плазми крові, інші мають ниркове походження або секретуються епітелієм сечовивідних шляхів. За допомогою сучасних методів дослідження в сечі зазвичай виявляється понад 30 сироваткових білків. Білок у сечі, причини якого можна виявити за допомогою аналізу сечі, може бути результатом здатності різних тканинних білків проходити через клубочки (з підшлункової залози, серця, печінки, антигени групи крові А та В, антигени трансплантата тощо).

Деякі білки потрапляють у сечу в результаті нормальної канальцевої секреції або природних процесів оновлення ниркової тканини: розчинний антиген базальної мембрани клубочків, урокаллікреїн, еритропоетин. До білків ниркового походження також належить кількісно переважаючий білковий компонент нормальної сечі – мукопротеїн Тамма-Хорсфаля (у нормі 30-50 мг/добу в сечі), що синтезується епітеліальними клітинами висхідної гілки петлі Генле та початкового сегмента дистальних звивистих канальців за винятком щільної жовтої плями (macula densa).

За патогенетичними механізмами розвитку розрізняють клубочкову, канальцеву та змішану протеїнурію. Клубочкова протеїнурія розвивається внаслідок структурного пошкодження капілярів клубочків. Патологічні імунні (гуморальні, клітинні) реакції, дегенеративні та склерозуючі процеси призводять до порушення селективної проникності клубочкового фільтра. Канальцева протеїнурія виникає в результаті порушення канальцевого всмоктування (захворювання ниркових канальців) кількох нормально фільтрованих білків (у здорової людини вони згодом реабсорбуються та катаболізуються епітеліальними клітинами проксимальних канальців). Крім того, деякі білки секретуються в сечу канальцевими клітинами. Протеїнурія може виникати через надмірне утворення деяких білків (концентрація фільтрованого білка в плазмі крові перевищує здатність канальців до його реабсорбції, що спостерігається при парапротеїнемії - мієломній хворобі, хворобі легких ланцюгів). З іншого боку, в деяких випадках протеїнурія при парапротеїнемії може бути пов'язана з пошкодженням клубочків (наприклад, внаслідок розвитку амілоїдозу).

Канальна протеїнурія характеризується порушенням реабсорбції білка в проксимальних ниркових канальцях і переважним виділенням низькомолекулярних білків (молекулярна маса до 40 000) з сечею. У нормі низькомолекулярні білки, що фільтруються з плазми крові, майже повністю реабсорбуються в проксимальних канальцях. При пошкодженні канальців реабсорбція низькомолекулярних білків у проксимальних ниркових канальцях знижується, що призводить до їх посиленого виділення з сечею. Канальна протеїнурія зазвичай не перевищує 2 г/1,73 м2 ^/ добу.

Підвищена екскреція низькомолекулярних білків спостерігається також при гломерулонефриті (змішаний тип протеїнурії), оскільки при високому фільтраційному навантаженні альбумін знижує канальцеву реабсорбцію низькомолекулярних білків, конкуруючи за спільні транспортні механізми. Як показник канальцевої протеїнурії найчастіше використовуються методи визначення бета- _2- мікроглобуліну (мол. маса 11 800), ретинол-зв'язуючого білка (мол. маса 21 000), _α1- мікроглобуліну (мол. маса 27 000), цистатину С (мол. маса 13 000) у сечі, а також дослідження активності сечових ферментів ниркового походження. Підвищена альбумінурія при нормальній екскреції бета _-2- мікроглобуліну характерна для клубочкової протеїнурії, а переважна екскреція бета _-2- мікроглобуліну – для канальцевої протеїнурії. Однак, виділення бета _-2 -мікроглобуліну з сечею можливе не тільки при пошкодженні ниркових канальців при різних захворюваннях нирок, але й при онкологічній патології, мієломі, лімфогрануломатозі, хворобі Крона, гепатиті тощо.

Крім того, існує висока ймовірність отримання помилкових результатів аналізів через вплив преаналітичних факторів на вміст цього білка.

Білок у сечі (патологічна протеїнурія) може бути кількох видів: преренальний, нирковий та постренальний.

• Преренальна, або «перевантажувальна» протеїнурія не пов'язана з ураженням нирок, а виникає в результаті низки захворювань або патологічних станів, що супроводжуються підвищеним синтезом низькомолекулярних білків (з молекулярною масою 20 000-40 000), які циркулюють у крові та фільтруються нормальними клубочками, але не повністю реабсорбуються (через їх високу концентрацію в плазмі). Найчастіше перевантажувальна протеїнурія представлена легкими ланцюгами Ig (білок Бенс-Джонса), міоглобіном, гемоглобіном, лізоцимом і спостерігається при мієломі, макроглобулінемії Вальдестрема, внутрішньосудинному гемолізі, рабдоміолізі, моноцитарному лейкозі та деяких інших захворюваннях.
• Ниркова протеїнурія спричинена пошкодженням клубочків та/або канальців нирок. Залежно від локалізації патологічного процесу в нефроні, склад і кількість білків у сечі закономірно змінюються. При переважному пошкодженні клубочків нирок переважно уражається процес фільтрації, що призводить до клубочкового типу протеїнурії, яка може бути пов'язана з втратою поліаніонного шару або з порушенням цілісності базальних мембран клубочків. У першому випадку через незаряджений бар'єр проходять низькомолекулярні білки, зокрема альбумін (3,6 нм), трансферин (4 нм), але не IgG (5,5 нм); у другому випадку в сечу потрапляють і великомолекулярні білки. Здатність пошкодженого клубочкового бар'єру пропускати в сечу молекули білків різної молекулярної маси змінюється залежно від ступеня та характеру пошкодження. За складом білків сечі розрізняють три типи протеїнурії: високоселективну, селективну та неселективну. При високоселективному типі в сечі виявляються низькомолекулярні фракції білків (до 70 000, переважно альбумін). При селективній протеїнурії в сечі виявляються білки як за високоселективним типом, так і з молекулярною масою до 150 000, при неселективній протеїнурії - з молекулярною масою 830 000-930 000. Для характеристики селективності протеїнурії визначається індекс селективності, який розраховується як відношення кліренсів високомолекулярних білків (найчастіше IgG) до низькомолекулярних (альбуміну або трансферину). Низьке значення цього співвідношення (<0,1) свідчить про дефект фільтра, пов'язаний з порушенням його здатності утримувати заряджені молекули (селективна протеїнурія). Навпаки, збільшення індексу >0,1 свідчить про неселективний характер протеїнурії. Таким чином, індекс селективності протеїнурії відображає ступінь проникності клубочкового фільтраційного бар'єру для макромолекул. Це має велике діагностичне значення, оскільки селективна протеїнурія характерна для пацієнтів з мінімальними змінами захворювання та свідчить про високу чутливість до глюкокортикостероїдної терапії. Водночас неселективна протеїнурія пов'язана з більш важкими змінами базальної мембрани та зустрічається при різних морфологічних варіантах первинного хронічного гломерулонефриту (мембранозна нефропатія, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, фокальний сегментарний гломерулосклероз), вторинного гломерулонефриту та, як правило, свідчить про резистентність до глюкокортикостероїдів.
• Постренальна протеїнурія зумовлена потраплянням запального ексудату, багатого на білок, у сечу під час захворювань сечовивідних шляхів (цистит, простатит).