Хронічний гломерулонефрит у дітей

Хронічний гломерулонефрит у дітей – це група захворювань нирок з переважним ураженням клубочків, що мають різну етіологію, патогенез, клінічні та морфологічні прояви, перебіг та результат.

Основні клінічні типи гломерулонефриту (гострий, хронічний та швидкопрогресуючий) є самостійними нозологічними формами, але їх характерні ознаки можна знайти також при багатьох системних захворюваннях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Захворюваність на гломерулонефрит у середньому становить 33 випадки на 10 000 дітей. Щороку в Сполучених Штатах діагностується 2 нових пацієнти з первинним нефротичним синдромом на 100 000 дітей. В останні роки спостерігається тенденція до збільшення захворюваності на стероїдорезистентний нефротичний синдром (СРНС) у дітей та дорослих, головним чином через фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС).

ФСГС у дітей з нефротичним синдромом виявляється у 7-10% усіх біопсій нирок, виконаних через протеїнурію. Нефротичний синдром частіше зустрічається в Азії, ніж у Європі.

Мембранозна нефропатія є одним із найпоширеніших варіантів хронічного гломерулонефриту у дорослих пацієнтів і становить в середньому 20-40% усіх випадків гломерулонефриту. У дітей мембранозна нефропатія з нефротичним синдромом зустрічається менш ніж у 1% випадків.

МПГН досить рідко зустрічається у дітей, зустрічаючись лише в 1-3% усіх біопсій.

Найчастіше гломерулонефрит у дітей виявляється у віці від 5 до 16 років. Прояв ідіопатичного нефротичного синдрому в більшості випадків відбувається у 2-7 років. У хлопчиків захворювання зустрічається в 2 рази частіше, ніж у дівчаток.

IgA-нефропатія є однією з найпоширеніших форм первинних гломерулопатій у світі: її поширеність коливається від 10-15% у США до 50% в Азії. IgA-нефропатія частіше виявляється у чоловіків у співвідношенні 2:1 (у Японії) та 6:1 (у Північній Європі та США). Сімейні випадки спостерігаються у 10-50% пацієнтів залежно від регіону проживання.

Захворюваність на РПГН ще не встановлена, що пов'язано з рідкістю патології, особливо у дітей. Більшість досліджень РПГН носять описовий характер і проводилися на невеликих групах пацієнтів.

Причини хронічного гломерулонефриту

Причини хронічного гломерулонефриту у дітей залишаються значною мірою нез'ясованими; етіологічний фактор вдається встановити лише у 5-10% випадків.

Іноді виявляється персистенція вірусів (гепатит B, C, герпес, вірус Епштейна-Барр). Загострення процесу може бути спричинене інтеркурентними захворюваннями (ГРВІ, загострення тонзиліту, дитячі інфекції). Однак значну роль у розвитку хронічного процесу відіграє генетично зумовлена імунна відповідь даної особини на вплив антигену.

Прогресування гломерулонефриту характеризується клітинною проліферацією, накопиченням позаклітинного матриксу з подальшим склерозом та зменшенням розмірів нирок. Провідну роль відіграють неімунні механізми, такі як системна та внутрішньоклубочкова артеріальна гіпертензія, тривала протеїнурія, гіперліпідемія. Ці фактори призводять до стимуляції системного та локального збільшення кількості ангіотензину II (AT II), який служить потужним стимулом для проліферації мезангіальних клітин з подальшим розвитком фіброзу та склерозу.

За морфологією розрізняють:

• проліферативний ГН: мезангіопроліферативний ГН (MsPGN), мезангіокапілярний або мембранопроліферативний ГН (MPGN), екстракапілярний з півмісяцями (ECC);
• непроліферативний ГН: мінімальні зміни (МЗ), мембранозний ГН, фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС).

Що викликає хронічний гломерулонефрит?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хронічного гломерулонефриту

Хронічний гломерулонефрит – це захворювання, як правило, з прогресуючим перебігом, що призводить до розвитку хронічного гломерулонефриту в більшості морфологічних варіантів вже в дитячому віці. У дитячій нефрології хронічний гломерулонефрит посідає 2-ге місце в структурі причин хронічної ниркової недостатності після групи вроджених та спадкових нефропатій.

Перебіг хронічного гломерулонефриту у дітей може бути рецидивуючим, персистуючим та прогресуючим. Рецидивуючий перебіг характеризується медикаментозно-індукованими або спонтанними ремісіями різної тривалості. Персистуючий варіант характеризується безперервною активністю процесу зі збереженою функцією нирок на ранніх стадіях. Однак через кілька років настає результат у ХНН. При прогресуючому перебігу відзначається більш швидкий розвиток хронічного гломерулонефриту у дітей – через 2-5 років після початку захворювання. Прогноз хронічного гломерулонефриту залежить від клініко-морфологічного варіанту та своєчасної адекватної терапії.

Нефротична форма хронічного гломерулонефриту або ідіопатичний нефротичний синдром.

Хворіють діти віком від 3 до 7 років, маючи в анамнезі попередній гострий перший епізод. Наступні загострення, за належного спостереження за пацієнтами, рідко супроводжуються значним набряком. Загострення процесу зазвичай (60-70%) розвивається після інтеркурентних захворювань (ГРЗ, дитячі інфекції) або на тлі повного здоров'я (30-40%). Батьки відзначають незначну пастозність повік. В аналізі сечі виявляється підвищення вмісту білка. У рідкісних випадках, за поганого спостереження, розвивається виражений набряк. Лабораторні дослідження виявляють усі відхилення, характерні для НС.

Найпоширенішим (85-90%) морфологічним варіантом є хвороба мінімальних змін (ХМЗ). Цей термін пов'язаний з тим, що клубочки не змінюються при світловій мікроскопії. Електронна мікроскопія показує «плавлення» ніжок малих подоцитів. Більшість пацієнтів цієї групи мають високу чутливість до глюкокортикоїдної терапії. Фокальний сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) зустрічається рідше (10-15%). За допомогою світлової мікроскопії клубочки виглядають незмінними або демонструють незначну проліферацію мезангіальних клітин. Електронна мікроскопія виявляє потовщення подоцитів, але характерною ознакою є наявність сегментарного мезангіального склерозу в деяких клубочках. Також відзначаються атрофія канальцевого епітелію, інфільтрація та фіброз інтерстицію.

Клінічна картина захворювання при ФСГС характеризується приєднанням до нефротичного синдрому гіпертензії та гематурії, а також розвитком гормонорезистентності. У цьому випадку необхідно провести біопсію нирки для уточнення морфологічної картини захворювання для вирішення тактики подальшого лікування.

Існує кілька варіантів перебігу хронічного гломерулонефриту з нефритичним синдромом:

• часто рецидивуючий перебіг (не менше 4 рецидивів на рік або два рецидиви протягом 6 місяців);
• рідко рецидивуючий перебіг (менше двох рецидивів протягом 6 місяців). Прогноз для більшості пацієнтів з НСМІ сприятливий.

Рецидиви НС стають рідшими після 5 років від початку захворювання. В основній групі з НСМІ захворювання не прогресує, функція нирок не порушується. У невеликій групі рецидиви загострень можуть тривати, зазвичай проявляються лише протеїнурією. Якщо НС представлена морфологічним варіантом – ФСГС, прогноз несприятливий. Більшість пацієнтів резистентні до терапії, у них спостерігається поступове зниження функції нирок, прогресування гіпертензії та розвиток хронічної ниркової недостатності протягом 1-20 років.

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту у дітей

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту характеризується рецидивуючою ізольованою (без набряків та гіпертензії) макро- або мікрогематурією в поєднанні з протеїнурією менше 1 г/добу або без неї, що виникає через 2-5 днів після перенесеного гострого респіраторного захворювання. Найчастіше в основі захворювання лежить специфічна форма ГН, яка називається хворобою Бергера, або IgA-нефропатією. Наразі хвороба Бергера вважається однією з найпоширеніших гематуричних гломерулопатій у багатьох країнах світу. Майже половина дітей з гематуричною формою гломерулонефриту має хворобу Бергера. Захворювання частіше зустрічається у хлопчиків та дітей старше 10 років.

Етіологія пов'язана з вірусною або бактеріальною інфекцією верхніх дихальних шляхів, а також з носійством антигену HB5. Однак частіше причина залишається невідомою.

У патогенезі гематуричної форми основну роль відіграють імунокомплексні механізми. Якщо ІК містить IgA, то цей варіант називається IgA-нефропатією, або хворобою Бергера.

Морфологічно це мезангіопроліферативний гломерулонефрит, який характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангіального матриксу та відкладенням IC у мезангії та субендотелії.

Клінічно розрізняють такі варіанти перебігу:

• рецидивуюча макрогематурія, яка провокується гострими респіраторними вірусними інфекціями. Тривалість епізодів макрогематурії може варіюватися від кількох тижнів до кількох років. Між епізодами аналізи сечі можуть залишатися нормальними;
• одиничний епізод макрогематурії з подальшим стійким виникненням мікрогематурії.

Перебіг захворювання рецидивуючий або персистуючий з повільним прогресуванням. Прогноз погіршується при приєднанні артеріальної гіпертензії та нефротичного синдрому.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Змішана форма хронічного гломерулонефриту

Досить рідкісне захворювання у дітей, частіше зустрічається у підлітків. Початок захворювання пов'язаний з перенесеною вірусною інфекцією, персистуванням вірусу гепатиту В. Однак у більшості випадків причина виникнення та загострень залишається невідомою.

Найпоширенішим морфологічним варіантом є мембранопроліферативний (мезангіокапілярний) гломерулонефрит. Морфологічна картина характеризується дифузною мезангіальною проліферацією та збільшенням мезангіального матриксу з його інтерпозицією між базальною мембраною клубочків та ендотеліальними клітинами, що призводить до потовщення та подвійного контуру базальних мембран.

Симптоми хронічного гломерулонефриту у дітей проявляються поєднанням нефротичного синдрому з гематурією та/або артеріальною гіпертензією. Діагноз підтверджується біопсією нирки.

Перебіг захворювання прогресуючий зі стійкою гіпертензією, тяжкою стійкою протеїнурією та раннім порушенням функції нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 10 років від початку захворювання. У деяких випадках може бути досягнута клінічна ремісія. Рецидив захворювання може розвинутися навіть у трансплантованій нирці.

Форми

Наразі не розроблено єдиної клінічної класифікації гломерулонефриту, що відображає погляд на захворювання як на єдину клініко-морфологічну нозологічну одиницю. Найпоширеніша вітчизняна класифікація хронічного гломерулонефриту базується на клініко-лабораторних синдромах.

• Форма хронічного гломерулонефриту.
  • Нефротичний.
  • Змішаний.
  • Гематуричний.
• Активність ниркового процесу.
  • Період загострення.
  • Період часткової ремісії.
  • Період повної клініко-лабораторної ремісії.
• Стан функції нирок.
  • Без порушення.
  • З порушенням.
  • Хронічна ниркова недостатність.

Наразі широко використовується морфологічна класифікація хронічного гломерулонефриту, яка виділяє 7 основних морфологічних варіантів:

• • мінімальні зміни;
  • мембранозний гломерулонефрит;
  • мембранопроліферативний гломерулонефрит (МПГН);
  • мезангіопроліферативний гломерулонефрит (МПГН);
  • фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС);
  • фібропластичний гломерулонефрит;
  • швидкопрогресуючий гломерулонефрит (екстракапілярний з півмісяцями) (РПГН).

Окремо розглядається IgA-нефропатія – варіант MsPGN, який характеризується стійкою мікро- та/або макрогематурією з переважною фіксацією IgA в мезангії.

Залежно від патогенетичних механізмів розвитку розрізняють такі гломерулонефрити:

• неімунні гломерулопатії:
  • мінімальні зміни;
  • ФСГС;
  • мембранозна нефропатія;
• імунно-запальний проліферативний гломерулонефрит:
  • МзПГН;
  • МПГН;
  • дифузний екстракапілярний гломерулонефрит (з півмісяцями);
  • вогнищевий гломерулонефрит.

Залежно від перебігу хронічного гломерулонефриту може бути:

• рецидивуючий (спонтанні або медикаментозно індуковані ремісії виникають періодично);
• персистуючий (постійна активність гломерулонефриту спостерігається при тривалому збереженні нормальної функції нирок);
• прогресуючий (активність гломерулонефриту постійна, але з поступовим зниженням СКФ та формуванням хронічної ниркової недостатності);
• швидко прогресуюча (розвиток хронічної ниркової недостатності відбувається протягом кількох місяців).

Як варіант персистуючого перебігу можна виділити латентний (торпідний) перебіг – з низькою активністю та малосимптомними проявами хронічного гломерулонефриту. Залежно від чутливості до глюкокортикоїдів розрізняють такі варіанти нефротичного синдрому.

• Стероїдочутливий нефротичний синдром (СЧНС) характеризується розвитком повної клініко-лабораторної ремісії захворювання на тлі перорального застосування преднізолону в дозі 2 мг/кг на добу (60 мг/добу) протягом 6-8 тижнів.
• СРНС – протеїнурія зберігається після курсу перорального преднізолону в дозі 2 мг/кг на добу (<60 мг/добу) протягом 6-8 тижнів та подальших 3 внутрішньовенних введень метилпреднізолону в дозі 20-30 мг/кг, але не більше 1 г на введення.
• Часторецидивуючий нефротичний синдром (ЧРНС) характеризується виникненням рецидивів захворювання частіше 4 разів на рік або більше 2 разів на 6 місяців (за умови проведення курсу глюкокортикоїдної терапії з використанням рекомендованих доз та періодів лікування).
• Стероїдозалежний нефротичний синдром (СЗНС) характеризується розвитком рецидивів захворювання при зменшенні дози преднізолону або протягом 2 тижнів після його припинення (за умови проведення рекомендованого курсу глюкокортикоїдної терапії).

Згідно з МКХ-10, хронічний гломерулонефрит можна класифікувати за такими розділами залежно від клінічних проявів та морфологічного перебігу захворювання.

Класифікація різних клініко-морфологічних варіантів хронічного гломерулонефриту згідно з МКХ-10

Синдром	Патологічна ознака	Код МКХ-10
Рецидивуюча та стійка гематурія	Рецидивуюча та стійка гематурія	Н02
	Незначні клубочкові розлади	N02.0
	Вогнищеві та сегментарні клубочкові ураження	N02.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N02.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N02.3
	Дифузний ендокапілярний проліферативний гломерулонефрит	N02.4
	Дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит	N02.5
Хронічний нефритичний синдром	Хронічний нефритичний синдром	№03
	Незначні клубочкові розлади	N03.0
	Вогнищеві та сегментарні клубочкові ураження	N03.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N03.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N03.3
	Дифузний ендокапілярний проліферативний гломерулонефрит	N03.4
	Дифузний мезангіогепатичний гломерулонефрит	N03.5
	Інші зміни	N03.8
	Невизначена зміна	N03.9
Нефротичний синдром	Нефротичний синдром	№04
	Незначні клубочкові розлади	N04.0
	Вогнищеві та сегментарні клубочкові ураження	N04.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N04.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N04.3
	Дифузний ендокапілярний проліферативний гломерулонефрит	N04.4
	Дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит	N04.5
Ізольована протеїнурія з уточненим морфологічним ураженням	Ізольована протеїнурія з уточненим морфологічним ураженням	№06
	Незначні клубочкові розлади	N06.0
	Вогнищеві та сегментарні клубочкові ураження	N06.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N06.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N06.3
	Дифузний ендокапілярний проліферативний гломерулонефрит	N06.4
	Дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит	N06.5

[ 13 ]

Діагностика хронічного гломерулонефриту

Клінічний діагноз ґрунтується на типовій клінічній картині (нефротичний синдром, протеїнурія, гематурія, артеріальна гіпертензія), даних лабораторних досліджень, що дозволяють встановити активність гломерулонефриту та оцінити функціональний стан нирок. Тільки гістологічне дослідження ниркової тканини дозволяє встановити морфологічний варіант гломерулонефриту. У цьому випадку необхідно оцінити наявність показань до біопсії нирки, результати якої можуть визначити вибір подальшого методу лікування та прогноз захворювання.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування хронічного гломерулонефриту

Терапевтична тактика при хронічному гломерулонефриті у дітей включає патогенетичне лікування з використанням глюкокортикостероїдів та, за показаннями, імуносупресантів, а також симптоматичну терапію з використанням діуретиків, антигіпертензивних засобів та корекцію ускладнень захворювання.

Профілактика

Основою профілактики хронічного гломерулонефриту у дітей є своєчасне виявлення та ліквідація вогнищ інфекції в організмі, регулярне дослідження сечового осаду після перенесених інтеркурентних захворювань, що дозволяє своєчасно виявляти та лікувати приховані, латентно протікаючі форми хронічного гломерулонефриту.

Зміцнення дитячого організму: загартовування, фізичне виховання, дотримання гігієнічних заходів також є важливими профілактичними заходами.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноз

У дітей із хронічним гломерулонефритом прогноз залежить від клінічної форми захворювання, морфологічного варіанту патології, функціонального стану нирок та ефективності патогенетичної терапії. У дітей із хронічним гломерулонефритом, що протікає з ізольованою гематурією у формі мсПГН, або з СРНС без порушення функції нирок та без артеріальної гіпертензії, прогноз сприятливий. Хронічний гломерулонефрит із СРНС характеризується прогресуючим перебігом захворювання з розвитком хронічної недостатності протягом 5-10 років у більш ніж половини пацієнтів.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]