Хронічний гломерулонефрит у дітей

Хронічний гломерулонефрит у дітей - група захворювань нирок з переважним ураженням клубочків, що мають різні етіологію, патогенез, клініко-морфологічні прояви, перебіг і результат.

Основні клінічні типи гломерулонефриту (гострий, хронічний і бистропрогрессирующий) - самостійні нозологічні форми, але їх характерні ознаки можуть зустрічатися і при багатьох системних захворюваннях.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Захворюваність на гломерулонефрит в середньому становить 33 на 10 000 дітей. Щороку в США виявляють 2 нових хворих з первинним нефротичним синдромом на 100 000 дітей. В останні роки спостерігається тенденція до збільшення частоти стероїд-резистентного нефротичного синдрому (СРНС) у дітей і дорослих переважно за рахунок фокально-сегментарного гломерулосклероз (ФСГС).

ФСГС у дітей з нефротичним синдромом виявляють в 7-10% всіх ниркових біопсій, вироблених в зв'язку з протеїнурією. Нефротичний синдром частіше зустрічається в Азії, ніж в Європі.

Мембранозна нефропатія - один з найбільш частих варіантів хронічного гломерулонефриту у дорослих пацієнтів і становить в середньому 20-40% в структурі всіх гломерулонефритів. У дітей мембранозная нефропатія з нефротичним синдромом зустрічається менш ніж в 1% випадків.

МПГН досить рідко зустрічається у дітей - лише в 1-3% всіх біопсій.

Найбільш часто гломерулонефрити у дітей виявляють у віці від 5 до 16 років. Маніфестація идиопатического нефротичного синдрому в більшості випадків відбувається в 2-7 років. Захворювання у хлопчиків виникає в 2 рази частіше, ніж у дівчаток.

IgA-нефропатія - одна з найбільш часто зустрічаються форм первинних гломерулопатій в світі: її поширеність варіює від 10-15% в США до 50% в Азії. IgA-нефропатію частіше виявляють у осіб чоловічої статі в співвідношенні 2: 1 (в Японії) і 6: 1 (в північній Європі і США). Сімейні випадки спостерігають у 10-50% хворих в залежності від регіону проживання.

Частота БПГН до теперішнього часу не встановлена, що пов'язано з рідкістю патології, особливо у дітей. Більшість досліджень БПГН носять описовий характер і проведені в невеликих групах пацієнтів.

Причини хронічного гломерулонефриту

Причини хронічного гломерулонефриту у дітей в основному залишаються нез'ясованими, етіологічний фактор вдається встановити тільки в 5-10% випадків.

Іноді знаходять персистування вірусів (гепатиту В, С, герпесу, вірусу Епштейна-Барр). Загострення процесу може бути обумовлено перенесеними інтеркурентнихзахворюваннями (ГРВІ, загостренням тонзиліту, дитячими інфекціями). Проте істотну роль в становленні хронічного процесу відіграє генетично обумовлений імунну відповідь даного індивідуума на антигенну вплив.

Прогресування гломерулонефриту характеризується клітинної проліферації, накопиченням позаклітинного матриксу з подальшим склерозом і сморщиванием нирок. Провідну роль відіграють при цьому неімунні механізми, такі як системна і внутрішньоклубочкового артеріальна гіпертензія, тривала протеїнурія, гіперліпідемія. Ці фактори призводять до стимуляції системного і місцевого підвищення кількості ангіотензину II (АТ II), який служить потужним стимулом до проліферації мезангіальних клітин з наступним розвитком фіброзу і склерозу.

За морфології виділяють:

• проліферативні ГН: мезангіопроліферативний ГН (МзПГН), мезангіокапілярний, або мембранопроліферативний ГН (МПГН), екстракапіллярний з полулуниями (БПГН);
• непролиферативная ГН: мінімальні зміни (НСМІ), мембранозний ГН, фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС).

Що викликає хронічний гломерулонефрит?

[6], [7], [8]

Симптоми хронічного гломерулонефриту

Хронічний гломерулонефрит - захворювання, як правило, з прогресуючим перебігом, що призводить до розвитку хронічного гломерулонефриту при більшості морфологічних варіантів вже в дитячому віці. У педіатричній нефрології хронічний гломерулонефрит займає 2-е місце в структурі причин хронічної ниркової недостатності після групи вроджених і спадкових нефропатій.

Перебіг хронічного гломерулонефриту у дітей може бути рецидивуючим, персистирующим і прогресуючим. Рецидивуючий перебіг характеризується лікарськими або спонтанними ремісіями різної тривалості. Для персистирующего варіанту характерна безперервна активність процесу з збереженій функцією нирок на ранніх стадіях. Однак через кілька років наступає результат в ХНН. При прогресуючому перебігу відзначають більш швидкий розвиток хронічного гломерулонефриту у дітей - через 2-5 років від початку захворювання. Прогноз хронічного гломерулонефриту залежить від клініко-морфологічного варіанту і своєчасної адекватної терапії.

Нефротичний форма хронічного гломерулонефриту або ідіопатичний нефротичний синдром.

Хворіють діти у віці від 3 до 7 років, в анамнезі - перенесений раніше гострий перший епізод. Наступні загострення при правильному спостереженні за хворими рідко супроводжуються значними набряками. Загострення процесу зазвичай (60-70%) розвивається після інтеркурентних захворювань (ГРВІ, дитячі інфекції) або на тлі повного здоров'я (30-40%). Батьки відзначають невелику набряклість повік. В аналізі сечі визначають підвищення вмісту білка. У рідкісних випадках при поганому спостереженні формуються виражені набряки. При лабораторних дослідженнях знаходять все відхилення, типові для НС.

Найбільш частий (85-90%) морфологічний варіант - хвороба мінімальних змін (НСМІ). Цей термін пов'язаний з тим, що при світловій мікроскопії клубочки не змінені. При електронній мікроскопії видно «розплавлення» малих ніжок подоцитів. У більшості хворих цієї групи відзначають високу чутливість до терапії глюкокортикоїдами. Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) виникає рідше (10-15%). При світловій мікроскопії клубочки виглядають незміненими або видна невелика проліферація мезангіальних клітин. При електронній мікроскопії знаходять потовщення подоцитів, але характерною ознакою служить наявність в частині клубочків сегментарного мезангиального склерозу. Також відзначається атрофія канальцевого епітелію, інфільтрація і фіброз інтерстицію.

Для клінічної картини захворювання при ФСГС характерно приєднання до нефротичного синдрому гіпертензії і гема-Турії, а також розвиток гормонорезистентними. В цьому випадку необхідно проводити біопсію нирок для уточнення морфологічної картини захворювання для вирішення питання про тактику подальшого лікування.

Розрізняють декілька варіантів перебігу хронічного гломерулонефриту з нефрітіческім синдромом:

• часто рецидивуючий перебіг (не менше 4 рецидивів на рік або двох рецидивів за 6 міс);
• рідко рецидивуючий перебіг (менше двох рецидивів за 6 міс). Прогноз у більшості хворих з НСМІ сприятливий.

Рецидиви НС урежаются після 5 років від початку захворювання. Прогресування захворювання у основної групи з НСМІ не відбувається, функція нирок не порушується. У невеликої групи може тривати рецидивирование загострень, як правило, виявляється тільки протеїнурією. Якщо НС представлений морфологічним варіантом - ФСГС, прогноз несприятливий. Більшість хворих резистентні до терапії, у них відбувається поступове зниження функцій нирок, прогресування АГ і розвиток ХНН протягом від 1-20 років.

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту у дітей

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту характеризується рецидивуючою ізольованою (без набряків і АГ) макро- або мікрогематурією в поєднанні з протеїнурією менше 1 г / сут або без неї, що виникає через 2-5 днів після гострого захворювання дихальних шляхів. Найчастіше в основі захворювання лежить своєрідна форма ГН, яка отримала назву хвороба Берже, або IgA-нефропатія. В даний час хвороба Берже вважають однією з найбільш поширених гематурической гломерулопатій в багатьох країнах світу. Майже у половини дітей з гемагуріческой формою гломерулонефриту виявляють хворобу Берже. Захворювання частіше зустрічається у хлопчиків і дітей старше 10 років.

Етіологію пов'язують з вірусною або бактеріальною інфекцією верхніх дихальних шляхів, а також з носійство НВ5- антигену. Однак частіше причина залишається невстановленою.

У патогенезі гематурической форми основну роль грають Імунокомплексні механізми. Якщо до складу ІК входить IgА, то такий варіант носить назву IgА-нефропатія, або хвороба Берже.

Морфологічно це мезангіопроліферативний гломерулонефрит, який характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангиального матриксу, відкладенням ІК в мезангії і субендотеліі.

Клінічно виділяють наступні варіанти перебігу:

• рецидивна макрогематурия, яку провокує ГРВІ. Тривалість епізодів макрогематурії може варіюватися від декількох тижнів до декількох років. Між епізодами аналізи сечі можуть залишатися нормальними;
• єдиний епізод макрогематурії з подальшою персистенцією микрогематурии.

Перебіг захворювання - рецидивуючий або персистуючий з повільним прогресом. Прогноз погіршується при приєднанні артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому.

[9], [10], [11], [12]

Змішана форма хронічного гломерулонефриту

Порівняно рідкісне захворювання у дітей, частіше зустрічається у підлітків. Початок захворювання пов'язують з попередньою вірусною інфекцією, персистенцією вірусу гепатиту В. Проте в більшості випадків причина виникнення і загострень залишається невідомою.

Найчастіший морфологічний варіант - мембрано-проліферативний (мезангіокапілярний) гломерулонефрит. Морфологічна картина характеризується дифузійної мезангіальної пролиферацией і збільшенням мезангиального матриксу з його інтерпозицією між базальноїмембраною клубочків і ендотеліальними клітинами, що призводить до потовщення і двоконтурності базальних мембран.

Симптоми хронічного гломерулонефриту у дітей проявляються поєднанням нефротичного синдрому з гематурією і / або артеріальною гіпертензією. Діагноз підтверджують біопсією нирок.

Перебіг захворювання - прогресуюче з наполегливої АГ, вираженою наполегливої протеїнурією і раннім порушенням функції нирок з розвитком ХНН протягом 10 років від початку захворювання. У деяких випадках вдається досягти клінічної ремісії. Рецидив захворювання може розвиватися навіть в пересадженою нирці.

Форми

В даний час не розроблена єдина клінічна класифікація гломерулонефриту, що відображає погляд на захворювання як на єдину клініко-морфологічну нозологическую одиницю. В основу найбільш поширеною вітчизняної класифікації хронічного гломерулонефриту закладені клініко-лабораторні синдроми.

• Форма хронічного гломерулонефриту.
  • Нефротична.
  • Змішана.
  • Гематурична.
• Активність ниркового процесу.
  • Період загострення.
  • Період часткової ремісії.
  • Період повної клініко-лабораторної ремісії.
• Стан функцій нирок.
  • Без порушення.
  • З порушенням.
  • Хронічна ниркова недостатність.

В даний час широко використовують морфологічну класифікацію хронічного гломерулонефриту, що виділяє 7 основних морфологічних варіантів:

• • мінімальні зміни;
  • мембранозний гломерулонефрит;
  • мембрано-проліферативний гломерулонефрит (МПГН);
  • мезангіопроліферативний гломерулонефрит (МОСФ);
  • фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);
  • фібропластичний гломерулонефрит;
  • бистропрогрессирующий гломерулонефрит (екстракапіллярний з полулуниями) (БПГН).

Окремо розглядають IgA-нефропатію - варіант МзПГН, яка характеризується персистуючою мікро- і / або макрогематурией з переважною фіксацією IgA в мезангії.

Залежно від патогенетичних механізмів розвитку виділяють наступні гломерулонефрити:

• неиммунные гломерулопатії:
  • мінімальні зміни;
  • FSGS;
  • мембранна нефропатія;
• імунозапальні проліферативні гломерулонефрити:
  • MzPGN;
  • MPP;
  • дифузний екстракапіллярний гломерулонефрит (з полулуниями);
  • фокальный гломерулонефрит.

За перебігом хронічні гломерулонефрити може бути:

• рецидивуючим (періодично виникають спонтанні або лікарські ремісії);
• персистирующим (спостерігають постійну активність гломерулонефриту з тривалим збереженням нормальної функції нирок);
• прогресуючим (активність гломерулонефриту постійна, але з поступовим зниженням СКФ і формуванням хронічної ниркової недостатності);
• швидкопрогресуючим (формування хронічної ниркової недостатності відбувається протягом декількох місяців).

Як варіант персистуючого перебігу можна виділити латентний (торпидное) геченіе - з низькою активністю і малосимптомними проявами хронічного гломерулонефриту. Залежно від чутливості до глюкокортикоїдів виділяють наступні варіанти нефротичного синдрому.

• Стероїд-чутливий нефротичний синдром (СЧНС) характеризується розвитком повної клініко-лабораторної ремісії захворювання на тлі прийому преднізолону всередину в дозі 2 мг / кг на добу (60 мг / добу) протягом 6-8 тижнів.
• СРНС - протеїнурія зберігається після курсу преднізолону всередину в дозі 2 мг / кг на добу (<60 мг / добу) протягом  6-8  тижнів і наступних 3 внутрішньовенних введень метилпреднизолона в дозі 20-30 мг / кг, але не більше 1 г на Вступ.
• Часто рецидивуючий нефроітческій синдром (ЧРНС) характеризується виникненням рецидивів захворювання частіше, ніж 4 рази на рік або більше 2 разів за 6 міс (за умови проведення курсу глюкокортикоїдної терапії із застосуванням рекомендованих доз і термінів лікування).
• Стероїд-залежний нефротичний синдром (СЗНС) характеризується розвитком рецидивів захворювання при зниженні дози преднізолону або протягом 2 тижнів після його відміни (за умови проведення рекомендованого курсу глюкокортикоїдної терапії).

Згідно МКБ-10 хронічний гломерулонефрит може ставитися до наступних розділів в залежності від клінічних проявів і морфологічного варіанту перебігу.

Класифікація різних клінічних і морфологічних варіантів хронічного гломерулонефриту відповідно до МКБ-10

Синдром	Патологічний ознака	ICD-10 код
Рецидивирующая і стійка гематурія	Рецидивирующая і стійка гематурія	N02
	Незначні гломерулярні порушення	N02.0
	Вогнищеві та сегментарні гломерулярні пошкодження	N02.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N02.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N02.3
	Дифузний ендокапілярний проліферативний гломерулонефрит	N02.4
	Дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит	N02.5
Хронічний нефритичний синдром	Хронічний нефритичний синдром	N03
	Незначні гломерулярні порушення	N03.0
	Вогнищеві та сегментарні гломерулярні пошкодження	N03.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N03.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N03.3
	Дифузний ендокапіллярний проліферативний гломерулонефрит	N03.4
	Дифузний мезангіохапіллярний гломерулонефрит	N03.5
	Інші зміни	N03.8
	Неуточнених зміна	N03.9
Нефротичний синдром	Нефротичний синдром	N04
	Незначні гломерулярні порушення	N04.0
	Вогнищеві та сегментарні гломерулярні пошкодження	N04.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N04.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N04.3
	Дифузний ендокапіллярний проліферативний гломерулонефрит	N4.4
	Дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит	N04.5
Ізольована протеїнурія з уточненим морфологічним ураженням	Ізольована протеїнурія з уточненим морфологічним ураженням	N06
	Незначні гломерулярні порушення	N06.0
	Вогнищеві та сегментарні гломерулярні пошкодження	N06.1
	Дифузний мембранозний гломерулонефрит	N06.2
	Дифузний мезангіальний проліферативний гломерулонефрит	N06.3
	Дифузний ендокапіллярний проліферативний гломерулонефрит	N06.4
	Дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит	N06.5

[13]

Діагностика хронічного гломерулонефриту

Клінічний діагноз ставлять на підставі типової клінічної картини (нефротичного синдрому, протеїнурії, гематурії, артеріальної гіпертензії), даних лабораторних досліджень, що дозволяють встановити активність гломерулонефриту і оцінити функціональний стан нирок. Тільки проведення гістологічного дослідження ниркової тканини дозволяє встановити морфологічний варіант гломерулонефриту. При цьому необхідно оцінити наявність показань до проведення біопсії нирок, від результатів якої можуть залежати вибір подальшого методу лікування і прогноз захворювання.

[14], [15], [16], [17]

Лікування хронічного гломерулонефриту

Терапевтична тактика при хронічному гломерулонефриті у дітей включає патогенетичне лікування з використанням глюкокортикостероїдів і, за свідченнями, імуносупресантів, а також проведення симптоматичної терапії із застосуванням діуретиків, гіпотензивних засобів, корекцію ускладнень захворювання.

Профілактика

Основа профілактики хронічного гломерулонефриту у дітей - своєчасне виявлення і усунення вогнищ інфекції в організмі, регулярне дослідження сечового осаду після інтеркурентних захворювань, що дозволяє своєчасно виявляти і лікувати приховані, латентно протікають форми хронічного гломерулонефриту.

Зміцнення організму дитини: загартовування, фізична культура, дотримання гігієнічних заходів теж важливі профілактичні заходи.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Прогноз

У дітей з хронічним гломерулонефритом прогноз залежить від клінічної форми захворювання, морфологічного варіанту патології, функціонального стану нирок та ефективності проведеної патогенетичної терапії. У дітей з хронічним гломерулонефритом, що протікає з ізольованою гематурією у вигляді МзПГН, або з СЧНС без порушення функцій нирок і без артеріальної гіпертензії, прогноз сприятливий. Для хронічного гломерулонефриту з СРНС характерно прогресуюче перебіг захворювання з розвитком хронічної недостатності протягом 5-10 років більш ніж у половини хворих.

[26], [27], [28], [29],