Екстракапіллярний (бистропрогрессирующий) гломерулонефрит

Екстракапіллярний гломерулонефрит - це наявність більш ніж в 50% клубочків екстракапіллярний клітинних або фіброзно-клітинних півмісяців, клінічно проявляється швидкопрогресуючим гломерулонефрит. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит розглядають як ургентну нефрологічну ситуацію, що вимагає термінових діагностичних і лікувальних заходів. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит клінічно характеризується гостронефритичного синдромом з швидко-прогресуючої (протягом декількох тижнів або місяців) нирковою недостатністю. Частота швидкопрогресуючого гломерулонефриту становить 2-10% всіх форм гломерулонефриту, що реєструються в спеціалізованих нефрологічних стаціонарах.

[1], [2], [3], [4],

Патогенез

«Півмісяці» є наслідком вираженого ушкодження клубочків з розривом стінок капілярів і проникненням плазмових білків і запальних клітин в простір капсули Шумлянського-Боумена. Клітинний склад «півмісяців» представлено в основному проліферуючими парієтальними епітеліальними клітинами і макрофагами. Еволюція полулуний - зворотний розвиток або фіброз - залежить від ступеня накопичення макрофагів в просторі капсули Шумлянського-Боумена і її структурної цілісності. Переважання в клітинних напівмісячний макрофагів супроводжується розривом капсули, наступним надходженням з інтерстицію фібробластів і миофибробластов, синтезом цими клітинами матриксних білків: колагену I і III типів, фібронектину, що веде до незворотного фіброзу полулуний.

Важлива роль в регуляції процесів залучення і накопичення макрофагів в напівмісячний відводиться Хемокіни - моноцитарна хемоаттрактантному протеїну типу 1 і макрофагальної запального протеїну-la (MIP-1а). Висока експресія цих хемокінів в місцях формування півмісяців з високим вмістом макрофагів виявляється при швидкопрогресуючому гломерулонефриті з найбільш важким перебігом і несприятливим прогнозом.

[5], [6], [7]

Симптоми екстракапіллярний (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту

Симптоми швидкопрогресуючого гломерулонефриту  включає в себе два компоненти: гостронефритичний синдром (синдром гострого нефриту) і Швидкопрогресуючий ниркову недостатність, яка за темпами втрати функції нирок займає проміжне положення між гострою та хронічною нирковою недостатністю, тобто має на увазі розвиток уремії в межах року з моменту перших ознак хвороби.

Таким темпам прогресування відповідає подвоєння рівня креатиніну сироватки за кожні 3 міс хвороби. Однак часто фатальна втрата функції відбувається всього за кілька (1-2) тижнів, що відповідає критеріям гострої ниркової недостатності.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Форми

Іммунопатогенетіческіе типи швидкопрогресуючого гломерулонефриту

Залежно від провідного механізму пошкодження, клінічної картини і лабораторних показників у даний час виділені три основних іммунопатогенеттескіх типу швидкопрогресуючого гломерулонефриту.

[15], [16], [17], [18], [19]

Тип I ( «антитільний», «анти-БМК-нефрит»)

Обумовлений шкідливою дією антитіл на базальнумембрану клубочків. Існує як ізольована (ідіопатична) хвороба нирок або як захворювання з ураженням легень і нирок (синдром Гудпасчера). Характеризується «лінійним» типом світіння антитіл в нирковому біоптаті і наявністю циркулюючих антитіл до базальної мембрани клубочків в сироватці крові.

Тип II ( «імунокомплексний»)

Викликаний депозитами імунних комплексів в різних відділах ниркових клубочків (в мезангії і капілярної стінки). У нирковому біоптаті виявляється «гранулярний» тип світіння, в сироватці анти-БМК і ANCA відсутні. Найбільш характерний для швидкопрогресуючого гломерулонефриту, пов'язаних з інфекціями (постстрептококовий бистропрогрессирующий гломерулонефрит), кріоглобулінеміей, системний червоний вовчак.

Тип III ( «малоіммунний»)

Пошкодження обумовлено клітинними імунними реакціями, в тому числі нейтрофилами і моноцитами, активованими ANCA. Світіння імунних реактантов (імуноглобуліни, комплемент) в біоптаті відсутнє або незначно (pauci-immune, «малоіммунний» гломерулонефрит), в сироватці виявляються ANCA, спрямовані до протеїназ-3 або мієлопероксидази. Цей тип ЕКГН - прояв ANCA-асоційованого васкуліту (мікроскопічного поліангііта, гранулематоза Вегенера) - його локально-ниркового або системного варіанту.

Серед усіх типів швидкопрогресуючого гломерулонефриту більше половини (55%) припадає на ANCA-асоційований бистропрогрессирующий гломерулонефрит (III тип), два інших типу швидкопрогресуючого гломерулонефриту (I і II) розподіляються приблизно порівну (20% і 25%).

За наявністю тих чи інших серологічних маркерів (і їх комбінації) можна припустити тип світіння в нирковому біоптаті і, відповідно, механізм пошкодження - патогенетичний тип швидкопрогресуючого гломерулонефриту, що важливо враховувати при виборі програми лікування.

Діагностика екстракапіллярний (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту

Діагностика швидкопрогресуючого гломерулонефриту вимагає виключення станів, які зовні нагадують (імітують) бистропрогрессирующий гломерулонефрит, але мають іншу природу і тому вимагають іншого терапевтичного підходу. Виділяють три групи захворювань:

• нефрити - гострий постінфекційний і гострий інтерстиціальний; як правило, зі сприятливим прогнозом, при яких тільки в частині випадків застосовуються імунодепресанти;
• гострий канальцевий некроз зі своїми закономірностями перебігу і лікування;
• група судинних хвороб нирок, які об'єднують ураження судин різного калібру і різної природи (тромбози і емболії великих судин нирок, склеродермічних нирку,  тромботические микроангиопатии ). У більшості випадків ці стани можна виключити клінічно. З іншого боку, особливості позанирковим симптоматики можуть вказати на наявність хвороби, при якій часто розвивається бистропрогрессирующий гломерулонефрит ( системний червоний вовчак, системний васкуліт, лікарська реакція).

[20], [21], [22], [23], [24]

Лікування екстракапіллярний (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту

Екстракапіллярний гломерулонефрит (його клінічний еквівалент - бистропрогрессирующий гломерулонефрит) зустрічається частіше як прояв системного захворювання (системний червоний вовчак, системні васкуліти, есенціальна змішана кріоглобулінемія і ін.), Рідше - як ідіопатична хвороба, проте лікування екстракапіллярний (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту таке ж.

Прогноз хворих швидкопрогресуючим гломерулонефрит в першу чергу визначається тяжкістю (поширеністю) ураження - кількістю клубочків, що мають полулуния. При великому ураженні (полулуния в 50% клубочків і більш) бистропрогрессирующий гломерулонефрит рідко піддається спонтанної ремісії, і при відсутності спеціальної терапії ниркова виживаність не перевищує 6-12 міс.

При невеликому ступені ураження (30% клубочків і менш), особливо якщо полулуния нашаровуються на раніше існуючий гломерулонефрит (наприклад, IgA-нефрит, постстрептококовий нефрит), порушена функція нирок може спонтанно відновлюватися, іноді навіть до вихідного рівня.

При помірному ураженні (30-50% клубочків) втрата ниркової функції відбувається повільніше, але без лікування екстракапіллярний (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту все одно розвивається термінальна ниркова недостатність, тому імунодепресивні терапія показана всім хворим швидкопрогресуючим гломерулонефрит з великими полулуниями (при ураженні 50% клубочків і більш ), якщо тільки клінічні та морфологічні прогностичні фактори не говорять про незворотність процесу навіть при «агресивному» лікуванні і якщо іммуносупре сивная терапія не пов'язана з високим ризиком ускладнень.

Якщо неможливо провести біопсію (що є дуже частою ситуацією), підходи до лікування ті ж.

Принципи лікування швидкопрогресуючого гломерулонефриту (екстракапіллярний гломерулонефриту)

• Для запобігання незворотною катастрофічної втрати ниркової функції необхідно терміново починати лікування одразу ж після встановлення клінічного діагнозу швидкопрогресуючого гломерулонефриту (гостронефритичний синдром в поєднанні з швидкопрогресуючих нирковою недостатністю при нормальних розмірах нирок і виключення інших причин гострої ниркової недостатності). Затримка лікування на кілька днів може погіршити його ефективність, при розвитку анурії лікування майже завжди безуспішно. Це єдина форма гломерулонефриту, при виборі засобів активної терапії якої слід менше думати про можливість побічних явищ, так як токсичність лікування у хворих не може бути важче природного результату.
• Необхідно (по можливості) екстрене дослідження сироватки на наявність анти-БМК-АТ і ANCA; біопсія бажана для діагнозу (виявлення швидкопрогресуючого гломерулонефриту і типу світіння антитіл - лінійного, гранулярного, «малоіммунного») і в більшій мірі для оцінки прогнозу і підтвердження необхідності агресивної терапії.
• Починати лікування слід без зволікання ще до отримання результатів діагностичних досліджень (серологічних, морфологічних) з пульс-терапії метилпреднізолоном, що в даний час вважається міжнародним стандартом. Досвід докторів свідчить про те, що така тактика повністю виправдана, в тому числі і з-за неможливості проведення біопсії у багатьох хворих. Алкілуючі препарати (краще циклофосфамід в надвисоких дозах) - необхідний додатковий до глюкокортикоїдів компонент терапії, особливо у хворих з васкулітом (локально-нирковим або системним) і тими, які циркулюють ANCA.
• Інтенсивний плазмаферез в комбінації з імунодепресантами є цінним:
  • при анти-БМК-нефриті за умови, що лікування починають рано, до появи потреби в гемодіалізі;
  • у хворих з не анти-БМК-нефритом, які вже потребують гемодіалізу, але не мають морфологічних ознак незворотності хвороби;
  • може бути корисним і в інших ситуаціях - перед проведенням «пульсов» циклофосфамидом.
• Віддалений прогноз залежить від тяжкості початкового ушкодження нирок, частоти рецидивів, наявності системної хвороби. Важливе завдання подальшої терапії - попередження і лікування загострень (своєчасне підвищення дози імунодепресантів) і вплив на неімунні механізми прогресування гломерулонефриту (інгібітори АПФ).

Рекомендації з лікування окремих форм швидкопрогресуючого гломерулонефриту

Анти-БМК-нефрит (тип I no Glassock, 1997), в тому числі синдром Гудпасчера. При креатиніні <600 мкмоль / л (6,8 мг%) - преднізолон [60 мг / (кгхсут) всередину], циклофосфамід [2-3 мг / кгхсут)] і щоденний інтенсивний плазмаферез (10-14 сеансів з видаленням за сеанс до 2 л плазми). Після досягнення стабільного поліпшення дозу преднізолону поступово знижують протягом наступних 12 тижнів, а циклофосфамід повністю скасовують після 10 тижнів лікування. Хворим зі стабілізованою помірною нирковою недостатністю і протеїнурією показаний тривалий прийом інгібіторів АПФ. При загостреннях повторно використовують ті ж підходи.

При рівні креатиніну> 600 мкмоль / л агресивна терапія малоефективна. Хворі, які потребують гемодіалізу, повинні лікуватися консервативно, за винятком тих випадків, коли хвороба почалася недавно з бурхливим прогресуванням (протягом 1-2 тижнів) і зміни в нирковому біоптаті потенційно оборотні (полулуния клітинного типу, тубулярний фіброз відсутній або помірний).

Імунокомплексний бистропрогрессирующий гломерулонефрит (тип II по Glassock, 1997)

Лікування екстракапіллярний (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту той же, але без плазмаферезу. Найчастіше починають з внутрішньовенних пульсов метилпреднизолоном (по 1000 мг протягом 3-5 днів) з подальшим прийомом преднізолону всередину [60 мг / кгхсут)]. Не всі вважають необхідністю додавання цитостатиків (циклофосфамід в пульсу або всередину) при ідіопатичному швидкопрогресуючому гломерулонефриті; цитостатики, безумовно, ефективні при системний червоний вовчак або криоглобулинемии (після виключення гепатиту, викликаного HCV). При інфекції HCV показано додавання інтерферону альфа. Користь плазмаферезу доведена лише при швидкопрогресуючому гломерулонефриті у хворих з кріоглобулінеміей. У разі відповіді на початкову терапію необхідний тривалий прийом преднізолону, в подальшому можливий перехід на азатіоприн [2 мг / кгхсут)].

Малоіммунний бистропрогрессирующий гломерулонефрит, асоційований з ANCA (тип III no Glassock, 1997)

Найчастіше це хворі з некротизуючим васкулитом - системним ( гранулёматоз Вегенера  або мікроскопічний поліартеріїт) або обмеженим тільки нирками. Кращі результати отримані при лікуванні циклофосфамідом (всередину або внутрішньовенно у вигляді імпульсів) в поєднанні з глюкокортикоїдами (також всередину або внутрішньовенно). Запропоновано різні режими початкової переважної і підтримуючої терапії.

Хворим гранулёматозом Вегенера з швидкопрогресуючим гломерулонефрит III типу і антитілами до протеїназ-3 рекомендується тривалий прийом циклофосфаміду як для придушення активності процесу, так і для підтримуючої терапії. Хворим мікроскопічним поліартеріітом з швидкопрогресуючим гломерулонефрит III типу і антитілами до мієлопероксидази рекомендуються більш короткий курс циклофосфамида для придушення активності і тривалий прийом азатіоприну для підтримуючої терапії. Плазмаферез показаний при швидкому розвитку ниркової недостатності і наявності в нирковому біоптаті потенційно оборотних змін. Призначають 7-10 сеансів плазмаферезу протягом 2 тижнів. При відсутності за цей час позитивного ефекту ПФ скасовують.