Інфаркт нирки

Інфаркт нирки – це досить рідкісний варіант ішемічної хвороби нирок (надзвичайно рідкісне урологічне захворювання). Для його виникнення необхідне раптове та повне припинення кровотоку через відносно велику артеріальну судину нирки.

При частковому збереженні кровотоку або при повільно наростаючій оклюзії розвиваються інші синдроми: вазоренальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність з різною швидкістю прогресування тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини інфаркту нирки

Інфаркт нирки може розвинутися внаслідок артеріального тромбозу або артеріальної емболії (частіше). Джерелом артеріальних емболій у більшості випадків є тромб стінки лівого передсердя або шлуночка.

Інфаркт нирки зазвичай є ускладненням низки серцево-судинних захворювань:

• інфекційний ендокардит;
• миготлива аритмія;
• вади серця (особливо мітральний);
• атеросклероз;
• інфаркт міокарда;
• вузликовий періартеріїт.

Інфаркт нирки може виникнути у пацієнтів з тромбозом висхідної аорти, а також у тих, хто переніс операцію на нирковій артерії.

Інфаркт нирки може бути спричинений діагностичною та терапевтичною нирковою артеріографією (емболія ниркової артерії або її гілок при пухлині нирки, артеріовенозні фістули, кровотеча). Внаслідок інфаркту нирки розвивається нефросклероз та зниження функції нирок.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми інфаркту нирки

Симптоми інфаркту нирки залежать від ступеня ураження. При невеликому інфаркті симптоми можуть бути відсутніми. Більший інфаркт нирки проявляється різкими болями в поперековій ділянці та кров’ю в сечі, можливе зниження діурезу. Субфібриляція нормальна в межах резорбтивного синдрому, який зазвичай спостерігається на 2-3-й день. Артеріальна гіпертензія також може розвинутися внаслідок ішемії тканин перифокально до зони некрозу.

[ 13 ], [ 14 ]

Форми

Інфаркт нирки за патологоанатомічною класифікацією класифікується як ішемічний з обідком перифокальних крововиливів. За формою він являє собою конус, спрямований основою до капсули нирки. Збільшення нирки з оклюзією ниркової артерії незначне.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика інфаркту нирки

Оскільки інфаркт нирки є рідкісним захворюванням з вкрай неспецифічними симптомами, детальний анамнез має першочергове значення. Пацієнта слід максимально ретельно розпитати про всі його супутні захворювання та ліки, які він приймає. Зверніть увагу на деякі характерні деталі. Різкий біль у поперековій ділянці невдовзі після відновлення синусового ритму у пацієнта з фібриляцією передсердь може бути спричинений інфарктом нирки, особливо якщо антиаритмічній терапії не передувало тривале застосування антикоагулянтів. Те саме можна сказати про пацієнтів з мітральною недостатністю, яка характеризується фібриляцією або тріпотінням передсердь. Інфекційний ендокардит лівих відділів серця природним чином призводить до емболії у великому колі.

Останнім часом до лікарень все частіше потрапляють люди з наркотичною залежністю від внутрішньовенних опіатів, внаслідок чого у них розвивається специфічний ендокардит. Ендокардит у наркозалежних частіше характеризується ураженням тристулкового клапана, але в умовах зниженого імунітету процес може поширитися на інші клапани. Важкий атеросклероз часто ускладнюється тромбозом. При зборі анамнезу у такого пацієнта особливе значення має факт нерегулярного прийому антикоагулянтів або антиагрегантів, оскільки перебої в їх прийомі можуть спровокувати тромбоз. Те саме можна сказати і про людей, які перенесли операції на артеріях, в даному випадку ниркових.

Фізичні методи можуть виявити біль у проекції ураженої нирки, позитивний перкуторний симптом, видиму кров у сечі, зниження діурезу та підвищення температури тіла.

Лабораторна діагностика інфаркту нирки

Загальний аналіз сечі виявляє протеїнурію та гематурію, які можуть бути будь-якого ступеня тяжкості – від незначного збільшення «незмінних» еритроцитів до рясних кровотеч.

Загальний аналіз крові показує помірний лейкоцитоз протягом 2-3 днів.

Біохімічні методи можуть виявити підвищення концентрації С-реактивного білка, підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові та сечі (останній показник специфічний для інфаркту нирки).

Гематурія неясної етіології є показанням до цистоскопії. Виділення сечі з домішками крові через один із сечоводів дозволяє визначити сторону ураження, а також чітко виключити гломерулонефрит.

Для оцінки гемокоагуляції необхідно якомога швидше провести коагулограму. Без коагулограми призначення антикоагулянтів або гемостатичних препаратів вкрай небажане.

[ 20 ], [ 21 ]

Інструментальна діагностика інфаркту нирки

Ультразвукове дослідження нирок з доплерографією є принципово важливим обстеженням, головним чином завдяки його відносній доступності для більшості урологічних клінік цілодобово. Воно дозволяє неінвазивно оцінити стан нирок та основних ниркових судин.

Підтвердити діагноз інфаркту нирки можливо за допомогою КТ або МРТ з введенням відповідних контрастних речовин. У цьому випадку виявляється клиноподібна ділянка паренхіми, яка не накопичує контраст.

Ангіографія є «золотим стандартом» діагностики уражень ниркових артерій. Однак цінність комп’ютерних та ангіографічних методів суттєво обмежена неможливістю їх реального впровадження цілодобово. Тому в більшості випадків використовується доплерографія.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика інфаркту нирки є складною. Перш за все, необхідно виключити ниркову кольку. Більше того, відсутність каменів її не виключає. Ниркова колька також цілком можлива через проходження тромбу. Основним аргументом проти ниркової кольки є відсутність розширення ниркової миски, що свідчить про збереження пасажу сечі по сечоводах. Другим за важливістю та частим діагнозом для обговорення є розшарування аневризми аорти. Саме при цьому захворюванні типовими є надзвичайно інтенсивний біль, гостре порушення кровопостачання нирок, гематурія тощо. Аневризми аорти в більшості випадків діагностуються у літніх пацієнтів з тяжким поширеним атеросклерозом та високим артеріальним тиском; вони супроводжуються надзвичайно інтенсивним болем. Таким чином, діагноз інфаркту нирки стоїть на останньому місці як діагноз виключення, оскільки його ймовірність надзвичайно низька без характерного серцево-судинного анамнезу.

Лікування інфаркту нирки

Усім пацієнтам з підозрою на інфаркт нирки слід звернутися до уролога або судинного хірурга. У разі неоднозначної клінічної картини може знадобитися консультація нефролога.

Усім особам з підозрою на інфаркт нирки потрібна екстрена госпіталізація.

Усім пацієнтам, особливо тим, хто має гематурію, рекомендується дотримуватися суворого постільного режиму.

Медикаментозне лікування інфаркту нирки

У разі сильного болю показано знеболювальне. У разі інфаркту з ішемічним болем показані наркотичні анальгетики. У цій ситуації краще негайно призначити найсильніші препарати: фентаніл, морфін, омнолон, оскільки інші зазвичай неефективні.

У разі гематурії показана гемостатична терапія етамзилатом натрію. За відсутності гематурії та короткого періоду часу після припинення кровотоку можна застосовувати тромболітики, такі як стрептокіназа, що може призвести до відновлення функції нирок, але навіть при незначній гематурії така терапія протипоказана.

Для корекції порушень системи згортання крові показані прямі антикоагулянти: гепарин натрію 5000 ОД 2-3 рази на день, еноксапарин натрію (клесан) 1 мг/кг 2 рази на день. Тривалість лікування зазвичай становить 8-10 днів з подальшим переходом на пероральний прийом препаратів.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Хірургічне лікування інфаркту нирки

Якщо з моменту оклюзії ниркової артерії минув короткий проміжок часу, можливо відновити кровотік хірургічним видаленням тромбу або ембола, а за необхідності пізніше можна провести ангіопластику. Профузна гематурія, стійка до консервативної гемостатичної терапії, тотальний інфаркт нирки, погано коригована артеріальна гіпертензія, що розвинулася внаслідок перенесеного раніше інфаркту нирки, є показаннями до нефректомії.

Подальше управління

Хворому, який переніс інфаркт нирки, призначають тривалий (майже довічне) прийом антиагрегантів: ацетилсаліцилової кислоти 100 мг один раз на день після їжі. Резервними препаратами є тиклопідин 1250 мг 2 рази на день та клопідогрель 75 мг один раз на день.

У разі особливої схильності до тромбозів додатково або у вигляді монотерапії можуть бути призначені непрямі коагулянти: варфарин 5-7,5 мг один раз на добу під контролем МНО (цільовий рівень МНО 2,8-4,4 у режимі монотерапії та 2-2,5 при поєднанні з антиагрегантами).

Профілактика

Інфаркт нирки можна запобігти, займаючись профілактикою та адекватним лікуванням цих захворювань. Для запобігання прогресуванню атеросклерозу, зокрема ниркових артерій, можливе призначення препаратів, що знижують рівень холестерину – статинів, фібрати, холестирамін (холестирамін). За умов існуючих атеросклеротичних уражень судин також показані антиагреганти – ацетилсаліцилова кислота, тиклопідин, клопідогрель. Тиклопідин (тиклід) та клопідогрель (плавік) показані за умов високої ймовірності тромбозу, особливо якщо його наслідки дійсно загрожують життю (наприклад, коронарні стенти, штучний кардіостимулятор), а також якщо з якихось причин неможливо призначити ацетилсаліцилову кислоту (аспіринова бронхіальна астма, загострення виразкової хвороби).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]