Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит

Тубулоінтерстіціальний нефрит не дуже поширений, проте це захворювання нерідко залишається недіагностованим в зв'язку з відносною неспецифічністю клінічних симптомів гострої ниркової недостатності.

[1], [2], [3],

Причини гострого тубулоинтерстициального нефриту

Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит характеризується вираженими запальними змінами структур ниркового інтерстицію з інфільтрацією переважно лімфоцитами (до 80% всіх клітин), а також поліморфно-ядерними лейкоцитами, рідше виявляють гранульоми. В епітелії канальців визначають набряк, дистрофію клітин, вогнища їх некрозу. При иммуногистохимическом дослідженні депозитів імуноглобулінів в інтерстиції, як правило, не знаходять.

Детальне знайомство з анамнезом дозволяє встановити причину гострого тубулоинтерстициального нефриту. Більш ніж у 60% пацієнтів розвиток захворювання обумовлено прийомом лікарських препаратів. Внесок інфекційних агентів в розвиток гострого тубулоинтерстициального нефриту в даний час зменшується.

Група	Найбільш поширені причини
Лікарські засоби	Антибактеріальні препарати Похідні пеніциліну, цефалоспорини, сульфаніламіди, рифампіцин, ципрофлоксацин, еритроміцин, ванкоміцин Нестероїдні протизапальні препарати Діуретики Тіазиди, фуросемід, тріамтерен Ацикловір, алопуринол, каптоприл, клофібрат, фенофібрат, Н 2 -блокатори, омепразол, інтерферон альфа, похідні фенотіазину, варфарин Інші
інфекції	Бактеріальні: стрептококові, бруцельоз, легіонельоз, мікоплазменние, сифіліс, туберкульоз, рикетсіози Вірусні: викликані цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр,  хантавірус, парвовирусом В19, ВІЛ Паразитарні інвазії: токсоплазмоз, лейшманіоз
Системні захворювання	Саркоїдоз, системний червоний вовчак, хвороба і синдром Шегрена
Різні	Ідіопатичний Асоційований з одно- або двостороннім увеитом

Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит розвивається у відповідь на більшість застосовуваних в даний час лікарських препаратів, проте більшість випадків можна віднести до важко прогнозованою індивідуальної непереносимості. Деякі класи лікарських речовин (антибактеріальні препарати, НПЗЗ) викликають гострий тубулоінтерстіціальний нефрит особливо часто.

Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит, обумовлений прийомом НПЗЗ, як правило, розвивається через роки після постійного прийому цих препаратів. Групу ризику становлять насамперед літні пацієнти. Механізми розвитку протеїнурії, часто досягає нефротичного рівня, вивчені в повному обсязі; серед найбільш вірогідних називають пряме ураження структур клубочка.

Інфекції та паразитарні інвазії, що виступають головною причиною гострого тубулоинтерстициального нефриту в дитячому віці, у дорослих грають значно меншу роль. Розвиток інфекційного гострого тубулоинтерстициального нефриту відбувається при септичних станах, іноді в інтерстиції утворюються мікроабсцеси. Група ризику розвитку гострого інфекційного тубулоинтерстициального нефриту - ВІЛ-інфіковані, літні, хворі на цукровий діабет, а також отримують цитостатики або імуносупресори.

Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит спостерігають при системних захворюваннях: хвороби і синдромі Шегрена, системний червоний вовчак, особливо часто - при саркоїдозі.

Особливий варіант гострого тубулоинтерстициального нефриту, іноді з вкрай швидким погіршенням функцій нирок, характерний для емболії внутрішньонирковий артерій кристалами холестерину, що відокремилися від детриту ліпідної серцевини атеросклеротичної бляшки, що локалізується в черевній аорті або ниркових артеріях. Вивільнення холестеринових кристалів в кровотік відбувається при порушенні цілісності фіброзної покришки атеросклеротичної бляшки при проведенні ендоваскулярних втручань, в тому числі ангіографічних, а також при травмах і передозуванні антикоагулянтів.

У тих випадках, коли причина остроготубулоінтерстіціального нефриту не встановлена, говорять про ідіопатичною формі захворювання. Особливий варіант ідіопатичного тубулоинтерстициального нефриту описаний в поєднанні з гострим увеитом (одно- або двостороннім). Захворювання частіше розвивається у дівчаток-підлітків, а також молодих жінок.

[4], [5], [6], [7], [8],

Симптоми гострого тубулоинтерстициального нефриту

Симптоми гострого тубулоинтерстициального нефриту представлені ознаками гострої ниркової недостатності (перш за все, оліго- і анурії) і неспецифічними симптомами - лихоманкою.

Лікарський гострий тубулоінтерстіціальний нефрит

Для діагностики лікарської етіології гострого тубулоинтерстициального нефриту велике значення має виявлення так званої алергійної тріади:

• лихоманки;
• макулопапулёзной висипу;
• артралгія.

Симптоми гострого тубулоинтерстициального нефриту, індукованого ліками, залежать від препарату, що викликав ураження нирок.

Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит, пов'язаний з прийомом бета-лактамних антибіотиків (особливо метициллина, в даний час практично не застосовується), характеризується поєднанням лікарської алергічної тріади з ознаками швидко наростаючого погіршення функцій нирок. Близько 1/3 хворих необхідне проведення гемодіалізу.

Лікарську етіологію гострого тубулоинтерстициального нефриту, особливо при вже розвилася гострої ниркової недостатності, підтверджує факт прийому лікарських препаратів, часто тривалого, безпосередньо перед початком захворювання і виключення інших причин ураження нирок.

[9], [10], [11], [12], [13]

Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит при системних захворюваннях

У хворих  саркоїдоз  описано розвиток гострої ниркової недостатності при наявності в нирковому тубулоінтерстіціа великої кількості саркоідних гранульом. Цей варіант ураження нирок, як правило, спостерігають при вираженої клінічної активності захворювання.

Холестеринову емболію внутрішньонирковий артерій розглядають в якості особливого варіанту ішемічної хвороби нирок. Крім виражених порушень внутрішньониркової гемодинаміки, холестеринові емболи викликають розвиток гострого тубулоинтерстициального нефриту, особливість якого - переважання еозинофілів в запальному інфільтраті. Характерні олиго- і анурія, виражений підйом артеріального тиску,  біль у ділянці нирок. Одночасно з нирковими артеріями мішенню холестеринових емболів часто виступають артерії нижніх кінцівок (характерні типові ішемічні болі), артерії кишечника і підшлункової залози (виникають симптоми «черевної жаби» і гострого панкреатиту відповідно), а також шкіри. Холестеринових емболія артерій шкіри супроводжується сітчастим ливедо і утворенням трофічних виразок. Ниркова недостатність, що виникла при масивної емболії кристалами холестерину, в більшості випадків практично необоротна.

Найбільш характерний клінічний ознака ураження ниркового тубулоінтерстіціа, пов'язаного з вживанням китайських трав, що містять арістолохіевую кислоту, - ниркова недостатність різного ступеня вираженості.

[14], [15], [16], [17]

Ідіопатичний гострий тубулоінтерстіціальний нефрит

Клінічна картина представлена спрагою, поліурією, поступово приєднуються ознаками погіршення функцій нирок, а також лихоманкою, втратою маси тіла. Передній увеїт передує виникненню ознак ураження нирок або виникає одночасно.

Діагностика гострого тубулоинтерстициального нефриту

Лабораторна діагностика гострого тубулоинтерстициального нефриту

Відзначають протеинурию; її величина, як правило, не перевищує 1 2 г / сут. Протеїнурія нефротичного рівня свідчить про зв'язок гострого тубулоинтерстициального нефриту з прийомом НПЗЗ. Для гострого тубулоинтерстициального нефриту характерні гіперкреатинінемія, гіперкаліємії, збільшення концентрації С-реактивного білка, іноді - збільшення ШОЕ.

Для лікарського тубулоинтерстициального нефриту, а також при емболії внутрішньонирковий артерій кристалами холестерину характерні еозинофілія крові і еозінофілурія. У сечі часто виявляють лейкоцитарні циліндри. При емболії також відзначають збільшення ШОЕ і концентрації С-реактивного білка в крові.

Типова ознака гострого лікарського тубулоинтерстициального нефриту, індукованого бета-лактамними антибіотиками, - гематурія, вкрай рідкісна для цієї форми ураження нирок іншої етіології. Крім того, виявляють підвищення сироваткової активності печінкових ферментів; часто - виражену еозинофілію.

Для идиопатического гострого тубулоинтерстициального нефриту характерні збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія і еозинофілія крові.

[18], [19], [20]

Інструментальна діагностика гострого тубулоинтерстициального нефриту

При ультразвуковому дослідженні розміри нирок нормальні або збільшені. Підвищення інтенсивності ультразвукового сигналу від коркового речовини нирок вказує на вираженість інтерстиціального запалення. Комп'ютерна томографія черевної порожнини малоинформативна.

Біопсія шкіри дозволяє підтвердити діагноз емболії кристалами холестерину.

Лікування гострого тубулоинтерстициального нефриту

Лікування гострого тубулоинтерстициального нефриту полягає перш за все у впливі на причину, його викликала, - скасування лікарського препарату або в лікуванні інфекції. Доцільності призначення глюкокортикостероїдів при гострому лікарському тубулоинтерстициальном нефриті не доведена. Їх призначення вважають виправданим в тих випадках, коли ниркова недостатність зберігається понад 7 днів з моменту відміни препарату. Слід надавати перевагу короткі курси преднізолону в високих дозах.

Запобігти гострий тубулоінтерстіціальний нефрит можливо тільки щодо його лікарського варіанту. Призначати препарати, здатні викликати його розвиток, в групах ризику (особливо у літніх) слід з обережністю. Тривалий прийом цих препаратів, особливо у високих дозах, пацієнтами похилого і старечого віку небажаний.