Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит

Тубулоінтерстиціальний нефрит зустрічається не дуже часто, але це захворювання часто залишається недіагностованим через відносну неспецифічність клінічних симптомів гострої ниркової недостатності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гострого тубулоінтерстиціального нефриту

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит характеризується вираженими запальними змінами в структурах ниркового інтерстицію з інфільтрацією переважно лімфоцитами (до 80% усіх клітин), а також поліморфноядерними лейкоцитами, рідше зустрічаються гранульоми. В епітелії канальців визначаються набряк, клітинна дистрофія та вогнища некрозу. Імуногістохімічні дослідження зазвичай не виявляють відкладень імуноглобулінів в інтерстиції.

Детальний анамнез дозволяє встановити причину гострого тубулоінтерстиціального нефриту. У понад 60% пацієнтів розвиток захворювання зумовлений вживанням лікарських засобів. Внесок інфекційних агентів у розвиток гострого тубулоінтерстиціального нефриту наразі зменшується.

Група	Найпоширеніші причини
Препарати	Антибактеріальні препарати Похідні пеніциліну, цефалоспорини, сульфаніламіди, рифампіцин, ципрофлоксацин, еритроміцин, ванкоміцин Нестероїдні протизапальні препарати Сечогінні засоби Тіазиди, фуросемід, триамтерен, ацикловір, алопуринол, каптоприл, клофібрат, фенофібрат, блокатори H2 рецепторів, омепразол, інтерферон альфа, похідні фенотіазину, варфарин Інше
Інфекції	Бактеріальні: стрептококова інфекція, бруцельоз, легіонельоз, мікоплазма, сифіліс, туберкульоз, рикетсіоз Вірусні: спричинені цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр, хантавірусами, парвовірусом B19, ВІЛ Паразитарні інвазії: токсоплазмоз, лейшманіоз
Системні захворювання	Саркоїдоз, системний червоний вовчак, хвороба та синдром Шегрена
Різні	Ідіопатичний Пов'язаний з одностороннім або двостороннім увеїтом

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит розвивається у відповідь на більшість препаратів, що використовуються в даний час, але багато випадків можна пояснити важкопередбачуваною індивідуальною непереносимістю. Деякі класи препаратів (антибактеріальні препарати, НПЗЗ) особливо часто викликають гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, спричинений НПЗЗ, зазвичай розвивається через роки після безперервного застосування цих препаратів. Групу ризику переважно складають пацієнти похилого віку. Механізми розвитку протеїнурії, яка часто досягає нефротичного рівня, до кінця не вивчені; найбільш ймовірним вважається пряме пошкодження клубочкових структур.

Інфекції та паразитарні інвазії, які є основною причиною гострого тубулоінтерстиціального нефриту в дитячому віці, відіграють значно меншу роль у дорослих. Розвиток інфекційного гострого тубулоінтерстиціального нефриту відбувається в септичних умовах, іноді в інтерстиції утворюються мікроабсцеси. Групою ризику розвитку гострого інфекційного тубулоінтерстиціального нефриту є ВІЛ-інфіковані люди, люди похилого віку, пацієнти з цукровим діабетом, а також ті, хто отримує цитостатики або імуносупресанти.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит спостерігається при системних захворюваннях: хворобі та синдромі Шегрена, системному червоному вовчаку та особливо часто при саркоїдозі.

Особливий варіант гострого тубулоінтерстиціального нефриту, іноді з надзвичайно швидким погіршенням функції нирок, характерний для емболії внутрішньониркових артерій кристалами холестерину, що відокремилися від детриту ліпідного ядра атеросклеротичної бляшки, локалізованої в черевній аорті або ниркових артеріях. Вивільнення кристалів холестерину в кровотік відбувається при порушенні цілісності фіброзної кришки атеросклеротичної бляшки під час ендоваскулярних втручань, включаючи ангіографічні, а також при травмах і передозуванні антикоагулянтів.

У випадках, коли причина гострого тубулоінтерстиціального нефриту не встановлена, захворювання називають ідіопатичним. Особливий варіант ідіопатичного тубулоінтерстиціального нефриту описаний у поєднанні з гострим увеїтом (одностороннім або двостороннім). Захворювання найчастіше розвивається у дівчат-підлітків та молодих жінок.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гострого тубулоінтерстиціального нефриту

Симптоми гострого тубулоінтерстиціального нефриту включають ознаки гострої ниркової недостатності (перш за все оліго- та анурію) та неспецифічні симптоми – лихоманку.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, спричинений лікарськими засобами

Для діагностики медикаментозної етіології гострого тубулоінтерстиціального нефриту велике значення має виявлення так званої алергічної тріади:

• лихоманки;
• макулопапульозний висип;
• артралгія.

Симптоми гострого тубулоінтерстиціального нефриту, викликаного лікарськими засобами, залежать від препарату, який спричиняє пошкодження нирок.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, пов'язаний із застосуванням бета-лактамних антибіотиків (особливо метициліну, який зараз практично не використовується), характеризується поєднанням медикаментозної алергічної тріади з ознаками швидко наростаючого погіршення функції нирок. Близько 1/3 пацієнтів потребують гемодіалізу.

Медикаментозна етіологія гострого тубулоінтерстиціального нефриту, особливо у випадках вже розвиненої гострої ниркової недостатності, підтверджується фактом прийому ліків, часто протягом тривалого часу, безпосередньо перед початком захворювання та виключенням інших причин ураження нирок.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит при системних захворюваннях

У пацієнтів із саркоїдозом описано розвиток гострої ниркової недостатності за наявності великої кількості саркоїдних гранульом у тубулоінтерстиції нирок. Цей варіант ураження нирок зазвичай спостерігається при вираженій клінічній активності захворювання.

Холестеринова емболія внутрішньониркових артерій вважається особливим варіантом ішемічної хвороби нирок. Окрім значних порушень внутрішньониркової гемодинаміки, холестеринова емболія спричиняє розвиток гострого тубулоінтерстиціального нефриту, особливістю якого є переважання еозинофілів у запальному інфільтраті. Характерні оліго- та анурія, виражене підвищення артеріального тиску, біль у поперековій ділянці. Поряд з нирковими артеріями, мішенями для холестеринових емболій часто виступають артерії нижніх кінцівок (характерні типові ішемічні болі), артерії кишечника та підшлункової залози (симптоми «черевної жаби» та гострого панкреатиту відповідно), а також шкіра. Холестеринова емболія артерій шкіри супроводжується ретикулярним ліведо та утворенням трофічних виразок. Ниркова недостатність, що виникає при масивній емболії кристалів холестерину, у більшості випадків практично незворотна.

Найбільш характерною клінічною ознакою ураження ниркового тубулоінтерстиціалу, пов'язаної із застосуванням китайських трав, що містять аристолохінову кислоту, є ниркова недостатність різного ступеня тяжкості.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ідіопатичний гострий тубулоінтерстиціальний нефрит

Клінічна картина представлена спрагою, поліурією, поступовим приєднанням ознак погіршення функцій нирок, а також лихоманкою, втратою ваги. Передній увеїт передує появі ознак ураження нирок або виникає одночасно.

Діагностика гострого тубулоінтерстиціального нефриту

Лабораторна діагностика гострого тубулоінтерстиціального нефриту

Відзначається протеїнурія; її значення, як правило, не перевищує 1-2 г/добу. Протеїнурія нефротичного рівня вказує на зв'язок між гострим тубулоінтерстиціальним нефритом та прийомом НПЗП. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит характеризується гіперкреатинінемією, гіперкаліємією, підвищенням концентрації С-реактивного білка, а іноді й збільшенням ШОЕ.

Для тубулоінтерстиціального нефриту, викликаного лікарськими засобами, а також при емболії внутрішньониркових артерій кристалами холестерину характерні еозинофілія крові та еозинофілурія. У сечі часто виявляються лейкоцитарні циліндри. При емболії також відзначається підвищення ШОЕ та концентрації С-реактивного білка в крові.

Типовою ознакою гострого медикаментозного тубулоінтерстиціального нефриту, викликаного бета-лактамними антибіотиками, є гематурія, що вкрай рідко зустрічається для цієї форми ураження нирок іншої етіології. Крім того, виявляється підвищення сироваткової активності печінкових ферментів; часто – виражена еозинофілія.

Ідіопатичний гострий тубулоінтерстиціальний нефрит характеризується підвищенням ШОЕ, гіпергаммаглобулінемією та еозинофілією крові.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Інструментальна діагностика гострого тубулоінтерстиціального нефриту

Ультразвукове дослідження виявляє нормальні або збільшені розміри нирок. Підвищена інтенсивність ультразвукового сигналу від кіркової речовини нирок вказує на тяжкість інтерстиціального запалення. Комп'ютерна томографія черевної порожнини неінформативна.

Біопсія шкіри може підтвердити діагноз емболії кристалами холестерину.

Лікування гострого тубулоінтерстиціального нефриту

Лікування гострого тубулоінтерстиціального нефриту полягає, головним чином, у усуненні основної причини, такої як припинення прийому препарату або лікування інфекції. Доцільність призначення глюкокортикостероїдів при гострому тубулоінтерстиціальному нефриті, індукованому лікарськими засобами, не доведена. Їх використання вважається виправданим у випадках, коли ниркова недостатність зберігається більше 7 днів після припинення прийому препарату. Перевага надається коротким курсам преднізолону у високих дозах.

Профілактика гострого тубулоінтерстиціального нефриту можлива лише щодо його лікарського варіанту. Призначення препаратів, які можуть спричинити його розвиток у групах ризику (особливо у людей похилого віку), слід проводити з обережністю. Тривале застосування цих препаратів, особливо у високих дозах, пацієнтами похилого та старечого віку небажане.