Гломерулонефрит: огляд інформації

Гломерулонефрит - група захворювань, що характеризуються запальними змінами, переважно в клубочках нирок, і пов'язані з ними симптоми гломерулонефриту - протеїнурія, гематурія, нерідко ретенция натрію і води, набряки, артеріальна гіпертензія, зниження функції нирок.

Ураження клубочків поєднується з різного ступеня вираженості змінами тубулоинтерстициального простору, особливо при тривалій масивної протеїнурії. Це посилює клінічні прояви (перш за все на артеріальну гіпертензію) і прискорює прогресування ниркової недостатності.

Гломерулонефрит може бути первинним (ідіопатичним), клінічні прояви якого обмежуються тільки нирками, або вторинним - частиною системної хвороби (частіше системного червоного вовчака або васкуліту).

Слід зазначити, що, хоча гломерулонефрит можна припустити за клініко-лабораторними даними, постановка остаточного діагнозу можлива тільки після гістологічного дослідження ниркової тканини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Що викликає гломерулонефрит?

Причини гломерулонефриту не відомі. У розвитку деяких форм гломерулонефриту встановлено роль інфекції - бактеріальної, особливо нефрітогеннимі штамів бета-гемолітичного стрептокока групи А (епідемії гострого постстрептококовому гломерулонефриту і сьогодні представляють реальність), вірусної, зокрема вірусів гепатиту В і С, ВІЛ-інфекції; лікарських препаратів (золото, D-пеніциламін); пухлин та інших факторів екзогенного і ендогенного походження.

Інфекційні та інші стимули індукують гломерулонефрит, викликаючи імунну відповідь з формуванням і відкладенням антитіл і імунних комплексів в клубочках нирок і / або шляхом посилення клітинно-опосередкованої імунної реакції. Після початкового ушкодження відбуваються активація комплементу, залучення циркулюючих лейкоцитів, синтез різних хемокінів, цитокінів і факторів росту, вьщеленіе протеолітичних ферментів, активація коагуляційного каскаду, утворення ліпідних медіаторних субстанцій.

Що викликає гломерулонефрит?

Глопулопатологія гломерулонефрит

Повний діагностичне дослідження ниркового біоптату включає в себе проведення світлової мікроскопії, електронної мікроскопії та дослідження імунних депозитів, забарвлених імунофлюоресцентним або імунопероксидазному методом.

Гломерулонефрит: Світлова мікроскопія

При гломерулонефриті домінуюче, але не єдине гістологічне пошкодження локалізується в ниркових клубочках. Гломерулонефрит характеризується як вогнищевий (фокальний) (якщо уражені тільки деякі клубочки) або як дифузний. У будь-якому окремому клубочке пошкодження може бути сегментарним (захоплюючим тільки частина клубочка) або тотальним.

При дослідженні ниркового біоптату можливі помилки:

• пов'язані з розмірами зразка тканини: в біоптатах малого розміру можна помилитися у визначенні поширеності процесу;
• в зрізах, що проходять поперек клубочка, можна пропустити сегментарні пошкодження.

Пошкодження можуть бути гіперклеточнимі через проліферації ендогенних ендотеліальних або мезангіальних клітин (називаються «проліферативними») і / або інфільтрації запальними лейкоцитами (називаються «екссудативними»). Важке гостре запалення викликає некрози в клубочках, частіше осередкові.

Потовщення стінки гломерулярних капілярів відбувається внаслідок збільшення продукції матеріалу, що становить базальнумембрану клубочків (БМК), і накопичення імунних депозитів. Для її виявлення корисна забарвлення биоптата методом сріблення, так як срібло забарвлює базальні мембрани і інший матрикс в чорний колір. Забарвлення виявляє, наприклад, двоконтурний базальної мембрани клубочків внаслідок інтерпозиції клітин або збільшення мезангиального матриксу, що не виявляється за допомогою інших методів.

Сегментарний склероз проявляється сегментарним колапсом капілярів з накопиченням гиалинового матеріалу і мезангиального матриксу, часто з прикріпленням стінки капіляра до капсулі Шумлянського-Боумена (формування адгезії або «синехий»).

Полулуния (скупчення запальних клітин в порожнині капсули Шумлянського-Боумена) виникають в тих випадках, коли тяжке ушкодження клубочків призводить до розривів капілярної стінки або капсули Боумена, дозволяючи білків плазми і клітин запалення проникати в простір капсули Боумена і накопичуватися. Полулуния складаються з проліферуючих клітин париетального епітелію, інфільтруючих моноцитів / макрофагів, фібробластів, лімфоцитів, часто з вогнищевим відкладенням фібрину.

Полулуния отримали свою назву через зовнішнього вигляду, який вони мають на зрізах ниркового клубочка. Полулуния викликають руйнування клубочків, швидко збільшуючись в розмірах і стискаючи капілярний пучок до повної його оклюзії. Після припинення гострого пошкодження полулуния фіброзірующего, викликаючи необоротну втрату ниркової функції. Полулуния є патоморфологічні маркером швидкопрогресуючого гломерулонефриту, що розвивається найчастіше при некротизуючих васкулитах, хвороби Гудпасчера, криоглобулинемии, системного червоного вовчака в зв'язку з інфекціями.

Пошкодження при гломерулонефриті не обмежується тільки клубочками. Часто розвивається тубулоінтерстіціал'ное запалення, більш виражене при активному і важкому гломерулонефриті. У міру прогресування гломерулонефриту і загибелі клубочків пов'язані з ними канальці атрофуються, формується інтерстиціальний фіброз - картина, характерна для всіх хронічних прогресуючих захворювань нирок.

Гломерулонефрит: імунофлюоресцентному мікроскопія

Для виявлення імунних реактантов в ниркової тканини використовують иммунофлюоресцентное і імунопероксидазному фарбування. Це рутинний метод пошуку імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA), компонентів класичного і альтернативного шляхів активації комплементу (зазвичай С3, С4 і Clq), а також фібрину, який відкладається в напівмісячний і капілярах при тромботичних розладах (гемолітико-уремічний і антифосфоліпідний синдром) . Імунні депозити розташовуються уздовж капілярних петель або в мезангіальної області. Вони можуть бути безперервними (лінійними) або переривчастими (гранулярними).

Гранулярні депозити в клубочках часто називають «імунними комплексами», що має на увазі відкладення або локальне формування в клубочках комплексів антиген-антитіло. Термін «імунні комплекси» відбувається з робіт на експериментальних моделях гломерулонефриту, де є суворі докази індукції гломерулярного пошкодження комплексами антиген-антитіло відомого складу. Однак при нефриті людини лише в дуже рідкісних випадках вдається виявити потенційний антиген, і ще рідше можливо довести відкладення антигену разом з відповідними антитілами. Тому доцільним є більш широкий термін «імунні депозити».

Гломерулонефрит: Електронна мікроскопія

Електронна мікроскопія вкрай важлива для оцінки анатомічної будови базальних мембран (при деяких спадкових нефропатіях, наприклад синдромі Альпорта та нефропатії тонких базальних мембран) і для локалізації розташування імунних депозитів, які зазвичай виглядають гомогенними і електронно-щільними. Електронно-щільні депозити спостерігаються в мезангії або уздовж капілярної стінки на субендотеліальной або субепітеліальний стороні базальної мембрани клубочків. У рідкісних випадках електронно-щільний матеріал розташований лінійно всередині базальної мембрани клубочків. Місце розташування імунних депозитів в клубочках служить одним з основних ознак в класифікації різних типів гломерулонефриту.

Гломерулонефрит, при якому в клубочке збільшується число клітин (гіперклеточность), називають проліферативним: він може бути ендокапіллярний (поряд з мігрували з циркуляції запальними клітинами збільшено число ендотеліальних і мезангіальних клітин) і екстракапіллярний (збільшено число клітин париетального епітелію, які разом з макрофагами утворюють характерні дугоподібні потовщення капсули клубочка - полулуния).

Гломерулонефрит давністю не більше декількох тижнів називають гострим. Якщо тривалість захворювання наближається до року і більше, говорять про хронічному гломерулонефриті. Гломерулонефрит з полулуниями призводить до ниркової недостатності протягом декількох тижнів або місяців, тобто є бистропрогрессирующий гломерулонефрит.

Форми гломерулонефриту

Сьогодні класифікація гломерулонефриту, як і раніше, базується на особливостях морфологічної картини. Виділяють кілька форм (варіантів) гістологічного пошкодження, які спостерігають при дослідженні ниркового біоптату за допомогою світлової, імунофлюоресцентної і електронної мікроскопії. Ця класифікація гломерулонефриту не представляється ідеальною, так як в ній немає однозначного зв'язку між морфологічної картиною, клінікою, етіологією та патогенезом гломерулонефриту: один і той же гістологічний варіант може мати різну етіологію і різну клінічну картину. Більш того, одна і та ж причина може викликати ряд гістологічних варіантів гломерулонефриту (наприклад, цілий ряд гістологічних форм, які спостерігаються при вірусному гепатиті або системний червоний вовчак).

форми гломерулонефриту

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лікування гломерулонефриту

Лікування гломерулонефриту ставить перед собою наступні завдання:

• оцінити, наскільки великі активність і ймовірність прогресування нефриту і виправдовують вони ризик застосування тих чи інших терапевтичних впливів;
• домогтися зворотного розвитку ураження нирок (в ідеалі - повного одужання);
• зупинити прогресування нефриту або хоча б сповільнити темп наростання ниркової недостатності.

Лікування гломерулонефриту