Гломерулонефрит - Огляд інформації

Гломерулонефрит – це група захворювань, що характеризуються запальними змінами, переважно в клубочках нирок, та супутніми симптомами гломерулонефриту – протеїнурією, гематурією, часто затримкою натрію та води, набряками, артеріальною гіпертензією, зниженням функції нирок.

Гломерулярне ураження поєднується з різним ступенем тубулоінтерстиціальних змін, особливо з тривалою масивною протеїнурією. Це посилює клінічні прояви (перш за все артеріальну гіпертензію) та прискорює прогресування ниркової недостатності.

Гломерулонефрит може бути первинним (ідіопатичним), клінічні прояви якого обмежуються лише нирками, або вторинним – частиною системного захворювання (зазвичай системного червоного вовчака або васкуліту).

Слід зазначити, що, хоча гломерулонефрит можна запідозрити на основі клінічних та лабораторних даних, остаточний діагноз можливий лише після гістологічного дослідження ниркової тканини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає гломерулонефрит?

Причини гломерулонефриту невідомі. Встановлено роль інфекції у розвитку деяких форм гломерулонефриту – бактеріальної, особливо нефритогенних штамів бета-гемолітичного стрептокока групи А (епідемії гострого постстрептококового гломерулонефриту є реальністю й сьогодні), вірусної, зокрема вірусів гепатиту В і С, ВІЛ-інфекції; лікарських засобів (золото, D-пеніциламін); пухлин та інших факторів екзогенного та ендогенного походження.

Інфекційні та інші подразники викликають гломерулонефрит, запускаючи імунну відповідь з утворенням та відкладенням антитіл та імунних комплексів у клубочках нирок та/або посилюючи клітинну імунну відповідь. Після початкового пошкодження відбувається активація комплементу, залучення циркулюючих лейкоцитів, синтез різних хемокінів, цитокінів та факторів росту, вивільнення протеолітичних ферментів, активація каскаду згортання крові та утворення ліпідних медіаторів.

Що викликає гломерулонефрит?

Гістопатологія гломерулонефриту

Повне діагностичне обстеження біопсії нирки включає світлову мікроскопію, електронну мікроскопію та дослідження імунних депозитів, забарвлених імунофлуоресцентним або імунопероксидазним методом.

Гломерулонефрит: світлова мікроскопія

При гломерулонефриті домінуюче, але не єдине, гістологічне ураження локалізується в клубочках. Гломерулонефрит характеризується як вогнищевий (якщо уражені лише деякі клубочки) або дифузний. У будь-якому клубочку ураження може бути сегментарним (вражаючи лише частину клубочка) або тотальним.

Під час дослідження біопсії нирки можуть виникнути помилки:

• пов'язано з розміром зразка тканини: при біопсіях малого розміру ступінь процесу може бути визначений неправильно;
• У ділянках, що проходять через клубочок, сегментарні ураження можуть бути пропущені.

Ураження можуть бути гіперклітинними через проліферацію ендогенних ендотеліальних або мезангіальних клітин (так звані «проліферативні») та/або інфільтрацію запальними лейкоцитами (так звані «ексудативні»). Тяжке гостре запалення викликає некроз клубочків, часто вогнищевий.

Потовщення стінки клубочкових капілярів відбувається через збільшення продукції матеріалу, що становить клубочкову базальну мембрану (БМ), та накопичення імунних відкладень. Фарбування сріблом біоптату корисне для його виявлення, оскільки срібло забарвлює базальні мембрани та інший матрикс у чорний колір. Фарбування виявляє, наприклад, подвійний контур клубочкової базальної мембрани через інтерпозицію клітин або збільшення мезангіального матриксу, що не виявляється іншими методами.

Сегментарний склероз характеризується сегментарним колапсом капілярів з накопиченням гіалінового матеріалу та мезангіального матриксу, часто з прикріпленням стінки капіляра до капсули Шумлянського-Боумена (утворення спайок або «синехій»).

Півмісяці (скупчення запальних клітин у порожнині капсули Боумена) виникають, коли тяжке пошкодження клубочків призводить до розривів стінки капіляра або капсули Боумена, що дозволяє білкам плазми та запальним клітинам потрапляти в простір капсули Боумена та накопичуватися. Півмісяці складаються з проліферуючих парієтальних епітеліальних клітин, інфільтруючих моноцитів/макрофагів, фібробластів, лімфоцитів, часто з вогнищевим відкладенням фібрину.

Півмісяці отримали свою назву від зовнішнього вигляду, який вони мають на зрізах ниркового клубочка. Півмісяці спричиняють руйнування клубочків, швидко збільшуючись у розмірах і стискаючи капілярний пучок, доки він повністю не закупорюється. Після припинення гострого пошкодження півмісяці стають фіброзними, що призводить до незворотної втрати функції нирок. Півмісяці є патологічним маркером швидко прогресуючого гломерулонефриту, який найчастіше розвивається при некротичному васкуліті, хворобі Гудпасчера, кріоглобулінемії та системному червоному вовчаку внаслідок інфекцій.

Пошкодження при гломерулонефриті не обмежується клубочками. Часто розвивається тубулоінтерстиціальне запалення, більш виражене при активному та тяжкому гломерулонефриті. У міру прогресування гломерулонефриту та відмирання клубочків атрофуються пов'язані з ним канальці та розвивається інтерстиціальний фіброз – картина, характерна для всіх хронічних прогресуючих захворювань нирок.

Гломерулонефрит: імунофлуоресцентна мікроскопія

Для виявлення імунних реактантів у тканині нирок використовуються імунофлуоресценція та імунопероксидазне фарбування. Це рутинний метод пошуку імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA), компонентів класичного та альтернативного шляхів активації комплементу (зазвичай C3, C4 та Clq), а також фібрину, який відкладається в півмісяцях та капілярах при тромботичних порушеннях (гемолітично-уремічний та антифосфоліпідний синдроми). Імунні відкладення розташовані вздовж капілярних петель або в мезангіальній ділянці. Вони можуть бути безперервними (лінійними) або переривчастими (зернистими).

Зернисті відкладення в клубочках часто називають «імунними комплексами», що передбачає відкладення або локальне утворення комплексів антиген-антитіло в клубочках. Термін «імунні комплекси» походить від досліджень на експериментальних моделях гломерулонефриту, де є вагомі докази індукції пошкодження клубочків комплексами антиген-антитіло відомого складу. Однак при нефриті людини потенційний антиген можна виявити лише дуже рідко, і ще рідше вдається продемонструвати відкладення антигену разом з відповідними антитілами. Тому перевагу надають ширшому терміну «імунні відкладення».

Гломерулонефрит: електронна мікроскопія

Електронна мікроскопія є важливою для оцінки анатомічної структури базальних мембран (при деяких спадкових нефропатіях, таких як синдром Альпорта та нефропатія тонкої базальної мембрани) та для локалізації розташування імунних відкладень, які зазвичай виглядають однорідними та електроннощільними. Електроннощільні відкладення спостерігаються в мезангії або вздовж стінки капіляра на субендотеліальній або субепітеліальній стороні базальної мембрани клубочків. Рідко електроннощільний матеріал розташований лінійно в межах базальної мембрани клубочків. Розташування імунних відкладень у клубочках є однією з основних ознак класифікації різних типів гломерулонефриту.

Гломерулонефрит, при якому збільшується кількість клітин у клубочку (гіперцелюлярність), називається проліферативним: він може бути ендокапілярним (поряд із запальними клітинами, що мігрували з кровообігу, збільшується кількість ендотеліальних та мезангіальних клітин) та екстракапілярним (збільшується кількість парієтальних епітеліальних клітин, які разом з макрофагами утворюють характерні дугоподібні потовщення капсули клубочка – півмісяці).

Гломерулонефрит, який триває не більше кількох тижнів, називається гострим. Якщо захворювання триває рік або більше, його називають хронічним гломерулонефритом. Гломерулонефрит із серповидним утворенням призводить до ниркової недостатності протягом кількох тижнів або місяців, тобто це швидко прогресуючий гломерулонефрит.

Форми гломерулонефриту

Сьогодні класифікація гломерулонефриту, як і раніше, базується на особливостях морфологічної картини. Існує кілька форм (варіантів) гістологічного ураження, які спостерігаються під час дослідження біопсії нирки за допомогою світлової, імунофлуоресцентної та електронної мікроскопії. Така класифікація гломерулонефриту не видається ідеальною, оскільки не має однозначного зв'язку між морфологічною картиною, клінічною картиною, етіологією та патогенезом гломерулонефриту: один і той самий гістологічний варіант може мати різну етіологію та різну клінічну картину. Більше того, одна й та сама причина може спричиняти низку гістологічних варіантів гломерулонефриту (наприклад, низку гістологічних форм, що спостерігаються при вірусному гепатиті або системному червоному вовчаку).

Форми гломерулонефриту

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування гломерулонефриту

Лікування гломерулонефриту має такі цілі:

• оцінити, наскільки велика активність та ймовірність прогресування нефриту, і чи виправдовують вони ризик використання певних терапевтичних втручань;
• досягти зворотного ураження нирок (в ідеалі, повного одужання);
• зупинити прогресування нефриту або хоча б уповільнити швидкість наростання ниркової недостатності.

Лікування гломерулонефриту