Хронічний гломерулонефрит під час вагітності

Хронічний гломерулонефрит вагітності (ХГН) – це хронічне двостороннє дифузне ураження переважно клубочкового апарату нирок імунно-запального характеру з вираженою схильністю до прогресування та розвитку хронічної ниркової недостатності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини хронічного гломерулонефриту у вагітних жінок

У загальній популяції України, згідно зі статистичними дослідженнями, частота хронічного гломерулонефриту становить 97,0 на 100 тисяч населення.11 Частота хронічного гломерулонефриту у вагітних жінок становить 0,1-0,2%.

У 20-30% пацієнтів із хронічним гломерулонефритом він є наслідком гострого гломерулонефриту, збудником якого можуть бути стрептококи (особливо гемолітичний стрептокок групи А, штами 1, 3, 4, 12, 18), стафілококи, пневмококи, аденовірусні, риновірусні інфекції, мікоплазма, вірус гепатиту В. У переважній більшості випадків хронічного гломерулонефриту невідомої етіології можна говорити про персистенцію вищезазначених інфекційних факторів, інфекції вірусом гепатиту В, сифілісу, малярії, СНІДу або впливу фармакологічних препаратів, вакцин, сироваток, органічних розчинників, алкоголю тощо.

Патогенез хронічного гломерулонефриту під час вагітності полягає у формуванні імунокомплексного процесу, компонентами якого є відповідні антигени, антитіла та фактор комплементу С3. Кількісні та якісні характеристики імунних комплексів, що утворюються в кровоносному руслі та фіксуються в клубочках нирки субендотеліально, субепітеліально, інграмембранно, в мезангії, а також можуть утворюватися безпосередньо в клубочкових структурах, залежать від ступеня фагоцитарної реактивності організму, якості антигену, кількісного співвідношення між антигенами та антитілами. Вони також фіксуються в клубочках субендотеліально, субепітеліально, інграмембранно, в мезангії, а також можуть утворюватися безпосередньо в клубочкових структурах. Відкладення імунних комплексів ініціює каскад біохімічних клітинних реакцій, які зводяться до утворення цитокінів, міграції поліморфноядерних лейкоцитів, моноцитів, еозинофілів та активації внутрішньоклітинних протеолітичних ферментів. Всі ці процеси призводять до пошкодження клубочкових структур.

Останнім часом у прогресуванні хронічного гломерулонефриту під час вагітності великого значення надають порушенням місцевої гемодинаміки, ліпідного обміну, активації тромбоцитів та системи гемокоагуляції.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми хронічного гломерулонефриту під час вагітності

Під час вагітності гострий гломерулонефрит часто не діагностується і розцінюється як тяжка прееклампсія. Виникнення прееклампсії до 28 тижнів вагітності, поява гематурії, виявлення підвищених титрів антистрептолізину та антигіалуронідази дозволяють запідозрити гострий гломерулонефрит. Клінічні симптоми хронічного гломерулонефриту під час вагітності залежать від варіанта, стадії та фази захворювання. Найпоширенішими клінічними формами хронічного гломерулонефриту є ті, що характеризуються незначною протеїнурією, еритроцитурією без артеріальної гіпертензії. Це хронічний гломерулонефрит із сечовим синдромом та прегіпертензивною стадією (латентна форма). Приєднання артеріальної гіпертензії свідчить про склерозуючі процеси в нирках (гіпертензивна стадія гломерулонефриту). Особливою формою захворювання, що свідчить про активність процесу, є гломерулонефрит з нефротичним синдромом – наявність набряків, протеїнурії понад 3 г/добу, гіподиспротеїнемія, гіперліпідемія, гіперкоагуляція крові. Наступна стадія захворювання – хронічна ниркова недостатність, яка проявляється підвищенням рівня сечовини та креатиніну в крові, анемією, зниженням концентраційної здатності нирок, артеріальною гіпертензією, дистрофічними змінами в інших органах. Вважається, що вагітність не настає при підвищенні вмісту креатиніну в плазмі крові понад 0,3 ммоль/л.

Перебіг вагітності у жінок із хронічним гломерулонефритом ускладнюється розвитком тяжкої прееклампсії, анемії, затримки внутрішньоутробного розвитку та передчасних пологів. Існує ризик передчасного відшарування нормально розташованої плаценти та гіпотонічної кровотечі.

Існує три рівні ризику, які визначають частоту несприятливих наслідків вагітності та пологів для матері та плода та орієнтують лікаря щодо прогнозу або тактики лікування:

• Хронічний гломерулонефрит із сечовим синдромом та прегіпертензивною стадією слід віднести до I (мінімного) рівня ризику. Період вагітності у цих пацієнток супроводжується збільшенням протеїнурії у третьому триместрі, розвитком артеріальної гіпертензії, пастозністю нижніх кінцівок, які найчастіше є оборотними та зникають після пологів. Крім того, у 20% жінок спостерігається стійка клініко-лабораторна ремісія після закінчення вагітності, можливо, в результаті гормонального впливу (підвищена продукція глюкокортикоїдів у вагітних);
• II (виражений) ступінь ризику включає хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом та прегіпертензивною стадією. У пацієнток з нефротичною формою хронічного гломерулонефриту під час вагітності зазвичай спостерігається подальше збільшення втрати білка з сечею, розвиток артеріальної гіпертензії та погіршення функції нирок. При нефротичній формі захворювання та за наполегливого бажання жінки вагітність може бути збережена з можливістю тривалого лікування в нефрологічному та спеціалізованому акушерському стаціонарі;
• III (максимальний) рівень ризику включає поєднання гіпертензивної стадії захворювання з хронічною нирковою недостатністю, гострим гломерулонефритом. У цьому випадку вагітність протипоказана.

Класифікація

Клінічна класифікація хронічного гломерулонефриту, прийнята в Україні, включає варіанти (сечовий синдром, нефротичний синдром), стадії (передгіпертензивна, гіпертензивна, хронічна ниркова недостатність), додаткові характеристики (гематуричний компонент) та фази (загострення, ремісія).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ведення вагітності при хронічному гломерулонефриті

Рішення щодо можливості доношення вагітності слід приймати разом з нефрологом у першому триместрі, оскільки переривання вагітності на пізніх термінах може призвести до загострення хронічного гломерулонефриту через порушення реологічних властивостей крові та зниження вироблення глюкокортикоїдів.

Пацієнтка планово госпіталізується в спеціалізованому акушерському стаціонарі щонайменше двічі протягом вагітності:

• до 12 тижнів для вирішення питання про можливість доношення вагітності, розробки індивідуального плану ведення вагітності та прогнозування можливих ускладнень;
• на 37-38 тижні для комплексного обстеження та лікування, динамічного спостереження за плодом, пренатальної підготовки, вибору терміну та оптимального способу розродження.

Показаннями для негайної госпіталізації є:

• прогресування протеїнурії, гематурії;
• виникнення або прогресування артеріальної гіпертензії;
• виникнення або прогресування ниркової недостатності;
• поява ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Лікування хронічного гломерулонефриту під час вагітності

Патогенетичне лікування хронічного гломерулонефриту під час вагітності обмежене через ембріотоксичну та тератогенну дію цитостатиків.

Лікування включає відповідний режим, дієту, лікування вогнищ інфекції та симптоматичну терапію.

Режим пацієнтів виключає фізичні навантаження, роботу на шкідливих підприємствах, пов'язану з тривалим стоянням, ходьбою, перегріванням, переохолодженням. Режим роботи малорухливий, денний відпочинок бажаний у ліжку.

Дієта полягає у обмеженні вживання хлориду натрію в раціоні, контролі питного режиму, виключенні екстрактивних речовин, спецій, приправ. Не рекомендується зловживати тваринними жирами. Призначаються продукти, багаті калієм, особливо на тлі лікування салуретиками.

Якщо функція нирок не порушена, рекомендується посилене білкове харчування (120-160 г білка на добу). При нефротичному синдромі споживання хлориду натрію обмежується до 5 г/добу та рідини до 1000 л, при гіпертензивній стадії – тільки сіль.

Фітотерапія передбачає призначення відварів березового листя, волошки, вівса, насіння петрушки, ниркового чаю тощо.

За необхідності (ниркова недостатність) можна застосовувати сечогінні препарати (гіпотіазид, фуросемід, урегіт) з додатковим прийомом препаратів калію на тлі дієти, багатої на калій.

Застосовуються такі антигіпертензивні препарати: метилдопа 0,25-0,5 г 3-4 рази на день; клонідин 0,075-0,15 мг 4 рази на день; ніфедипін 10-20 мг 3-4 рази на день; метопролол 12,5 - 100 мг 2 рази на день.

Також призначають антиагреганти. Дозу цих препаратів слід підбирати з урахуванням рівня добової протеїнурії, показників системи згортання крові, індивідуальної переносимості: дипіридамол, починаючи з 75 мг/добу з поступовим збільшенням дози (протеїнурія понад 3,0 г) до максимально переносимої (225-250 мг/добу).

У разі тяжкої анемії (гемоглобін < 70 г/л) та недостатньої ефективності гемостимулюючої терапії необхідно перелити відмиті еритроцити або, за їх відсутності, еритроцитарну масу. Для корекції гемостазу використовується свіжозаморожена плазма.