Хронічний гломерулонефрит при вагітності

Хронічний гломерулонефрит при вагітності (ХГН) - це хронічне двостороннє дифузне ураження переважно клубочкового апарату нирок імунно-запального характеру з вираженою схильністю до прогресування і розвитку хронічної ниркової недостатності.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Причини хронічного гломерулонефриту у вагітних

У загальній популяції населення України, за даними статистичних досліджень, частота хронічного гломерулонефриту становить 97,0 на 100 тис. Населення. 11оказатель частоти хронічного гломерулонефриту у вагітних - 0,1-0,2%.

У 20-30% хворих на хронічний гломерулонефрит є наслідком перенесеного гострого гломерулонефриту, збудником якого можуть бути стрептококи (особливо гемолітичного стрептококу групи А, штами 1, 3, 4, 12, 18), стафілококи, пневмококи, аденовірусні, риновірусні інфекції, мікоплазми, вірус гепатиту В, щодо переважної більшості випадків хронічного гломерулонефриту нез'ясованої етіології мова може йти про персистенції вищезазначених інфекційних чинників, шггомегаловірусной інфекції, сифілісу, малярії, Підаєв або вплив фармакологічних препаратів, вакцин, сироваток, органічних розчинників, алкоголю і т. П.

Патогенез хронічного гломерулонефриту при вагітності полягає в формуванні імунокомплексного процесу, складовими частинами якого є відповідні антигени, антитіла і фактор комплементу С3. Від ступеня фагоцитарної реактивності організму, якості антигену, кількісного співвідношення між антигенами і антитілами залежить кількісна та якісна характеристика імунних комплексів, які формуються в циркуляторном руслі і фіксуються в клубочках нирки субендотеліально, субепітеліально, інграмембранозно, в мезангії, а можуть утворюватися безпосередньо в структурах клубочків. Відкладання імунних комплексів ініціює каскад біохімічно клітинних реакцій, які зводяться до формування цитокінів, міграції поліморфноядерних лейкоцитів, моноцитів, еозинофілів, активації внутрішньоклітинних протеолітичних ферментів. Всі ці процеси призводять до пошкодження структур клубочка.

Останнім часом в прогресуванні хронічного гломерулонефриту при вагітності надають великого значення порушення локальної гемодинаміки, ліпідного обміну, активації тромбоцитів, системи гемокоагуляції.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми хронічного гломерулонефриту при вагітності

Під час вагітності гострий гломерулонефрит часто не діагностується і розцінюється як важка прееклампсія, Виникнення прееклампсії до 28 тижнів вагітності, поява гематурії, виявлення підвищених титрів антистрептолизина і антігіалуронідази дозволяють запідозрити гострий гломерулонефрит. Клінічні симптоми хронічного гломерулонефриту при вагітності залежать від варіанту, стадії і фази захворювання. Найчастіше спостерігаються клінічні форми хронічного гломерулонефриту, які характеризуються незначною протеїнурією, еритроцитурією без артеріальної гіпертензії. Йдеться про хронічному гломерулонефриті з сечовим синдромом і догіпертензівной стадією (латентна форма). Приєднання артеріальної гіпертензії вказує на склерозуючі процеси в нирках (гіпертензивна стадія гломерулонефрит). Особливою формою захворювання, яка свідчить про активність процесу, є гломерулонефрит з нефротичним синдромом - наявністю набряків, протеїнурією понад 3 г / сут, гіподіспротеінемія, гіперліпідемією, гиперкоагуляционной здатністю крові. Наступна стадія захворювання - хронічна ниркова недостатність, яка проявляється підвищенням в крові рівня сечовини і креатиніну, анемією, зниженням концентраційної здатності нирок, артеріальною гіпертензією, дистрофічними змінами інших органів. Вважають, що вагітність не настає при підвищенні вмісту креатиніну в плазмі крові понад 0,3 ммоль / л.

Перебіг вагітності у жінок з хронічним гломерулонефритом ускладнюється розвитком важкої прееклампсії, анемією, затримкою внутрішньоутробного розвинена плода, передчасними пологами. Існує небезпека передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічної кровотечі.

Виділяють три ступені ризику, які визначають частоту неблагополучного результату вагітності та пологів для матері і плоду і орієнтують лікаря щодо прогнозу або лікувальної тактики:

• до I (мінімальної) ступеня ризику слід від нести хронічний гломерулонефрит з сечовим синдромом і догіпертензівной стадією. Період вагітності у цих хворих супроводжується збільшенням протеїнурії в III триместрі, виникненням артеріальної гіпертензії, пастозністю нижніх кінцівок, які найчастіше мають оборотний характер і зникають після пологів, Крім того, у 20% жінок після закінчення вагітності настає стійка клініко-лабораторна ремісія, можливо, в результаті гормонального впливу (збільшення у вагітних продукції глюкокортикоїдів);
• до II (вираженої) ступеня ризику відносять хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом і догіпертензівной стадією. У хворих з нефротической формою хронічного гломерулонефриту протягом вагітності зазвичай відбувається подальше збільшення втрат білка з сечею, розвиток артеріальної гіпертензії, погіршення функції нирок. При нефротической формі захворювання і по наполегливому бажанню жінки вагітність може бути збережена при можливості тривалого лікування в нефрологічному і спеціалізованому акушерському стаціонарах;
• до III (максимальної) ступеня ризику відносять поєднання гіпертензивної стадії захворювання з хронічною нирковою недостатністю, гострий гломерулонефрит. Виношування вагітності при цьому протипоказано.

Класифікація

Прийнята в Україні клінічна класифікація хронічного гломерулонефриту включає варіанти (сечовий синдром, нефротичний синдром), стадії (догіпертензівная, гіпертензивна, хронічна ниркова недостатність), додаткові характеристики (гематурический компонент) і фазность (загострення, ремісія).

[17], [18], [19], [20]

Ведення вагітності при хронічному гломерулонефриті

Рішення щодо можливості виношування вагітності повинні прийматися разом з нефрологом в I триместрі, оскільки переривання вагітності в більш пізній термін може привести до загострення хронічного гломерулонефриту внаслідок порушення реологічних властивостей крові і зниження продукції глюкокортикоїдів.

У плановому порядку хвору госпіталізують в спеціалізований акушерський стаціонар не менше двох разів протягом вагітності:

• до 12 тижнів. Для вирішення питання про можливість виношування вагітності, розробки індивідуального плану ведення вагітності, прогнозування можливих ускладнень;
• в 37-38 тижнів. Для комплексного обстеження і лікування, динамічного спостереження за станом плоду, проведення допологової підготовки, вибору часу і оптимального методу розродження.

Показаннями для негайної госпіталізації є:

• прогресування протеїнурії, гематурії;
• виникнення або прогресування артеріальної гіпертензії;
• виникнення або прогресування ниркової недостатності;
• поява ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Лікування хронічного гломерулонефриту під час вагітності

Патогенетичне лікування хронічного гломерулонефриту під час вагітності обмежується внаслідок ембріотоксичної і тератогенної дії цитостатиків.

Лікування включає відповідний режим, дієту, санацію вогнищ інфекції та симптоматичну терапію.

Режим хворих виключає фізичне навантаження, роботу на шкідливих підприємствах, пов'язану з тривалим стоянням, ходінням, перегріванням, переохолодженням. Режим роботи - сидячий, бажаний денний відпочинок в ліжку

Дієта зводиться до обмеження в харчовому раціоні натрію хлориду, контролю питного режиму, виключення екстрактивних речовин, спецій, приправ. Не рекомендується зловживати жирами тваринного походження. Призначаються продукти, багаті калієм, особливо на тлі лікування салуретиками.

Якщо функція нирок не порушена, рекомендується посилене білкове харчування (120-160 г білка в добу). При нефротичному синдромі обмежується вживання натрію хлориду до 5 г / сут і рідини до 1000 л, при гипертензивной стадії - тільки солі.

Фітотерапія полягає в призначенні відварів листя берези, волошок, вівса, насіння петрушки, ниркового чаю і т. П.

У разі необхідності (ниркова недостатність) можуть застосовуватися ліки сечогінну дію (гіпотіазид, фуросемід, урегит) з додатковим призначенням препаратів калію на тлі багатої калієм дієти.

Застосовуються препарати гіпотензивної дії - метилдофа 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу; клонідин 0,075-0,15 мг 4 рази на добу; ніфедипін 10-20 мг 3-4 рази на добу; метопролол 12.5 - 100 мг 2 рази на добу.

Також призначають антиагреганти. Дозу цих препаратів слід підбирати з урахуванням рівня добової протеїнурії, показників системи згортання крові, індивідуальної переносимості: дипиридамол, починаючи з 75 мт / сут з поступовим підвищенням дози (протеїнурія більше 3,0 г) до максимально переносимої (225-250 мг / добу) .

При анемії тяжкого ступеня (гемоглобін <70 г / л) і недостатній ефективності гемостимулюючі терапії слід провести переливання відмитих еритроцитів або, в разі їх відсутності, еритроцитарної маси. З метою корекції гемостазу використовують свіжозамороженої плазми.