Причини і патогенез гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Вперше гострий постстрептококовий гломерулонефрит був описаний Shick в 1907 р Він зазначив наявність латентного періоду між скарлатиною і розвитком гломерулонефриту і припустив спільність патогенезу нефриту після скарлатини і експериментальної сироваткової хвороби. Після виявлення стрептококової причини скарлатини розвивається за нею нефрит стали вважати «алергічної» реакцією на впровадження бактерій. Хоча були виявлені і охарактеризовані нефритогенні види стрептокока, послідовність реакцій, що веде до утворення імунних депозитів і запалення в ниркових клубочках, до сих пір вивчена не повністю. Увага багатьох дослідників було сфокусовано на характеристиці цих нефрітогеннимі видів стрептококів і їх продуктів, в результаті чого виникли три головні теорії патогенезу гострого постстрептококовому гломерулонефриту.

По-перше, нефритогенні види стрептококів виробляють білки - ендострептозіни - з унікальними антигенними детермінантами, які мають виражену спорідненість до структур нормальних ниркових клубочків. Після потрапляння в циркуляцію вони зв'язуються з цими ділянками клубочків і стають «імплантованими» антигенами, які можуть безпосередньо активувати комплемент і з якими зв'язуються антистрептококових антитіла, формуючи імунні комплекси.

Друга гіпотеза припускає можливість ушкодження нейрамінідазою, що виділяється стрептококами, нормальних молекул IgG, які через це стають імуногенними і відкладаються в непошкоджених клубочках. Ці катіонні IgG, позбавлені сіалових кислот, стають «імплантованими» антигенами і, зв'язуючись з анти-IgG-AT (є ревматоїдним фактором), утворюють імунні комплекси. Останнім часом обговорюється можливість антигенної мімікрії між нефрітогеннимі стрептококами і антигенами нормальних ниркових клубочків. Ця гіпотеза припускає вироблення антистрептококових антитіл, які перехресно реагують з антигенними детермінантами, в нормі розташованими всередині базальних мембран клубочків. Вважають, що це можуть бути антитіла до М-білків, так як саме ці білки відрізняють нефритогенні форми стрептококів від ненефрітогенних.

У хворих з гострим постстрептококовий гломерулонефрит виявляли антитіла, реагували з мембранними антигенами стрептокока М-типу 12, і оскільки ці антитіла були відсутні у хворих стрептококовим фарингіт без нефриту, то їх порахували відповідальними за розвиток гломерулонефриту. Передбачаються нефритогенні властивості і у поверхневих білків стрептокока М-типу 6, які селективно зв'язуються з багатими протеогликанами ділянками базальної мембрани клубочків. З нефрітогеннимі стрептококів виділено антиген з MB 40-50 тис. Da і pi 4,7, названий ендострептозіном або водорозчинним преабсорбірующім антигеном (через його здатності абсорбувати антитіла з сироватки реконвалесцентів). Підвищені титри антитіл до цього антигену виявлені у 70% хворих з гострим постстрептококовий гломерулонефрит.

Нарешті, виділена катионная протеаза стрептокока, яка має загальні епітопи з базальноїмембраною клубочків людини і в результаті опинилася стрептококовим пірогенним (ерітрогенний) ендотоксинів D. Катіонні антигени найбільш вірогідні як нефрітогени, оскільки вони легко проникають через негативно заряджений фільтраційний бар'єр і локалізуються в субепітеліально просторі. Антитільний відповідь до катионной протеази стрептококів (найчастіше спрямований до її попереднику - зімогенов з MB 44 тис. Da і pi 8,3) виявлено у 83% хворих з гострим постстрептококовий гломерулонефрит і є набагато кращим маркером хвороби, ніж антитіла до ДНК-азе В , гіалуронідаза або стрептокінази.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Морфологічні зміни гострого постстрептококовому гломерулонефриту

У тих випадках, коли діагноз залишається неясним, для уточнення причини гострого постстрептококовому гломерулонефриту проводиться біопсія нирки. У хворих з нефротичним рівнем протеїнурії в біоптаті нирки частіше можна виявити мезангіокапілярний, ніж гострий постстрептококовий гломерулонефрит. Раннє розмежування цих двох захворювань вкрай необхідно, тому що для мезангіокапілярний гломерулонефриту, особливо у дітей, використовують зовсім інший терапевтичний підхід - «агресивну» імуносупресивну терапію.

Морфологічна картина гострого дифузного проліферативного постстрептококового гломерулонефриту

Запалення	Проліферація	Імунні депозити
На початку хвороби - клубочки инфильтрируют поліморфно-нуклеарні нейтрофіли, еозинофіли, макрофаги ( «фаза ексудації») У розпал хвороби - макрофаги	Внутрішньоклубочкового: часто Полулуния: частіше осередкові, рідше поширені	IgG, C3, пропердин, дифузний гранулярний тип відкладення ( «зоряне небо» на ранніх етапах; «гірлянди» - на пізніх), субепітеліальні «горби», субендотеліальні і мезангіальної депозити

Найбільш типові зміни спостерігаються в матеріалі біопсій, виконаних на самому початку хвороби: гіперклеточность клубочків з різним ступенем інфільтрації капілярних петель і мезангіальної області полінуклерними лейкоцитами, моноцитами і еозинофілами. У випадках переважання проліферації мезангіальних і ендотеліальних клітин використовується термін «проліферативний нефрит». У випадках, коли переважає інфільтрація полінуклернимі лейкоцитами, застосовують термін «ексудативний гломерулонефрит». При вираженій проліферації париетального епітелію і накопиченні моноцитів в екстракапіллярний просторі діагностується екстракапіллярний гломерулонефрит (гломерулонефрит з «полулуниями»). При цьому зазвичай спостерігають вогнищеві та сегментарні полулуния; дифузний екстракапіллярний гломерулонефрит з утворенням півмісяців більш, ніж в 50% клубочків рідкісний і віщує несприятливий прогноз.