Причини та патогенез гострого постстрептококового гломерулонефриту

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит вперше описав Шик у 1907 році. Він зазначив латентний період між скарлатиною та розвитком гломерулонефриту та припустив спільний патогенез нефриту після скарлатини та експериментальної сироваткової хвороби. Після того, як стрептококова причина скарлатини була виявлена, подальший нефрит вважався «алергічною» реакцією на введення бактерій. Хоча нефритогенні стрептококи були ідентифіковані та охарактеризовані, послідовність реакцій, що призводять до утворення імунних відкладень та запалення в ниркових клубочках, ще не повністю з'ясована. Увага багатьох дослідників була зосереджена на характеристиці цих нефритогенних стрептококів та їх продуктів, що призвело до появи трьох основних теорій патогенезу гострого постстрептококового гломерулонефриту.

По-перше, нефритогенні стрептококи виробляють білки, ендострептозини, з унікальними антигенними детермінантами, що мають сильну спорідненість до структур нормальних ниркових клубочків. Потрапляючи в кровообіг, вони зв'язуються з цими ділянками клубочків і стають «імплантованими» антигенами, які можуть безпосередньо активувати комплемент і з якими зв'язуються антистрептококові антитіла, утворюючи імунні комплекси.

Друга гіпотеза припускає, що нормальні молекули IgG можуть бути пошкоджені нейрамінідазою, що секретується стрептококами, що призводить до їх імуногенності та відкладення в інтактних клубочках. Ці катіонні IgG, що не містять сіалових кислот, стають «імплантованими» антигенами та, зв'язуючись з анти-IgG-AT (який є ревматоїдним фактором), утворюють імунні комплекси. Нещодавно обговорювалася можливість антигенної мімікрії між нефритогенними стрептококами та антигенами нормальних ниркових клубочків. Ця гіпотеза передбачає вироблення антистрептококових антитіл, які перехресно реагують з антигенними детермінантами, що зазвичай розташовані в базальних мембранах клубочків. Вважається, що це можуть бути антитіла до М-білків, оскільки ці білки відрізняють нефритогенні форми стрептококів від ненефритогенних.

У пацієнтів з гострим постстрептококовим гломерулонефритом були виявлені антитіла, що реагують з мембранними антигенами стрептокока М-типу 12, і оскільки ці антитіла були відсутні у пацієнтів зі стрептококовим фарингітом без нефриту, їх вважали відповідальними за розвиток гломерулонефриту. Нефритогенні властивості також передбачаються для поверхневих білків стрептокока М-типу 6, які вибірково зв'язуються з багатими на протеоглікани ділянками базальної мембрани клубочків. З нефритогенних стрептококів було виділено антиген з MB 40-50 тис. Да та pi 4,7, який називається ендострептозином або водорозчинним преабсорбуючим антигеном (через його здатність поглинати антитіла із сироватки крові реконвалесцентів). Підвищені титри антитіл до цього антигену були виявлені у 70% пацієнтів з гострим постстрептококовим гломерулонефритом.

Зрештою, було виділено катіонну стрептококову протеазу, яка мала спільні епітопи з базальною мембраною клубочків людини, і було виявлено, що це стрептококовий пірогенний (еритрогенний) ендотоксин D. Катіонні антигени, найімовірніше, є нефритогенами, оскільки вони легко проникають через негативно заряджений фільтраційний бар'єр і локалізуються в субепітеліальному просторі. Антитільна відповідь на катіонну стрептококову протеазу (найчастіше спрямована на її попередник, зимоген, з MB 44 000 Да та π 8,3) була виявлена у 83% пацієнтів з гострим постстрептококовим гломерулонефритом і є набагато кращим маркером захворювання, ніж антитіла до ДНКази B, гіалуронідази або стрептокінази.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Морфологічні зміни при гострому постстрептококовому гломерулонефриті

У випадках, коли діагноз залишається неясним, проводиться біопсія нирки для уточнення причини гострого постстрептококового гломерулонефриту. У пацієнтів з нефротичним рівнем протеїнурії мезангіокапілярний гломерулонефрит частіше виявляється при біопсії нирки, ніж гострий постстрептококовий гломерулонефрит. Рання диференціація цих двох захворювань є важливою, оскільки при мезангіокапілярному гломерулонефриті, особливо у дітей, використовується зовсім інший терапевтичний підхід – «агресивна» імуносупресивна терапія.

Морфологічна картина гострого дифузного проліферативного постстрептококового гломерулонефриту

Запалення	Поширення	Імунні відкладення
На початку захворювання клубочки інфільтровані поліморфноядерними нейтрофілами, еозинофілами та макрофагами («фаза ексудації»). На піку захворювання макрофаги	Внутрішньоклубочковий: поширений Півмісяці: частіше вогнищеві, рідше поширені	IgG, C3, пропердин, тип дифузного гранулярного відкладення (зоряне небо на ранніх стадіях; гірлянди на пізніх стадіях), субепітеліальні горби, субендотеліальні та мезангіальні відкладення

Найбільш типові зміни спостерігаються в біопсійному матеріалі, виконаному на самому початку захворювання: гіперклітинність клубочків з різним ступенем інфільтрації капілярних петель та мезангіальної області полінуклеарними лейкоцитами, моноцитами та еозинофілами. У випадках переважної проліферації мезангіальних та ендотеліальних клітин використовується термін «проліферативний нефрит». У випадках, коли переважає інфільтрація полінуклеарними лейкоцитами, використовується термін «ексудативний гломерулонефрит». При вираженій проліферації парієтального епітелію та накопиченні моноцитів в екстракапілярному просторі діагностують екстракапілярний гломерулонефрит (гломерулонефрит з «півмісяцями»). У цьому випадку зазвичай спостерігаються вогнищеві та сегментарні півмісяці; Дифузний екстракапілярний гломерулонефрит з утворенням півмісяців у понад 50% клубочків зустрічається рідко та віщує поганий прогноз.