Нефропатія вагітних

Нефропатія вагітних – ускладнення другої половини вагітності, що проявляється артеріальною гіпертензією, протеїнурією, часто в поєднанні з набряками, які можуть прогресувати з розвитком критичних станів у матері та плода (еклампсія, HELLP-синдром, ДВЗ-синдром, затримка внутрішньоутробного розвитку та загибель плода).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини нефропатії вагітних

Причина нефропатії вагітних досі неясна, тоді як її патофізіологічні механізми досить добре вивчені. Згідно з сучасними уявленнями, нефропатію вагітних слід розглядати як системне ускладнення вагітності, при якому уражаються майже всі життєво важливі органи, а артеріальна гіпертензія є лише одним аспектом проблеми. Основною патогенетичною ознакою прееклампсії є пошкодження та дисфункція судинного ендотелію, особливо виражена в плацентарному та нирковому мікроциркуляторному руслі.

Внаслідок ендотеліальної патології зменшується синтез вазодилататорів, антиагрегантних та антикоагулянтних факторів (простацикліну, оксиду азоту, антитромбіну III), які забезпечують природну атромбогенність ендотелію, і, навпаки, збільшується вивільнення вазоконстрикторів та прокоагулянтів (ендотеліну, тромбоксану, фактора фон Віллебранда, фібронектину, інгібітора активатора плазміногену). Ці зміни призводять до таких порушень:

• Підвищена чутливість судинної стінки до пресорних впливів та вазоконстрикції.
• Підвищена проникність судинної стінки з витоком частини плазми в міжклітинний простір, що супроводжується розвитком набряку, зменшенням об'єму циркулюючої рідини та згущенням крові.
• Активація тромбоцитарної та плазматичної ланок гемостазу з розвитком внутрішньосудинного згортання крові.

Поєднання вазоконстрикції, зменшення об'єму циркулюючої рідини та утворення тромбів призводить до порушення перфузії органів і тканин з розвитком ішемії органів, головним чином плаценти, нирок, мозку та печінки.

Пусковий механізм, що запускає описані процеси, чітко не встановлений. Однак, згідно з найпоширенішою наразі гіпотезою К. Дж. М. де Грута та Р. Н. Тейлора, первинним механізмом вважається порушення адаптації спіральних артерій матки до вагітності, що розвивається, що призводить до розвитку кровообігу та плацентарної недостатності. В результаті ішемізована плацента виробляє фактори, що мають властивості ендотеліальних токсинів та викликають системне пошкодження ендотелію при нефропатії вагітності. Інші фактори, що індукують пошкодження ендотелію при прееклампсії, включають цитокін-опосередковану активацію нейтрофілів, перекисне окислення ліпідів та оксидативний стрес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризику

Основним фактором ризику нефропатії у вагітних жінок є перша вагітність, при якій ймовірність розвитку нефропатії в 15 разів вища, ніж при повторних вагітностях. Гестаційна гіпертензія також частіше розвивається під час першої вагітності.

Ще одним важливим фактором ризику нефропатії у вагітних є соматична патологія: захворювання серцево-судинної системи (перш за все артеріальна гіпертензія), нирок, системні захворювання сполучної тканини, цукровий діабет, ожиріння.

Додатковими факторами ризику нефропатії вагітності є вік матері (старше 35 та молодше 19 років), куріння, сімейний анамнез нефропатії вагітності з боку матері та багатоплідна вагітність.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Основні зміни при нефропатії вагітності відбуваються в судинному руслі плаценти та нирок. Вони спостерігаються постійно, незалежно від залучення до процесу інших органів і систем.

Патоморфологія матково-плацентарного ложа

Під час нормальної вагітності формування судинної системи плаценти відбувається шляхом взаємодії трофобласта (зовнішнього шару ембріональних клітин) зі спіральними артеріями матки. Трофобласт має здатність інвазивно проростати вглиб матки та формувати ворсинки. Поступово ворсинки ростуть, формуючи власну судинну систему, з'єднану через пуповину з кровоносною системою плода. Одночасно з інвазією трофобласта в спіральні артерії матки розвиваються структурні зміни в цих судинах, що виражаються у втраті ендотеліального та м'язового шарів, внутрішньої еластичної мембрани, внаслідок чого вони практично перетворюються з м'язових артерій на зіяючі синусоїди. У процесі такої трансформації спіральні артерії скорочуються, розширюються та випрямляються, втрачаючи здатність реагувати на пресорний вплив. Ці зміни, яким піддається кожна спіральна артерія, являють собою адаптивний механізм, що забезпечує приплив материнської крові в міжворсинчастий простір відповідно до потреб плода. Трансформація спіральних артерій матки та формування судинної системи плаценти та плода завершуються до 18-22 тижнів вагітності. Саме з цього періоду може розвиватися прееклампсія (еклампсія).

При нефропатії вагітності адаптивні зміни зазнають від половини до двох третин спіральних артерій, і структурна перебудова в них не завершена, оскільки м'язовий шар у судинах частково або повністю зберігається. Така якісна та кількісна недостатність фізіологічної перебудови призводить до зниження плацентарного кровотоку, яке збільшується в міру прогресування вагітності. Крім того, м'язовий шар, що залишається в судинах, зберігає свою чутливість до вазомоторних подразників і, отже, здатність до вазоконстрикції.

Ще однією типовою, хоча й неспецифічною, ознакою судинної патології плацентарного ложа при нефропатії вагітності є «гострий атероз». Цей термін позначає некротизуючу артеріопатію, що характеризується фібриноїдним некрозом стінки судини, накопиченням пінистих клітин (ліпідвмісних макрофагів) у пошкодженій стінці судини, проліферацією фібробластів та периваскулярною інфільтрацією мононуклеарних клітин.

Ці зміни сприяють посиленню ішемії плаценти, що призводить у найважчих випадках до інфарктів плаценти та пошкодження плода: ймовірність затримки внутрішньоутробного розвитку та загибелі плода при прееклампсії зростає у 2-10 разів.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патоморфологія нирок

Типовою морфологічною ознакою нефропатії вагітності є клубочково-капілярний ендотеліоз – зміни в клубочках, спричинені ендотеліальною патологією. Клубочки збільшені, просвіт капілярних петель різко звужений через набряк ендотеліальних клітин. У більшості випадків також відзначається збільшення мезангіального матриксу, інтерпозиція відростків мезангіоцитів між базальною мембраною та ендотелієм з накопиченням матриксу в цій ділянці, що можна прийняти за потовщення базальної мембрани. Іноді в клубочках виявляються відкладення фібрину та IgM. Вираженість морфологічних змін корелює з тяжкістю клінічних проявів нефропатії вагітності. Клубочково-капілярний ендотеліоз повністю оборотний і зникає протягом кількох тижнів після пологів.

Рідкісною морфологічною ознакою прееклампсії (характерною для випадків з раннім початком і тяжким перебігом) вважається вогнищевий сегментарний клубочковий гіаліноз, виявлений під час біопсії нирки в післяпологовому періоді. Його розвиток пов'язаний з клубочковим ендотеліозом та внутрішньоклубочковим згортанням крові, що призводить до ішемії нирок. Ще однією рідкісною морфологічною ознакою тяжкої нефропатії вагітності є фібриноїдний некроз та склероз міждолевих артерій, що розвивається в результаті прямої шкідливої дії гострої та високої артеріальної гіпертензії. У жінок з вогнищевим сегментарним клубочковим гіалінозом та склерозом внутрішньониркових судин артеріальна гіпертензія згодом персистує, іноді зі злоякісним перебігом.

Анатомічні та функціональні зміни сечовидільної системи

Під час нормальної вагітності нирки збільшуються в розмірах: їх довжина збільшується на 1,5-2 см. Основні анатомічні зміни стосуються ниркової миски: розширення ниркової миски, чашечок та сечоводів, спричинене гіперпрогестинемією, відзначається вже на ранніх термінах гестації. Як правило, розширення ниркової миски більш виражене праворуч. У другій половині вагітності зміни в сечовивідних шляхах зберігаються, що зумовлено не лише гормональними факторами, а й механічним впливом матки, що збільшується. Ці зміни, що призводять до порушення уродинаміки та застою сечі, служать фактором ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів (від безсимптомної бактеріурії до гострого пієлонефриту) у вагітних.

[ 20 ]

Зміни ниркової гемодинаміки та функції нирок

Фізіологічна вагітність характеризується значною системною вазодилатацією, яка розвивається з початку гестації. У вагітних жінок збільшуються нирковий кровотік та СКФ: максимальні значення цих показників реєструються вже в першому триместрі та в середньому перевищують такі у невагітних жінок на 35-50%. Збільшення ниркового кровотоку та СКФ пов'язане з розширенням ниркових судин та збільшенням клубочкового плазмотоку, що було встановлено методом мікропункції на експериментальних моделях вагітності у щурів.

• Під час вагітності вироблення креатиніну не збільшується, тому підвищений СКФ призводить до зниження концентрації креатиніну в крові, а також інших продуктів азотистого обміну. Нормальний рівень креатиніну під час вагітності не перевищує 1 мг/дл, сечової кислоти – 4,5 мг/дл, азоту сечовини – 12 мг/дл.
• Збільшення СКФ при незміненій канальцевій реабсорбції під час вагітності є причиною посиленого виведення з сечею глюкози, сечової кислоти, кальцію, амінокислот та бікарбонату. Бікарбонатурія вважається компенсаторною реакцією у відповідь на розвиток гіпокапнії (респіраторний алкалоз розвивається у вагітних жінок внаслідок фізіологічної гіпервентиляції). Стійка лужна реакція сечі, характерна для вагітності, є ще одним фактором ризику розвитку сечової інфекції.
• Через збільшення СКФ також розвивається фізіологічна протеїнурія вагітних. Добова екскреція білка під час вагітності становить 150-300 мг.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Зміни водно-сольового балансу

Під час фізіологічної вагітності спостерігаються значні зміни водно-сольового балансу. Внаслідок гіперпродукції мінералокортикоїдів відбувається значна затримка іонів натрію та води. До кінця вагітності в організмі вагітної накопичується близько 900 мЕкв натрію, що відповідає 6-8 літрам рідини, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої плазми під час гестації на 40-50%, причому максимальне збільшення припадає на другу половину вагітності. Близько двох третин накопиченого натрію (або його об'ємного еквівалента) міститься в тканинах плода, одна третина - в організмі матері, рівномірно розподіляючись між судинним руслом та інтерстицієм. В результаті, поряд зі збільшенням внутрішньосудинного об'єму крові, підвищується гідрофільність тканин і розвиваються фізіологічні набряки, які виявляються на різних термінах вагітності у 80% жінок. Ці набряки нестійкі, не поєднуються з протеїнурією та/або підвищенням артеріального тиску і не потребують лікування у зв'язку з цим.

Через затримку іонів натрію та води розвивається явище розрідження крові. Його можна діагностувати на основі зниження гематокриту до 35-36%, концентрації гемоглобіну до 120-100 г/л та зниження концентрації загального білка та альбуміну в крові в середньому на 10 г/л.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Регуляція артеріального тиску під час вагітності

Під час вагітності спостерігається зниження артеріального тиску, яке досягає своїх мінімальних значень до кінця першого триместру. У вагітних жінок систолічний артеріальний тиск у середньому на 10-15 мм рт. ст., а діастолічний на 5-15 мм рт. ст. нижчий, ніж до вагітності. З початку другого триместру артеріальний тиск поступово дуже повільно підвищується і до кінця вагітності може досягти рівня, що спостерігався до зачаття. Зниження артеріального тиску відбувається, незважаючи на збільшення об'єму циркулюючої крові та хвилинного об'єму кровообігу, характерне для вагітності. Основною причиною зниження артеріального тиску є розвиток вазодилатації, яка, у свою чергу, є результатом впливу плацентарних гормонів на судинний ендотелій. Під час фізіологічного перебігу вагітності плацента виробляє значну кількість простацикліну 1 ₂ та ендотеліального релаксуючого фактора (оксиду азоту), які мають вазодилатаційні та антитромбоцитарні властивості. Окрім вазодилатації, дія простацикліну та оксиду азоту під час вагітності пов'язана з рефрактерністю судинної стінки до дії пресорних факторів, що зрештою призводить до зниження артеріального тиску. У відповідь на вазодилатацію та зниження артеріального тиску під час вагітності активується РААС.

З самого початку вагітності відзначається чітке підвищення активності реніну плазми, що досягає свого максимального (в середньому в 4 рази більше, ніж до вагітності) значення до другої половини гестації.

• Підвищення рівня реніну в крові супроводжується збільшенням секреції альдостерону.
• Стан продукції ангіотензину II у вагітних жінок вивчений недостатньо, але його рівень, очевидно, також підвищений, оскільки надмірна реакція на гостру блокаду АПФ виявляється у вагітних жінок з нормальним артеріальним тиском.

Таким чином, можна припустити, що активація РААС під час вагітності служить важливим механізмом запобігання гіпотензії, оскільки артеріальний тиск залишається нормальним.

Симптоми нефропатії вагітних

Нефропатія вагітних завжди розвивається у другій половині вагітності. Симптоми нефропатії вагітних представлені нижче.

• Основним симптомом нефропатії вагітності є протеїнурія, що перевищує 0,3 г/добу, тяжкість якої служить показником тяжкості захворювання. Відмінною особливістю протеїнурії при прееклампсії є швидкість її наростання: іноді від моменту появи білка в сечі до розвитку масивної протеїнурії (5-10 або навіть 15-30 г/л) проходить лише кілька годин. У зв'язку з цим, при своєчасних пологах, нефротичний синдром може не розвинутися. При відносно тривалому існуванні (1 тиждень і більше) протеїнурії, що перевищує 3 г/добу, можливий розвиток нефротичного синдрому, показником якого у вагітних є концентрація альбуміну крові менше 25 г/л. Як правило, протеїнурія поєднується з тяжкою артеріальною гіпертензією. Однак у деяких випадках артеріальний тиск підвищується незначно, що не виключає розвитку прееклампсії/еклампсії, яка проявляється ізольованою протеїнурією.
• Артеріальна гіпертензія є ще одним важливим симптомом нефропатії у вагітних. Критерієм артеріальної гіпертензії у вагітних є багаторазове підвищення артеріального тиску до 140/90 мм рт. ст.
  • Стійке підвищення діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. або більше, зафіксоване після 20 тижнів вагітності, свідчить про розвиток артеріальної гіпертензії, викликаної вагітністю, та має несприятливе прогностичне значення, оскільки встановлено, що перевищення цього рівня діастолічного артеріального тиску у вагітної жінки супроводжується збільшенням перинатальної смертності. Діастолічний артеріальний тиск, що дорівнює 110 мм рт. ст. або більше, вважається ознакою прееклампсії.
  • При нефропатії вагітності значення систолічного артеріального тиску не має діагностичного чи прогностичного значення.
  • Артеріальна гіпертензія може мати прогресуючий або кризовий перебіг. Типовим є нічне підвищення артеріального тиску. При артеріальному тиску понад 180/110 мм рт. ст. можуть розвинутися гіпертонічна енцефалопатія, геморагічний інсульт, гостра лівошлуночкова недостатність з набряком легень та відшарування сітківки.
• Більшість жінок з нефропатією вагітності відчувають набряки, що супроводжуються швидким збільшенням ваги, але навіть при тяжкій прееклампсії/еклампсії набряки можуть бути відсутніми. Набряки наразі виключені з діагностичних критеріїв нефропатії через їхню неспецифічність.
• Важливим симптомом нефропатії вагітності є гіперурикемія (більше 357 мкмоль/л), яка зазвичай передує появі протеїнурії. Величина гіперурикемії дозволяє диференціювати прееклампсію, при якій вміст сечової кислоти в крові може досягати 595 мкмоль/л, від транзиторної артеріальної гіпертензії, яка характеризується нижчою концентрацією сечової кислоти в крові. Гіперурикемія, очевидно, зумовлена порушенням ниркової перфузії.
• У вагітних жінок з нефропатією спостерігається зниження ниркового кровотоку та об'єму ниркової рідини. Незважаючи на зниження кліренсу креатиніну, рівень креатиніну в крові зазвичай залишається нормальним.
• Ускладнення нефропатії під час вагітності включають гострий канальцевий некроз та, в рідкісних випадках, гострий кортикальний некроз, які проявляються клінічною картиною гострої ниркової недостатності.

Ураження центральної нервової системи (еклампсія)

Ураження ЦНС (еклампсія) у більшості випадків розвивається в результаті прогресування нефропатії вагітності, проте у 15-20% випадків еклампсія може розвиватися без попередньої протеїнурії та артеріальної гіпертензії. Еклампсія вважається ознакою ішемічного ураження ЦНС, очевидно, викликаного спазмом судин головного мозку та тромботичною мікроангіопатією внаслідок внутрішньосудинної гіперкоагуляції. Еклампсія розвивається у другій половині вагітності, зазвичай до пологів або протягом тижня після них (у деяких пацієнток безпосередньо під час пологів), проявляється судомами, що нагадують епілептичний напад, і, як правило, супроводжується артеріальною гіпертензією, хоча й не обов'язково важкою. Розвитку судомного синдрому може передувати короткий продром у вигляді головного болю, порушення зору, болю в епігастральній ділянці, нудоти або блювання. Можливі підвищення активності печінкових ферментів у крові, гіперурикемія, тромбоцитопенія та порушення згортання крові. Беручи до уваги можливість розвитку еклампсії за відсутності протеїнурії та артеріальної гіпертензії, жінкам у другій половині вагітності рекомендується розглядати описані продромальні симптоми нефропатії вагітності як ранні прояви прееклампсії, доки не буде встановлено іншу причину.

Пошкодження печінки

Ураження печінки розвивається при найважчому прогресуючому перебігу нефропатії вагітності та зумовлене тромботичною мікроангіопатією внутрішньопечінкових судин, що призводить до ішемічного пошкодження органу.

Морфологічно цей тип ураження характеризується внутрішньопечінковими крововиливами, перипортальним відкладенням фібрину та вогнищами некрозу тканини печінки.

Поєднання ураження печінки з мікроангіопатичною гемолітичною анемією у пацієнток з прееклампсією (еклампсія) називається HELLP-синдромом (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - гемоліз, підвищена активність печінкових ферментів, тромбоцитопенія), розвиваючись у 0,2-0,9% вагітних. Цей синдром зустрічається в 2 рази частіше при повторних вагітностях, особливо з несприятливим результатом першої, і супроводжується високою перинатальною (30-60%) та материнською (24-30%) смертністю, а майже у 50% новонароджених спостерігаються ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку. У 70% випадків HELLP-синдром розвивається безпосередньо перед пологами, хоча може виникнути і через 24-48 годин після них. Клінічна картина HELLP-синдрому включає симптоми ураження печінки (підвищена активність трансаміназ та γ-глутамілтрансферази в крові), гемолітичної анемії (наявність гемолізу оцінюється за збільшенням відсотка фрагментованих еритроцитів у мазку периферичної крові та за активністю лактатдегідрогенази понад 600 МО/л), тромбоцитопенії (менше 100 000 в 1 мкл) з подальшою гострою нирковою недостатністю або, рідше, поліорганною недостатністю. У 25% пацієнток ця патологія ускладнюється розвитком ДВЗ-синдрому. У рідкісних випадках HELLP-синдром може спричинити ускладнення, що загрожують життю жінки: субкапсулярні гематоми, крововиливи в паренхіму та розриви печінки. Єдиним ефективним методом лікування HELLP-синдрому є екстрене розродження.

Патологія системи згортання крові

У пацієнток з нефропатією вагітності спостерігається активація внутрішньосудинного згортання крові, спричинена пошкодженням судинного ендотелію. В результаті відбувається активація тромбоцитів, про що свідчить зменшення їхньої кількості (через їх «споживання» у вогнищах ендотеліального пошкодження), збільшення концентрації речовин, що містяться в тромбоцитах (тромбоглобулін, тромбоксан А1, церотонін) у крові, зниження агрегаційних властивостей цих клітин у зразках in vitro. Поряд з активацією тромбоцитів відбувається активація плазматичної ланки згортання крові та фібринолізу, лабораторними ознаками якої є підвищена концентрація продуктів деградації фібриногену та розчинних фібрин-мономерних комплексів. У найважчих випадках прогресування нефропатії вагітності ускладнюється розвитком гострого ДВЗ-синдрому, що проявляється генералізованою кровотечею та симптомами поліорганної недостатності. При гострому ДВЗ-синдромі у пацієнток спостерігається тяжка тромбоцитопенія (менше 50 000 в 1 мкл) та виражена гіпофібриногенемія, високий відсоток фрагментованих еритроцитів.

Перебіг нефропатії у вагітних жінок

Нефропатія вагітних завжди розвивається у другій половині вагітності. У більшості випадків вона виникає після 34 тижнів гестації. Ранній розвиток (до 34 тижнів) та тяжкий перебіг нефропатії вагітних типові для пацієнток з антифосфоліпідним синдромом. Прееклампсія характеризується прогресуючим перебігом, що виражається у постійному наростанні протеїнурії та артеріальної гіпертензії або появі нових клінічних ознак, що може призвести до розвитку таких критичних станів, як еклампсія, гострий ДВЗ-синдром, печінкова або ниркова недостатність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, загибель плода. Період часу від перших клінічних проявів нефропатії до розвитку цих станів коливається від 2 днів до 3 тижнів, не перевищуючи 12 днів у більшості пацієнток. Тривалість передкритичної стадії нефропатії вагітності зазвичай становить 4-5 тижнів, проте можливий фульмінантний перебіг прееклампсії, при якому від появи перших симптомів нефропатії вагітності до смерті пацієнтки проходить лише кілька годин.

Форми

Вітчизняний термін «нефропатія вагітних» близький за клінічними критеріями до міжнародних термінів «прееклампсія» або «протеїнурична гіпертензія». Однак у Росії та за кордоном прийняті різні класифікації цього синдрому. У Росії нефропатія вагітних є однією зі стадій гестозу (скорочення від німецького терміна Gestationstoxicose – токсикоз вагітності), яку поділяють на водянку (ізольований набряк), нефропатію вагітних (поєднання протеїнурії та артеріальної гіпертензії), прееклампсію (поєднання нефропатії з помірним ураженням центральної нервової системи) та еклампсію (нефропатія та тяжке ураження центральної нервової системи із судомами та часто комою). За кордоном, згідно з класифікацією ВООЗ (1996), прееклампсія вважається однією з форм артеріальної гіпертензії вагітних.

Існує 4 форми артеріальної гіпертензії у вагітних жінок.

1. Прееклампсія/еклампсія.
2. Хронічна артеріальна гіпертензія.
3. Хронічна артеріальна гіпертензія з супутньою прееклампсією/еклампсією.
4. Гестаційна гіпертензія.

• Прееклампсія (протеїнурична гіпертензія, нефропатія вагітних) – специфічний синдром, що розвивається у другій половині вагітності та характеризується артеріальною гіпертензією та протеїнурією. Набряки наразі не вважаються діагностичною ознакою прееклампсії через їх неспецифічність. Еклампсія – це ураження ЦНС, що розвивається в результаті прогресування прееклампсії.
• Хронічна артеріальна гіпертензія – це артеріальна гіпертензія, яка існувала до вагітності (гіпертензія, вторинна артеріальна гіпертензія, в тому числі ниркової етіології). Її критерії наведено нижче.
  • Реєстрація артеріального тиску, що дорівнює 140/90 мм рт. ст. або більше, щонайменше 2 рази до вагітності.
  • Виявлення високого кров'яного тиску в першій половині вагітності.
  • Збереження підвищеного артеріального тиску більше 12 тижнів після пологів, якщо він був вперше зафіксований у другій половині вагітності.
• Гестаційна гіпертензія – це ізольоване (без протеїнурії) неускладнене підвищення артеріального тиску, яке вперше виявляється у другій половині вагітності. Жінки з гестаційною гіпертензією повинні перебувати під наглядом протягом щонайменше 12 тижнів після пологів перед уточненням діагнозу, який може мати такі формулювання.
  • Транзиторна артеріальна гіпертензія (у разі нормалізації артеріального тиску).
  • Хронічна артеріальна гіпертензія (зі стійким підвищенням артеріального тиску).

За кордоном часто використовується термін «артеріальна гіпертензія, викликана вагітністю», який об’єднує прееклампсію та транзиторну артеріальну гіпертензію. У цьому випадку транзиторну артеріальну гіпертензію називають помірною артеріальною гіпертензією, викликаною вагітністю, а прееклампсію – тяжкою артеріальною гіпертензією, викликаною вагітністю, проводячи це розмежування на основі тяжкості артеріальної гіпертензії та наявності протеїнурії.

Артеріальна гіпертензія у вагітних жінок є одним з найважливіших і поширених ускладнень вагітності терапевтичного характеру. У різних країнах світу вона виявляється у 8-15% вагітних жінок. Поширеність прееклампсії (нефропатії вагітних) становить близько 3%, а еклампсії - 0,1%. У Росії, згідно з епідеміологічним дослідженням, проведеним у 1998 році, артеріальна гіпертензія реєструється у 20% вагітних жінок. Діагноз "гестоз" встановлено у 13,5% усіх вагітних жінок. Така мінливість епідеміологічних даних зумовлена різницею в класифікаціях та діагностичних критеріях, прийнятих у Росії та за кордоном.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лікування нефропатії вагітних

Консервативне лікування нефропатії вагітних неефективне. Спроба зберегти вагітність шляхом зниження артеріального тиску може бути небезпечною для матері та плода, оскільки корекція артеріальної гіпертензії не впливає на прогресування гестозу та не виключає розвитку еклампсії та тяжкої плацентарної недостатності. У зв'язку з цим встановлений діагноз нефропатії вагітних служить показанням до розродження, яке вважається єдиним ефективним методом лікування. Після пологів спостерігається швидкий зворотний розвиток усіх клінічних проявів.

Пацієнтку з нефропатією вагітності слід негайно госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії. Показаний постільний режим (який покращує матково-плацентарний кровотік), спостереження за матір'ю та плодом, профілактика еклампсії, седативна та антигіпертензивна терапія, корекція гіповолемії, гемодинамічних та коагуляційних порушень. Для своєчасного прийняття рішення про розродження необхідна динамічна оцінка тяжкості стану жінки та плода. Для цього проводиться ретельний моніторинг артеріального тиску, щоденне (іноді щогодинне) визначення протеїнурії та діурезу. Щодня проводяться біохімічні аналізи крові, включаючи визначення концентрації загального білка, креатиніну, сечової кислоти, активності печінкових трансаміназ, вмісту гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів у крові, контролюються показники коагулограми. Обстеження плода включає ультразвукове дослідження та біофізичні методи.

• Сульфат магнію вважається препаратом вибору для профілактики еклампсії, оскільки він знижує збудливість ЦНС більшою мірою, ніж нейролептичні препарати та транквілізатори, і перевершує їх за безпекою для матері та плода. Хоча сульфат магнію наразі не вважається антигіпертензивним препаратом, його застосування призводить до зниження артеріального тиску у більшості пацієнток. Сульфат магнію рекомендується вводити одразу після пологів, оскільки судоми зазвичай розвиваються в ранньому післяпологовому періоді. Застосування препаратів перед пологами небажане, оскільки може погіршити перебіг пологів або призвести до ускладнень анестезії під час кесаревого розтину.
• Мета інфузійної терапії — корекція реологічного стану крові та гіповолемії для забезпечення адекватної перфузії органів, насамперед матково-плацентарного комплексу та нирок. Щоб уникнути гіпергідратації та набряку легень, необхідний ретельний контроль діурезу, артеріального тиску та гематокриту. Використовуються як розчини низькомолекулярних речовин (глюкоза, декстран), так і препарати крові (альбумін, свіжозаморожена плазма).
• При розвитку ДВЗ-синдрому призначають свіжозаморожену плазму, яка служить природним джерелом антитромбіну III, що має властивість блокувати внутрішньосудинне згортання крові. Доза свіжозамороженої плазми становить 6-12 мл/кг маси тіла на добу. При розвитку HELLP-синдрому доцільно поєднувати інфузії свіжозамороженої плазми з плазмаферезом. Застосування свіжозамороженої плазми при тяжких порушеннях гіперкоагуляції поєднують з введенням гепарину в дозі 10 000-20 000 ОД/добу. У разі кровотечі доза гепарину не повинна перевищувати 5000 ОД/добу, а препарати слід вводити безпосередньо у свіжозаморожену плазму для швидшої активації антитромбіну III, кофактором якого є гепарин.
• Корекція артеріальної гіпертензії необхідна у разі нефропатії вагітних для запобігання гострим ускладненням – крововиливу в мозок, набряку легень, відшарування сітківки. Антигіпертензивне лікування нефропатії вагітних слід призначати при артеріальному тиску вище 160/100 мм рт. ст., проте швидке зниження артеріального тиску може призвести до різкого погіршення перфузії плаценти, мозку та нирок, що призведе до погіршення стану матері та плода аж до розвитку еклампсії та внутрішньоутробної загибелі плода. З цієї причини антигіпертензивну терапію у вагітних з прееклампсією слід проводити з обережністю, а цільовим рівнем артеріального тиску при нефропатії вагітних слід вважати 130-140/85-90 мм рт. ст.
  • Якщо пологи заплановані протягом наступних 24 годин, антигіпертензивні препарати слід вводити парентерально. У цьому випадку показаний бета-блокатор лабеталол (внутрішньовенно) або гідралазин (внутрішньовенно або внутрішньом'язово). Також можливе сублінгвальне застосування блокаторів кальцієвих каналів. Якщо контроль артеріального тиску за допомогою цих препаратів не досягається, виправдане внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію, незважаючи на його токсичність для плода.
  • У випадках, коли пологи можуть затриматися, ліки призначають перорально.
    • Безпечним та ефективним антигіпертензивним препаратом під час вагітності є α-метилдопа, яку слід призначати в дозах, що в 2-3 рази перевищують загальноприйняті, через особливості печінкового метаболізму препарату у вагітних. Також показано застосування бета-адреноблокаторів: атенололу в дозі 50-100 мг/добу в 2 прийоми, метопрололу в дозі 100-200 мг/добу в 2 прийоми, бетаксололу по 5-20 мг/добу в 1 прийом. Крім цих препаратів, можливе застосування блокаторів повільних кальцієвих каналів, зазвичай ніфедипінового ряду.
    • Призначення тіазидних та інших діуретиків як антигіпертензивних препаратів не показано вагітним жінкам, оскільки їх застосування може зменшити об'єм циркулюючої крові, що може сприяти розвитку порушень перфузії в органах. Призначення діуретиків може бути показане лише за наявності артеріальної гіпертензії, резистентної до інших препаратів, та ризику гіпертензивних ускладнень.
    • Вагітність є абсолютним протипоказанням до застосування інгібіторів АПФ, які можуть спричинити внутрішньоутробну загибель плода, гостру ниркову недостатність та відкриту артеріальну протоку у новонародженого.

Профілактика

Профілактика нефропатії у вагітних ще не повністю вирішена. Жінкам з факторами ризику нефропатії, враховуючи патогенетичне значення ендотеліально-тромбоцитарних порушень, рекомендується призначати невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти (60-125 мг/добу), яка пригнічує синтез тромбоксану в тромбоцитах і не впливає на продукцію простацикліну судинним ендотелієм. Однак у великих плацебо-контрольованих дослідженнях за участю вагітних жінок високого ризику ефективність цього препарату в профілактиці нефропатії у вагітних не була доведена. Винятком стали жінки з антифосфоліпідним синдромом, у яких призначення ацетилсаліцилової кислоти запобігало ранньому розвитку нефропатії у вагітних. Також було показано, що у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом ризик прееклампсії знижується завдяки застосуванню антикоагулянтних препаратів (гепарин).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Прогноз

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Вихід для матері

На сьогоднішній день нефропатія вагітних залишається однією з основних причин материнської смертності в розвинених країнах. Її частка в структурі материнської смертності становить 20-33%. Щороку у світі від цього важкого ускладнення вагітності помирає 50 000 жінок. Основними причинами смерті при прееклампсії (еклампсії) є ураження ЦНС (геморагічний та ішемічний інсульт, набряк головного мозку), набряк легень, некроз печінки та гострий ДВЗ-синдром. У жінок, які перенесли нефропатію вагітних, частота артеріальної гіпертензії в майбутньому не перевищує таку в загальній популяції. Однак при ранньому початку нефропатії (до 34 тижнів вагітності) або її рецидиві під час наступної вагітності ризик розвитку артеріальної гіпертензії в майбутньому зростає.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Результат для плода

Прееклампсія пов'язана з високою перинатальною смертністю, яка становить 33,7 випадків на 1000 новонароджених (у жінок з нормальним артеріальним тиском цей показник становить 19,2 випадків на 1000 новонароджених). Крім того, прееклампсія пов'язана з високою частотою передчасних пологів та перинатальної захворюваності, спричиненої затримкою внутрішньоутробного розвитку та асфіксією.