Нефропатія вагітних

Нефропатія вагітних - ускладнення другої половини вагітності, що виявляється на артеріальну гіпертензію, протеїнурією, нерідко в поєднанні з набряками, яке може мати прогресуючий характер з розвитком критичних станів у матері і плоду (еклампсія, HELLP-синдром, синдром ДВС, затримка внутрішньоутробного розвитку і загибель плода) .

[1], [2], [3], [4]

Причини нефропатії вагітних

Причина нефропатії вагітних до теперішнього часу неясна, тоді як її патофізіологічні механізми досить добре вивчені. За сучасними уявленнями, нефропатию вагітних слід розглядати як системне ускладнення вагітності, при якому уражаються практично всі життєво важливі органи, а артеріальна гіпертензія - лише один аспект проблеми. Основний патогенетичної особливістю прееклампсії є пошкодження і дисфункція судинного ендотелію, особливо виражені в плацентарного і нирковому мікроциркуляторному руслі.

В результаті ендотеліальної патології зменшується синтез судинорозширювальних, антиагреганти і антикоагулянтних факторів (простациклін, оксид азоту, антитромбін III), що забезпечують природну атромбогенной ендотелію, і, навпаки, зростає звільнення вазоконстрикторов і прокоагулянтов (ендотелії, тромбоксан, фактор фон Віллебранда, фібронектину, інгібітор активатора плазміногену ). Ці зміни призводять до наступних порушень:

• Підвищення чутливості судинної стінки до пресорних впливів і вазоконстрикції.
• Збільшення проникності стінки судин з пропотеванием частини плазми в інтерстиціальний простір, що супроводжується розвитком набряків, зниженням об'єму циркулюючої рідини і згущенням крові.
• Активації тромбоцитарного і плазмового ланок гемостазу з розвитком внутрішньосудинного згортання крові.

Поєднання вазоконстрикції, зменшення об'єму циркулюючої рідини і тромбоутворення тягне за собою порушення перфузії органів і тканин з розвитком ішемії органів, в основному плаценти, нирок, головного мозку і печінки.

Критичний механізм, який ініціює описані процеси, чітко не встановлено. Однак, відповідно до найбільш поширеної в даний час гіпотезою CJM de Groot і RN Taylor, первинним вважають порушення адаптації спіральних артерій матки до вагітності, що розвивається, що призводить до розвитку циркуляторної плацентарної недостатності. Результатом цього є вироблення ишемизированной плацентою факторів, що володіють властивостями ендотеліальних токсинів і викликають системне ушкодження ендотелію при нефропатії вагітних. В якості інших факторів, які індукують ендотеліальні пошкодження при прееклампсії, розглядають активацію нейтрофілів, опосередковану цитокінами, перекисне окислення ліпідів і оксидантний стрес.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Фактори ризику

Основним фактором ризику нефропатії вагітних є перша вагітність, при якій ймовірність розвитку нефропатії в 15 разів вище, ніж при повторних вагітностях. Гестаційна артеріальна гіпертензія також частіше розвивається під час першої вагітності.

Як інший важливого фактора ризику нефропатії вагітних розглядають соматичну патологію: захворювання серцево-судинної системи (в першу чергу, артеріальна гіпертензія), нирок, системні захворювання сполучної тканини, цукровий діабет, ожиріння.

Додатковими факторами ризику нефропатії вагітних вважають вік матері (старше 35 і молодше 19 років), куріння, спадкову обтяженість по нефропатії вагітних по материнській лінії, а також багатоплідної вагітність.

[11], [12], [13], [14]

Патогенез

Основні зміни при нефропатії вагітних відбуваються в судинному руслі плаценти і нирок. Їх відзначають постійно, незалежно від залучення в процес інших органів і систем.

Патоморфологія матково-плацентарного русла

При нормальній вагітності формування судинної системи плаценти відбувається при взаємодії трофобласта (зовнішній шар клітин зародка) зі спіральними артеріями матки. Трофобласт має здатність до інвазивного росту вглиб матки і утворення ворсин. Поступово ворсини розростаються, формуючи власну судинну систему, пов'язану через пуповину з кровоносною системою плода. Одночасно при інвазії трофобласта в спіральні артерії матки розвиваються структурні зміни цих судин, що виражаються у втраті ними ендотеліального і м'язового шарів, внутрішньої еластичної мембрани, в результаті чого вони практично трансформуються з артерій м'язового типу в зяючі синусоїди. У процесі такої трансформації спіральні артерії коротшають, розширюються і розпрямляються, втрачаючи здатність реагувати на пресорні впливу. Ці зміни, яким піддається кожна спіральна артерія, являють собою адаптивний механізм, що забезпечує приплив материнської крові в межворсінчатое простір відповідно до потреб плода. Трансформація спіральних артерій матки та утворення судинної системи плаценти і плода завершуються до 18-22 тижнів вагітності. Саме з цього терміну можливий розвиток прееклампсії (еклампсії).

При нефропатії вагітних адаптивним змінам піддаються від половини до двох третин спіральних артерій, причому в них структурна перебудова не закінчується, оскільки в судинах частково або повністю зберігається м'язовий шар. Така якісна і кількісна неповноцінність фізіологічної перебудови призводить до зменшення плацентарного кровотоку, яке наростає в міру розвитку вагітності. Крім того, залишився в судинах м'язовий шар зберігає їх чутливість до вазомоторним стимулам і, отже, здатність до вазоконстрикції.

Іншим типовим, хоча і неспецифічним ознакою судинної патології плацентарного русла при нефропатії вагітних служить «гострий атероз». Цим терміном називають некротизуючим артеріопатії, що характеризується фібриноїдним некрозом стінки судин, накопиченням пінистих клітин (макрофаги, що містять ліпіди) в пошкодженій судинній стінці, проліферації фібробластів і периваскулярной інфільтрацією мононуклеарними клітинами.

Ці зміни сприяють посиленню ішемії плаценти, приводячи в найбільш важких випадках до її інфарктів і ураження плода: імовірність затримки внутрішньоутробного розвитку і загибелі плоду при прееклампсії збільшується в 2-10 разів.

[15], [16], [17], [18], [19]

Патоморфологія нирок

Типовим морфологічним ознакою нефропатії вагітних є Гломерулярний-капілярний ендотеліоз - зміни клубочків, обумовлені патологією ендотелію. Клубочки збільшені в розмірах, просвіт капілярних петель різко звужений через набухання ендотеліальних клітин. У більшості випадків також відзначають збільшення мезангиального матриксу, интерпозицию відростків мезангиоцитов між базальноїмембраною і ендотелієм з накопиченням в цій зоні матриксу, що може бути прийнято за потовщення базальної мембрани. Іноді в клубочках виявляють відкладення фібрину і IgM. Виразність морфологічних змін корелює з тяжкістю клінічних проявів нефропатії вагітних. Гломерулярний-капілярний ендотеліоз повністю звернемо і зникає протягом декількох тижнів після пологів.

Рідкісним морфологічним ознакою прееклампсії (характерним для випадків з раннім початком і важким перебігом) вважають фокальний сегментарний гломерулярний гиалиноз, виявляється при біопсії нирки в післяпологовому періоді. Його розвиток пов'язують з Гломерулярний ендотеліоз і внутрішньоклубочкову згортанням крові, що приводять до ішемії нирок. Інший рідкісний морфологічна ознака важкої нефропатії вагітних - фібриноїдний некроз і склероз междолевих артерій, який розвивається в результаті прямого пошкоджуючого дії гострої і високою артеріальної гіпертензії. У жінок з фокальним сегментарним Гломерулярний гіалінозом і склерозом внутрішньонирковий судин згодом зберігається артеріальна гіпертензія, іноді зі злоякісним перебігом.

Анатомічні та функціональні зміни сечової системи

Під час нормальної вагітності збільшуються розміри нирок: їх довжина зростає на 1,5-2 см. Основні анатомічні зміни зачіпають чашечно-мискової систему: розширення ниркових мисок, чашечок, а також сечоводів, обумовлене гіперпрогестінеміей, відзначають вже на ранніх термінах гестації. Як правило, дилатація чашечно-мискової сістемибольше виражена справа. У другій половині вагітності зміни сечових шляхів зберігаються завдяки не тільки гормональних чинників, але і механічного впливу збільшується матки. Ці зміни, що призводять до порушення уродинаміки і стазу сечі, служать фактором ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів (від безсимптомної бактеріурії до гострого пієлонефриту) у вагітних.

[20]

Зміни ниркової гемодинаміки і функції нирок

Фізіологічна вагітність характеризується значною системної вазодилатації, яка розвивається з початку гестації. У вагітних збільшуються нирковий кровообіг і СКФ: максимальні значення цих показників реєструються вже в I триместрі і в середньому перевищують на 35-50% такі у невагітних. Зростання ниркового кровотоку і СКФ пов'язують з дилатацією ниркових судин і збільшеним Гломерулярний плазмоток, що було встановлено методом мікропункціі на експериментальних моделях вагітності у щурів.

• Під час вагітності не відбувається збільшення продукції креатиніну, тому збільшена СКФ призводить до зниження концентрації в крові креатиніну, а також інших продуктів азотистого метаболізму. Нормальний рівень креатиніну під час вагітності не перевищує 1 мг / дл, сечової кислоти - 4,5 мг / дл, азоту сечовини - 12 мг / дл.
• Зросла СКФ при що не змінилася під час вагітності канальцевої реабсорбції є причиною підвищення екскреції з сечею глюкози, сечової кислоти, кальцію, амінокислот, бікарбонату. Бікарбонатурію розглядають як компенсаторну реакцію у відповідь на розвиток гипокапнии (дихальний алкалоз розвивається у вагітних внаслідок фізіологічної гіпервентиляції). Стійка лужна реакція сечі, характерна для вагітності, є ще одним фактором ризику розвитку сечової інфекції.
• Внаслідок підвищення СКФ розвивається також фізіологічна протеїнурія вагітних. Добова екскреція білка при вагітності становить 150-300 мг.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Зміни водно-сольового балансу

Під час фізіологічної вагітності спостерігають значні зміни водно-сольового балансу. В результаті гіперпродукції минералокортикоидов відбувається значна затримка іонів натрію і води. До кінця вагітності в організмі вагітної накопичується близько 900 мЕкв натрію, чому відповідає 6-8 л рідини, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої плазми за час гестації на 40-50%, причому максимальний приріст відбувається в другій половині вагітності. Близько двох третин накопиченого натрію (або його об'ємного еквівалента) міститься в тканинах плода, одна третина - в організмі матері, рівномірно розподіляючи між судинним руслом і інтерстіцием. В результаті цього, поряд зі зростанням внутрішньосудинного об'єму крові, збільшується гідрофільність тканин і розвиваються фізіологічні набряки, які виявляються на різних термінах вагітності у 80% жінок. Ці набряки нестійкі, що не поєднуються з протеїнурією і / або підвищенням артеріального тиску і не вимагають у зв'язку з цим лікування.

Через затримку іонів натрію і води розвивається феномен розведення крові. Його можна діагностувати на підставі зниження гематокриту до 35-36%, концентрації гемоглобіну до 120-100 г / л і зменшення концентрації загального білка і альбуміну в крові в середньому на 10 г / л.

[29], [30], [31], [32], [33]

Регуляція артеріального тиску під час вагітності

Під час вагітності відбувається зниження артеріального тиску, яке досягає мінімальних значень до кінця I триместру. У вагітних систолічний артеріальний тиск в середньому на 10-15 мм рт.ст., а діастолічний артеріальний тиск на 5-15 мм рт.ст. Нижче, ніж до вагітності. З початку II триместру артеріальний тиск поступово дуже повільно підвищується і до кінця вагітності може досягти рівня, що спостерігався до зачаття. Зниження артеріального тиску відбувається, незважаючи на збільшення об'єму циркулюючої крові і хвилинного обсягу кровообігу, характерних для вагітності. Основна причина зниження артеріального тиску складається в розвитку вазодилатації, до якої, в свою чергу, призводить вплив гормонів плаценти на судинний ендотелій. При фізіологічному перебігу вагітності плацента виробляє значні кількості простацикліну 1 ₂ і ендотеліального релаксуючого фактора (оксид азоту), що володіють вазодилатуючими і антиагрегантнимивластивостями. З дією простацикліну і оксиду азоту при вагітності пов'язують, крім вазодилатації, і рефрактерность судинної стінки до дії пресорних факторів, що в кінцевому рахунку призводить до зниження артеріального тиску. У відповідь на вазодилатацію і зниження артеріального тиску під час гестації відбувається активація РААС.

З самого початку вагітності відзначають виразне підвищення активності реніну плазми крові, що досягає максимального (в середньому в 4 рази більше, ніж до вагітності) значення до другої половини гестації.

• Збільшення рівня реніну в крові супроводжується підвищенням секреції альдостерону.
• Стан продукції ангіотензину II у вагітних вивчено недостатньо, проте, мабуть, рівень його також підвищений, оскільки у вагітних з нормальним артеріальним тиском виявляють надмірну відповідь на гостру блокаду АПФ.

Таким чином, можна припускати, що активація РААС при вагітності служить важливим механізмом запобігання гіпотензії, оскільки артеріальний тиск залишається нормальним.

Симптоми нефропатії вагітних

Нефропатія вагітних завжди розвивається в другій половині вагітності. Симптоми нефропатії вагітних представлені нижче.

• Основним симптомом нефропатії вагітних є протеїнурія, що перевищує 0,3 г / сут, вираженість якої служить показником тяжкості хвороби. Відмінною особливістю протеїнурії при прееклампсії вважають темп її наростання: інколи від моменту появи білка в сечі до розвитку масивної протеїнурії (5-10 або навіть 15-30 г / л) проходить всього кілька годин. У зв'язку з цим при своєчасному пологах нефротичнийсиндром може не сформуватися. При відносно тривалому існуванні (1 тиждень і більше) протеїнурії, що перевищує 3 г / сут, можливий розвиток нефротичного синдрому, показником якого у вагітних служить концентрація альбуміну крові менше 25 г / л. Як правило, протеїнурія поєднується з важкої артеріальної гіпертензії. Однак в ряді випадків артеріальний тиск підвищується незначно, що не виключає розвитку прееклампсії / еклампсії, яка маніфестує ізольованою протеїнурією.
• Артеріальна гіпертензія - інший важливий симптом нефропатії вагітних. Критерієм артеріальної гіпертензії вагітних служить повторне підвищення артеріального тиску до 140/90 мм рт.ст.
  • Стійке підвищення діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. І більше, зареєстроване після 20 тижнів вагітності, свідчить про розвиток індукованої вагітністю артеріальної гіпертензії і має несприятливе прогностичне значення, оскільки було встановлено, що перевищення цього рівня діастолічного артеріального тиску у вагітної супроводжується підвищенням перинатальної смертності. Діастолічний артеріальний тиск, що дорівнює 110 мм рт.ст. І більше, вважають ознакою прееклампсії.
  • При нефропатії вагітних величина систолічного артеріального тиску не має діагностичного або прогностичного значення.
  • Артеріальна гіпертензія може мати прогресуюче або кризового перебіг. Характерно нічне підвищення артеріального тиску. При АД, що перевищує 180/110 мм рт.ст., можуть розвинутися гіпертонічна енцефалопатія, геморагічний інсульт, гостра лівошлуночкова недостатність з набряком легенів, відшарування сітківки.
• У більшості жінок з нефропатією вагітних відзначають набряки, які супроводжуються швидким збільшенням маси тіла, проте навіть при важкому перебігу прееклампсії / еклампсії набряки можуть бути відсутні. В даний час набряки виключені з діагностичних критеріїв нефропатії через їх відсутності адресності.
• Важливий симптом нефропатії вагітних - гіперурикемія (більш 357 мкмоль / л), яка, як правило, передує появі протеїнурії. Величина гиперурикемии дозволяє диференціювати прееклампсию, при якій вміст сечової кислоти в крові може досягати 595 мкмоль / л, від транзиторної артеріальної гіпертензії, для якої характерні більш низькі концентрації сечової кислоти в крові. Гіперурикемія, мабуть, обумовлена порушенням ниркової перфузії.
• У вагітних з нефропатією відзначають зниження ниркового кровотоку і СКФ. Незважаючи на зниження кліренсу креатиніну, рівень креатиніну в крові, як правило, залишається нормальним.
• До ускладнень нефропатії вагітних відносять гострий канальцевий некроз і, в окремих випадках, гострий кортикальний некроз, які проявляються клінічною картиною гострої ниркової недостатності.

Ураження центральної нервової системи (еклампсія)

Ураження центральної нервової системи (еклампсія) в більшості випадків розвивається в результаті прогресування нефропатії вагітних, проте в 15-20% випадків еклампсія може виникнути без попередніх протеїнурії та артеріальної гіпертензії. Еклампсію вважають ознакою ішемічного ураження ЦНС, мабуть, обумовленого спазмом судин головного мозку і тромботической микроангиопатией внаслідок внутрішньосудинної гіперкоагуляції. Еклампсія розвивається в другій половині вагітності, зазвичай перед пологами або протягом тижня після них (у деяких пацієнток безпосередньо під час пологів), проявляється судомами, що нагадують епілептичний припадок, і, як правило, супроводжується артеріальною гіпертензією, хоча не обов'язково важкою. Розвитку судомного синдрому може передувати короткий період продроми у вигляді головного болю, порушення зору, болю в епігастрії, нудоти або блювоти. Можливі підвищення активності печінкових ферментів в крові, гіперурикемія, тромбоцитопенія і порушення згортання крові. З урахуванням можливості розвитку еклампсії при відсутності протеїнурії та артеріальної гіпертензії рекомендовано у жінок в другій половині вагітності розглядати описані продромальний симптоми нефропатії вагітних як ранні прояви прееклампсії, поки не встановлена їх інша причина.

Ураження печінки

Ураження печінки розвивається при найбільш важкому прогресуючому перебігу нефропатії вагітних і обумовлено тромботической микроангиопатией внутрішньопечінковий судин, що веде до ішемічного пошкодження органу.

Морфологічно при цьому типі ураження відзначають внутрішньопечінковий геморагії, перипортального відкладення фібрину, вогнища некрозів печінкової тканини.

Поєднання ураження печінки з мікроангіопатичною гемолітична анемія у пацієнток з прееклампсією (еклампсією) носить назву HELLP-синдрому (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів, тромбоцитопенія), що розвивається у 0,2-0,9% вагітних . Цей синдром виникає в 2 рази частіше при повторних вагітностях, особливо при несприятливому результаті першої, і супроводжується високою перинатальною (30-60%) і материнської (24-30%) смертністю, а майже у 50% новонароджених відзначають ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку. У 70% випадків HELLP-синдром розвивається безпосередньо перед пологами, хоча можливо його виникнення і через 24-48 год після них. Клінічна картина HELLP-синдрому включає симптоми ураження печінки (підвищення активності трансаміназ і у-глутамілтрансферази в крові), гемолітична анемія (про наявність гемолізу судять по збільшенню відсотка фрагментованих еритроцитів в мазку периферичної крові і за активністю лактатдегідрогенази понад 600 МО / л), тромбоцитопенія ( менше 100 000 в 1 мкл) з подальшим приєднанням гострої ниркової недостатності або, рідше, поліорганної недостатності. У 25% пацієнток ця патологія ускладнюється розвитком синдрому ДВС. У рідкісних випадках при HELLP-синдромі розвиваються становлять загрозу для життя жінки ускладнення: субкапсулярні гематоми, крововиливи в паренхіму і розриви печінки. Єдиним засобом ефективного лікування HELLP-синдрому є термінове розродження.

Патологія згортання крові

У пацієнток з нефропатією вагітних відзначають активацію внутрішньосудинного згортання крові, обумовлену ураженням ендотелію судин. В результаті виникає активація тромбоцитів, про що свідчать зменшення їх кількості (через їх «споживання» в осередках ендотеліального ушкодження), підвищення в крові концентрації речовин, що містяться в тромбоцитах тромбоглобуліна, тромбоксану A1, cepoтоніна), зниження агрегаційну властивостей цих клітин в пробах in vitro. Поряд з активацією тромбоцитів відбувається активація плазмового ланки згортання і фібринолізу, лабораторними ознаками яких є підвищена концентрація продуктів деградації фібриногену та розчинних комплексів фібрин-мономерів. У найбільш важких випадках прогресування нефропатії вагітних ускладнюється розвитком гострого синдрому ДВС, який проявляється генералізованою кровоточивістю і симптомами поліорганної недостатності. При гострому синдромі ДВС у пацієнток відзначають важку тромбоцитопенію (менше 50 000 в 1 мкл) і виражену гіпофібриногенемія, високий відсоток фрагментованих еритроцитів.

Перебіг нефропатії вагітних

Нефропатія вагітних завжди розвивається в другій половині вагітності. У більшості випадків вона виникає після 34 тижнів гестації. Ранній розвиток (до 34 тижнів) і важкий перебіг нефропатії вагітних властиву пацієнткам з антифосфоліпідним синдромом. Прееклампсія характеризується прогресуючим перебігом, яке виражається в неухильне наростання протеїнурії та артеріальної гіпертензії або появі нових клінічних ознак, в результаті чого можливий розвиток таких критичних станів, як еклампсія, гострий синдром ДВС, печінкова або ниркова недостатність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, загибель плода. Період часу від перших клінічних проявів нефропатії до розвитку цих станів варіює від 2 діб до 3 тижнів, не перевищуючи у більшості пацієнток 12 діб. Тривалість докритичній стадії нефропатії вагітних становить зазвичай 4-5 тижнів, однак можливо фульмінантні протягом прееклампсії, при якому проходить всього кілька годин від появи перших симптомів нефропатії вагітних до смерті пацієнтки.

Форми

Вітчизняний термін «нефропатія вагітних» за клінічними критеріями близький міжнародним термінам «прееклампсія» або «Протеінуріческая гіпертензія». Однак в Росії і за кордоном прийняті різні класифікації цього синдрому. У Росії нефропатія вагітних - одна зі стадій гестозу (скорочене від німецького терміна Gestationstoxicose - токсикоз вагітних), який поділяють на водянку (ізольовані набряки), нефропатію вагітних (поєднання протеїнурії та артеріальної гіпертензії), прееклампсію (поєднання нефропатії з помірним ураженням ЦНС) і еклампсію (нефропатія та важкого ураження ЦНС з судомами і нерідко комою). За кордоном, відповідно до класифікації ВООЗ (1996), прееклампсію розглядають як одну з форм артеріальної гіпертензії вагітних.

Виділяють 4 форми артеріальної гіпертензії вагітних.

1. Прееклампсія / еклампсія.
2. Хронічна артеріальна гіпертензія.
3. Хронічна артеріальна гіпертензія з приєдналася прееклампсією / еклампсією.
4. Гестаційна артеріальна гіпертензія.

• Прееклампсія (Протеінуріческая гіпертензія, нефропатія вагітних) - специфічний синдром, що розвивається в другій половині вагітності і характеризується артеріальною гіпертензією і протеїнурією. Набряки в даний час не розглядаються в якості діагностичної ознаки прееклампсії через їх відсутності адресності. Еклампсія - ураження ЦНС, що розвивається в результаті прогресування прееклампсії.
• Хронічна артеріальна гіпертензія - артеріальна гіпертензія, що існувала до вагітності (гіпертонічна хвороба, вторинна артеріальна гіпертензія, в тому числі і ниркової етіології). Її критерії перераховані нижче.
  • Реєстрація артеріального тиску, рівного 140/90 мм рт.ст. І більше, не менше 2 разів до настання вагітності.
  • Виявлення підвищеного артеріального тиску в першій половині вагітності.
  • Збереження підвищеного артеріального тиску протягом більше 12 тижнів після пологів у разі, якщо воно вперше було зареєстровано в другій половині вагітності.
• Гестаційна артеріальна гіпертензія - ізольоване (без протеїнурії) неосложненное підвищення артеріального тиску, виявлене вперше в другій половині вагітності. Жінок з гестаційною артеріальною гіпертензією слід спостерігати не менше 12 тижнів після пологів, перш ніж уточнювати діагноз, який може мати такі формулювання.
  • Транзиторна артеріальна гіпертензія (у разі нормалізації артеріального тиску).
  • Хронічна артеріальна гіпертензія (при зберігається підвищенні артеріального тиску).

За кордоном часто використовують термін «артеріальна гіпертензія, індукована вагітністю», який об'єднує прееклампсию і транзиторну артеріальну гіпертензію. При цьому транзиторну артеріальну гіпертензію називають помірної артеріальної гіпертензії, індукованої вагітністю, а прееклампсию - важкої артеріальної гіпертензії, індукованої вагітністю, проводячи цей поділ на підставі вираженості артеріальної гіпертензії та наявності протеїнурії.

Артеріальна гіпертензія у вагітних - одне з найбільш важливих і широко поширених ускладнень вагітності терапевтичного характеру. У різних країнах світу її виявляють у 8-15% вагітних. Поширеність прееклампсії (нефропатії вагітних) становить близько 3%, а еклампсії - 0,1%. У Росії, за даними проведеного в 1998 р епідеміологічного дослідження, артеріальна гіпертензія зареєстрована у 20% вагітних. Діагноз «гестоз» був встановлений у 13,5% всіх вагітних. Така варіабельність епідеміологічних даних зумовлена відмінностями класифікацій та діагностичних критеріїв, прийнятих в Росії і за кордоном.

[34], [35], [36]

Лікування нефропатії вагітних

Консервативне лікування нефропатії вагітних неефективно. Спроба зберегти вагітність, знизивши артеріальний тиск, може виявитися небезпечною для матері і плоду, оскільки корекція артеріальної гіпертензії не впливає на прогресування гестозу і не виключає розвитку еклампсії і важкої плацентарної недостатності. У зв'язку з цим встановлений діагноз нефропатії вагітних служить показанням до розродження, яке вважають єдиним ефективним методом лікування. Після пологів відбувається швидке зворотний розвиток всіх клінічних проявів.

Пацієнтка з нефропатією вагітних повинна бути негайно госпіталізована в відділення інтенсивного спостереження. Показані постільний режим (який сприяє поліпшенню матково-плацентарного кровотоку), моніторування стану матері і плоду, профілактика еклампсії, седативна і антигіпертензивна терапія, корекція гіповолемії, гемодинамічних і коагуляційних порушень. Динамічна оцінка тяжкості стану жінки і плоду необхідна для прийняття своєчасного рішення про пологах. З цією метою здійснюють ретельний контроль артеріального тиску, щоденне (іноді погодинне) визначення протеїнурії і діурезу. Щодня проводять біохімічне дослідження крові, включаючи визначення концентрації загального білка, креатиніну, сечової кислоти, активності печінкових трансаміназ, контролюють вміст гемоглобіну, гематокрит, кількість тромбоцитів в крові, параметри коагулограми. Дослідження плода включає ультразвукові та біофізичні методи.

• Препаратом вибору для профілактики еклампсії вважають сульфат магнію, який знижує збудливість ЦНС більшою мірою, ніж нейролептические лікарські засоби і транквілізатори, і перевершує їх по безпеці для матері і плоду. Хоча сульфат магнію в даний час не вважають антигіпертензивним препаратом, у більшості пацієнток його застосування призводить до зниження артеріального тиску. Сульфат магнію рекомендують вводити відразу після пологів, оскільки судоми, як правило, розвиваються в ранньому післяпологовому періоді. Застосування ліків перед пологами небажано, оскільки він може погіршити родову діяльність або привести до ускладнень анестезії під час виконання операції кесаревого розтину.
• Мета інфузійної терапії - корекція реологического стану крові і гіповолемії для забезпечення адекватної перфузії органів, в першу чергу матково-плацентарного комплексу та нирок. Щоб уникнути гіпергідратації і набряку легенів необхідний ретельний контроль діурезу, артеріального тиску, гематокриту. Застосовують як розчини низькомолекулярних речовин (глюкоза, декстран), так і препарати крові (альбумін, свіжозаморожена плазма).
• При розвитку синдрому ДВС призначають свіжозамороженої плазми, яка служить природним джерелом антитромбіну III, що володіє властивістю блокувати внутрішньосудинне згортання крові. Доза свіжозамороженої плазми становить 6-12 мл / кг маси тіла на добу. При розвитку HELLP-синдрому інфузії свіжозамороженої плазми доцільно поєднувати з проведенням плазмаферезу. Застосування свіжозамороженої плазми при виражених гиперкоагуляционного порушеннях поєднують з призначенням гепарину в дозі 10 000-20 000 ОД / добу. При розвилася кровоточивості доза гепарину не повинна перевищувати 5000 ОД / добу, причому препарати слід вводити безпосередньо в свіжозамороженої плазми для більш швидкої активації антитромбіну III, кофактором якого є гепарин.
• Корекція артеріальної гіпертензії необхідна при нефропатії вагітних для запобігання гострих ускладнень - крововиливи в мозок, набряку легенів, відшарування сітківки. Антигіпертензивна лікування нефропатії вагітних слід призначати при артеріальному тиску вище 160/100 мм рт.ст., проте швидке зниження артеріального тиску може призвести до різкого погіршення перфузії плаценти, головного мозку і нирок, що призведе до погіршення стану матері і плоду аж до розвитку еклампсії і внутрішньоутробної загибелі плоду. З цієї причини антигіпертензивну терапію у вагітних з прееклампсією слід проводити з обережністю, а цільовим рівнем артеріального тиску при нефропатії вагітних слід вважати 130-140 / 85-90 мм рт.ст.
  • Якщо розродження заплановано протягом найближчої доби, антигіпертензивні ліки необхідно призначати парентерально. У цьому випадку показано призначення бета-адреноблокатора лабеталола (внутрішньовенно) або гидралазина (внутрішньовенно або внумишечно). Можливо також результаті застосування блокаторів повільних кальцієвих каналів. Якщо контролю артеріального тиску за допомогою цих препаратів домогтися не вдалося, виправдано внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію, незважаючи на його токсичність для плода.
  • У випадках, коли розродження можна відстрочити, препарати призначають всередину.
    • Безпечним і ефективним антигіпертензивним препаратом при вагітності служить а-метилдопа, яку слід призначати в дозах, що перевищують загальноприйняті в 2-3 рази через особливості печінкового метаболізму препарату у вагітних. Показано також призначення бета-блокаторів: атенололу в дозі 50-100 мг / добу в 2 прийоми, метопрололу в дозі 100-200 мг / добу в 2 прийоми, бетаксололу по 5-20 мг / сут в 1 прийом. Крім цих препаратів, можливе застосування блокаторів повільних кальцієвих каналів, зазвичай ніфедіпінового ряду.
    • Чи не показано призначення вагітним тіазідових та інших діуретиків як антигіпертензивних препаратів, оскільки при їх застосуванні можливо зменшення об'єму циркулюючої крові, що може сприяти розвитку перфузійних порушень в органах. Призначення діуретиків може бути показано лише при наявності резистентної до інших препаратів артеріальної гіпертензії і небезпеки гіпертензивних ускладнень.
    • Вагітність - абсолютне протипоказання до призначення інгібіторів АПФ, які можуть викликати внутрішньоутробну загибель плода, гостру ниркову недостатність і незарощення артеріальної протоки у новонародженого.

Профілактика

Профілактика нефропатії вагітних до теперішнього часу остаточно не вирішена. Жінкам, які мають фактори ризику нефропатії з урахуванням патогенетичного значення ендотеліальної-тромбоцитарних порушень, рекомендують призначати малі дози ацетилсаліцилової кислоти (60-125 мг / добу), що гальмує синтез тромбоксану в тромбоцитах і не впливає на продукцію простацикліну ендотелієм судин. Однак у великих плацебо-контрольованих дослідженнях, що включають вагітних високого ризику, ефективність цього препарату в запобіганні нефропатії вагітних не була доведена. Виняток склали жінки з антіфосфоліпвдним синдромом, у яких призначення ацетилсаліцилової кислоти запобігало ранній розвиток нефропатії вагітних. Було також показано, що у пацієнток з антіфосфоліпвдним синдромом ризик розвитку прееклампсії знижується при застосуванні антикоагулянтних препаратів (гепарин).

[37], [38], [39], [40],

Прогноз

[41], [42], [43],

Результат для матері

До теперішнього часу нефропатія вагітних залишається однією з головних причин материнської смертності в розвинених країнах. Її частка в структурі материнської смертності становить 20-33%. Щорічно від цього важкого ускладнення вагітності в світі вмирають 50 000 жінок. Основними причинами смерті при прееклампсії (еклампсії) служать ураження ЦНС (геморагічний і ішемічний інсульт, набряк головного мозку), набряк легенів, некроз печінки, гострий синдром ДВС. У жінок, які перенесли нефропатію вагітних, частота розвитку артеріальної гіпертензії в подальшому не перевищує такий в загальній популяції. Однак при ранньому початку нефропатії (до 34 тижнів вагітності) або її рецидив під час наступної вагітності ризик розвитку артеріальної гіпертензії в майбутньому зростає.

[44], [45], [46]

Результат для плода

Прееклампсія асоційована з високою перинатальною смертністю, що становить 33,7 випадку на 1000 новонароджених (у жінок з нормальним артеріальним тиск цей показник дорівнює 19,2 випадку на 1000 новонароджених). Крім того, при прееклампсії відзначають високу частоту передчасних пологів і перинатальної захворюваності, викликаної внутрішньоутробними затримкою розвитку плода і асфіксією.