Набряки

Набряки - надмірне скупчення рідини в тканинах організму і серозних порожнинах, що супроводжується збільшенням обсягу тканин або зменшенням серозної порожнини зі зміною фізичних властивостей (тургор, еластичність) і функції тканин і органів.

Диференціація набряків, обумовлених системними патологічними станами, від тих, в основі яких лежать місцеві розлади, може варііровать за ступенем складності від простою і ясною клінічної завдання до дуже важкій і складній діагностичної проблеми. Набряки можуть бути результатом підвищення капілярної проникності, перешкоди відтоку венозної крові або лімфи; рідина може накопичуватися в тканинах в результаті зниження онкотичного тиску в плазмі крові.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає набряки?

Набряки є важливим симптомом багатьох захворювань органів і системи регуляції і за своїм виглядом часто служить для диференціальної діагностики захворювань, що викликали набряки. Розрізняють місцевий (локальний) набряки, пов'язаний з порушенням балансу рідини в обмеженій ділянці тіла або органі, і загальний набряки, як прояв позитивного балансу рідини в усьому організмі. Через хворобу, який викликав розвиток набряку, розрізняють: серцеві, ниркові, портальний (асцит), лімфостатіческій, ангіоневротичний та ін.

Як окрему форму виділяють набряк легенів, набряк і набухання головного мозку, набряк гортані, гідроторакс, гидроперикард і ін., Які становлять загрозу для життя чи про ускладнення, так як набряки легко піддаються інфіціроваванію.

Переважна локалізація і характер набряків мають особливості при різних захворюваннях, що використовують для їх диференціальної діагностики.

1. захворювання серця
2. захворювання нирок
3. захворювання печінки
4. Гісопротеїнемія
5. венозні набряки
6. лімфатичні набряки
7. травматичні
8. ендокринні
   • Мікседема.
   • Жирової набряки.
9. Нейрогенний набряки
   • Ідіопатичний набряки (хвороба Пархона).
   • Гіпоталамічний набряки.
   • Трофэдема Межа.
   • Комплексні регіонарні болю (рефлекторна симпатична дистрофія).
10. Ятрогенні (лікарські)
    • Гормони (коргакостероіди, жіночі статеві гормони).
    • Гіпотензивні препарати (алкалоїду раувольфії, апрессин, метилдофа, бета-адреноблокатори, клофелін, блокатори кальцієвих каналів).
    • Протизапальні препарати (бутадіон, напроксен, ібупрофен, індометацин).
    • Інші препарати (інгібітори МАО, мидантан).

Захворювання серця

При серцевих набряках зазвичай в анамнезі є вказівки на захворювання серця або кардіальні симптоми: задишка, ортопное, серцебиття, болі в грудній клітці. Набряки при серцевій недостатності розвиваються поступово, зазвичай після попередньої їм задишки. Одночасне з набряками набухання шийних вен і застійне збільшення печінки є ознаками правошлуночкової недостатності. Серцеві набряки локалізуються симетрично, переважно на щиколотках і гомілках у ходячих хворих і в тканинах поперекової і крижової областей - у лежачих хворих. У важких випадках спостерігається асцит і гідроторакс. Часто виявляється ніктурія.

Захворювання нирок

Даний тип набряків характеризуються поступовим (нефроз) або швидким (гломерулонефрит) розвитком набряків часто на тлі хронічного гломерулонефриту, діабету, амілоїдозу, червоного вовчака, нефропатії вагітних, сифілісі, тромбозі ниркових вен, деяких отруєннях. Набряки локалізуються не тільки на обличчі, особливо в області століття (набряклість обличчя більш виражена вранці), але і на ногах, попереку, статевих органах, передній черевній стінці. Часто розвивається асцит. Задишки, як правило не буває. При гострому гломерулонефриті характерно підвищення артеріального тиску і можливий розвиток набряку легенів. Спостерігаються зміни в аналізах сечі. При тривало існуючому захворюванні нирок можуть спостерігатися крововиливи або ексудати на очному дні. При томографії, ультразвуковому дослідженні виявляється зміна розміру нирок. Показано дослідження функцій нирок

Захворювання печінки

Хвороби печінки призводять до набряків зазвичай в пізній стадії постнекротіческого і портального цирозу. Виявляються вони переважно асцитом, який часто більш виражений у порівнянні з набряками на ногах. При обстеженні виявляються клінічні і лабораторні ознаки основного захворювання. Найчастіше має місце попередній алкоголізм, гепатит або жовтяниця, а також симптоми хронічної печінкової недостатності: артеріальні павукоподібні гемангіоми ( «зірочки»), печінкові долоні (еритема), гінекомастія і розвинені венозні колатералі на передній черевній стінці. Характерними ознаками вважаються асцит і спленомегалія.

[7], [8], [9]

Гісопротеїнемія

Набряки, пов'язані з недостатнім харчуванням розвиваються при загальному голодуванні (кахектіческая набряк) або при різкому нестачі в їжі білків, а також при захворюваннях, що супроводжуються втратою білка через кишечник, важких авітамінозах (бери-бери) і у алкоголіків. Зазвичай присутні інші симптоми дефіциту харчування: хейлоз, червоний язик, зниження маси тіла. При набряках, зумовлених захворюваннями кишечника, в анамнезі нерідко є вказівки на болі в кишечнику або профузний пронос. Набряки зазвичай невеликі, локалізуються переважно на гомілках і стопах, часто виявляється одутлість лиця.

Як проявляється набряки?

Клінічно загальний набряки стає видимим при затримці в організмі більше 2-4 літрів води, місцевий набряки виявляється при меншому скупченні рідини. Периферичний набряки супроводжується збільшенням обсягу кінцівки або частини тіла, набуханням шкіри і підшкірної клітковини, зменшенням їх еластичності. При пальпації визначається тістоподібна консистенція шкірних покривів, при натисканні пальцем залишається ямка, яка швидко зникає, що відрізняє їх від помилкових набряків, наприклад, при мікседемі він продавлюється насилу, ямка утримується від кількох хвилин до кількох годин, а при склеродермії, локальному ожирінні ямка взагалі не утворюється. Шкіра бліда або ціанотичний, може тріскатися з закінченням через тріщини набрякають серозної рідини або лімфи при утворень виразок, на тлі мікседеми.

Венозний набряки

Залежно від причини венозні набряки можуть бути як гострими, так і хронічними. Для гострого тромбозу глибоких вен типові біль і болючість при пальпації над ураженої веною. При тромбозі більших вен зазвичай спостерігається також і посилення поверхневого венозного малюнка. Якщо хронічна венозна недостатність обумовлена варикозним розширенням вен або неспроможністю (постфлебитического) глибоких вен, то до ортостатическим набряків додаються симптоми хронічного венозного стазу: застійна пігментація і трофічні виразки.

Лімфатичний набряки

Цей різновид набряків належить до місцевих набряків; вони зазвичай болючі, схильні до прогресування і супроводжуються симптомами хронічного венозного застою. При пальпації область набряків щільна, шкіра потовщена ( «свиняча шкіра» або кірка апельсина »), при піднятті кінцівки набряклість зменшується повільніше, ніж при венозних набряках. Виділяють ідіопатичну і запальну форми набряку (найчастіша причина останньої - дерматофітія), а також обструктивную (в результаті хірургічного втручання, рубцювання при радіаційному ураженні або при неопластичної процесі в лімфатичних вузлах), що призводять до лімфостаз. Тривалий лімфатичний набряк призводить до накопичення в тканинах білка з подальшим розростанням колагенових волокон і деформацією органа - слоновістю.

Травматичний набряки

Набряклість після механічної травми також відносяться до місцевих набряків; вони супроводжуються болем і хворобливістю при пальпації і спостерігаються в зоні перенсенной травми (забій, перелом і т.д.)

Ендокринний набряки

1. Недостатність щитовидної залози (гіпотиреоз) крім інших симптомів проявляється мікседемою - генералізованої набряком шкірних покривів. Шкіра бліда, іноді з жовтуватим відтінком, суха, лущиться, щільна. Виражений слизовий набряк підшкірної клітковини, особливо на обличчі, плечах і стегнах. При натисканні ямки на шкірі не залишається (псевдоотёчность). Мають місце супутні симптоми гіпотиреозу (зниження всіх видів обміну, брадикардія, депресія, зниження уваги, гиперсомния, глухий голос і ін.) І знижений вміст гормонів щитовидної залози в крові.
2. Жирові набряки. Цей тип набряків виникає у жінок і проявляється помітним симетричним ожирінням ніг. Звичайна скарга, яку пред'являють лікаря, полягає в «опуханні ніг», яке справді має місце і посилюється в ортостатическом положенні. Вони зазвичай посилюються перед початком менструацій, при купанні в теплій воді, при тривалому сидінні або безконтрольному вживанні солі. Область набряків м'яка, при натисканні з'являється поглиблення, відсутні симптоми хронічного венозного застою; тривале існування цих набряків дозволяє виключити тромбоз глибоких вен. У хворого з жировими набряками стопи і пальці не змінюються, в той час як при інших типах набряків нижніх кінцівок вони набрякають. Діагностичні труднощі виникають при супутньому варикозному розширенні вен, однак симетричністьураження і типове розташування жирових відкладень, а також нормальна форма стоп і пальців повинні допомогти у встановленні правильного діагнозу.

[10], [11], [12], [13], [14]

Нейрогенний набряки

1. Ідіопатичний набряки (хвороба Пархона) - клінічний симптом, що спостерігається в основному у жінок у віці 30-60 років і характеризується зменшенням кількості сечі, відсутністю спраги і виникненням набряків, не пов'язаних з патологією серця, печінки і нирок. Іноді присутні симптоми органічної мозкової і легкої гипоталамической недостатності: схильність до ожиріння, емоційні (демонстративні) і вегетативно-судинні порушення, резидуальних неврологічні мікросимптоми. Провокуючим фактором часто служить психічна травма. Набряки збільшуються при тривалому перебуванні на ногах. Крім набряків нижніх кінцівок хворі можуть відзначати збільшення живота і молочних залоз. Хворі часто скаржаться на припухлість обличчя і рук вранці, яка убуває при русі. Дослідження гормонального профілю може виявити підвищений вміст альдостерону, дисбаланс статевих гормонів, зміна активності реніну.
2. Гіпоталамічні набряки можуть розвиватися при залученні (не обов'язково прямому і безпосередньому) гіпоталамуса в той чи інший патологічний процес (інфаркт, пухлина, крововилив, менінгіт, травма) і викликати симптом неадекватної секреції антидіуретичного гормону (зазвичай тимчасовий) з гіпонатріємією і затримкою води в організмі.

Симптоми водної інтоксикації з затримкою рідини характерні також для хвороби Швартца-Бартера, обумовленого підвищеним виділенням АДГ-подібної субстанції при бронхогенних карцинома і інших неендокрінних пухлинах. Содержаyіе АДГ в задній частині гіпофізу при цьому нормальне.

3. Трофедема Межа (набряк Межа) - дуже рідкісне захворювання невідомої етіології, що проявляється обмеженим набряком шкіри, який швидко наростає і тримається від декількох годин до декількох днів, потім регресує, але повністю не проходить, залишаючи резидуальную припухлість. У подальшій спостерігаються рецидиви набряку на тому ж самому місці. Набряк щільний; тиск пальцем поглиблення не залишає. Ущільнення шкіри після рецидивів стають все більш вираженими. Набряк поступово організується. Уражена частина шкіри втрачає звичайну нормальну форму. Необов'язкові симптоми: підвищення температури тіла під час набряку, озноб, головний біль, сплутаність свідомості.

Одночасно з набряком на обличчі або кінцівки іноді можуть відзначатися набряк легенів або гортані, язика. Описано також набряки шлунково-кишкового тракту, лабіринту, зорового нерва. Такий набряк є також частиною симптоми Мелькерсона-Розенталя.

4. Комплексні регіонарні болю (рефлекторна симпатична дистрофія) на певному етапі свого розвитку може супроводжуватися набряком болючою частини кінцівки. Основною скаргою хворого є пекуча вегетативна біль. Травма і тривала іммобілізація відносяться до основних факторів ризику розвитку набрякового синдрому. Характерна аллодінія і трофічні порушення (в тому числі в кістковій тканині).

Ятрогенний набряки

Серед препаратів, які можуть призводити до набряків, частіше за інших відзначені гормони (кортикостероїди і жіночі статеві гормони), гіпотензивні засоби (алкалоїди раувольфії, апрессин, метилдофа, бета-адреноблокатори, Клофеллин, блокатори кальцієвих каналів), протизапальні засоби (бутадіон, напроксен, ібупрофен , індометацин), інгібітори МАО, мидантан (останній препарат іноді призводить до випоту в плевральній порожнині).

Серцевий набряки

Розвиваються при левожелудочковойнедостатності поступово, після попередньої задишки, розташовуються на щиколотках і гомілках, симетричні, у лежачих хворих і на спині. Шкіра досить еластична, бліда або ціанотичний, набряки легко продавлюються, але при тривалих набряках шкіра може огрубевает. При правошлуночковоюнедостатності, що визначається одночасним збільшенням печінки і набуханням шийних вен, одночасно з набряком на ногах, може формуватися асцит, гідроторакс (частіше справа), рідко гидроперикард. Може бути набряк легенів з попередньої задишкою.

[15], [16], [17], [18], [19],

Нефритичного набряки

Розвивається в самих ранніх стадіях гострого гломерулонефриту. Набряки локалізуються переважно на обличчі, верхніх і нижніх кінцівках. Шкіра бліда, плотноватая, звичайної температури. Рідко розвивається гідроторакс, гидроперикард, може бути набряк легенів, але без попередньої задишки.

Нефротичний набряки

Розвивається при підгострому хронічному гломерулонефриті, амілоїдозі нирок, нефропатії вагітних, деяких отруєннях, особливо алкоголем, червоний вовчак, сифіліс, тромбозі ниркових вен.

Набряки переважно на обличчі, більше в області повік і під очима, збільшуються вранці, крім того можуть бути на ногах, статевих органах, попереку, передньої черевної стінки. Шкіра сухувата, м'яка, бліда, іноді блискуча. Набряки пухкі, легко продавлюються і зміщуються при зміні положення тіла. Часто виникає асцит, може бути гідроторакс, але вони малого обсягу, і не виражені, задишки при цьому не буває.

Кахексіческій набряки

Розвивається при тривалому голодуванні або недостатньому надходженні в організм білка, а також при захворюваннях, що супроводжуються великою втратою білка (гастроентериту, виразкові коліти, свищі кишечника, алкоголізм і ін.).

Набряки зазвичай невеликий, локалізується на стопах і гомілках, на обличчі відзначається характерна одутлість, хоча самі пацієнти виснажені. Шкіра тестоватойконсистенції, суха.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Набряки вагітних

Як прояв токсикозу виникають після 25-30-го тижня вагітності, в більш ранні терміни є проявом серцевої недостатності або розвиваються через загострення ниркової патології. Спочатку набряки локалізуються на ногах, потім розширюються на статеві Органи, передню стінку живота, поперек, лице. Шкіра м'яка, волога. Набряки легко продавлюються. Асцит і гідроторакс виникають дуже рідко.

Ідіопатичний набряки

Розвиваються у жінок, схильних до ожиріння, вегетативних порушень; в початковий період клімаксу. При цьому немає інших системних захворювань і порушень обміну. Набряки виникають вранці, на обличчі, більше під очима у вигляді набряклих мішків, на пальцях рук. Набряки м'які, швидко зникають після звичайного легкого масажу.

У спекотну погоду при ортостатичної недостатності (тривале стояння, сидіння) набряки може проявлятися у вигляді набряків на ногах, шкіра при цьому частіше цианотичная, еластика її збережена, часто гиперестезии.

Особливість складають набряк Квінке алергічний і неалергічний набряки, коли, це спадкове захворювання.

Характеризується раптовістю розвитку загального або місцевого набряку підшкірної клітковини і слизових оболонок гортані; головного і спинного мозку, органів черевної порожнини. Набряки розвивається дуже швидко, пацієнт відчуває розпирання, але свербіж не характерний. Набряк гортані може викликати асфіксію.

З огляду на те, що набряки є проявом недостатності якогось основного органу або системи, яка бере участь в гомеостазі, при виявленні загальних набряків пацієнт повинен бути направлений або проконсультирован фахівцем відповідного, профілю. Інший справу локалізовані набряки, які здебільшого є проявом хірургічної патології, травм. Ці питання лікарі розглядають в кожному конкретному випадку по нозології або в поєднанні з іншими хворобами.

Особливе місце займає набряки при газовій гангрені. Особливістю його є великий обсяг (на добу в випіт йде 2-4 л рідини), швидке наростання і поширення в проксимальному напрямку, що призводять до здавлення венозних і артеріальних стовбурів. Такий швидко прогресуючий набряки патогномоничен для анаеробної клостридиальной інфекції. Виявляють його прийомом нитки, обв'язаною навколо сегмента кінцівки, вона вже через 20-30 хвилин врізається в шкіру. Цей прийом описаний ще древніми лікарями, але авторського назви він не має. Сам по собі прийом недостовірний, так як такий же набряк може бути викликаний і іншими видами інфекції, особливо коли запалення протікає в формі флегмони, травмою, особливо при пошкодженні судин. Відмінною особливістю служить специфічний вид шкіри набряку кінцівки у вигляді ландкартообразних плям незвичайного кольору: бронзових, блакитних, зелених. Неклостридіальні анаеробні набряки не дають такої специфічної картини. Але в обох випадках пацієнти повинні бути терміново госпіталізовані або переведені в спеціалізовані відділення гнійно-септичної реанімації, мають можливість проведення гіпербаричної оксигенації з високим тиском кисню (2-3 надлишкові атмосфери - барокамери типу «Єнісей»).

Нефротичний синдром

Нефротичний синдром у дітей

Як розпізнати набряки?

Електрофорез білків сироватки крові, функціональні печінкові проби, визначення змісту Т4 ІТЗ в сироватці крові, радиоиммунологическое дослідження вмісту ТТГ в сироватці крові, ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітини, ехокардіографія, КТ органів грудної клітини, радіоізотопна ангіографія серця, доплеровское ультразвукове дослідження вен, флебографія, томографія нирок, КТ органів черевної порожнини, лимфангиография, консультація терапевта, ендокринолога.