Набряковий синдром

Набряковий синдром – це надмірне накопичення рідини в тканинах організму та серозних порожнинах, що супроводжується збільшенням об’єму тканини або зменшенням серозної порожнини зі зміною фізичних властивостей (тургору, еластичності) та функції тканин і органів.

Диференціація набряків, спричинених системними патологічними станами, від набряків, спричинених місцевими розладами, може бути різною за складністю: від простого та прямолінійного клінічного завдання до дуже складної та комплексної діагностичної проблеми. Набряки можуть виникати внаслідок підвищеної проникності капілярів, обструкції венозного кровотоку або лімфатичного дренажу; рідина може накопичуватися в тканинах через зниження онкотичного тиску в плазмі крові.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає набряковий синдром?

Набряковий синдром є важливим симптомом багатьох захворювань органів та регуляторної системи і за своїм виглядом часто служить для диференціальної діагностики захворювань, що спричинили набряковий синдром. Розрізняють локальний (місцевий) набряковий синдром, пов'язаний з порушенням балансу рідини в обмеженій ділянці тіла або органу, та загальний набряковий синдром, як прояв позитивного балансу рідини в усьому організмі. Залежно від захворювання, що спричинило розвиток набряку, розрізняють: серцевий, нирковий, портальний (асцит), лімфостатичний, ангіоневротичний тощо.

Як окремі форми виділяють набряк легень, набряк та набряк головного мозку, набряк гортані, гідроторакс, гідроперикард тощо, що становлять загрозу для життя або ускладнення, оскільки набряки легко схильні до інфекції.

Переважна локалізація та характер набряку мають специфічні особливості при різних захворюваннях, які використовуються для їх диференціальної діагностики.

1. Хвороба серця
2. Захворювання нирок
3. Захворювання печінки
4. Гіпопротеїнемія
5. Венозний набряк
6. Лімфатичний набряк
7. Травматичний
8. Ендокринна
   • Мікседема.
   • Синдром жирового набряку.
9. Синдром нейрогенного набряку
   • Синдром ідіопатичного набряку (хвороба Паршона).
   • Синдром гіпоталамічного набряку.
   • Трофедема Межа.
   • Складний регіональний біль (рефлекторна симпатична дистрофія).
10. Ятрогенний (лікарський)
    • Гормони (коргакостероїди, жіночі статеві гормони).
    • Антигіпертензивні препарати (алкалоїд раувольфії, апресин, метилдопа, бета-адреноблокатори, клонідин, блокатори кальцієвих каналів).
    • Протизапальні препарати (бутадіон, напроксен, ібупрофен, індометацин).
    • Інші препарати (інгібітори МАО, мідантан).

Хвороба серця

При набряках серця зазвичай в анамнезі є захворювання серця або серцеві симптоми: задишка, ортопное, серцебиття, біль у грудях. Набряки при серцевій недостатності розвиваються поступово, зазвичай після попередньої задишки. Одночасне набрякання яремних вен та застійне збільшення печінки є ознаками правошлуночкової недостатності. Набряки серця локалізуються симетрично, переважно на щиколотках та гомілках у амбулаторних пацієнтів та в тканинах поперекового та крижового відділів у лежачих пацієнтів. У важких випадках спостерігаються асцит та гідроторакс. Часто виявляється ніктурія.

Захворювання нирок

Цей тип набряків характеризується поступовим (нефроз) або швидким (гломерулонефрит) розвитком набряків, часто на тлі хронічного гломерулонефриту, діабету, амілоїдозу, червоного вовчака, нефропатії вагітних, сифілісу, тромбозу ниркових вен, деяких отруєнь. Набряки локалізуються не тільки на обличчі, особливо в області повік (набряк обличчя більш виражений вранці), але й на ногах, попереку, статевих органах, передній черевній стінці. Часто розвивається асцит. Задишка, як правило, не буває. Гострий гломерулонефрит характеризується підвищенням артеріального тиску та можливим розвитком набряку легень. Спостерігаються зміни в аналізах сечі. При тривалих захворюваннях нирок можуть спостерігатися крововиливи або ексудати на очному дні. Томографія та ультразвукове дослідження виявляють зміну розмірів нирок. Показано дослідження функції нирок.

Захворювання печінки

Захворювання печінки зазвичай викликають набряки на пізніх стадіях постнекротичного та портального цирозу. Вони проявляються переважно асцитом, який часто буває більш вираженим, ніж набряки на ногах. Під час обстеження виявляються клінічні та лабораторні ознаки основного захворювання. Найчастіше спостерігається попередній алкоголізм, гепатит або жовтяниця, а також симптоми хронічної печінкової недостатності: артеріальні павутинні гемангіоми («зірочки»), печінкові долоні (еритема), гінекомастія та розвинені венозні колатералі на передній черевній стінці. Характерними ознаками вважаються асцит та спленомегалія.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Гіпопротеїнемія

Набряки, пов'язані з недоїданням, розвиваються при загальному голодуванні (кахектичний набряк) або при різкій нестачі білка в раціоні, а також при захворюваннях, що супроводжуються втратою білка через кишечник, тяжкому дефіциті вітамінів (бери-бері) та у алкоголіків. Зазвичай присутні й інші симптоми дефіциту поживних речовин: хейлоз, червоний язик, втрата ваги. При набряках, спричинених захворюваннями кишечника, в анамнезі часто є вказівки на біль у кишечнику або рясне проносне пронос. Набряки зазвичай невеликі, локалізуються переважно на гомілках і стопах, часто виявляється набряклість обличчя.

Як проявляється набряковий синдром?

Клінічно синдром загального набряку стає помітним, коли в організмі затримується більше 2-4 літрів води, синдром локального набряку виявляється при меншому накопиченні рідини. Синдром периферичних набряків супроводжується збільшенням об'єму кінцівки або частини тіла, набряком шкіри та підшкірної клітковини, зниженням їх еластичності. Пальпація виявляє тістоподібну консистенцію шкіри, натискання пальцем залишає ямку, яка швидко зникає, що відрізняє їх від хибних набряків, наприклад, при мікседемі вони натискаються з працею, ямка утримується від кількох хвилин до кількох годин, а при склеродермії, локальному ожирінні ямка взагалі не утворюється. Шкіра бліда або ціанотична, може тріскатися при відтоку набряклої серозної рідини або лімфи через тріщини під час утворення виразок, на тлі мікседеми.

Синдром венозного набряку

Залежно від причини, венозний набряк може бути як гострим, так і хронічним. Гострий тромбоз глибоких вен зазвичай супроводжується болем і чутливістю при пальпації над ураженою веною. При тромбозі великих вен також зазвичай спостерігається посилення поверхневого венозного малюнку. Якщо хронічна венозна недостатність викликана варикозним розширенням вен або недостатністю (постфлебітом) глибоких вен, то до ортостатичного набряку додаються симптоми хронічного венозного застою: застійна пігментація та трофічні виразки.

Синдром лімфатичного набряку

Цей тип набряку класифікується як локальний набряк; він зазвичай болісний, схильний до прогресування та супроводжується симптомами хронічного венозного застою. При пальпації ділянка набряку щільна, шкіра потовщена («свиняча шкіра» або апельсинова кірка), при піднятті кінцівки набряк спадає повільніше, ніж при венозному набряку. Розрізняють ідіопатичну та запальну форми набряку (найчастішою причиною останнього є дерматофітія), а також обструктивну (внаслідок хірургічного втручання, рубцювання внаслідок променевого ураження або неопластичного процесу в лімфатичних вузлах), що призводить до лімфостазу. Тривалий лімфатичний набряк призводить до накопичення білка в тканинах з подальшою проліферацією колагенових волокон та деформацією органу – елефантіаз.

Синдром травматичного набряку

Набряки після механічної травми також відносяться до локальних набряків; вони супроводжуються болем і чутливістю при пальпації та спостерігаються в області попередньої травми (забиття, перелому тощо).

Синдром ендокринного набряку

1. Тиреоїдна недостатність (гіпотиреоз) крім інших симптомів проявляється мікседемою - генералізованим набряком шкіри. Шкіра бліда, іноді з жовтуватим відтінком, суха, лущиться, щільна. Виражений слизовий набряк підшкірної клітковини, особливо на обличчі, плечах та гомілках. При натисканні ямки на шкірі відсутня (псевдовибровий набряк). Спостерігаються супутні симптоми гіпотиреозу (зниження обміну речовин, брадикардія, депресія, зниження уваги, гіперсомнія, приглушений голос тощо) та знижений вміст гормонів щитовидної залози в крові.
2. Жировий набряк. Цей тип набряків виникає у жінок і проявляється помітним симетричним ожирінням ніг. Звичайна скарга, з якою звертаються до лікаря, - це "набряклість ніг", що дійсно виникає та посилюється в ортостатичному положенні. Зазвичай вони посилюються перед початком менструації, при купанні в теплій воді, під час тривалого сидіння або безконтрольного вживання солі. Ділянка набряку м'яка, з заглибленням при натисканні, симптомів хронічного венозного застою немає; тривале існування цих набряків дозволяє виключити тромбоз глибоких вен. У пацієнта з жировим набряком стопи та пальці ніг не змінюються, тоді як при інших типах набряків нижніх кінцівок вони набрякають. Діагностичні труднощі виникають при супутньому варикозному розширенні вен, але симетрія ураження та типове розташування жирових відкладень, а також нормальна форма стоп та пальців ніг повинні допомогти у встановленні правильного діагнозу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Синдром нейрогенного набряку

1. Синдром ідіопатичного набряку (хвороба Паршона) – клінічний симптом, що спостерігається переважно у жінок віком 30-60 років і характеризується зменшенням кількості сечі, відсутністю спраги та виникненням набряків, не пов'язаних з патологією серця, печінки та нирок. Іноді спостерігаються симптоми органічного ураження мозку та легкої гіпоталамічної недостатності: схильність до ожиріння, емоційні (демонстративні) та вегето-судинні розлади, залишкові неврологічні мікросимптоми. Провокуючим фактором часто є психічна травма. Набряки посилюються при тривалому стоянні. Окрім набряків нижніх кінцівок, пацієнти можуть відзначати збільшення живота та молочних залоз. Пацієнти часто скаржаться на набряк обличчя та рук вранці, який спадає при русі. Дослідження гормонального профілю може виявити підвищений вміст альдостерону, дисбаланс статевих гормонів, зміну активності реніну.
2. Гіпоталамічний набряк може розвиватися при залученні (не обов'язково прямому та негайному) гіпоталамуса до того чи іншого патологічного процесу (інфаркт, пухлина, крововилив, менінгіт, травма) та викликати симптом недостатньої секреції антидіуретичного гормону (зазвичай тимчасової) з гіпонатріємією та затримкою води в організмі.

Симптоми водної інтоксикації із затримкою рідини також характерні для хвороби Шварца-Бартера, спричиненої підвищеною секрецією АДГ-подібної речовини при бронхогенних карциномах та інших неендокринних пухлинах. Вміст АДГ у задній долі гіпофіза нормальний.

3. Трофедема Межа (набряк Межа) – дуже рідкісне захворювання невідомої етіології, що проявляється обмеженим набряком шкіри, який швидко наростає та триває від кількох годин до кількох днів, потім регресує, але повністю не проходить, залишаючи залишковий набряк. Пізніше спостерігаються рецидиви набряку в тому ж місці. Набряк щільний; тиск пальцями не залишає заглиблення. Ущільнення шкіри після рецидивів стає більш вираженим. Набряк поступово організовується. Уражена ділянка шкіри втрачає свою звичну нормальну форму. Додаткові симптоми: підвищення температури тіла під час набряку, озноб, головний біль, сплутаність свідомості.

Поряд з набряком обличчя або кінцівок, набряком легень або гортані, іноді може спостерігатися набряк язика. Також описано набряк шлунково-кишкового тракту, лабіринту та зорового нерва. Такий набряк також є частиною симптомів Мелькерссона-Розенталя.

4. Складний регіональний біль (рефлекторна симпатична дистрофія) на певному етапі свого розвитку може супроводжуватися набряком больової частини кінцівки. Основною скаргою пацієнта є пекучий вегетативний біль. Травма та тривала іммобілізація є основними факторами ризику розвитку набрякового синдрому. Характерні алодинія та трофічні порушення (в тому числі в кістковій тканині).

Синдром ятрогенного набряку

Серед препаратів, які можуть призвести до набряку, найчастіше відзначають гормони (кортикостероїди та жіночі статеві гормони), антигіпертензивні препарати (алкалоїди раувольфії, апресин, метилдопа, бета-адреноблокатори, клонідин, блокатори кальцієвих каналів), протизапальні препарати (бутадіон, напроксен, ібупрофен, індометацин), інгібітори МАО, мідантан (останній препарат іноді призводить до випоту в плевральній порожнині).

Синдром серцевого набряку

Розвиваються поступово при лівошлуночковій недостатності, після попередньої задишки, розташовуються на щиколотках і гомілках, симетричні, у лежачих хворих і на спині. Шкіра досить еластична, бліда або ціанотична, набряк легко продавлюється, але при тривалому набряку шкіра може стати шорсткою. При правошлуночковій недостатності, яка визначається одночасним збільшенням печінки та набряком яремних вен, одночасно з набряком на ногах може утворюватися асцит, гідроторакс (зазвичай праворуч), рідко гідроперикард. Може бути набряк легень при попередньої задишки.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Синдром нефритичного набряку

Розвивається на найранніших стадіях гострого гломерулонефриту. Набряк локалізується переважно на обличчі, верхніх та нижніх кінцівках. Шкіра бліда, щільна, нормальної температури. Рідко розвиваються гідроторакс, гідроперикард, може бути набряк легень, але без попередньої задишки.

Синдром нефротичного набряку

Розвивається при підгострому хронічному гломерулонефриті, амілоїдозі нирок, нефропатії вагітності, деяких отруєннях, особливо алкогольному, червоному вовчаку, сифілісі та тромбозі ниркових вен.

Набряки переважно з'являються на обличчі, більше в області повік та під очима, посилюються вранці, крім того, вони можуть бути на ногах, статевих органах, попереку, передній черевній стінці. Шкіра суха, м'яка, бліда, іноді блискуча. Набряки пухкі, легко продавлюються та зміщуються при зміні положення тіла. Часто виникає асцит, може бути гідроторакс, але вони невеликі за обсягом та не виражені, задишки немає.

Синдром кахексичного набряку

Розвивається при тривалому голодуванні або недостатньому споживанні білка, а також під час захворювань, що супроводжуються великою втратою білка (гастроентерит, виразковий коліт, кишкові свищі, алкоголізм тощо).

Набряковий синдром зазвичай незначний, локалізується на стопах і гомілках, обличчя характеризується набряклістю, хоча самі пацієнти виснажені. Шкіра тістоподібної консистенції, суха.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Набряковий синдром вагітності

Як прояв токсикозу, вони виникають після 25-30-го тижня вагітності, на більш ранніх термінах є проявом серцевої недостатності або розвиваються внаслідок загострення ниркової патології. Спочатку набряки локалізуються на ногах, потім поширюються на статеві органи, передню черевну стінку, поперек, обличчя. Шкіра м’яка, волога. Набряки легко продавлюються. Асцит та гідроторакс виникають дуже рідко.

Синдром ідіопатичного набряку

Розвиваються у жінок, схильних до ожиріння, вегетативних розладів; у початковому періоді менопаузи. При цьому відсутні інші системні захворювання та порушення обміну речовин. Набряки виникають вранці, на обличчі, більше під очима у вигляді набряклих мішків, на пальцях рук. Набряки м'які, швидко зникають після звичайного легкого масажу.

У спекотну погоду, при ортостатичній недостатності (тривале стояння, сидіння), набряковий синдром може проявлятися у вигляді набряків на ногах, шкіра часто ціанотична, її еластичність збережена, нерідко спостерігається гіперестезія.

Особливістю є набряк Квінке, синдром алергічного та неалергічного набряку, коли це спадкове захворювання.

Характеризується раптовим розвитком загального або місцевого набряку підшкірної клітковини та слизових оболонок гортані; головного та спинного мозку, органів черевної порожнини. Набряковий синдром розвивається дуже швидко, пацієнт відчуває розпирання, але свербіж не характерний. Набряк гортані може спричинити асфіксію.

Враховуючи, що набряковий синдром є проявом недостатності якогось головного органу чи системи, що бере участь у гомеостазі, при виявленні загального набряку пацієнта слід направити або проконсультувати до спеціаліста відповідного профілю. Інша справа – локалізований набряк, який здебільшого є проявом хірургічної патології, травм. Лікарі розглядають ці питання в кожному конкретному випадку відповідно до нозології або в поєднанні з іншими захворюваннями.

Особливе місце займає набряковий синдром при газовій гангрені. Його особливістю є великий об'єм (2-4 літри рідини виходить у випіт на добу), швидке збільшення та поширення в проксимальному напрямку, що призводить до здавлення венозних та артеріальних стовбурів. Такий швидко прогресуючий набряковий синдром є патогномонічним для анаеробної клостридіальної інфекції. Його виявляють, беручи нитку, обв'язану навколо сегмента кінцівки, вона врізається в шкіру через 20-30 хвилин. Ця методика була описана ще стародавніми лікарями, але не має авторської назви. Сама методика ненадійна, оскільки той самий набряк може бути викликаний іншими видами інфекції, особливо коли запалення протікає у вигляді флегмони, травми, особливо з пошкодженням кровоносних судин. Відмінною рисою є специфічний вигляд шкіри набряклої кінцівки у вигляді ландкартоподібних плям незвичайного кольору: бронзового, синього, зеленуватого. Неклостридіальні анаеробні набряки не дають такої специфічної картини. Але в обох випадках пацієнтів слід терміново госпіталізувати або перевести до спеціалізованих гнійно-септичних реанімаційних відділень, які мають можливість проводити гіпербаричну оксигенацію з високим тиском кисню (2-3 надлишкові атмосфери - барокамери єнісейського типу).

Нефротичний синдром

Нефротичний синдром у дітей

Як розпізнати набряковий синдром?

Електрофорез білків сироватки крові, печінкові проби, рівні Т4 та Т3 у сироватці крові, радіоімунологічне дослідження рівня ТТГ у сироватці крові, ЕКГ, рентген грудної клітки, ехокардіографія, КТ грудної клітки, радіоізотопна ангіографія серця, доплерографія вен, флебографія, томографія нирок, КТ черевної порожнини, лімфангіографія, консультація терапевта та ендокринолога.