Первинний гіперальдостеронізм - Огляд інформації

Первинний альдостеронізм (синдром Конна) – це альдостеронізм, спричинений автономним виробленням альдостерону корою надниркових залоз (внаслідок гіперплазії, аденоми або карциноми). Симптоми та ознаки включають епізодичну слабкість, підвищення артеріального тиску та гіпокаліємію. Діагностика включає визначення рівня альдостерону в плазмі та активності реніну в плазмі. Лікування залежить від причини. Пухлину видаляють, якщо це можливо; при гіперплазії спіронолактон або подібні препарати можуть нормалізувати артеріальний тиск і спричинити зникнення інших клінічних проявів.

Альдостерон – найпотужніший мінералокортикоїд, що виробляється наднирковими залозами. Він регулює затримку натрію та втрату калію. У нирках альдостерон спричиняє перенесення натрію з просвіту дистальних канальців до канальцевих клітин в обмін на калій та водень. Такий самий ефект спостерігається в слинних, потових залозах, клітинах слизової оболонки кишечника, а також в обміні між внутрішньоклітинною та позаклітинною рідиною.

Секреція альдостерону регулюється ренін-ангіотензиновою системою та, меншою мірою, АКТГ. Ренін, протеолітичний фермент, накопичується в юкстагломерулярних клітинах нирок. Зменшення об'єму та швидкості кровотоку в аферентних ниркових артеріолах індукує секрецію реніну. Ренін перетворює печінковий ангіотензиноген на ангіотензин I, який трансформується ангіотензинперетворюючим ферментом на ангіотензин II. Ангіотензин II викликає секрецію альдостерону та, меншою мірою, секрецію кортизолу та дезоксикортикостерону, які також мають пресорну активність. Затримка натрію та води, спричинена підвищеною секрецією альдостерону, збільшує об'єм циркулюючої крові та зменшує секрецію реніну.

Синдром первинного гіперальдостеронізму був описаний Дж. Конном (1955) у зв'язку з альдостерон-продукуючою аденомою кори надниркових залоз (альдостеромою), видалення якої призвело до повного одужання пацієнта. Наразі збірне поняття первинного гіперальдостеронізму об'єднує низку захворювань, подібних за клінічними та біохімічними ознаками, але різних за патогенезом, в основі яких лежить надмірне та незалежне (або частково залежне) від ренін-ангіотензинової системи вироблення альдостерону корою надниркових залоз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає первинний альдостеронізм?

Первинний альдостеронізм може бути спричинений аденомою, зазвичай односторонньою, клітин клубочкового шару кори надниркових залоз або, рідше, карциномою чи гіперплазією надниркових залоз. При гіперплазії надниркових залоз, яка частіше зустрічається у чоловіків старшого віку, обидва наднирники гіперактивні, і аденома відсутня. Клінічна картина також може спостерігатися при вродженій гіперплазії надниркових залоз, спричиненій дефіцитом 11-гідроксилази, та при домінантно успадкованому дексаметазон-супресивному гіперальдостеронізмі.

Причини та патогенез первинного гіперальдостеронізму

Симптоми первинного альдостеронізму

Можуть виникати гіпернатріємія, гіперволемія та гіпокаліємічний алкалоз, що спричиняють епізодичну слабкість, парестезії, тимчасовий параліч та тетанію. Діастолічна гіпертензія та гіпокаліємічна нефропатія з поліурією та полідипсією є поширеними. У багатьох випадках єдиним проявом є легка або помірна гіпертензія. Набряки трапляються рідко.

Симптоми первинного гіперальдостеронізму

Клінічний випадок первинного гіперальдостеронізму

Пацієнтка М., 43-річна жінка, поступила до ендокринологічного відділення Казанської республіканської клінічної лікарні 31 січня 2012 року зі скаргами на головний біль, запаморочення з підвищенням артеріального тиску, максимально до 200/100 мм рт. ст. (при комфортному артеріальному тиску 150/90 мм рт. ст.), генералізовану м’язову слабкість, судоми ніг, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Анамнез захворювання. Захворювання розвивалося поступово. Протягом п'яти років пацієнтка відзначала підвищення артеріального тиску, з приводу чого спостерігалася у терапевта за місцем проживання, отримувала антигіпертензивну терапію (еналаприл). Близько 3 років тому почала відчувати періодичний біль у ногах, судоми, м'язову слабкість, що виникали без видимих провокуючих факторів, минали самостійно протягом 2-3 тижнів. З 2009 року 6 разів перебувала на стаціонарному лікуванні в неврологічних відділеннях різних закладів охорони здоров'я з діагнозом: Хронічна демієлінізуюча полінейропатія, підгостро розвивається генералізована м'язова слабкість. Один з епізодів був зі слабкістю м'язів шиї та закиданням голови.

При інфузії преднізолону та поляризаційної суміші покращення настало протягом кількох днів. Згідно з аналізами крові, калій становить 2,15 ммоль/л.

З 26.12.11 по 25.01.12 перебувала на стаціонарному лікуванні в Республіканській клінічній лікарні, куди була госпіталізована зі скаргами на генералізовану м’язову слабкість та періодичні судоми ніг. Було проведено обстеження, яке виявило наступне: аналіз крові 27.12.11: АЛТ - 29 Од/л, АСТ - 14 Од/л, креатинін - 53 мкмоль/л, калій 2,8 ммоль/л, сечовина - 4,3 ммоль/л, загальний. Білок 60 г/л, загальний білірубін - 14,7 мкмоль/л, КФК - 44,5, ЛДГ - 194, фосфор 1,27 ммоль/л, кальцій - 2,28 ммоль/л.

Аналіз сечі від 27.12.11; питома вага - 1002, білок - сліди, лейкоцити - 9-10 у полі зору, епітеліальні клітини - 20-22 у полі зору.

Гормони в крові: вільний Т3 - 4,8, вільний Т4 - 13,8, ТТГ - 1,1 мкЕ/л, кортизол - 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).

УЗД: Нирки ліворуч: 97x46 мм, паренхіма 15 мм, підвищена ехогенність, площа поверхні дна ниркового тазу - 20 мм. Підвищена ехогенність. Порожнина не розширена. Праворуч 98x40 мм. Паренхіма 16 мм, підвищена ехогенність, площа поверхні дна ниркового тазу 17 мм. Підвищена ехогенність. Порожнина не розширена. Навколо пірамід з обох боків візуалізується гіперехогенний обідок. На основі даних фізикального огляду та лабораторних досліджень рекомендовано подальше обстеження для виключення ендокринної патології надниркового генезу.

УЗД надниркових залоз: у проекції лівого наднирника візуалізується ізоехогенне округле утворення розміром 23x19 мм. У проекції правого наднирника патологічні утворення достовірно не візуалізуються.

Сеча на катехоламіни: діурез - 2,2 л, адреналін - 43,1 нмоль/добу (норма 30-80 нмоль/добу), норадреналін - 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/добу). Ці результати виключили наявність феохромоцитоми як можливої причини неконтрольованої гіпертензії. Ренін від 13.01.12 - 1,2 мкМОд/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежачи 8-172, сидячи 30-355).

КТ від 18.01.12: КТ-ознаки утворення в лівій наднирковій залозі (у медіальній ніжці лівої надниркової залози визначається ізощільне утворення овальної форми розміром 25*22*18 мм, однорідне, щільністю 47 HU).

На основі анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних досліджень було встановлено клінічний діагноз: Первинний гіперальдостеронізм (альдостеронома лівої надниркової залози), вперше виявлений як гіпокаліємічний синдром, неврологічна симптоматика, синусова тахікардія. Гіпокаліємічні періодичні судоми з генералізованою м'язовою слабкістю. Гіпертонічна хвороба 3 ступеня, 1 стадії. ХСН 0. Синусова тахікардія. Інфекція сечовивідних шляхів у стадії вирішення.

Синдром гіперальдостеронізму протікає з клінічними проявами, зумовленими трьома основними симптомокомплексами: артеріальна гіпертензія, яка може мати як кризовий перебіг (до 50%), так і стійкий; порушення нервово-м'язової провідності та збудливості, що пов'язане з гіпокаліємією (у 35-75% випадків); порушення функції ниркових канальців (50-70% випадків).

Пацієнтці було рекомендовано хірургічне лікування з метою видалення гормонопродукуючої пухлини надниркової залози - лапароскопічна адреналектомія ліворуч. Операцію було проведено - лапароскопічна адреналектомія ліворуч у відділенні абдомінальної хірургії Республіканської клінічної лікарні. Післяопераційний період протікав без ускладнень. На 4-й день після операції (11.02.12) рівень калію в крові становив 4,5 ммоль/л. АТ 130/80 мм рт. ст.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Вторинний альдостеронізм

Вторинний альдостеронізм – це підвищене вироблення альдостерону наднирковими залозами у відповідь на негіпофізарні, позанадниркові подразники, включаючи стеноз ниркової артерії та гіповолемію. Симптоми подібні до симптомів первинного альдостеронізму. Лікування включає корекцію основної причини.

Вторинний альдостеронізм спричинений зниженням ниркового кровотоку, що стимулює ренін-ангіотензиновий механізм, що призводить до гіперсекреції альдостерону. Причини зниження ниркового кровотоку включають обструктивні захворювання ниркової артерії (наприклад, атерома, стеноз), ниркову вазоконстрикцію (при злоякісній гіпертензії) та захворювання, пов'язані з набряками (наприклад, серцева недостатність, цироз з асцитом, нефротичний синдром). Секреція може бути нормальною при серцевій недостатності, але печінковий кровотік та метаболізм альдостерону знижені, тому рівень гормонів у крові високий.

Діагностика первинного альдостеронізму

Діагноз підозрюють у пацієнтів з гіпертензією та гіпокаліємією. Лабораторні дослідження включають визначення рівня альдостерону в плазмі та активності реніну в плазмі (АПРП). Аналізи слід проводити після того, як пацієнт протягом 4-6 тижнів припинив прийом препаратів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему (наприклад, тіазидні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину, блокатори). АПРП зазвичай вимірюється вранці в положенні пацієнта лежачи на спині. Як правило, у пацієнтів з первинним альдостеронізмом рівень альдостерону в плазмі перевищує 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) та низький рівень АПРП, зі співвідношенням альдостерону в плазмі (у нанограмах/дл) до АПРП (у нанограмах/(мл-год)) більше 20.

Низький рівень пропіонату ацетату та альдостерону вказує на надлишок неальдостеронових мінералокортикоїдів (наприклад, через вживання лакриці, синдром Кушинга, синдром Ліддла). Високий рівень пропіонату ацетату та альдостерону вказує на вторинний гіперальдостеронізм. У дітей синдром Барттера відрізняється від первинного гіперальдостеронізму відсутністю гіпертензії та підвищеним рівнем реніну.

Пацієнтам із результатами візуалізації, що вказують на первинний гіперальдостеронізм, слід пройти КТ або МРТ, щоб визначити, чи є причиною пухлина, чи гіперплазія. Рівень альдостерону, виміряний вранці, коли пацієнт прокидається, та через 2-4 години, стоячи, також може допомогти в диференціації: рівень низький при аденомі та високий при гіперплазії. У сумнівних випадках проводиться двостороння катетеризація надниркової вени для вимірювання рівня кортизолу та альдостерону. Односторонній надлишок вказує на пухлину, двосторонній надлишок – на гіперплазію.

Діагностика первинного гіперальдостеронізму

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування первинного альдостеронізму

Пухлини можна видалити лапароскопічно. Після видалення аденоми артеріальний тиск знижується у всіх пацієнтів; повна ремісія настає у 50-70%. При гіперплазії надниркових залоз 70% пацієнтів залишаються гіпертонічними після двосторонньої адреналектомії; тому хірургічне лікування не рекомендується. Гіперальдостеронізм у цих пацієнтів можна контролювати за допомогою спіронолактону, починаючи з 300 мг перорально один раз на день і поступово знижуючи дозу до підтримуючої, зазвичай близько 100 мг один раз на день, протягом 1 місяця; або за допомогою амілориду (5-10 мг) чи інших K-зберігаючих діуретиків. Близько половини цих пацієнтів потребує додаткової антигіпертензивної терапії.

Лікування первинного гіперальдостеронізму