Діагностика первинного гіперальдостеронізму

Діагностика первинного гіперальдостеронізму, диференціальна діагностика різних його форм і від інших гіпертензивних станів, головним чином низькореніновою гіпертонічної хвороби, не проста, вимагає ряду послідовних досліджень і функціональних проб.

При вираженій і типовій клінічній картині первинна діагностика базується на низьких рівнях калію і АРП в плазмі і високий вміст альдостерону.

При нормальному вмісті натрію в дієті (120 мекв / 24 ч) екскреція калію становить близько 30 ммоль / л. Навантаження на калій (до 200 мекв / 24 ч) різко посилює екскрецію калію і погіршує самопочуття хворого (різка м'язова слабкість, порушення серцевого ритму). Проведення проби вимагає великої обережності.

При альдостерома стимулюючі проби: ортостатична навантаження (4-годинна ходьба), 3-денна дієта з низьким (менше 20 мекв / 24 ч) вмістом натрію або прийом активних салуретиків не стимулюють АРП, а рівень альдостерону при цьому може навіть знижуватися. Базальна АРП визначається натщесерце після нічного відпочинку в положенні лежачи, при дієті, що містить 120 ммоль / 24 ч натрію. Введення протягом 3 днів спіронолактоном по 600 мг / сут не змінює рівень секреції альдостерону і не стимулює АРП (спіронолактоновая проба). Значну діагностичну цінність має тест з каптоприлом. У хворих з альдостеромоі і в умовах спокою, і після 4-годинної ходьби зберігається циркадний ритм альдостерону, що співпадає з ритмом кортизолу, що свідчить про залежність від АКТГ. Відсутність цього ритму вказує на наявність злоякісної пухлини, а не альдостеронпродуцірующей аденоми.

При ідіопатичному гиперальдостеронизме відзначається менша, ніж при альдостероме, інтенсивність метаболічних розладів, нижче рівень альдостерону і значно (у багато разів) менше зміст 18-гідрооксікортікостерона. АРП також пригнічена, але вона підвищується, як і зміст альдостерону, при ортостатичної навантаженні і ін'єкціях ангіотензину П. Однак ефект стимуляції значно менший, ніж у здорових осіб. Введення спіронолактоном стимулює і АРП, і рівень секреції альдостерону.

Разом з тим проба з сольовим розчином (2 л ізотонічного розчину, що вводиться протягом 2 год) не пригнічує рівень секреції альдостерону і при альдостерома, і при ідіопатичному первинної гиперальдостеронизме.

Проба з Докса (10 мг, в / м кожні 12 год протягом 3 днів) не впливає на зміст альдостерону в плазмі у хворих з альдостеромоі і у більшості хворих з ідіопатичним первинним гиперальдостеронизме. Придушення в пробі з Докса спостерігається при невизначеному первинному гіперальдостеронізм і при гіпертонічній хворобі. У табл. 26 підсумовані основні диференційно-діагностичні проби при первинному гіперальдостеронізм.

При карциномі рівень альдостерону і в плазмі, і в сечі може бути дуже високим. Реакція на всі стимулюючі і пригнічують проби, в тому числі і на АКТГ, відсутня.

При проведенні диференціальної діагностики з різними гіпертензивними станами насамперед слід виключити гіпертонічну хворобу з нестімуліруемой АРП (у 10-20% хворих з гіпертонічною хворобою рівень калію і альдостерону залишається в межах норми).

Первинний гіперальдостеронізм диференціюють з різними захворюваннями або станами, що викликають вторинний гіперальдостеронізм.

1. Первинна ниркова патологія, при якій АРП може бути і низькою, і нормальної, і високою.
2. Злоякісний варіант гіпертонічної хвороби.
3. Феохромоцитом.
4. Синдром Бартера (первинний гіперренінізм).
5. Гіпертензивні стани у зв'язку з використанням протизаплідних засобів, що стимулюють ренін-ангіотензин-альдостеронову систему.

У тих випадках, коли первинний гіперальдостеронізм ускладнюється гострою та хронічною нирковою патологією (інфекція, нефросклероз), диференціальна діагностика утруднюється зниженням ниркового кліренсу, альдостерону і (в основному) калію.

Слід також пам'ятати, що широке використання діуретиків у лікуванні гіпертонічної хвороби викликає гіпокаліємію, проте АРП при цьому зростає.

Хворим з клінічними і біохімічно доведеним гиперальдостеронизмом проводиться топическая діагностика, що дозволяє локалізувати патологічний процес. Для цієї мети існує ряд методів.

1. Комп'ютерна томографія - найбільш сучасне дослідження з великою роздільною здатністю, що дозволяє у 90% хворих виявляти навіть невеликі пухлини діаметром 0,5-1 см.
2. Сканування надниркових залоз з ¹³¹ 1-19-йодхолестеролом або з ¹³¹ 1-6b-йодметіл-19-норхолестеріном. Дане дослідження краще проводити на тлі гальмування глюкокортикоїдної функції дексаметазоном (0,5 мг кожні 6 годин протягом 4 днів, що передують дослідженню). При наявності пухлини є асиметрія (латерализация) накопичення ізотопу в надниркових залозах.
3. Артерио- або венографія після попереднього введення ¹³¹ 1-19-йодхолестерола.
4. Катетеризація надниркових вен з двостороннім селективним взяттям проб крові і визначенням в них рівня альдостерону. Чутливість та інформативність цього методу зростають після попередньої стимуляції синтетичним АКТГ, різко підвищує рівень альдостерону на стороні пухлини.
5. Ехографія наднирників.
6. Пневморетроперетонеумсупраренорентгенографія, комбінована з внутрішньовенної урографією або без неї; метод формально застарілий, але і сьогодні не втратив своєї практичної (діагностичної) цінності, наприклад при карцинома, коли в зв'язку з великим розміром пухлини радіоізотопні дослідження не дають її візуалізації.

Самою інформативною є комп'ютерна томографія. Інвазійні ангиографические дослідження більш складні і для пацієнта, і для лікаря, а також менш надійні. Однак жоден із сучасних методів не дає 100% візуалізації. У зв'язку з цим бажано одночасне використання 2-3 з них.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],