Феохромоцитома (хромафиноми): огляд інформації

Хромафиноми (доброякісна і злоякісна), феохромоцитома, феохромобластоми - це синоніми пухлини, що розвивається з особливих клітин, розташованих в мозковому шарі надниркових залоз, симпатичних гангліях і парагангліях.

Феохромоцитома - катехоламін-секретирующая пухлина хромафинних клітин, типово розташованих в надниркових залозах. Викликає постійну або пароксизмальную гіпертензію. Діагностика заснована на вимірі продуктів катехоламінів в крові або сечі. Візуалізація, особливо КТ або МРТ, допомагає локалізувати пухлини. Лікування полягає у видаленні пухлини по можливості. Лікарська терапія для контролю артеріального тиску включає а-блокатори, можливо, в комбінації з бета-блокаторами.

Клітини і виникають з них новоутворення отримали свою назву завдяки здатності забарвлюватися в бурий (phaios) колір при обробці гістологічних зрізів солями хрому (chromos). Вненадпочечніковой пухлини з хромаффинной тканини іноді називають парагангліоми, а не функціонуючі утворення того ж генезу незалежно від локалізації - хемодектоме. У більшості випадків пухлини хромаффинной тканини секретують катехоламіни, що і визначає їх клінічний перебіг.

Феохромоцитома виявляється приблизно у 0,3-0,7% хворих на артеріальну гіпертензію. За іншими даними, на 1 млн населення передбачається 20 хворих, а за результатами аутопсії хворих, які загинули від гіпертонічної хвороби, хромафиноми зустрічається в 0,08% випадків.

Феохромоцитома описана у всіх вікових групах, від новонароджених до літніх, однак найбільш часто зустрічається у віці від 25 до 50 років. Серед майже 400 хворих з хромафиноми, оперованих в Інституті експериментальної ендокринології і хімії гормонів РАМН, діти у віці від 5 до 15 років склали 10%, хворі від 25 до 55 років - 70%, старше 55 років - 15%. Більше 60% дорослих хворих становлять жінки. Серед дітей від 5 до 10 років переважають хлопчики, тоді як серед дітей старшого віку - дівчинки.

[1], [2],

Чим викликається феохромоцитома?

До секретується катехоламінів відносяться норадреналін, адреналін, допамін і допа в різних пропорціях. Близько 90% феохромоцитом знаходяться в мозковій речовині надниркових залоз, але вони можуть також знаходитися в інших тканинах, дериватів нервових клітин; до можливих місць відносяться параганглій симпатичної ланцюга, розташовані ретроперитонеально уздовж аорти, в каротидних тільцях (орган Цуккеркандля), в місці біфуркації аорти, в сечостатевій системі, в головному мозку, в перикардіальної сумці, в дермоїдних кістах.

Феохромоцитома в мозковій речовині надниркових залоз зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок, в 10% випадків є двосторонньою (20% у дітей), злоякісної в більш ніж 10% випадків. З екстраадреналових пухлин 30% злоякісні. Хоча феохромоцитоми виникають в будь-якому віці, частіше за все зустрічаються в 20-40 років.

Феохромоцитома варіюється в розмірі, але в середньому складають 5-6 см в діаметрі. Важать 50-200 г, але також відзначалися пухлини вагою в кілька кілограмів. Рідко вони бувають досить великими, щоб бути доступними пальпації або викликати симптоми здавлення або обструкції. Незалежно від гістологічної будови пухлина вважається доброякісною, якщо не проросла капсулу і не метастазувала, хоча бувають винятки.

Феохромоцитома може бути частиною синдрому сімейної множинної ендокринної неоплазії (МЕН), II А і IIБтіпи, при якому інші ендокринні пухлини можуть співіснувати або розвиватися послідовно. Феохромоцитома розвивається у 1% пацієнтів з нейрофіброматозом (хвороба Реклінгхаузена) і може спостерігатися при гемангіомах і нирково-клітинних карциноми, як при хворобі Хиппель-Ліндау. Сімейні феохромоцитоми і пухлини каротидних тілець можуть бути пов'язані з мутацією ферменту сукцинатдегідрогенази.

Причини і патогенез феохромоцитоми (хромафиноми)

Симптоми феохромоцитоми

Гіпертензія, яка носить пароксизмальної характер у 45% пацієнтів, є провідним симптомом. Феохромоцитома зустрічається у 1 з 1000 пацієнтів з гіпертензією. До поширених симптомів і ознак належать тахікардія, підвищене потовиділення, постуральна гіпотензія, тахіпное, холодна і волога шкіра, важкі головні болі, тріпотіння серця, нудота, блювота, біль в епігастрії, зорові порушення, диспное, парестезії, запори, тривожні стани. Пароксизмальні напади можуть провокуватися пальпацией пухлини, зміною пози, здавленням живота або масажем, введенням в наркоз, емоційної травмою, блокадою (яка парадоксально підвищує тиск шляхом блокування опосередкованої вазодилятации), сечовипусканням (якщо пухлина знаходиться в сечовому міхурі). У літніх пацієнтів важка втрата ваги зі стійкою гіпертензією може свідчити про феохромоцитоме.

При фізикальному обстеженні, якщо воно проводиться поза пароксизмального нападу, як правило, не виявляється відхилень, крім наявності гіпертензії. Ретинопатія і кардіомегалія часто менш важкі, ніж можна було б очікувати при даній ступеня гіпертензії, але може розвиватися специфічна катехоламінова кардіоміопатія.

Симптоми феохромоцитоми (хромафиноми)

Діагностика фехромоцітоми

Феохромоцитому можна підозрювати у пацієнтів з типовими симптомами або при наявності раптової важкої незрозумілою гіпертензії. Діагностика включає визначення високих рівнів продуктів катехоламінів в сироватці або сечі.

[3], [4]

Дослідження крові

Вільний метанефрин плазми має чутливість до 99%. Дане дослідження має більшу чутливість, ніж визначення циркулюючих адреналіну і норадреналіну, так як рівень метанефрину плазми підвищується постійно, а адреналін і норадреналін секретируются переривчасто. Однак значно підвищений рівень норадреналіну плазми робить діагноз високо ймовірним.

[5], [6], [7], [8]

Дослідження сечі

Визначення метанефрину в сечі менш специфічне, ніж вільного метанефрину плазми, чутливість становить близько 95%. Два або три нормальних результату роблять діагноз малоймовірним. Визначення адреналіну і норадреналіну в сечі практично настільки ж достовірно. Основними продуктами метаболізму адреналіну і норадреналіну в сечі є Метанефрини ванілілміндальной (ВМК) і гомованіліновой (ГВК) кислоти. У здорових людей виводяться дуже невеликі кількості даних речовин. Нормальні дані для 24 годин наступні: вільний адреналін і норадреналін <100 мкг (<582 нмоль), загальний метанефрин <1,3 мг (<7,1 мкмоль), ВМК <10 мг (<50 мкмоль), ГВК <15 мг ( <82,4 мкмоль). При феохромоцитомі та нейробластомі ниркова екскреція адреналіну і норадреналіну підвищена. Однак підвищене виділення даних речовин може спостерігатися при інших порушеннях (наприклад, комі, зневодненні, апное під час сну) або важкому стресі; у пацієнтів, що приймають алкалоїди раувольфії, метилдопу, катехоламіни; після споживання їжі, що містить велику кількість ванілі (особливо при наявності ниркової недостатності).

Інші дослідження

Обсяг крові обмежений, може спостерігатися помилкове підвищення рівнів гемоглобіну і гематокриту. Можуть бути присутніми гіперглікемія, глюкозурія, маніфестний цукровий діабет, підвищені тощаковой рівні вільних жирних кислот і гліцерину плазми. Рівень інсуліну плазми дуже низький по відношенню до рівня глюкози. Після видалення феохромоцитоми може спостерігатися гіпоглікемія, особливо у пацієнтів, що приймають оральні антігіперглікеміческого препарати.

Провокаційні тести з гістаміном і тирамін небезпечні і не повинні використовуватися. Гістамін (0,51 мг, введений швидко внутрішньовенно) викликає підвищення артеріального тиску понад 35/25 мм рт. Ст. Протягом 2 хвилин у нормотоников з феохромоцитомою, але в даний час не є необхідним. Для купірування гіпертонічного кризу необхідна наявність мезилату фентоламина.

Основний підхід використовувати оцінку 24часовой екскреції катехоламінів з сечею в якості скринінгового тесту і уникати застосування провокаційних тестів. У пацієнтів з підвищеним рівнем катехоламінів плазми може застосовуватися супресивний тест з використанням клонідину всередину або фентоламина внутрішньовенно, але рідко буває необхідний.

Візуалізація для локалізації пухлини буває необхідна у пацієнтів з аномальними скринінговими результатами. Повинні застосовуватися КТ або МРТ грудної клітини та черевної порожнини з або без контрастування. При застосуванні изотонических контрастних речовин немає необхідності в блокаді а-дренорецепторов. ПЕТ також застосовується досить успішно. Повторні визначення концентрації катехоламінів в зразках плазми при катетеризації порожнистої вени з забором крові в різних місцях, включаючи вени надниркових залоз, допомагають локалізувати пухлину: у вені, дренажною пухлина, буде визначатися підвищення рівня норадреналіну. Ставлення рівнів норадреналіну до адреналіну в надниркової вени може допомогти знайти невеликий за обсягом надниркових джерело катехоламінів. У локалізації феохромоцитоми також ефективне застосування радіофармпрепаратів з ядерної візуалізацією. 123-1-метайодобензілгуанідін (МІБГ) найбільш часто застосовується за межами США; 0,5 МКЮ вводиться внутрішньовенно, пацієнт сканується в день 1,2,3. Нормальна тканину надниркових залоз практично не накопичує препарат, а феохромоцитоми накопичують в 90% випадків. Зображення зазвичай позитивне тільки в тому випадку, якщо вогнище досить великого розміру для виявлення КТ або МРТ, але може допомогти в підтвердженні того, що маса наднирника, ймовірно, є джерелом катехоламінів. 131-1-МІБГ є менш чутливою альтернативою.

Необхідно проводити пошук асоційованих генетичних порушень (наприклад, «плями кави з молоком» при нейрофіброматозі). Пацієнти повинні пройти скринінг на МЕН з Са сироватки (і, можливо, кальцитонін) та інші дослідження, показані клінічними даними.

Діагностика феохромоцитоми (хромафиноми)

Лікування фехромоцітоми

Методом вибору є хірургічне видалення. Операцію зазвичай відкладають до досягнення контролю гіпертензії за допомогою комбінації бета блокаторів (зазвичай феноксибензаміном 20-40 мг всередину 3 рази на день і пропранолол 20-40 мг всередину 3 рази на день).

Блокатори не повинні використовуватися до досягнення адекватної блокади. Деякі блокатори, какдоксазозін, можуть бути досить ефективні, але краще переносяться. Найбільш ефективною і безпечною блокадою є феноксибензаміном 0,5 мг / кг внутрішньовенно в 0,9% фізіологічному розчині протягом 2 годин в кожен з 3 днів перед операцією. Нитропруссид натрію може вводитися при гіпертонічного кризу передопераційної або інтраопераційно. При виявленні або підозрі на білатеральні пухлини (як у пацієнтів з МЕН) необхідне введення достатньої дози гідрокортизону (100 мг внутрішньовенно 2 рази на день) до і під час операції, щоб уникнути гострої глюкокортикоидной недостатності внаслідок билатеральной адреналектоміі.

Більшість феохромоцитом можна видалити лапароскопически. Повинні вестися постійне спостереження за АТ через внутрішньоартеріальний катетер, а також контроль ОЦК. Введення в наркоз має проводитися з неарітмогенним препаратом (наприклад, тіобарбітурати), потім тривати енфлураном. Під час операції пароксизми гіпертензії повинні контролюватися ін'єкціями фентоламина 15 мг внутрішньовенно або инфузиями нитропруссида натрію [24 мкг / (кгхмін)], а тахиаритмии пропранололом 0,52 мг внутрішньовенно. Якщо необхідний миорелаксант, краще використання препарату, що не вивільняє гістамін. Слід уникати передопераційного використання атропіну. Щоб уникнути крововтрати перед видаленням пухлини необхідно провести переливання крові (12 одиниці). Якщо АТ добре контролювалося до операції, для збільшення ОЦК рекомендується дієта з високим вмістом солі. Якщо розвивається гіпотензія, необхідно почати інфузію розчину глюкози, що містить норадреналін 412 мг / л. У деяких пацієнтів з гіпотензією при відсутності ефекту на левартеренол ефективним може виявитися гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно.

Злоякісна метастатична феохромоцитома лікується а- і бета-блокаторами. Пухлина може бути безболісною і існувати протягом тривалого часу. Необхідно контролювати артеріальний тиск. Використання 1311метайодобензілгуанідіна (МІБГ) для лікування залишкових явищ захворювання продовжує виживаність. Променева терапія може зменшити болі в кістках, хіміотерапія рідко є ефективною, але може застосовуватися в разі неефективності інших методів.

Лікування феохромоцитоми (хромафиноми)