Діагностика феохромоцитоми (хромаффіноми)

Різноманітність клінічних проявів фехромоцитоми змусила нас шукати найхарактерніші симптоми, наявність яких дозволила б поставити діагноз з найбільшою ймовірністю. За останнє десятиліття була запропонована тріада ознак – тахікардія, пітливість та головний біль. Дійсно, виявлення цих симптомів виявилося дуже специфічним для хромафіноми – 92,8%, але наявність усіх трьох ознак у одного пацієнта зустрічається лише в 6,6% випадків. Найбільша ймовірність фехромоцитоми існує у худих або худих пацієнтів з холодними кінцівками та багряно-червоним відтінком шкіри на кистях, передпліччях, стопах, гомілках, в області колінних суглобів, з вираженим потовиділенням та кризовим перебігом артеріальної гіпертензії, особливо якщо в їх анамнезі є короткочасні епізоди підвищення артеріального тиску вище 200/100 мм рт. ст., що супроводжуються різким головним болем, вираженою блідістю, пітливістю, тахікардією (рідко брадикардією), нудотою та блюванням, слабкістю (симптоми наведені в порядку спадання).

Наразі немає сумнівів у діагностичній цінності кількісного визначення катехоламінів у крові та сечі, але дискусія про те, що є більш переконливим – дослідження попередників катехоламінів чи продуктів їх метаболізму – все ще триває. Ми вважаємо, що найточнішим методом діагностики та диференціальної діагностики хромафіноми є дослідження 3-годинної екскреції адреналіну (А), норадреналіну (НА) та їх основного метаболіту – ванілілмигдальної кислоти (ВМА) після спонтанного або спровокованого гіпертонічного кризу. Визначення лише добової екскреції катехоламінів та ванілілмигдальної кислоти призводить до хибнонегативних висновків майже у 25% випадків, що є одним з основних джерел діагностичних помилок.

Слід особливо наголосити, що дослідження катехоламінів не слід проводити на тлі прийому пацієнтами допегіту. Як правило, у таких випадках виявляється значне (іноді в десятки разів) підвищення рівня екскреції катехоламінів, тоді як екскреція ванілілмигдальної кислоти залишається в межах норми.

При тривалому лікуванні допегітом, особливо у великих дозах, підвищене виділення адреналіну та норадреналіну може зберігатися протягом місяця і більше. За 3-5 днів до дослідження пацієнтам не рекомендується вживати цитрусові, банани, продукти, що містять ванілін (шоколад та деякі кондитерські вироби), а також небажано приймати анальгін або інші препарати, що його містять. При флуорометричному методі визначення ванілілмигдальної кислоти анальгін значно спотворює результати дослідження в бік хибнопозитивного діагнозу.

Фармакологічні тести для діагностики та диференціальної діагностики феохромоцитоми базуються або на здатності препаратів стимулювати секрецію катехоламінів пухлиною, або блокувати периферичну вазопресорну дію останньої. Небезпека проведення тестів полягає в непередбачуваності величини гіпер- або гіпотензивної реакції. У літературі попередніх років є повідомлення про тяжкі наслідки фармакологічних тестів, іноді летальні випадки. Проведення провокаційних тестів при підозрі на хромафіному показано пацієнтам з будь-якою формою гіпертензії з початковим систолічним артеріальним тиском не більше 150 мм рт. ст. та нормальною або незначно підвищеною добовою екскрецією катехоламінів та ванілілмигдальної кислоти. Тест, наприклад, з гістаміном, проводиться шляхом швидкого внутрішньовенного введення 0,1-0,2 мл 0,1% розчину в 2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. Артеріальний тиск вимірюється кожні 30 секунд протягом перших 5 хв і через хвилину протягом наступних 5 хв. Як правило, через 30 секунд після введення гістаміну спостерігається зниження від початкового систолічного та діастолічного артеріального тиску на 5-15 мм рт. ст. Найбільше підвищення артеріального тиску спостерігається між 60 та 120 с. У пацієнтів з пухлиною з хромафінної тканини підвищення систолічного артеріального тиску становить (82 ± 14) мм рт. ст., а діастолічного - (51 + 14) мм рт. ст., тоді як у пацієнтів з гіпертензією іншої етіології це значення не перевищує відповідно (31 ± 12) та (20 ± 10) мм рт. ст. Враховуючи можливість вираженої гіпертензивної реакції під час провокаційної проби, альфа-адреноблокатори повинні бути завжди напоготові. Обов'язковою умовою проведення проб є дослідження 3-годинної екскреції катехоламінів та ванілілмигдальної кислоти після них, незалежно від характеру зміни артеріального тиску під час проби.

Окрім гістаміну, подібну стимулюючу властивість мають такі препарати, як тирамін і глюкагон, але останній, на відміну від гістаміну, не викликає вегетативних реакцій у вигляді припливів та пітливості, а тому переноситься набагато легше.

До найпоширеніших фармакологічних тестів, що блокують периферичну вазопресорну дію катехоламінів, належать тести з режитіном та тропафеном. Внутрішньовенне введення 10-20 мг тропафену пацієнту з хромафіномою в момент нападу знижує артеріальний тиск протягом 2-3 хвилин щонайменше на 68/40 мм рт. ст., тоді як у пацієнтів з гіпертензією іншого генезу - не більше ніж на 60/37 мм рт. ст., тому тропафен, крім свого діагностичного значення, використовується в симптоматичному лікуванні катехоламінових кризів, спричинених пухлинним процесом.

Місцева діагностика феохромоцитоми. Наявність новоутворення, що продукує катехоламіни, доведена результатами клінічних та лабораторних досліджень, є основою для наступного етапу діагностики – визначення локалізації пухлини або пухлин, враховуючи, що у 10% випадків можлива двостороння або екстраадренальна локалізація хромафіноми. Для місцевої діагностики найбільші труднощі становлять випадки екстраадренального розташування новоутворень. Відомо, що у 96% випадків хромафінома локалізується в межах черевної порожнини та заочеревинного простору: від діафрагми до малого тазу (наднирники, парааортальний відділ, орган Цукеркандля, біфуркація аорти, сечовий міхур, зв'язки матки, яєчники). У решті 4% випадків хромафіноми можуть розташовуватися в грудній порожнині, шиї, перикарді, черепі, спинномозковому каналі.

Пальпація черевної порожнини під контролем артеріального тиску з метою локалізації фехромоцитоми давно відкинута як найбільш неточний та небезпечний діагностичний метод.

Звичайна рентгенографія або флюороскопія органів грудної клітки в прямій, а за необхідності, бічній та косій проекціях дозволяє виявити або виключити внутрішньогрудне розташування фехромоцитоми.

Серед інвазивних методів до порівняно недавнього часу широко використовувалася томографія надниркових залоз з використанням газу (кисню, закису азоту, вуглекислого газу), що вводиться пресакрально в ретроперитонеальний простір. Наразі вона майже втратила своє значення головним чином через свою травматичність, а також завдяки впровадженню в клінічну практику більш досконалих та безпечних методів дослідження. Іншим недоліком ретропневмоперитонеографії є її обмеженість у встановленні метастатичного процесу та виявленні новоутворень екстраадреналової локалізації. Екскреторна урографія може служити суттєвим доповненням до цього методу, дозволяючи диференціювати тінь нирки від тіні пухлини, а також виявляти хромафіному органу Цукеркандля за його характерним відхиленням лівого сечоводу.

Артеріографічні методи (аортографія, селективна артеріографія ниркових і, якщо можливо, надниркових артерій) не знайшли широкого застосування через низьку васкуляризацію більшості новоутворень.

Катетеризація вен використовується переважно для визначення рівня катехоламінів у зразках крові вздовж різних шляхів відтоку по нижній та верхній порожнистій венах, максимальний вміст яких у крові може опосередковано вказувати на приблизну локалізацію функціонуючої пухлини. Що стосується ретроградної надниркової венографії, то вона зазвичай проводиться зліва та з великими труднощами справа, крім того, ретроградне введення контрастної речовини в пухлину може призвести до тяжкого гіпертонічного кризу під час обстеження.

Серед неінвазивних методів місцевої діагностики фехромоцитоми найбільш визнаними є ехографія та комп'ютерна томографія, паралельне використання яких дозволяє визначити локалізацію, розмір, поширеність та злоякісність (метастази) пухлинного процесу майже у всіх пацієнтів до операції. Деякі труднощі виникають при ехографії у пацієнтів з рецидивуючою фехромоцитомою та з новоутвореннями діаметром до 2 см, розташованими в ділянці лівого наднирника, причому помилки переважно мають хибнопозитивний характер.

Останнім часом серед радіологічних методів дослідження надниркових залоз (холестерин, галій) у повсякденну практику широко впроваджена гамма-топографія з використанням метилбензилгуанідину. Останній, як показали численні дослідження, є речовиною, тропною до хромафінної тканини, що дозволяє поряд з пухлинами надниркових залоз виявляти новоутворення позанадниркової локалізації, а також віддалені метастази.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]