Тахікардія

Тахікардія – це збільшення частоти серцевих скорочень понад 100 за хвилину. Негативний вплив тахікардії на міокард пояснюється тим, що коронарний кровотік відбувається переважно під час діастоли. При надмірно високій частоті серцевих скорочень тривалість діастоли критично скорочується, що призводить до зниження коронарного кровотоку та ішемії міокарда. Частота ритму, за якої можливі такі порушення, становить понад 200 за 1 хвилину при вузькокомплексній тахікардії та понад 150 за 1 хвилину при ширококомплексній тахікардії. Це пояснює, чому ширококомплексна тахікардія переноситься гірше.

Симптоми тахікардії

Якщо на електрокардіограмі або моніторингу ЕКГ реєструється тахікардія, але пульсація над артеріями відсутня, то цей стан оцінюється як зупинка серця, а не як періарестова аритмія. Лікування таких пацієнтів проводиться за універсальним алгоритмом реанімаційних заходів. Винятком з цього правила є випадок, коли спостерігається тахікардія з вузькими комплексами QRST з дуже високою частотою серцевих скорочень (понад 250 за хвилину). Існує два типи періарестової тахікардії:

• тахікардія з вузькими комплексами QRS;
• тахікардія з широкими комплексами QRS.

Як правило, тахікардія з вузькими комплексами QRS викликає менше порушень серцево-судинної системи, ніж тахікардія з широкими комплексами QRS.

Якщо виявлено пульсацію в артеріях, то слід оцінити наявність або відсутність у пацієнта наступних несприятливих прогностичних ознак:

• АТ нижче 90 мм рт. ст.;
• Частота серцевих скорочень понад 150 ударів на хвилину;
• біль у грудях;
• серцева недостатність;
• порушення свідомості.

Форми

Тахікардія з широким комплексом QRS

Загальний принцип лікування тахікардії з широкими комплексами QRS у періарестному періоді полягає в тому, що таку тахікардію слід розглядати переважно як шлуночкову. Існує ймовірність того, що така електрокардіографічна картина може бути спричинена суправентрикулярною тахікардією з аберантною провідністю (тобто розвинулася на тлі блокади ніжок пучка Гіса), але краще лікувати суправентрикулярну тахікардію як шлуночкову, ніж навпаки. Особливо у пацієнта, який щойно переніс зупинку серця. Тим не менш, рекомендується дотримуватися певних правил інтерпретації таких електрокардіографічних змін, щоб з найбільшою ймовірністю визначити тип серцевого розладу та обрати найраціональнішу тактику лікування.

Перш за все, необхідно визначити, чи має пацієнт регулярний ритм тахікардії з широкими комплексами QRS. Зазвичай регулярність шлуночкового ритму визначається інтервалами RR. Якщо зубці R йдуть один за одним з рівними інтервалами, то можна однозначно стверджувати, що ритм регулярний. Якщо інтервали відрізняються один від одного, слід зробити висновок про нерегулярність ритму. При тахіаритміях з розширеним комплексом QRS іноді виникають труднощі з ідентифікацією окремих зубців, тому про ритм можна судити за регулярністю інтервалів між комплексами QRS.

Тахікардія з широким комплексом QRS та регулярним ритмом

За відсутності артеріальної гіпотензії, болю в грудях, серцевої недостатності та порушення свідомості пацієнту слід ввести 300 мг кордарону в 5% розчині глюкози внутрішньовенно (протягом 10-20 хвилин) з подальшою підтримуючою інфузією (900 мг кордарону протягом 24 годин).

Необхідний ретельний контроль стану пацієнта, потрібна консультація кардіолога, а також потрібно бути готовим до проведення електричної кардіоверсії, якщо стан пацієнта погіршиться або якщо напад тахікардії буде тривалим (якщо напад триває кілька годин).

Якщо є переконливі докази того, що широкий комплекс QRS зумовлений блокадою ніжок пучка Гіса, і присутня надшлуночкова тахікардія, слід дотримуватися алгоритму лікування тахікардії з вузьким комплексом QRS. У разі невизначеності або будь-яких сумнівів таку тахікардію слід лікувати як шлуночкову.

Слід завжди пам'ятати, що в гострій фазі інфаркту міокарда та у пацієнтів з встановленим діагнозом ішемічної хвороби серця найбільш ймовірний розвиток шлуночкової тахікардії.

Вкрай важливо враховувати основне захворювання, яке спричинило серцеву аритмію. У всіх пацієнтів важлива корекція гіпоксії, гіперкапнії, кислотно-лужного та водно-електролітного дисбалансу. Зупинити тахікардію з широким комплексом QRS та регулярним ритмом можливо за допомогою конкуруючої частої стимуляції стравоходу.

Тахікардія з широким комплексом QRS та нерегулярним ритмом

Тахікардія з широким комплексом QRS та нерегулярним ритмом може бути спричинена:

• фібриляція передсердь (ФП) із супутньою блокадою однієї з ніжок пучка Гіса;
• фібриляція передсердь з передчасним збудженням шлуночків (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта);
• поліморфна шлуночкова тахікардія (ймовірність її розвитку без суттєвих порушень системної гемодинаміки вкрай низька).

Усіх пацієнтів повинен проконсультувати кардіолог та спеціаліст з функціональної терапії. Після встановлення діагнозу лікування фібриляції передсердь із супутньою блокадою ніжок пучка Гіса проводиться згідно з алгоритмом лікування фібриляції передсердь. У пацієнтів з фібриляцією передсердь та синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта не слід застосовувати зленозин, дигоксин, верапаміл або дилтіазем. Ці препарати викликають блокаду атріовентрикулярного вузла та можуть погіршити існуючі порушення. Оптимальним лікуванням для таких пацієнтів є електрична кардіоверсія.

Лікування поліморфної шлуночкової тахікардії слід починати з припинення прийому всіх препаратів, що подовжують інтервал QT. Слід провести корекцію існуючих електролітних дисбалансів (особливо гіпокаліємії). Показаний магнію сульфат у дозі 2 г (внутрішньовенно протягом 10 хвилин). При розвитку ускладнень показана негайна синхронізована електрична кардіоверсія. Якщо у пацієнта відсутня артеріальна пульсація, слід негайно провести електричну дефібриляцію та використовувати універсальний алгоритм реанімації.

Тахікардія з вузьким комплексом QRS

Варіанти тахікардії з вузьким комплексом QRS та регулярним ритмом:

• синусова тахікардія;
• передсердна тахікардія;
• атріовентрикулярна тахікардія;
• тріпотіння передсердь з регулярною атріовентрикулярною провідністю (зазвичай 2:1).

Найчастішими причинами тахікардії з вузьким комплексом QRS та нерегулярним ритмом є фібриляція або тріпотіння передсердь з різною атріовентрикулярною провідністю.

Тахікардія з вузьким комплексом QRS та регулярним ритмом

Синусова тахікардія — це збільшення кількості серцевих скорочень, що виникають у синусовому вузлі. Вона може бути спричинена посиленням симпатичного або пригніченим парасимпатичним впливом на синусовий вузол. Вона може виникати як нормальна реакція на фізичне навантаження, як компенсаторна реакція на пошкодження міокарда, гіпоксичні стани, гормональні зміни (тиреотоксикоз), біль, лихоманку, крововтрату тощо.

Електрокардіограма при синусовій тахікардії характеризується скороченням інтервалів RR, PQ, QT, збільшеною та дещо загостреною зубцею P. Синусова тахікардія може протікати у вигляді пароксизмів, але відрізняється від пароксизмальної тахікардії поступовою (не раптовою) нормалізацією ритму. Лікування має бути спрямоване на причину цього стану (знеболення, зниження температури, поповнення об'єму циркулюючої крові тощо).

Пароксмазальна суправентрикулярна тахікардія

У клінічній практиці часто спостерігаються надшлуночкові пароксизмальні тахікардії (у цю групу об'єднують передсердні та атріовентрикулярні пароксизмальні тахікардії).

Частота серцевих скорочень від 140 до 260 за хвилину. Надшлуночкова тахікардія менш небезпечна з точки зору розвитку фібриляції шлуночків порівняно зі шлуночковою тахікардією. Форма шлуночкових комплексів на електрокардіограмі при надшлуночковій аритмії мало відрізняється від такої при нормальному ритмі. Зубець Р зазвичай важко розрізнити. Якщо ектопічний фокус розташований у верхніх передсердях, то на електрокардіограмі спостерігаються позитивні деформовані зубці Р; якщо ектопічний фокус знаходиться в нижніх передсердях, то у відведеннях II, III та aVF спостерігаються негативні зубці Р. Якщо пароксизм бере початок від атріовентрикулярного з'єднання, зубці Р на електрокардіограмі негативні, вони можуть зливатися з незміненим комплексом QRS або слідувати за ним.

Пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії, як і шлуночкові, підлягають купюруванню, особливо якщо вони тягнуть за собою порушення вентральної гемодинаміки.

Миготлива аритмія

При тріпотінні передсердь фокусні імпульси тріпотіння (270-350 за хвилину) «переривають» частоту генерації синусових імпульсів (60-100 за хвилину). Тому відсутність синусового ритму (відсутність зубців P) є ознакою тріпотіння.

На електрокардіограмі реєструються «хвилі тріпотіння» – рівномірні, пилкоподібні (схожі на зубці пилки), з поступовим наростанням і різким спадом, малоамплітудні (не більше 0,2 мВ) зубці. Найкраще їх визначати у відведенні aVF. Частота цих «хвиль тріпотіння» знаходиться в межах 250-370 за хвилину, і атріовентрикулярний перехід не здатний пропускати всі імпульси до шлуночків, тому деякі з них пропускаються. Якщо тріпотіння передсердь виникає з частотою 350 за хвилину, а до шлуночків проходить лише кожен п'ятий імпульс, то говорять про функціональну атріовентрикулярну блокаду 5:1 (частота збудження шлуночків буде дорівнювати 70 за хвилину, інтервал RR буде таким самим).

Оскільки імпульси тріпотіння досягають шлуночків звичайним шляхом (через шлуночкову провідну систему), форма шлуночкового комплексу QRS не змінюється і не розширюється (не перевищує 0,12 с).

Найпоширеніша частота «хвилі тріпотіння» становить 300 уд/хв та функціональна блокада 2:1. Це призводить до тахікардії з частотою шлуночкових скорочень 150 уд/хв. Більш швидкий ритм (170 або більше) не характерний для тріпотіння передсердь з блокадою 2:1.

У деяких випадках функціональна атріовентрикулярна блокада швидко змінюється, стаючи 5:1, потім 4:1, потім 3:1 тощо. У цій ситуації хвилі тріпотіння передсердь аритмично долають атріовентрикулярне з'єднання, і інтервал між комплексами QRS шлуночків буде іншим. Цей варіант називається нерегулярним тріпотінням передсердь. Поєднання тріпотіння передсердь з блокадою ніжок пучка Гіса призводить до появи електрокардіографічної картини, яку важко відрізнити від шлуночкової тахікардії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування тахікардії

Паралельно з первинним оглядом пацієнт повинен:

• налагодити постачання кисню;
• забезпечити надійний внутрішньовенний доступ;
• записати 12-канальную електрокардіограму.

Порівняно з електричною кардіоверсією, антиаритмічні препарати діють повільніше та менш ефективно конвертують тахікардію в синусовий ритм при їх використанні. Тому медикаментозна терапія застосовується у пацієнтів зі стабільним станом без побічних симптомів, а електрична кардіоверсія є більш бажаною у пацієнтів з нестабільним станом та побічними симптомами.

Якщо у пацієнта спостерігається гемодинамічна нестабільність з прогресуючим погіршенням стану в періарестному періоді (наявність загрозливих ознак, систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст., частота скорочень шлуночків більше 150 за 1 хвилину, серцева недостатність або інші ознаки шоку), спричинені тяжкою тахікардією, то необхідно терміново провести синхронізовану кардіоверсію. Якщо вона неефективна, слід ввести внутрішньовенно 300 мг кордарону (протягом 10-20 хвилин) та повторити спробу кардіоверсії. Згодом показана підтримуюча інфузія 900 мг кордарону протягом 24 годин.

Схема електроімпульсної терапії:

• киснева терапія;
• премедикація (фентаніл 0,05 мг або промедол 10 мг внутрішньовенно);
• седація (діазепам 5 мг внутрішньовенно та по 2 мг кожні 1-2 хвилини до засинання);
• контроль серцевого ритму;
• синхронізація електричного розряду з зубцем R на ЕКГ;
• кардіоверсія з рекомендованою дозою (при тахікардії з широкими комплексами QRS або фібриляції передсердь початковий розряд – 200 Дж монофазний або 120-150 Дж двофазний; при тріпотінні передсердь та тахікардії з регулярними вузькими комплексами QRS початковий розряд – 100 Дж монофазний або 70-120 Дж двофазний);
• якщо ефекту немає, слід призначити антиаритмічний препарат, показаний при цій аритмії;
• якщо ефекту немає, кардіоверсію слід повторити, збільшуючи енергію розряду;
• Якщо ефекту немає, ЗНО слід повторити з розрядом максимальної потужності.

Для екстреного відновлення синусового ритму рекомендуються такі початкові енергії розряду:

• фібриляція шлуночків та поліморфна шлуночкова тахікардія - 200 Дж;
• мономорфна шлуночкова тахікардія – 50-100 Дж;
• фібриляція передсердь - 200 Дж;
• тріпотіння передсердь та пароксизмальна надшлуночкова тахікардія - 50-100 Дж.

Якщо тахіаритмія не супроводжується значними гемодинамічними порушеннями, то, перш за все, необхідно визначити, чи є розширення комплексу QRS (у нормі ширина комплексу QRS менше 0,12 секунди).

Лікування тахікардії з вузьким комплексом QRS та регулярним ритмом

Якщо у пацієнта спостерігається нестабільна гемодинаміка та прогресуюче погіршення стану, то показана негайна синхронізована електрична кардіоверсія. Поки триває підготовка до цієї процедури, аденозин можна ввести внутрішньовенно болюсно (аденозин – антиаритмічний препарат, високоефективний при пароксизмальних надшлуночкових тахікардіях; він випускається у вигляді розчину для ін’єкцій, що містить 6 мг у флаконах по 2 мл). Кардіоверсію не слід відкладати; негайного ефекту після введення препарату немає (синусовий ритм не відновлюється).

Якщо стан пацієнта стабільний, то терапевтичні заходи слід розпочинати з рефлекторного впливу на блукаючий нерв (напруження пацієнта на висоті глибокого вдиху, масаж сонної пазухи, тиск на очне яблуко). Якщо тахікардія зберігається та виключена фібриляція передсердь, показано внутрішньовенне болюсне введення 6 мг аденозину. Доцільно під час введення препарату записувати електрокардіограму та контролювати її зміни. Якщо ритм скорочення шлуночків на короткий час сповільнюється, але потім знову посилюється, то слід розглянути можливість фібриляції передсердь або іншої передсердної тахікардії. Якщо введення взагалі не має ефекту, то слід ввести 12 мг аденозину болюсно (потім слід ввести 12 мг знову, якщо ефекту немає). Згідно з рекомендаціями Американської асоціації хірургії серця 2010 року, аденозин тепер може використовуватися для первинної оцінки та лікування стабільної, недиференційованої, регулярної мономорфної тахікардії з широкими комплексами за наявності регулярного серцевого ритму. Важливо зазначити, що аденозин не слід використовувати при нерегулярній тахікардії з широкими комплексами, оскільки він може спровокувати фібриляцію шлуночків.

Успішне припинення тахікардії за допомогою вагусних проб або аденозину вказує на її передсердне або атріовентрикулярне походження (зазвичай припинення відбувається за лічені секунди). Якщо є протипоказання до введення аденозину або виявлено тріпотіння передсердь, слід призначити наступне:

• верапаміл внутрішньовенно болюсно 2,5-5 мг (протягом 2 хвилин), або
• дилтіазем внутрішньовенно болюсно 15-20 мг (протягом 2 хвилин).

Лікування тахікардії з вузьким комплексом QRS та порушенням ритму

Тахікардія з вузьким комплексом QRS та нерегулярним ритмом, найімовірніше, зумовлена фібриляцією передсердь або тріпотінням передсердь з різним ступенем атріовентрикулярної провідності. Для виявлення ритму потрібна 12-канальна електрокардіограма.

Якщо у пацієнта спостерігається нестабільна гемодинаміка та прогресуюче погіршення стану, то показана негайна синхронізована електрична кардіоверсія. Якщо стан пацієнта стабільний, то доступні такі варіанти лікування:

• медикаментозна терапія для регуляції серцевого ритму;
• проведення медикаментозної (хімічної) кардіоверсії;
• відновлення ритму за допомогою електричної кардіоверсії;
• профілактика ускладнень (антикоагулянтна терапія тощо).

Тактика лікування залежить від тривалості фібриляції передсердь, оскільки чим довше вона триває, тим більша ймовірність утворення тромбу в правому передсерді. Хімічну або електричну кардіоверсію не слід проводити, якщо фібриляція передсердь існує більше 48 годин до призначення антикоагулянтної терапії або доведення відсутності тромбу в правому передсерді (за допомогою черезстравохідної ехокардіографії).

Для досягнення та підтримки прийнятної частоти шлуночкових скорочень (уповільнення до 70-90 ударів/хв) зазвичай використовуються бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди (дигоксин), антагоністи кальцію (дилтіазем) або комбінації цих препаратів:

• Верапаміл 5-10 мг (0,075-0,15 мг/кг) внутрішньовенно протягом 2 хвилин.
• Дилтіазем 20 мг (0,25 мг/кг) внутрішньовенно протягом 2 хвилин (безперервна інфузія – 5-15 мг/год).
• Метопролол 5,0 мг внутрішньовенно протягом 2-5 хвилин (можна вводити до 3 доз по 5,0 мг з інтервалом у 5 хвилин).
• Пропранолол 5-10 мг (до 0,15 мг/кг) внутрішньовенно протягом 5 хвилин.
• Есмолол 0,5 мг/кг внутрішньовенно протягом 1 хвилини (безперервна інфузія – 0,05-0,2 мг/кг/хв).
• Дигоксин 0,25-0,5 мг внутрішньовенно, потім для швидкого насичення можна вводити 0,25 мг внутрішньовенно кожні 4 години до загальної дози не більше 1,5 мг.
• Кордарон 300 мг внутрішньовенно протягом 10 хвилин, потім внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 1 мг/хв протягом 6 годин, після чого продовжити інфузію зі швидкістю 0,5 мг/хв.
• Антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) та бета-блокатори є препаратами першої лінії для екстреного зниження частоти серцевих скорочень. Стійке уповільнення частоти скорочень шлуночків при застосуванні дигоксину досягається протягом 2-4 годин.

У разі зниження скоротливої функції лівого шлуночка рекомендується уповільнити частоту серцевих скорочень серцевими глікозидами або кордароном. Якщо тривалість пароксизму фібриляції передсердь менше 48 годин, для його зупинки можна застосувати кордарон у дозі 300 мг (протягом 10-20 хвилин) з подальшою підтримуючою інфузією (900 мг кордарону протягом 24 годин).