Тахікардія

Тахікардія - збільшення частоти серцевих скорочень понад 100 в хвилину. Негативний вплив тахікардії на міокард пояснюється тим, що коронарний кровотік здійснюється переважно під час діастоли. При надмірно високій частоті серцевого ритму тривалість діастоли критично зменшується, що призводить до зменшення коронарного кровотоку та ішемії міокарда. Частота ритму, при якому такі порушення можливі, при узкокомплексной тахікардії становить понад 200 в 1 хвилину і при шірококомплексной тахікардії більше 150 в 1 хвилину. Цим пояснюється те, що шірококомплексная тахікардія переноситься гірше.

Якщо на електрокардіограмі або при ЕКГ-моніторування реєструється тахікардія, але пульсація над артеріями відсутня, то такий стан розцінюється як зупинка серця, а не як періарестная аритмія. Лікування таких пацієнтів проводиться згідно універсального алгоритму проведення реанімаційних заходів. Винятком з цього правила є випадок, коли має місце тахікардія з вузькими комлекс QRST з дуже високою частотою серцевих скорочень (понад 250 в хвилину). Розрізняють два види періарестних тахікардії:

• тахікардія з вузькими комплексами QRS;
• тахікардія з широкими комплексами QRS.

Зазвичай тахікардія з вузькими комплексами QRS викликає менші порушення роботи серцево-судинної системи, ніж тахікардія з широкими комплексами QRS.

Якщо пульсація на артеріях визначається, то слід оцінити наявність або відсутність у пацієнта наступних несприятливих прогностичних ознак:

• АТ нижче 90 мм рт. Ст .;
• ЧСС більше 150 за хвилину;
• біль у грудях;
• серцева недостатність;
• порушення свідомості.

Паралельно з проведенням первинного огляду пацієнта слід:

• налагодити подачу кисню;
• забезпечити надійний внутрішньовенний доступ;
• провести реєстрацію електрокардіограми в 12 відведеннях.

У порівнянні з електричної кардіоверсії антиаритмічні засоби діють більш повільно і конвертація тахікардії в синусовий ритм при їх застосуванні менш ефективно. Тому до лікарської терапії вдаються у пацієнтів зі стабільним станом без несприятливих симптомів, а електрична кардіоверсія більш краща у пацієнтів з нестабільним станом і при несприятливих симптомах.

Якщо у пацієнта в періарестном періоді відзначається нестабільність гемодинаміки з прогресуючим погіршенням стану (наявність загрозливих ознак, систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. Ст., Частота скорочень шлуночків більше 150 в 1 хвилину, серцева недостатність або інші ознаки шоку), обумовлені вираженою тахікардією, то необхідно в екстреному порядку здійснити синхронізовану кардіоверсію. При її неефективності слід ввести внутрішньовенно 300 мг кордарона (протягом 10-20 хвилин) і повторити спробу кардіоверсії. Надалі показана підтримуюча інфузія 900 мг кордарона протягом 24 годин.

Схема проведення електроімпульсної терапії:

• кисень;
• премедикація (фентаніл 0,05 мг або промедол 10 мг в / в);
• седація (діазепам 5 мг в / в і по 2 мг кожні 1 -2 хвилини до засипання);
• контроль серцевого ритму;
• синхронізація електричного розряду з зубцем R на ЕКГ;
• кардіоверсія рекомендованою дозою (при тахікардії з широкими комплексами QRS або при фібриляції передсердь початковий розряд 200 Дж монофазного або 120-150 Дж біфазної; при тріпотіння передсердь і тахікардії з регулярними вузькими комплексами QRS початковий розряд 100 Дж монофазного або з 70-120 Дж біфазної);
• при відсутності ефекту слід ввести антиаритмічний препарат, показаний для даної аритмії;
• при відсутності ефекту слід повторити кардіоверсію, збільшивши енергію розряду;
• при відсутності ефекту слід повторити ЕІТ розрядом максимальної потужності.

Для екстреного відновлення синусового ритму ЕІТ рекомендуються такі початкові енергії розрядів:

• фібриляція шлуночків і поліморфна шлуночкова тахікардія - 200 Дж;
• мономорфная шлуночковатахікардія - 50 100 Дж;
• фібриляція передсердь - 200 Дж;
• тріпотіння передсердь і пароксизмальна надшлуночкова тахікардія - 50-100 Дж.

Якщо тахиаритмия не супроводжується вираженими гемодинамічними розладами, то, перш за все, необхідно визначити, чи є розширення комплексу QRS (в нормі ширина комплексу QRS менше 0,12 секунд).

Форми

Тахікардія з широким QRS комплексом

Загальним принципом лікування тахікардії з широким комплексом QRS в періарестном періоді є те, що такого роду тахікардію, перш за все, треба розглядати як желудочковую. Існує ймовірність, що подібна електрокардіографічна картина може бути обумовлена наджелудочковой тахікардією з аберрантним проведенням (тобто розвилася на тлі блокади ніжок пучка Гіса), але краще лікувати наджелудочковую тахікардію як желудочковую, ніж навпаки. Особливо у хворого, тільки що переніс зупинку кровообігу. Проте, рекомендується дотримуватися певних правил інтерпретації подібного роду електрокардіографічних змін, щоб з максимальною вірогідністю визначити вид порушення серцевої діяльності і вибрати найбільш раціональну тактику проведення лікування.

Перш за все, необхідно визначити, регулярний чи ні ритм тахікардії з широкими комплексами QRS спостерігається у пацієнта. Зазвичай регулярність шлуночкового ритму визначається по інтервалах RR. Якщо зубці R слідують один за одним з однаковими проміжками, то можна з певністю говорити, що ритм регулярний. Якщо інтервали відрізняються один від одного, слід зробити висновок про нерегулярності ритму. При тахиаритмиях з розширеним комплексом QRS іноді виникають складності з виділенням окремих зубців, тому про ритм можна судити по регулярності інтервалів між комплексами QRS.

Тахікардія з широким QRS і регулярним ритмом

За відсутності гіпотензії, болі в грудях, серцевої недостатності і порушень свідомості пацієнтові слід ввести внутрішньовенно 300 мг кордарона в 5% розчині глюкози (протягом 10-20 хвилин) з подальшим проведенням підтримуючої інфузії (900 мг кордарона протягом 24 годин).

Необхідно ретельне спостереження за станом пацієнта, потрібна консультація кардіолога, треба бути готовим до проведення електричної кардіоверсії при погіршенні стану хворого або тривалому нападі тахікардії (якщо напад триває кілька годин).

Якщо є переконливі свідчення, що широкий комплекс QRS обумовлений блокадою ніжок пучка Гіса і має місце наджелудочковая тахікардія, то слід дотримуватися алгоритму лікування тахікардії з вузьким QRS. У разі невизначеності або будь-яких сумнівів, подібну тахікардію слід лікувати як желудочковую.

Завжди слід пам'ятати, що для гострої фази інфаркту міокарда та у пацієнтів з встановленим діагнозом ішемічної хвороби серця найбільш вірогідний розвиток саме шлуночкової тахікардії.

В обов'язковому порядку слід брати до уваги основне захворювання, що викликало зрив серцевого ритму. У всіх хворих важлива корекція гіпоксії, гіперкапнії, порушень кислотно-основного та водно-електролітного балансу. Можливо купірування тахікардії з широким QRS і регулярним ритмом за допомогою стравохідної конкуруючої частою стимуляції.

Тахікардія з широким QRS і нерегулярним ритмом

Тахікардія з широким QRS і нерегулярним ритмом може бути обумовлена:

• миготливою аритмією (ФП) з супутньою блокадою однієї з ніжок пучка Гіса;
• миготливою аритмією з передчасним збудженням шлуночків (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта);
• поліморфної шлуночкової тахікардією (ймовірність її розвитку без виражених порушень системної гемодинаміки вкрай мала).

Всі пацієнти повинні бути проконсультовано кардіологом і фахівцем в області функціональної терапії. Після уточнення діагнозу лікування миготливої аритмії з супутньою блокадою ніжок пучка Гіса проводиться за алгоритмом лікування миготливої аритмії. У пацієнтів з миготливою аритмією і синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта не слід використовувати зленозін, дігоксин, верапаміл або дилтіазем. Ці препарати викликають блок атріовентрикулярного вузла і можуть погіршити наявні порушення. Оптимальним лікуванням таких пацієнтів є електрична кардіоверсія.

Лікування поліморфної шлуночкової тахікардії слід почати з припинення введення всіх лікарських засобів, які подовжують інтервал QT. Слід провести корекцію наявних порушень електролітного балансу (особливо гіпокаліємію). Показано введення сульфату магнію в дозі 2 г (внутрішньовенно протягом 10 хвилин). При розвитку ускладнень показано негайне проведення синхронізованою електричної кардіоверсії. Якщо у пацієнта не визначається пульсація на артеріях, то слід невідкладно провести електричну дефібриляцію і перейти до універсального алгоритму проведення реанімаційних заходів.

Тахікардія з вузьким комплексом QRS

Варіанти тахікардії з вузьким комплексом QRS і регулярним ритмом:

• синусова тахікардія;
• передсердна тахікардія;
• атриовентрикулярная тахікардія;
• тріпотіння передсердь з регулярним атріовентрикулярним проведенням (зазвичай 2: 1).

Найбільш частими причинами виникнення тахікардії з вузьким комплексом QRS і нерегулярним ритмом служать миготлива аритмія або тріпотіння передсердь з різним атріовентрикулярним проведенням.

Тахікардія з вузьким QRS і регулярним ритмом

Синусовою тахікардією називається збільшення числа серцевих скорочень, які народжуються в синусовомувузлі. Причиною її може бути підвищення симпатичних або пригнічення парасимпатичних впливів на синусовий вузол. Вона може виникати як нормальна реакція при фізичних навантаженнях, як компенсаторна реакція при ураженні міокарда, гіпоксичних станах, при наявності гормональних зрушень (тиреотоксикоз), болі, лихоманці, крововтраті і т.п.

Електрокардіограма при синусової тахікардії характеризується укороченням інтервалу RR, PQ, QT, збільшеною і злегка загостреною хвилею зубця Р. Синусова тахікардія може виникати у вигляді нападів, однак від пароксизмальної тахікардії вона відрізняється поступової (а не раптової) нормалізацією ритму. Лікування повинне бути спрямоване на причину, що викликала цей стан (знеболювання, зниження температури, поповнення об'єму циркулюючої крові і т.п.).

Надшлуночкова пароксизмальнатахікардія

У клінічній практиці нерідко спостерігаються надшлуночкові пароксизмальні тахікардії (в цю групу об'єднані передсердні та атріовентрикулярна пароксизмальні тахікардії).

Частота серцевих скорочень при них становить від 140 до 260 в хвилину. Надшлуночкова тахікардія являє меншу небезпеку в плані розвитку фібриляції шлуночків в порівнянні з шлуночкової. Форма шлуночкових комплексів на електрокардіограмі при надшлуночкових порушеннях ритму мало відрізняється від такої при нормальному ритмі. Зубець Р, як правило, важко розрізнити. Якщо ектопічний вогнище розташовується у верхніх відділах передсердь, то на електрокардіограмі спостерігаються позитивні деформовані зубці Р; якщо ектопічний вогнище знаходиться в нижніх відділах передсердь, то спостерігаються негативні зубці Р у II, III і aVF відведеннях. У разі виникнення пароксизму з атріовентрикулярного з'єднання зубці Р на електрокардіограмі негативні, можуть зливатися з незміненим комплексом QRS або слідувати за ним.

Пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії, так само як і шлуночкові, підлягають купіруванню, особливо якщо вони тягнуть за собою порушення вентральної гемодинаміки.

Тріпотіння передсердь

При тріпотіння передсердь імпульси вогнища тріпотіння (270-350 за хвилину) «перебивають» частоту генерації синусових імпульсів (60-100 в хвилину). Тому ознакою тріпотіння служить відсутність синусового ритму (відсутність зубців Р).

На електрокардіограмі реєструються «хвилі тріпотіння» - рівномірні. Пилковидні (схожі на зуби пилки), з поступовим підйомом і різким спадом низькоамплітудні (не більше 0,2 mV) зубці. Найкраще вони визначаються у відведенні aVF. Частота цих «хвиль тріпотіння» знаходиться 9 межах 250-370 за хвилину, і атриовентрикулярное з'єднання не в змозі пропустити до шлуночків все імпульси, тому пропускається якась частина з них. Якщо тріпотіння передсердь відбувається з частотою 350 за хвилину, а проходить до шлуночків тільки кожен п'ятий імпульс, то говорять про функціональної атріовентрикулярній блокаді 5: 1 (частота збудження шлуночків буде дорівнює 70 в хвилину, інтервал RR однаковим).

Так як імпульси тріпотіння потрапляють до шлуночків звичайним шляхом (по провідній системі шлуночків), то форма шлуночкового комплексу QRS не змінена і не розширені (не перевищує 0,12 с).

Найчастіше спостерігається частота «хвиль тріпотіння», рівна 300 в хвилину, і функціональна блокада 2: 1. Це дає тахікардію з частотою скорочень шлуночків 150 в хвилину. Більш частий ритм скорочень (170 і більше) не характерний для тріпотіння передсердь з блокадою 2: 1.

У ряді випадків функціональна атріовентрикулярнаблокада швидко змінюється, стаючи то 5: 1, то 4: 1, то 3: 1, і т.д. При цій ситуації хвилі тріпотіння передсердь долатимуть атриовентрикулярное з'єднання аритмично і інтервал між шлуночковими комплексами QRS буде різним. Такий варіант називається нерегулярною формою тріпотіння передсердь. Поєднання тріпотіння передсердь з блокадою ніжок пучка Гіса призводить до появи електрокардіографічної картини, важко диференціюється від шлуночкової тахікардії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лікування Тахікардія

Лікування тахікардії з вузьким QRS і регулярним ритмом

Якщо у пацієнта спостерігаються нестабільна гемодинаміка і прогресуюче погіршення стану, то показано негайне проведення синхронізованою електричної кардіоверсії. Поки йдуть приготування до цієї процедури, можна внутрішньовенно болюсно ввести аденозин (adenosine - антиаритмічний засіб, високоефективне при пароксизмальних наджелулочкових тахікардіях; випускається у вигляді ін'єкційного розчину, що містить 6 мг у флаконах 2 мл). Не варто відкладати проведення кардіоверсії, гелі після введення препарату немає негайного ефекту (синусовий ритм не відновився).

Якщо стан пацієнта стабільний, то лікувальні заходи слід почати рефлекторного впливу на блукаючий нерв (напруженні хворого а висоті глибокого вдиху, масаж каротидного синуса, натиснення на очку яблука). У разі збереження тахікардії та виключення діагнозу тріпотіння передсердь показано внутрішньовенне болюсне введення 6 мг аденозину. Бажано про час введення препарату проводити реєстрацію електрокардіограми і стежити за змінами на ній. Якщо ритм скорочення шлуночків на короткий час став рідше, але потім знову почастішав, то слід думати про тріпотіння передсердь або інший передсердної тахікардії. Якщо ж введення не дало ефекту зовсім, то слід болюсно ввести 12 мг аденозину (потім ще раз ввести 12 мг, якщо немає ефекту). Згідно з рекомендаціями AHA 2010, аденозин тепер можна застосовувати для первинної оцінки і лікування стабільної -недіфференцірованной мономорфной тахікардії з регулярними широкими комплексами при наявності регулярного серцевого ритму. Важливо відзначити, що аденозин не повинен застосовуватися при тахікардії з нерегулярними широкими комплексами, так як він може викликати фібриляцію шлуночків.

Успішне купірування тахікардії вагальнимі пробами або аденозином свідчить про її предсердном або атріовентрикулярному походження (зазвичай купірування відбувається за лічені секунди). Якщо є протипоказання до введення аденозину або виявлено тріпотіння передсердь, слід ввести:

• верапаміл внутрішньовенно болюсно 2,5-5 мг (протягом 2 хвилин), або
• дилтіазем внутрішньовенно болюсно 15-20 мг (протягом 2 хвилин).

Лікування тахікардії з вузьким QRS і нерегулярним ритмом

Тахікардія з вузьким QRS і нерегулярним ритмом, швидше за все, буде обумовлена фібриляцією передсердь або їх тріпотінням з різним ступенем атріовентрикулярноїпровідності. Для ідентифікації ритму необхідна реєстрація електрокардіограми в 12 відведеннях.

Якщо у пацієнта нестабільна гемодинаміка і прогресуюче погіршення стану, то показано негайне проведення синхронізованою - електричної кардіоверсії. Якщо стан пацієнта стабільно, тобто такі варіанти проведення терапії:

• медикаментозне вплив для регулювання частоти серцевих скорочень;
• проведення медикаментозної (хімічної) кардіоверсії;
• відновлення ритму електричної кардіоверсії;
• запобігання ускладнень (антикоагуляційної терапія тощо).

Тактика лікування залежить від тривалості існування фібриляції передсердь, тому що чим довше вона триває, тим більше шанси утворення тромбу в порожнині правого передсердя. Не слід проводити хімічну або електричну кардіоверсію, якщо фібриляція передсердь існує більше 48 годин, поки не проведена антикоагуляційної терапія або не доведене відсутність тромбу в порожнині правого передсердя (за допомогою Транспіщеводная ехокардіографії).

Для досягнення і підтримки прийнятної частоти шлуночкових скорочень (уражень до 70-90 уд. / Хв) зазвичай використовують бета-блокатори, серцеві глікозиди (дигоксин), антагоністи кальцію (дилтіазем) або комбінації цих препаратів:

• Верапаміл 5-10 мг (0,075-0,15 мг / кг) внутрішньовенно протягом 2 хвилин.
• Дилтіазем 20 мг (0,25 мг / кг) внутрішньовенно протягом 2 хвилин (тривала інфузія - 5-15 мг / год).
• Метопролол 5,0 мг внутрішньовенно протягом 2-5 хвилин (можна ввести до 3 доз по 5,0 мг з інтервалом 5 хвилин).
• Пропранолол 5-10 мг (до 015 мг / кг) внутрішньовенно протягом 5 хвилин.
• Есмолол 0,5 мг / кг внутрішньовенно протягом 1 хвилини (тривала інфузія - 0,05-0,2 мг / кг / хв).
• Дигоксин 0,25-0,5 мг внутрішньовенно, потім для швидкого насичення можна вводити по 0,25 мг внутрішньовенно кожні 4 години до сумарної дози не більше 1,5 мг.
• Кордарон 300 мг внутрішньовенно за 10 хвилин, потім внутрішньовеннаінфузія зі швидкістю 1 мг / хв протягом 6 годин, в подальшому продовження інфузії зі швидкістю 0,5 мг / хв.
• Антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) і бета-блокатори служать препаратами першої лінії для екстреного зниження частоти серцевих скорочень. Сталий уповільнення частоти шлуночкового ритму при введенні дигоксину досягається через 2-4 години.

При зниженні скоротливої функції лівого шлуночка уражень частоти серцевих скорочень рекомендується проводити серцевимиглікозидами або кордароном. При тривалості пароксизму фібриляції передсердь менше 48 годин з метою його усунення може бути використаний кордарон в дозі 300 мг (протягом 10-20 хвилин) з подальшим проведенням підтримуючої інфузії (900 мг кордарона протягом 24 годин).