Причини і патогенез феохромоцитоми (хромафиноми)

Близько 10% всіх випадків новоутворень з хромаффинной тканини доводиться на сімейну форму захворювання. Спадкування відбувається за аутосомно-домінантним типом з високою варіабельністю в фенотипі. В результаті дослідження хромосомного апарату при сімейної формі не виявлялося будь-яких відхилень.

Етіологія пухлин з хромаффинной тканини, як і більшості новоутворень, в даний час не відома.

В основі патогенезу феохромоцитоми лежить дію на організм секретується пухлиною катехоламінів. Воно, з одного боку, обумовлено кількістю, співвідношенням і ритмом секреції катехоламінів, а з іншого - станом альфа- і бета-адренергічних рецепторів міокарда і судинної стінки (від аорти і коронарних артерій до артеріол скелетних м'язів і внутрішніх органів). Крім того, істотне значення мають порушення обміну речовин, зокрема вуглеводного і білкового, а також функціональний стан підшлункової та щитовидної залози, юкстагломерулярного комплексу. Хромафині клітини відносяться до APUD-системі, тому в умовах пухлинного переродження здатні, крім катехоламінів, секретировать інші аміни і пептиди, наприклад серотонін, ВІП, АКТГ-подібну активність. Цим, мабуть, і пояснюється різноманітність клінічної картини захворювання, відомого більше 100 років, але до цих пір при діагностиці викликає труднощі.

Патанатомія феохромоцитоми

Мікроскопічно розрізняють зрілі і незрілі (злоякісні) феохромоцитоми, але навіть для зрілих варіантів характерні химерні структури через більшу полиморфности клітин і особливості їх орієнтування. У межах однієї пухлини ядра і цитоплазма сусідніх клітин вельми варіюють за розмірами і морфологічних особливостей. Залежно від переваги тієї чи іншої структури розрізняють щонайменше три типи будови феохромоцитом: I - трабекулярной, II - альвеолярний і III - діскомплексірованний .. Виділяють ще й IV тип - солідний. Пухлини I типу утворені переважно трабекулами з полігональних клітин, розділених кровоносними судинами синусоїдного типу; забарвлення цитоплазми клітин варіює від сірувато-блакитний до рожевої, нерідко з великою кількістю буро-еозинофільних гранул; ядра часто поліморфні, розташовуються ексцентрично. II тип феохромоцитом утворений переважно альвеолярними структурами з великих округло-полігональних клітин, в більшості випадків з вакуолизированной в різного ступеня цитоплазмой; в вакуолях розташовуються секреторні гранули. Для III діскомплексірованного варіанти будови характерно хаотичне розташування пухлинних клітин, роз'єднаних сполучнотканинними прошарками і капілярами. Клітини дуже великі, поліморфні. Основна маса феохромоцитом, як правило, змішаного будови, в них представлені всі описані структури; крім того, можуть зустрічатися ділянки періцітарного, саркомоподобний будови.

Електронно-мікроскопічно поділяють два типи пухлинних клітин: з чіткими нейросекреторну гранулами і без них. Клітини першого типу містять різноманітну кількість гранул, що варіюють за розміром, формою і електронної щільності. Їх діаметр коливається від 100 до 500 нм; полиморфность гранул відображає як стадії розвитку феохромоцитом, так і різноманіття продуктів секреції, що виробляються ними. Основна маса пухлин, досліджених електронно-мікроскопічно, є норадреналінового.

Доброякісні варіанти феохромоцитом відрізняються невеликими розмірами. Діаметр їх не перевищує 5 см, а маса - 90-100 г. Для них характерний повільний ріст, пухлинні елементи не проростають капсулу і не володіють ангіоінвазівним зростанням. Зазвичай вони односторонні. Злоякісні феохромоцитоми (феохромобластоми) значно більше, діаметром від 8 до 30 см і масою до 2 кг і більше. Однак невеликі розміри не виключають злоякісного характеру росту пухлини. Ці феохромоцитоми зазвичай інтимно спаяні з оточуючими органами і жировою клітковиною. Капсула нерівномірної товщини, місцями відсутня. Поверхня розрізу строката; ділянки локальної дегенерації і некрозу чергуються з ділянками звичайного вигляду, зі свіжими і старими крововиливами та кістозними порожнинами. Нерідко в центрі пухлини виявляється рубець. Феохромоцитоми зберігають Органоїдність будови, і тільки при вираженій катаплазії вона втрачається. За гистоструктура вони нагадують зрілі варіанти, але переважаючим типом є діскомплексірованний. У разі вираженої катаплазії пухлина набуває схожість з епітеліоїдноклітинних клітинної або веретеноклеточной саркомою.

Феохромобластоми відрізняються вираженим інфільтративним ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенне метастазування. Його справжня частота дотепер невідома, оскільки метастази феохромобластоми можуть не проявляти себе протягом багатьох років. Злоякісні феохромоцитоми нерідко двосторонні, множинні. Поряд із злоякісними виділяють групу прикордонно-злоякісних пухлин, що займають за макро- і мікроскопічними особливостями проміжне положення між доброякісними і злоякісними варіантами. Найбільш важливим диференційно-діагностичною ознакою для пухлин цієї групи є інфільтрація капсули на різну глибину пухлинними комплексами, вогнищевий, хоча і різко виражений, клітинний і ядерний поліморфізм, переважно змішаний тип будови і переважання аміотіческого ділення пухлинних клітин над мітотичним. Цей варіант є переважним серед феохромоцитом.

Більшість пухлин надниркової локалізації поєднується з масивним розвитком бурої жирової тканини. Ми спостерігали в окремих випадках формування в ній Гибернія.

Розміри пухлин з хромафинних параганглиев сильно варіюють і не завжди пов'язані з характером росту феохромоцитом. Найбільші найчастіше зустрічаються в заочеревинному просторі. Зазвичай це добре інкапсульовані утворення. На розрізі речовина їх однорідної будови, з ділянками крововиливів, від білого до бурого кольору. Мікроскопічно для доброякісних парагангліїв характерна Органоїдність структури і рясна васкуляризація. Розрізняють солідний, трабекулярной і ангіомоподобний варіанти будови, а також змішаний тип. Для злоякісних варіантів цих пухлин характерний інфільтративний ріст, втрата клітинно-судинних комплексів, солідізація, виражені явища клітинного і ядерного поліморфізму і атипизма.

Електронно-мікроскопічно в парагангліях також виявляються 2 типи клітин: світлі і темні. Світлі - здебільшого полігональні; вони з'єднуються між собою десмосомами; часто змикаються з ендотелієм капілярів. У них багато мітохондрій, пластинчастий комплекс розвинений в різних клітинах по-різному. Відзначається велика кількість нейросекреторну гранул різноманітної форми, діаметром від 40 до 120 нм. Темні клітини менших розмірів, розташовуються поодинці, секреторні гранули в них зустрічаються рідко.

Розвиток клінічної картини феохромоцитоми може зумовити і гіперплазія мозкового шару надниркової залози, що призводить до збільшення його маси, іноді дворазовому. Гіперплазія носить дифузний, рідше - дифузно-вузловий характер. Утворений такий мозковий шар великими округло-полігональних клітинами з гіпертрофованими бульбашковидні ядрами і щедрою гранульованої цитоплазмою.

У хворих з феохромоцитомою іноді має місце локальна гіперкоагуляція, наприклад в області ниркових клубочків, яка може бути причиною розвитку фокального сегментарного гломерулосклероз (з відкладенням IgM, С3 і фібриногену) і нефротоксичної синдрому. Явища ці оборотні. Поряд з цим описані понад 30 хворих на феохромоцитому в поєднанні зі стенозом ниркових артерій. У ряді випадків він зумовлений фибромускулярной дисплазією судинної стінки. У більшості хворих з феохромоцитомою в нирках спостерігаються явища капілляро- і артеріолосклерозу з запустеванием клубочків, а також інтерстиціального нефриту. Великі пухлини, здавлюють нирку, викликають в ній тіреоідізацію. В інших внутрішніх органах - зміни, властиві гіпертонічної хвороби.