Причини та патогенез феохромоцитоми (хромаффіноми)

Близько 10% усіх випадків новоутворень з хромафінної тканини пов'язані з сімейною формою захворювання. Успадкування відбувається за аутосомно-домінантним типом з високою варіабельністю фенотипу. В результаті дослідження хромосомного апарату при сімейній формі відхилень не виявлено.

Етіологія пухлин хромафінної тканини, як і більшості новоутворень, наразі невідома.

Патогенез феохромоцитоми ґрунтується на впливі на організм катехоламінів, що виділяються пухлиною. З одного боку, він визначається кількістю, співвідношенням та ритмом секреції катехоламінів, а з іншого – станом альфа- та бета-адренергічних рецепторів міокарда та судинної стінки (від аорти та коронарних артерій до артеріол скелетних м'язів та внутрішніх органів). Крім того, суттєве значення мають порушення обміну речовин, зокрема вуглеводного та білкового, а також функціональний стан підшлункової та щитовидної залози, юкстагломерулярного комплексу. Хромафінні клітини належать до APUD-системи, тому за умов пухлинного переродження вони здатні секретувати, крім катехоламінів, інші аміни та пептиди, такі як серотонін, VIP та АКТГ-подібну активність. Це, очевидно, пояснює різноманітність клінічної картини захворювання, яке відоме вже понад 100 років, але досі викликає труднощі в діагностиці.

Патологічна анатомія феохромоцитоми

Мікроскопічно розрізняють зрілі та незрілі (злоякісні) феохромоцитоми, але навіть зрілі варіанти характеризуються химерними структурами, що зумовлені більшим поліморфізмом клітин та особливістю їхньої орієнтації. У межах однієї пухлини ядра та цитоплазма сусідніх клітин значно різняться за розмірами та морфологічними ознаками. Залежно від переважання тієї чи іншої структури розрізняють щонайменше три типи будови феохромоцитоми: I - трабекулярну, II - альвеолярну та III - дискомплексовану. Існує також IV тип - солідний. Пухлини I типу утворені переважно трабекулами полігональних клітин, розділених синусоїдальними кровоносними судинами; колір цитоплазми клітин варіюється від сірувато-блакитного до рожевого, часто з великою кількістю коричнево-еозинофільних гранул; ядра часто поліморфні, розташовані ексцентрично. Феохромоцитоми II типу утворені переважно альвеолярними структурами великих округло-полігональних клітин, у більшості випадків з цитоплазмою, вакуолізованою різним ступенем; секреторні гранули розташовані у вакуолях. III дискомплексований варіант будови характеризується хаотичним розташуванням пухлинних клітин, розділених сполучнотканинними прошарками та капілярами. Клітини дуже великі, поліморфні. Більшість феохромоцитом, як правило, мають змішану будову, в них представлені всі описані структури; крім того, можуть зустрічатися ділянки перицитарної, саркомоподібної будови.

Електронна мікроскопія розрізняє два типи пухлинних клітин: з чіткими нейросекреторними гранулами та без них. Клітини першого типу містять різноманітну кількість гранул, що відрізняються розміром, формою та електронною щільністю. Їх діаметр коливається від 100 до 500 нм; поліморфізм гранул відображає як стадії розвитку феохромоцитом, так і різноманітність секреторних продуктів, що ними виробляються. Більшість пухлин, досліджених електронно-мікроскопічно, містять норадреналін.

Доброякісні феохромоцитоми мають невеликі розміри. Їх діаметр не перевищує 5 см, а вага становить 90-100 г. Вони характеризуються повільним ростом, пухлинні елементи не проростають крізь капсулу та не мають ангіоінвазивного росту. Зазвичай вони односторонні. Злоякісні феохромоцитоми (феохромобластоми) значно більші, діаметром від 8 до 30 см та вагою до 2 кг і більше. Однак малі розміри не виключають злоякісного характеру росту пухлини. Ці феохромоцитоми зазвичай щільно зрощені з навколишніми органами та жировою тканиною. Капсула нерівномірної товщини, місцями відсутня. Поверхня розрізу плямиста; ділянки локальної дегенерації та некрозу чергуються з ділянками нормального вигляду, зі свіжими та старими крововиливами та кістозними порожнинами. У центрі пухлини часто виявляється рубець. Феохромоцитоми зберігають свою органоїдну структуру, і лише при вираженій катаплазії вона втрачається. За гістоструктурою вони нагадують зрілі варіанти, але переважний тип є декомплексованим. У разі вираженої катаплазії пухлина набуває схожості з епітеліоїдно-клітинною або веретеноклітинною саркомою.

Феохромобластоми характеризуються вираженим інфільтративним ростом. Вони характеризуються лімфогенно-гематогенним метастазуванням. Його справжня частота досі невідома, оскільки метастази феохромобластоми можуть не проявлятися протягом багатьох років. Злоякісні феохромоцитоми часто бувають двосторонніми та множинними. Поряд зі злоякісними пухлинами існує група прикордонних злоякісних пухлин, які за макро- та мікроскопічними ознаками займають проміжне положення між доброякісними та злоякісними варіантами. Найважливішою диференційно-діагностичною ознакою для пухлин цієї групи є інфільтрація капсули на різну глибину пухлинними комплексами, вогнищевий, хоча й різко виражений, клітинний та ядерний поліморфізм, переважно змішаний тип будови та переважання аміотичного поділу пухлинних клітин над мітозним. Цей варіант є переважним серед феохромоцитом.

Більшість пухлин надниркових залоз поєднуються з масивним розвитком бурої жирової тканини. У деяких випадках ми спостерігали утворення в ній гіберном.

Розмір пухлин з хромафінних парагангліїв значно варіює і не завжди пов'язаний з характером росту феохромоцитоми. Найбільші найчастіше виявляються в заочеревинному просторі. Зазвичай це добре інкапсульовані утворення. На розрізі їхня речовина має однорідну структуру, з ділянками крововиливів, від білого до коричневого кольору. Мікроскопічно доброякісні парагангліоми характеризуються органоїдною будовою та рясною васкуляризацією. Розрізняють солідні, трабекулярні та ангіомоподібні варіанти будови, а також змішаний тип. Злоякісні варіанти цих пухлин характеризуються інфільтративним ростом, втратою клітинно-судинних комплексів, затвердінням, вираженими явищами клітинного та ядерного поліморфізму та атипізму.

Електронна мікроскопія також виявляє два типи клітин у парагангліях: світлі та темні. Світлі клітини здебільшого полігональні; вони з'єднані між собою десмосомами; часто з'єднуються з ендотелієм капілярів. Вони містять багато мітохондрій, пластинчастий комплекс розвинений по-різному в різних клітинах. Є велика кількість нейросекреторних гранул різної форми, діаметром від 40 до 120 нм. Темні клітини менші за розміром, розташовані поодинці, секреторні гранули в них рідко зустрічаються.

Розвиток клінічної картини феохромоцитоми також може бути спричинений гіперплазією мозкової речовини надниркових залоз, що призводить до збільшення його маси, іноді вдвічі. Гіперплазія буває дифузною, рідше – дифузно-вузлової. Така мозкова речовина утворена великими округло-полігональними клітинами з гіпертрофованими везикулярними ядрами та рясною зернистою цитоплазмою.

У пацієнтів з феохромоцитомою іноді спостерігається локальна гіперкоагуляція, наприклад, в ділянці ниркових клубочків, що може спричинити розвиток фокального сегментарного гломерулосклерозу (з відкладенням IgM, C3 та фібриногену) та нефротоксичного синдрому. Ці явища є оборотними. Крім того, описано понад 30 пацієнтів з феохромоцитомою в поєднанні зі стенозом ниркової артерії. У деяких випадках це зумовлено фібром'язовою дисплазією судинної стінки. У більшості пацієнтів з феохромоцитомою спостерігається капілярний та артеріолосклероз із спустошенням клубочків, а також інтерстиціальний нефрит. Великі пухлини, що здавлюють нирку, викликають у ній тиреоїдизацію. В інших внутрішніх органах спостерігаються зміни, характерні для гіпертензії.