Пухлини надниркової залози

Пухлини надниркових залоз виявляються у 1-5% випадків КТ черевної порожнини, виконаної за іншими показаннями. Однак лише 1% пухлин є злоякісними.

Епідеміологія

Захворюваність на рак надниркових залоз становить 0,6-1,67 на 10 ⁶ осіб на рік. Співвідношення жінок і чоловіків становить 2,5-3:1. Найвища захворюваність на рак надниркових залоз реєструється у віці до 5 років та у 40-50 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини пухлин надниркової залози

Пухлини надниркових залоз поділяються на спорадичні та пов'язані зі спадковими синдромами [синдром Гарднера, Беквіта-Відемана, множинна ендокринна неоплазія 1 типу, SBLA (саркома, рак молочної залози, легень та надниркових залоз), синдром Лі-Фраумента].

Залежно від гістогенезу розрізняють пухлини кори надниркових залоз (альдостерома, кортикостерома, андростерома, кортикоестрома, змішані пухлини надниркової залози, аденома, рак) та мозкової речовини надниркової залози (феохромоцитома), а також первинну лімфому надниркової залози, саркому, вторинні (метастатичні) пухлини надниркової залози.

Злоякісні пухлини надниркової залози характеризуються місцево-деструктивним ростом із залученням сусідніх органів (нирок, печінки), а також інвазією у венозну систему з утворенням пухлинного венозного тромбозу (надниркової та нижньої порожнистої вени). Поширення пухлин відбувається лімфогенним та гематогенним шляхами. У цьому випадку уражаються заочеревинні лімфатичні вузли, легені, печінка та кістки.

Симптоми пухлин надниркової залози

Симптоми пухлини надниркової залози складаються з проявів первинної пухлини (пальпується утворення, біль, лихоманка, втрата ваги), її метастазів (симптоми пухлини надниркової залози визначаються локалізацією метастазів пухлини) та ендокринних симптомів. Гормонально активний рак надниркової залози становить 60% усіх випадків і може спричиняти такі ендокринні синдроми: синдром Кушинга (30%), вірилізацію та передчасне статеве дозрівання (22%), фемінізацію (10%), первинний гіперальдостеронізм (2,5%), поліцитемію (менше 1%), гіперкаліємію (менше 1%), гіпоглікемію ( менше 1%), надниркову недостатність (характерна для лімфоми), інсулінорезистентність, не пов'язана з глюкокортикоїдами, катехоламінову кризу (характерну для феохромоцитоми), кахексію.

[ 8 ], [ 9 ]

Стадії

• Стадія 1 - T1N0M0.
• Стадія 2 - T2N0M0.
• Стадія 3 - Т1 або Т2. N1M0.
• Стадія 4 – будь-який Т, будь-який N+M1 або Т3, N1 або Т4.

[ 10 ], [ 11 ]

Форми

За ознакою секреції гормонів кори надниркових залоз (глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенів, естрогенів) розрізняють функціонально активні та неактивні пухлини надниркової залози. У понад 50% випадків рак кори надниркових залоз є функціонально неактивним, але злоякісні пухлини надниркової залози викликають синдром Кушинга у 5-10% випадків.

Класифікація TNM

Т - первинна пухлина:

• T1 – пухлина має діаметр 5 см або менше, місцевого вторгнення немає;
• Т2 – пухлина більше 5 см у діаметрі без місцевого вторгнення;
• Т3 – пухлина будь-якого розміру, є локальне ураження, немає проростання в сусідні органи;
• Т4 – пухлина будь-якого розміру, є локальна інвазія, є проростання в сусідні органи.

N - регіональні метастази:

• N0 – немає регіональних метастазів;
• N1 – є регіональні метастази.

М – віддалені метастази:

• M0 – немає віддалених метастазів;
• Ml – є віддалені метастази.

[ 12 ]

Діагностика пухлин надниркової залози

Обстеження пацієнтів з пухлинами надниркових залоз, крім рутинних лабораторних досліджень (загальний, біохімічний аналізи крові, коагулограма, загальний аналіз сечі ), повинно включати тести, спрямовані на виявлення підвищеної продукції гормонів. Для виявлення синдрому Кушинга використовується дексаметазонова проба (1 мг) та визначення екскреції кортизолу з сечею (24 години).

При гіперальдостеронізмі оцінюють концентрацію та співвідношення альдостерону та реніну; при вірилізації – рівень у сироватці крові надниркових андрогенів (андростендіон, дегідроепіандростерон сульфат) та тестостерону, а також екскрецію 17-кетостероїдів із сечею (24 години); при фемінізації – концентрацію естрадіолу та естрону у плазмі. Для виключення феохромоцитоми необхідно оцінити добову екскрецію катехоламінів (адреналін, норадреналін, дофамін) та їх метаболітів із сечею (особливо метанефрину та норметанефрину), а також рівень метанефрину та катехоламінів у сироватці крові.

Радіологічна діагностика пухлин надниркових залоз включає КТ або МРТ черевної порожнини (оцінка розмірів та синтопії первинної пухлини, виявлення метастазів), а також рентген або КТ грудної клітки (виявлення метастазів). Радіологічними ознаками раку надниркових залоз є неправильна форма пухлини надниркової залози, її розмір більше 4 см, висока щільність на КТ, що перевищує 20 HU, неоднорідна структура, зумовлена крововиливами, некрозом та кальцифікатами, а також інвазія навколишніх структур.

Рутинна біопсія для підтвердження діагнозу перед початком лікування пухлин надниркових залоз не рекомендується.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика пухлин надниркових залоз проводиться з нейробластомою та нефробластомою у дітей та гамартомами, тератомами, нейрофіброматозом, амілоїдозом та гранульомами надниркових залоз у дорослих.

Лікування пухлин надниркової залози

Лікування пухлин надниркових залоз, особливо гормонально активних, передбачає їх видалення. Виключити злоякісну природу гормонально неактивного локалізованого новоутворення до лікування складно. У дорослих ймовірність злоякісної природи пухлин менше 6 см низька. У таких випадках можливе ретельне динамічне спостереження. При новоутвореннях більшого діаметра, а також малих пухлинах надниркових залоз у дітей показано хірургічне лікування. Стандартним обсягом хірургічного втручання є адреналектомія; при малих гормонально неактивних пухлинах може бути виконана резекція надниркової залози. Рутинно використовується лапаротомічний доступ, але при малих новоутвореннях без ознак локальної інвазії може бути виконана лапароскопічна адреналектомія без погіршення онкологічних результатів.

Рак надниркової залози є радіорезистентною пухлиною, її чутливість до хіміотерапії низька. Єдиним ефективним методом лікування для цієї категорії пацієнтів є хірургічне втручання. Частота локальних рецидивів після операції висока (80%). Оптимальним підходом до лікування локальних рецидивуючих пухлин у пацієнтів без віддалених метастазів є хірургічне втручання. Застосування ад'ювантної хіміотерапії та променевої терапії у радикально прооперованих пацієнтів не покращує результати лікування.

При дисемінованому раку надниркової залози продемонстрована помірна ефективність мітотану в дозі 10-20 г/добу, довгостроково (об'єктивна відповідь 20-25%, контроль гіперсекреції гормонів - 75%). Опубліковані дані, що вказують на можливе збільшення безрецидивної виживаності при використанні режиму лікування мітотаном (10-20 г/добу, довгостроково). Схеми на основі цисплатину (цисплатин, циклофосфамід, 5-фторурацил) використовуються як друга лінія хіміотерапії у пацієнтів, які не відповіли на лікування мітотаном. Симптоматична терапія, спрямована на усунення ендокринних симптомів гормонально активних пухлин, відіграє важливу роль у лікуванні пухлин надниркової залози. Мітотан, кетоконазол, міфепристон та етомідат використовуються в монотерапії або різних комбінаціях при синдромі Кушинга.

Гіперальдостеронізм є показанням до застосування спіронолактону, амілориду, тріамтерену та антигіпертензивних препаратів (блокаторів кальцієвих каналів). При гіперандрогенії застосовують стероїдні (ципротерон) та нестероїдні (флутамід) антиандрогени: кетоконазол, спіронолактон та циметидин; при гіперестрогенізмі - антиестрогени (кломіфен, тамоксифен, даназол). Надниркова недостатність вимагає замісної гормональної терапії. При змішаних карциномах з феохромоцитоматичним компонентом можливе застосування радіоактивних препаратів метайодобензилгуанідину. Підвищений артеріальний тиск, у тому числі при феохромоцитомі, є показанням до застосування альфа-адреноблокаторів з подальшим застосуванням бета-адреноблокаторів (пропранололу).

Прогноз

Доброякісні пухлини надниркової залози мають сприятливий прогноз. Загальна 5-річна виживаність при раку надниркової залози становить 20-35%. Прогноз для пацієнтів з гормонально-активними пухлинами кращий, ніж при ендокринно-неактивних формах захворювання, що пов'язано з раннім виявленням та своєчасним лікуванням пухлин, що продукують гормони. Загальна 5-річна виживаність для радикально оперованих пацієнтів досягає 32-47%, для неоперованих пацієнтів з місцево-поширеними пухлинами - 10-30%; серед пацієнтів з дисемінованим раком надниркової залози ніхто не доживає 12 місяців.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]