Хвороба Аддісона

Хвороба Аддісона (первинна або хронічна адренокортікальная недостатність) є поступово розвивається, зазвичай прогресуючою недостатністю кори надпочечніков.Характерізуется різними симптомами, які включають гіпотензію, гиперпигментацию, може привести до надниркової кризу з серцево-судинним колапсом. Діагностика заснована на виявленні підвищеного рівня АКТГ плазми і низького рівня кортизол а плазми. Лікування залежить від причини, але в цілому полягає в призначенні гідрокортизону і іноді інших гормонів.

[1], [2]

Епідеміологія

Хвороба Аддісона розвивається у 4 осіб на 100 000 на рік. Спостерігається у всіх вікових групах, з однаковою частотою у чоловіків і жінок, частіше клінічно проявляється при метаболічному стресі або травмі. Початку важких симптомів (надниркових криз) може передувати гостра інфекція (часта причина, особливо при септицемії). До інших причин відносяться травма, хірургічне втручання і втрата Na при підвищеному потовиділенні.

[3], [4], [5], [6], [7],

Причини хвороби Аддісона

Близько 70% випадків в США пов'язані з ідіопатичною атрофією кори надниркових залоз, ймовірно, викликаної аутоімунними процесами. Решта випадків є результатом деструкції надниркових залоз гранульомами (наприклад, туберкульозними), пухлиною, амілоїдозом, кровотечею або запальним некрозом. Гіпоадренокортіцізм також може бути викликаний призначенням препаратів, що блокують синтез глюкокортикоїдів (наприклад, кетоконазол, анестетик етомідат). Хвороба Аддісона може поєднуватися з цукровим діабетом або гипотиреоидизмом при синдромі полигландулярной недостатності.

[8], [9], [10]

Патогенез

Спостерігається дефіцит мінералокортикоїдів і  глюкокортикоїдів.

Дефіцит мінералокортикоїдів призводить до підвищеної екскреції Na і зниження екскреції К, в основному з сечею, але також і з потом, слиною і з шлунково-кишкового тракту. В результаті спостерігається низька концентрація Na і висока концентрація К в плазмі. Неможливість концентрації сечі в поєднанні з електролітним дисбалансом призводить до важкої дегідратації, гіпертонічності плазми, ацидозу, зниження об'єму циркулюючої крові, гіпотензії і в кінцевому рахунку до циркуляторного колапсу. Однак в разі надниркової недостатності, викликаної порушенням продукції АКТГ, рівень електролітів часто залишається в межах норми або помірно змінений.

Дефіцит глюкокортикоїдів сприяє гіпотензії і викликає зміна чутливості до інсуліну і порушення вуглеводного, жирового і білкового обміну. При відсутності кортизолу необхідні вуглеводи синтезуються з білків; в результаті спостерігаються гіпоглікемія і зниження запасів глікогену в печінці. Розвивається слабкість, частково через брак нервово-м'язових функцій. Також знижується опірність до інфекції, травми та інших видів стресу.

Міокардіальна слабкість і дегідратація знижують серцевий викид, може розвиватися циркуляторная недостатність. Зниження рівня кортизолу в плазмі призводить до підвищеної продукції АКТГ і підвищенню рівня бета-липотропина крові, який володіє меланоцітостімулірующего активністю і разом з АКТГ викликає характерну для хвороби Аддісона гиперпигментацию шкіри і слизових. Отже, вторинна надниркова недостатність, що розвивається внаслідок гіпофункції гіпофіза, не викликає гіперпігментації.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Симптоми хвороби Аддісона

До ранніх симптомів і ознак належать слабкість, стомлюваність і ортостатичнагіпотензія. Гіперпігментація характеризується дифузним потемніння оголених і в меншій мірі закритих частин тіла, особливо в місцях тиску (кісткові виступи), шкірних складок, шрамів і розгинальних поверхонь. Чорні пігментні плями часто спостерігаються на лобі, обличчі, шиї і плечах. 

З'являються області вітіліго, а також синюшно-чорне забарвлення сосків, слизових губ, рота, прямої кишки і піхви. Часто спостерігаються анорексія, нудота, блювота і діарея. Може спостерігатися зниження толерантності до холоду і зниження обмінних процесів. Можливі запаморочення і синкопальні стани. Поступове початок і неспецифичность ранніх симптомів часто ведуть до постановки неправильного діагнозу неврозу. Для більш пізніх стадій хвороби Аддісона характерні втрата маси тіла, дегідратація і гіпотензія.

Наднирковозалозної криз характеризується глибокою астенією; болем у животі, попереку, ногах; периферичної судинної недостатністю і, нарешті, нирковою недостатністю і азотемією.

Температура тіла може бути знижена, хоча часто спостерігається важка лихоманка, особливо в тому випадку, якщо кризу передувала гостра інфекція. У значного числа пацієнтів з частковою втратою функції надниркових залоз (обмежений адренокортікальному резерв) надниркових криз розвивається в умовах фізіологічного стресу (наприклад, хірургічне втручання, інфекція, опіки, важкі захворювання). Єдиними ознаками можуть бути шок і лихоманка.

[17], [18], [19]

Діагностика хвороби Аддісона

На підставі клінічних симптомів і ознак можна припустити надпочечниковую недостатність. Іноді діагноз передбачається тільки при виявленні характерних змін рівня електролітів, включаючи низький рівень Na (<135 ммоль / л), високий рівень К (> 5 ммоль / л), низький рівень НСО ₃  (15-20 мекв / л) і високий рівень сечовини крові.

Результати досліджень, що дозволяють запідозрити хворобу Аддісона

Біохімічний аналіз крові	Низький рівень Na (<135 ммоль / л). Високий рівень К (> 5 ммоль / л). Ставлення Na: К в плазмі 30: 1. Низький тощаковой рівень глюкози [<50 мг / дл (<2,78 ммоль / л)]. Низький рівень НС0 3  (<20 мекв / л) Високий рівень сечовини крові [> 20 мг / дл (> 7,1 ммоль / л)]
Загальний аналіз крові	Високий гематокрит. Лейкопения. Відносний лімфоцитоз. Еозинофілія
Візуалізація	Ознаки: кальцифікації в області надниркових залоз ниркового туберкульозу легеневого туберкульозу

Дослідження

Лабораторні дослідження, що починаються з визначення рівня кортизолу та АКТГ плазми, підтверджують надпочечниковую недостатність. Підвищений рівень АКТГ (> 50 пг / мл) з низьким рівнем кортизолу [<5 мкг / дл (<138 нмоль / л)] є діагностичними, особливо у пацієнтів в стані важкого стресу або шоку. Низький рівень АКТГ (<5ПГ / мл) і кортизолу свідчать про вторинної надниркової недостатності; важливо відзначити, що нормальні рівні АКТГ можуть не відповідати дуже низьких рівнів кортизолу.

Якщо рівні АКТГ і кортизолу знаходяться на кордонах норми і за клінічними спостереженнями є підозри на надпочечниковую недостатність, особливо у пацієнтів, які готуються до операції, необхідно провести провокаційні проби. Якщо час не дозволяє (наприклад, екстрена операція), необхідно ввести пацієнту гідрокортизон емпірично (наприклад, 100 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово), а провокаційні проби проводяться згодом.

Хвороба Аддісона діагностується при відсутності реакції підвищення рівня кортизолу у відповідь на введення екзогенного АКТГ. Вторинна надниркова недостатність діагностується при застосуванні стимуляційного тесту з пролонгованим АКТГ, проби на інсулінотолерантний, глюкагонових тесту.

АКТГ-стимуляційний тест полягає у введенні синтетичного аналога АКТГ в дозі 250 мкг внутрішньовенно або внутрішньом'язово. (На думку деяких авторів, при підозрі на вторинну надпочечниковую недостатність замість 250 мкг дослідження необхідно проводити з низькою дозою 1 мкг внутрішньовенно, так як при введенні більш високих доз у таких пацієнтів розвивається нормальна реакція.) Пацієнти, які приймають глюкокортикоїди або спіронолактон, вдень дослідження повинні пропустити прийом. Нормальний рівень кортизолу в плазмі до ін'єкції становить від 5 до 25 мкг / дл (138-690 ммоль / л), протягом 30-90 хвилин він подвоюється, досягаючи як мінімум 20 мкг / дл (552 ммоль / л). У пацієнтів з хворобою Аддісона спостерігаються низькі або низько нормальні рівні, які не піднімаються вище 20 мкг / дл протягом 30 хвилин. Нормальна реакція на синтетичний аналог АКТГ може спостерігатися при вторинної надниркової недостатності. Однак, внаслідок того що гипофизарная недостатність може викликати надпочечниковую атрофію, може бути необхідно вводити пацієнту по 1 мг АКТГ тривалої дії внутрішньом'язово один раз в день протягом 3 днів до дослідження при підозрі на захворювання гіпофіза.

Пролонгований АКТГ- стимуляційний тест використовується для діагностики вторинної (або третинної - гипоталамической) надниркової недостатності. Вводиться синтетичний аналог АКТГ в дозі 1 мг внутрішньом'язово, рівень кортизолу визначається протягом 24 годин з інтервалами. Результати протягом першої години схожі з результатами короткого тесту (визначення протягом першої години), але при хворобі Аддісона після 60 хвилин не відбувається подальшого підвищення. При вторинної та третинної надниркової недостатності рівні кортизолу продовжують рости протягом 24 годин і більше. Тільки у випадках тривалої надниркової атрофії для збудження наднирників необхідне введення АКТГ тривалої дії. Зазвичай спочатку проводиться короткий тест, при наявності нормального відповіді розглядається проведення подальшого дослідження.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика хвороби Аддісона

Гіперпігментація може спостерігатися при бронхогенной карциноме, інтоксикаціях солями важких металів (наприклад, залізом, сріблом), хронічних дерматозах, гемохроматозе. Синдром Пейтца-Егерса характеризується пігментацією слизових щік і прямої кишки. Часто спостерігається поєднання гіперпігментації і вітіліго, що може свідчити про хвороби Аддісона, хоча зустрічається і при інших захворюваннях.

Слабкість, що розвивається при хворобі Аддісона, зменшується після відпочинку на відміну від нейропсихіатричної слабкості, яка сильніше вранці в порівнянні з фізичними навантаженнями. Можна диференціювати більшість миопатий по їх поширенню, відсутності пігментації і характерним лабораторним ознаками.

У пацієнтів з надниркової недостатністю натщесерце розвивається гіпоглікемія внаслідок зниження глюконеогенезу. На відміну від них у пацієнтів з гіпоглікемією, викликаної гиперсекрецией інсуліну, напади можуть спостерігатися в будь-який час, у них часто підвищений апетит з підвищенням маси тіла, а також є нормальна функція надниркових залоз. Необхідно диференціювати низький рівень Na у пацієнтів з хворобою Аддісона від такого у пацієнтів із захворюваннями серця і печінки (особливо приймають діуретики), гіпонатріємії при синдромі порушення секреції АДГ, сольтеряющая нефриті. Дані пацієнти не схильні до появи гіперпігментації, гіперкаліємії з підвищенням рівня сечовини крові.

[26], [27],

Лікування хвороби Аддісона

У нормі максимальна екскреція кортизолу відбувається рано вранці, мінімальна - вночі. Отже, гідрокортизон (аналог кортизолу) призначають в дозі 10 мг вранці, 1/2 даної дози в обід і стільки ж увечері. Добова доза зазвичай становить 15-30 мг. Нічного прийому слід уникати, так як він може викликати безсоння. Додатково рекомендується прийом 0,1-0,2 мг флудрокортизону 1 раз в день для заміщення альдостерону. Найлегшим способом адекватності підбору дози є досягнення нормального рівня реніну.

Нормальна гідратація і відсутність ортостатичноїгіпотензії свідчать про адекватної замісної терапії. У деяких пацієнтів флудрокортизон викликає гіпертензію, яка коригується зниженням дози або призначенням антигіпертензивних недіуретіческіе препаратів. Деякі клініцисти призначають занадто низькі дози флудрокортизону, намагаючись уникнути призначення антигіпертензивних препаратів.

Супутні захворювання (наприклад, інфекції) є потенційно небезпечними, і їх лікування повинно надаватися велике значення; під час хвороби доза гідрокортизону повинна подвоюватися. При появі нудоти і блювоти при пероральному призначенні гідрокортизону необхідний переклад на парентеральне введення. Пацієнтів необхідно навчати, коли приймати додатковий преднізолон і як в екстрених ситуаціях вводити гідрокортизон парентерально. У пацієнта повинен бути наповнений шприц з 100 мг гідрокортизону. При надниркової кризі може допомогти браслет або картка, що повідомляє діагноз і дозу глюкокортикоїдів. При важкої втрати солі, як в умовах жаркого клімату, може знадобитися збільшення дози флудрокортизону.

При супутньому цукровому діабеті доза гідрокортизону не повинна перевищувати 30 мг / день, інакше збільшується потреба в інсуліні.

Невідкладна допомога при надниркової кризі

Допомога повинна надаватися негайно.

УВАГА! При надниркової кризі затримка в проведенні глюкокортикоидной терапії, особливо при наявності гіпоглікемії і гіпотензії, може бути смертельною.

Якщо у пацієнта гостре захворювання, підтвердження за допомогою АКТГ-стимулюючого тесту повинно бути відкладено до поліпшення стану.

Протягом 30 з внутрішньовенно струменево вводиться 100 мг гідрокортизону, з наступною інфузією 1 літра 5% глюкози в 0,9% фізіологічному розчині, що містить 100 мг гідрокортизону, протягом 2 годин. Додатково внутрішньовенно вводиться 0,9% фізіологічний розчин до корекції гіпотензії, дегідратації, гіпонатріємії. Під час регідратації може знижуватися сироватковий рівень К, що вимагає замісної терапії. Гідрокортизон вводиться постійно 10 мг / год протягом 24 годин. При введенні високих доз гідрокортизону мінералокортикоїди не потрібні. Якщо стан менш гостре, гідрокортизон може вводитися внутрішньом'язово по 50 або 100 мг. Протягом 1 години після введення першої дози гідрокортизону має відбуватися відновлення АТ і поліпшення загального стану. До досягнення ефекту глюкокортикоїдів можуть знадобитися інотропним засоби.

Протягом другого 24-годинного періоду зазвичай призначається загальна доза гідрокортизону 150 мг при значному поліпшенні стану пацієнта, на третій день - 75 мг. Підтримують пероральні дози гідрокортизону (15-30 мг) і флудрокортизону (0,1 мг) приймаються щодня надалі, як описано вище. Одужання залежить від лікування викликала причини (наприклад, травма, інфекція, метаболічний стрес) і адекватної гормональної терапії.

Для пацієнтів з частковою функцією надниркових залоз, у яких криз розвивається при наявності стресового чинника, необхідна така ж гормональна терапія, але потреба в рідині може бути набагато нижче.

[28]

Лікування ускладнень хвороби Аддісона

Іноді зневоднення супроводжується лихоманкою вище 40,6 ° С. Антипіретики (наприклад, аспірин 650 мг) можуть призначатися перорально з обережністю, особливо у випадках з падінням артеріального тиску. Ускладнення глюкокортикоидной терапії можуть включати психотичні реакції. Якщо психотичні реакції спостерігаються після перших 12 годин терапії, доза гідрокортизону повинна бути знижена до мінімального рівня, що дозволяє підтримувати АТ і хорошу серцево-судинну функцію. Тимчасово можуть знадобитися антипсихотичні препарати, однак їх прийом не повинен бути пролонгованим.

При лікуванні хвороба Аддісона зазвичай не знижує очікувану тривалість життя.