Симптоми феохромоцитоми (хромаффіноми)

Пацієнтів з хромафіномою можна розділити на дві групи. Перша – це випадки так званих німих пухлин. Такі утворення виявляються під час розтину пацієнтів, які померли від різних причин, без гіпертонії в анамнезі. До цієї групи також належать пацієнти, у яких гіпертонічний криз був першою та останньою ознакою захворювання, оскільки він був спровокований якоюсь обставиною, такою як видалення зуба, розкриття панарицію, травма, та призвів до летального результату внаслідок серцево-судинних або цереброваскулярних ускладнень. Нефункціонуючі пухлини хромафінної тканини за життя найчастіше виявляються випадково, після операцій з приводу «пухлини черевної порожнини», коли лише морфологічне дослідження встановлює справжнє походження видаленого новоутворення. Друга група клінічного перебігу хромафіноми включає пацієнтів з функціонуючими пухлинами, у яких захворювання до постановки діагнозу тривало від кількох місяців до 10-15 років і більше та закінчилося або успішним видаленням пухлини, або раптовою смертю пацієнта від серцево-судинної недостатності чи інсульту.

[ 1 ], [ 2 ]

Серцево-судинні розлади

У переважної більшості пацієнтів клінічна картина новоутворень, що продукують катехоламіни, характеризується кризовою гіпертензією, причому кризи виникають як на тлі нормального, так і підвищеного артеріального тиску. Персистуюча гіпертензія без кризів є винятковим явищем. Дуже рідко катехоламінова атака характеризується гіпотензивною реакцією або виникає на тлі нормального артеріального тиску. Частота гіпертонічних кризів варіюється: від 1-2 разів на місяць до 12-13 разів на добу та, як правило, збільшується з тривалістю захворювання. Тривалість кризів коливається в досить широких межах: від кількох хвилин до 1-2 днів, хоча останнє, очевидно, зумовлене станом неконтрольованої гемодинаміки. Зазвичай катехоламінова атака триває протягом 10-30 хвилин, при цьому артеріальний тиск у більшості пацієнтів перевищує 180-200/100-110 мм рт. ст.

Хронічна гіперкатехоламінемія та гіпертензія призводять до значних змін у міокарді, які проявляються на ЕКГ тахікардією, порушеннями ритму, ішемічно-метаболічними змінами, аж до некоронарного некрозу. Іноді ці ознаки настільки схожі на картину інфаркту міокарда, що їх вкрай важко диференціювати. Звідси численні діагностичні, а отже, і тактичні помилки. До змін на ЕКГ належать: зниження сегмента ST, знижений або негативний зубець Т, високий зубець Т. Все це може спостерігатися при стенокардії, тому ЕКГ не має суттєвого значення в диференціальній діагностиці хромафіноми. Найбільш виражені зміни міокарда спостерігаються у пацієнтів з постійною гіпертензією поза катехоламіновими кризами.

Порушення ритму добре виявляються під час щоденного моніторингу пацієнтів. У цьому випадку може спостерігатися синусова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова екстрасистолія та міграція кардіостимулятора, а також у одного й того ж пацієнта виявляються різні форми його порушення. Моніторинг дуже показовий під час хірургічного втручання, особливо під час виділення пухлини.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Абдомінальний синдром

Цей варіант клінічного прояву хромафіноми відомий давно, але його досі важко діагностувати. Захворювання може протікати як хронічне ураження шлунково-кишкового тракту, але частіше проявляється симптомами «гострого» живота. До симптомів абдомінального синдрому належать біль у черевній порожнині без чіткої локалізації та, як правило, не пов'язаний з характером і часом прийому їжі, нудота, блювання. Все це проявляється на тлі гіпертонічних кризів, що супроводжуються блідістю, пітливістю. Саме ці випадки призводять до численних діагностичних помилок та непотрібних хірургічних втручань, що часто закінчуються летальним результатом. При легких симптомах ураження шлунково-кишкового тракту у вигляді зниження апетиту, легкої диспепсії, хронічних запорів дорослі пацієнти зазвичай спостерігаються та лікуються з приводу холециститу, гепатохолециститу, а діти – глистової інвазії.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Хромафінома під час вагітності

Перше повідомлення про пухлину у породіллі було опубліковано 60 років тому: 28-річна жінка померла від незрозумілого шоку через 3 години після пологів. Під час розтину було виявлено хромафіному.

Найчастіше захворювання протікає під виглядом токсикозу вагітності, прееклампсії, атипової токсикозу. Під час пологів клінічні прояви часто призводять до помилкової діагностики внутрішньої кровотечі, а невдовзі після пологів – розриву матки та повітряної емболії. Висока смертність матерів та плодів дозволила ряду авторів висунути позицію, що у жінок, які успішно перенесли вагітність та пологи, ймовірність хромафіноми виключена. Однак власний досвід та дані літератури свідчать про можливий сприятливий результат пологів за наявності пухлини, що продукує катехоламіни, навіть при повторних вагітностях. Тим не менш, незважаючи на успіхи сучасної медицини, хромафінома у вагітних є серйозною діагностичною та тактичною проблемою, успішне вирішення якої визначає здоров'я та життя матері та дитини. Таким чином, при цілеспрямованій та своєчасній діагностиці хромафіноми материнська смертність знижується з 58 до 12%, а плодова смертність – з 56 до 40%. Однак багато питань підготовки та лікування, термінів проведення операції залежно від термінів та характеру вагітності залишаються невирішеними. Практично зрозуміло лише одне: при хромафіномі природні пологи вкрай небезпечні як для матері, так і для дитини.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Порушення вуглеводного обміну

Вплив катехоламінів на вуглеводний обмін став відомий понад 80 років тому. Гіперглікемія вважалася однією з кардинальних ознак, характерних для катехоламінового кризу. Адреналін і, меншою мірою, норадреналін спричиняють утворення циклічного монофосфату, який є активатором механізму глікогенолізу в печінці та м'язах. Також відомо, що катехоламіни пригнічують секрецію інсуліну, а адреналін додатково пригнічує його гіпоглікемічний ефект.

Приблизно у 10% пацієнтів з хромафіномою діагностовано цукровий діабет, для компенсації якого більше половини з них, поряд з дієтотерапією, потребують призначення інсуліну або пероральних гіпоглікемічних засобів.

[ 17 ], [ 18 ]

Хромафінома у дітей

Перше повідомлення про хромафіному у дитини датується 1904 роком. Наразі відомі випадки новоутворень, що продукують катехоламіни, у новонароджених та немовлят, але захворювання частіше зустрічається у людей старше 8 років. За даними ІЕЕіЦГ Академії медичних наук СРСР, 28 з 36 дітей належали до цієї вікової групи. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка.

Ранні ознаки захворювання неспецифічні: швидка стомлюваність, слабкість, підвищене потовиділення, головні болі різної інтенсивності, що супроводжуються нудотою, іноді блювотою, втратою апетиту, втратою ваги, блідістю шкіри. Пізніше, на тлі, здавалося б, відносно задовільного стану, виникає важкий гіпертонічний криз, що супроводжується сильним головним болем, вираженою блідістю, рясним потовиділенням, нудотою, блювотою та вираженою тахікардією. У деяких дітей криза протікає з втратою свідомості, менінгеальними симптомами, судомами, піною з рота та мимовільним сечовипусканням. Тривалість нападу зазвичай коливається від 10-15 хвилин до 1-2 годин; рідко триває 1-2 хвилини або добу. Артеріальний тиск досягає 170-270/100-160 мм рт. ст. У наступні кілька днів відзначаються стійка помірна гіпертензія, тахікардія, пітливість. Повторний криз виникає через 1-6 місяців з підвищенням артеріального тиску до 300/260 мм рт. ст. та тахікардією до 200 уд/хв. Пізніше такі стани частішають до 2-3 разів на тиждень, а у деяких дітей повторюються кілька разів на день. Поряд із загальною блідістю шкіри, на шкірі тильної сторони кистей і стоп, у ділянці ліктьових і колінних суглобів спостерігається феномен Рейно: фіолетово-плямисте забарвлення, що нагадує трупні плями в особливо важких випадках.

Синусова тахікардія реєструється на ЕКГ майже у всіх дітей, більше ніж у половини пацієнтів мається негативний зубець Т у грудних відведеннях, в окремих випадках можуть спостерігатися періодичний вузловий ритм, екстрасистолія, порушення внутрішньошлуночкової або внутрішньопередсердної провідності. У третини пацієнтів є ознаки перевантаження лівого шлуночка. У половині випадків виявляються ішемічно-метаболічні зміни в міокарді.

При обстеженні очного дна лише у деяких пацієнтів (трохи більше 15%) виявляється легка ангіопатія, тоді як у решти дітей зміни на очному дні виражені, і у більшості з них це вже має форму ангіонейроретинопатії.

Порушення вуглеводного обміну виявляються майже у всіх пацієнтів за даними тесту на толерантність до глюкози, але явний цукровий діабет зустрічається лише у третини з них.

Слід особливо підкреслити, що в переважній більшості спостережень артеріальний тиск у дітей вимірювався в поодиноких випадках і, як правило, лише через рік після початку явних клінічних проявів захворювання.

[ 19 ], [ 20 ]

Хромафінома та множинна ендокринна неоплазія

У 1961 році Сіппл зазначив невипадковий характер збігу двох новоутворень, рідкісних самі по собі: пухлини хромафінної тканини та медулярного раку щитоподібної залози. З розвитком концепції APUD це поєднання, яке нині визнається синдромом Сіппла, отримало теоретичне обґрунтування. Згодом рамки синдрому були розширені такими проявами, як гіперпаратиреоз, невриноми слизової оболонки та марфаноподібний фенотип пацієнтів.

Найчастіше синдром Сіппла, або МЕН-2, зустрічається при сімейній формі хромафіноми, тому виявлення однієї з її ознак диктує необхідність цілеспрямованого обстеження членів сім'ї пацієнта.

Катехоламіновий шок є найважчим ускладненням клінічного перебігу хромафіноми, яке зустрічається приблизно у 10% пацієнтів, причому у дітей дещо частіше, ніж у дорослих. Наразі не встановлено ознак, на основі яких можна було б передбачити ймовірність виникнення шоку. Його розвиток, очевидно, зумовлений, з одного боку, раптовою зміною чутливості адренорецепторів, а з іншого боку, «поломкою» механізмів інактивації та метаболізму катехоламінів.

Окрім основних симптомів гіпертонічної кризи, що проявляються в найгострішій формі, у цих пацієнтів виникає новий якісний стан, який називається «неконтрольована гемодинаміка». Остання характеризується частим і безладним чергуванням гіпер- та гіпотензивних епізодів, які погано або взагалі не піддаються будь-якій терапії. Схильність до гіпотензії є грізним передвісником летального результату і, як правило, вже не коригується введенням вазопресорів, стероїдів, серцевих засобів або застосуванням інших протишокових заходів.

Незважаючи на надзвичайну тяжкість та небезпеку катехоламінового шоку, досвід показує, що це ускладнення може мати самостійний сприятливий результат, але високий рівень смертності серед пацієнтів та неможливість передбачити результат у кожному конкретному випадку змушують вживати максимальної кількості заходів у найкоротші терміни для купірування шоку. Існує дві тактики лікування цього ускладнення: медикаментозне лікування протягом 3-4 годин не призводить до бажаного результату.

Складність хірургічного лікування пацієнтів з катехоламіновим шоком полягає у відсутності будь-яких даних про локалізацію новоутворень, тому пошук хромафіноми зазвичай здійснюється через широку поздовжню або поперечну лапаротомію черевної порожнини, враховуючи, що переважна більшість новоутворень локалізується в її межах.

Особливу хірургічну проблему в стані неконтрольованої гемодинаміки становлять породіллі, оскільки матка з плодом є значною перешкодою для інтраопераційного виявлення хромафіноми, а тим більше для технічного виконання втручання. Тому в таких ситуаціях рекомендується спочатку виконати кесарів розтин, і лише після скорочення матки шукають та видаляють пухлину.

[ 21 ], [ 22 ]