Гіпертонічний криз

Гіпертонічна криза — це тяжка артеріальна гіпертензія з ознаками ураження органів-мішеней (перш за все головного мозку, серцево-судинної системи та нирок).

Діагноз встановлюється шляхом вимірювання артеріального тиску, ЕКГ, аналізу сечі та визначення рівня сечовини та креатиніну в крові. Лікування гіпертонічної кризи передбачає негайне зниження артеріального тиску шляхом внутрішньовенного введення препаратів (наприклад, нітропрусиду натрію, бета-адреноблокаторів, гідралазину).

Ураження органів-мішеней включає гіпертонічну енцефалопатію, прееклампсію та еклампсію, гостру лівошлуночкову недостатність з набряком легень, ішемію міокарда, гостре розшарування аорти та ниркову недостатність. Ураження швидко прогресують і часто призводять до летального результату.

Гіпертонічна енцефалопатія може включати порушення центральної регуляції кровообігу. Зазвичай, якщо артеріальний тиск підвищується, судини головного мозку звужуються, щоб підтримувати постійне кровопостачання мозку. Коли артеріальний тиск досягає рівня вище значного артеріального тиску, який становить приблизно 160 мм рт. ст. (і нижче у пацієнтів із зазвичай нормальним артеріальним тиском, якщо він раптово підвищується), судини головного мозку починають розширюватися. В результаті дуже високий артеріальний тиск поширюється безпосередньо на капіляри, відбувається транссудація та ексудація плазми в мозок, що призводить до набряку мозку, включаючи набряк диска зорового нерва.

Хоча багато пацієнтів з інсультом або внутрішньочерепним крововиливом мають високий кров'яний тиск, підвищений кров'яний тиск часто може бути наслідком, а не причиною цих станів. Незрозуміло, чи є швидке зниження артеріального тиску корисним за цих станів; у деяких випадках воно може бути шкідливим.

Дуже високий АТ (наприклад, діастолічний > 120-130 мм рт. ст.) без ураження органів-мішеней (за винятком ретинопатії I-III стадій) можна вважати гіпертонічним кризом. АТ такого рівня зазвичай турбує лікаря, але гострі ускладнення трапляються рідко, тому немає термінової потреби швидко знижувати АТ. Водночас пацієнтам потрібна комбінація двох препаратів, що приймаються перорально? І необхідний ретельний моніторинг (для визначення ефективності лікування), що продовжується в амбулаторних умовах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми гіпертонічного кризу

Артеріальний тиск підвищений, часто значно (діастолічний > 120 мм рт. ст.). Симптоми з боку ЦНС включають швидкозмінні неврологічні симптоми (наприклад, порушення свідомості, тимчасова сліпота, геміпарез, геміплегія, судоми). Серцево-судинні симптоми включають біль у грудях та задишку. Ураження нирок може бути безсимптомним, але тяжка азотемія внаслідок ниркової недостатності може спричинити млявість та нудоту.

Діагностика гіпертонічної кризи

Під час фізикального обстеження особлива увага приділяється органам-мішеням (досліджуються нервова та серцево-судинна системи, проводиться офтальмоскопія). Загальноцеребральні симптоми (включаючи порушення свідомості, ступор, кому) з місцевими проявами або без них вказують на енцефалопатію; нормальний психічний стан з місцевими симптомами є ознакою інсульту. Тяжка ретинопатія (склероз, звуження артеріол, крововиливи, набряк сосочків зорового нерва) часто присутня при гіпертонічній енцефалопатії, а певний ступінь ретинопатії можливий і при багатьох інших типах кризів. Напруження яремних вен, хрипи в базальних відділах легень та третій тон серця вказують на набряк легень. Асиметрія пульсу на руках може бути ознакою розшарування аорти.

Обстеження зазвичай включає ЕКГ, аналіз сечі, визначення рівня азоту сечовини в сироватці крові та креатиніну. Пацієнтам з неврологічними симптомами потрібна комп'ютерна томографія голови, щоб виключити внутрішньочерепний крововилив, набряк мозку або інфаркт головного мозку. Пацієнтам з болем у грудях та задишкою потрібна рентгенографія грудної клітки. ЕКГ-ментограми за наявності ураження органів-мішеней включають гіпертрофію лівого шлуночка або гостру ішемію. Результати аналізу сечі типові для ураження нирок та включають гематурію та протеїнурію.

Діагноз ставиться на основі дуже високих показників артеріального тиску та ураження органів-мішеней.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування гіпертонічної кризи

Пацієнтів з гіпертонічною кризою лікують у відділеннях інтенсивної терапії. Артеріальний тиск поступово (але не різко) знижують внутрішньовенними препаратами короткої дії. Вибір препарату та швидкість зниження артеріального тиску можуть варіюватися та залежати від ураженого органу-мішені. Найчастіше забезпечується швидкість зниження 20-25% на годину, доки не буде досягнуто значного артеріального тиску; подальше лікування залежить від симптомів. Немає потреби дуже швидко досягати «нормального» артеріального тиску. Нітропрусид натрію, фенолдопам, нікардипін та лабеталол зазвичай є препаратами першої лінії. Нітрогліцерин як монотерапія не такий ефективний.

Ліки від гіпертонічного кризу

Пероральні лікарські форми не призначають, оскільки гіпертонічні кризи різняться, і такі препарати важко дозувати. Короткодіючий пероральний ніфедипін, хоча й швидко знижує артеріальний тиск, може спричинити гострі серцево-судинні та церебральні події (іноді з летальним результатом), тому його не рекомендується застосовувати.

Нітропрусид натрію – це венозний та артеріальний вазодилататор, який зменшує перед- та післянавантаження, що робить його найбільш корисним у пацієнтів із серцевою недостатністю. Він також використовується при гіпертонічній енцефалопатії та з бета-блокаторами при розшаруванні аорти. Початкова доза становить 0,25-1,0 мкг/кг за хвилину, потім додають 0,5 мкг/кг до максимуму 8-10 мкг/кг за хвилину. Максимальну дозу вводять не більше 10 хвилин, щоб запобігти ризику токсичності ціанідами. Препарат швидко розщеплюється на ціанід та оксид азоту (діючу речовину). Ціанід перетворюється на тіоціанат. Однак введення більше 2 мкг/кг за хвилину може призвести до накопичення ціаніду та токсичності для ЦНС та серця; прояви включають збудження, судоми, серцеву нестабільність та аніонний метаболічний ацидоз. Тривале застосування (більше 1 тижня або 3-6 днів у пацієнтів з нирковою недостатністю) призводить до накопичення тіоціанату, що викликає млявість, тремор, біль у животі та нудоту. Інші побічні ефекти включають тимчасове випадіння волосся, «гусячу шкіру», якщо артеріальний тиск знижується занадто швидко. Рівень тіоціанату слід контролювати щодня після трьох послідовних днів використання; препарат слід припинити, якщо концентрація тіоціанату в сироватці крові > 2 ммоль/л (> 12 мг/дл). Оскільки препарат руйнується під дією ультрафіолетового світла, внутрішньовенний контейнер та трубку слід герметично упаковувати спеціальною упаковкою.

Парентеральні препарати для лікування гіпертонічних кризів

Підготовка	Доза	Побічні ефекти*	Спеціальні показання
Нітропрусид натрію	0,25-10 мкг/кг за хвилину для внутрішньовенної інфузії (максимальна доза, ефект триває 10 хв)	Нудота, блювання, збудження, посмикування м'язів, пітливість (зі швидким зниженням артеріального тиску), токсичність, подібна за механізмом до тіоціанатів та ціанідів	Більшість гіпертонічних кризів; застосовувати з обережністю пацієнтам з високим внутрішньочерепним тиском або азотемією
Нікардипін	5-15 мг/год внутрішньовенно	Тахікардія, головний біль, почервоніння обличчя, місцевий флебіт	Більшість гіпертонічних кризів, за винятком серцевої недостатності; застосовувати з обережністю пацієнтам з ішемією міокарда
Фенолдопам	0,1-0,3 мкг/кг за хвилину для внутрішньовенного введення; максимальна доза 1,6 мкг/кг за хвилину	Тахікардія, головний біль, нудота, почервоніння обличчя, гіпокаліємія, підвищення внутрішньоочного тиску у пацієнтів з глаукомою	Більшість гіпертонічних кризів; застосовувати з обережністю пацієнтам з ішемією міокарда
Нітрогліцерин	5-100 мкг/хв, внутрішньовенна інфузія	Головний біль, тахікардія, нудота, блювання, тривога, напруга, посмикування м'язів, серцебиття, метгемоглобінемія, толерантність при тривалому застосуванні	Ішемія міокарда, серцева недостатність
Еналаприлат	0,625-5 мг внутрішньовенно кожні 6 годин	Викликає різке падіння артеріального тиску у пацієнтів з високим рівнем реніну, змінною чутливістю	Гостра лівошлуночкова недостатність, уникати застосування при гострому інфаркті міокарда
Гідралазин	10-40 мг внутрішньовенно; 10-20 мг внутрішньом'язово	Тахікардія, почервоніння обличчя, головний біль, нудота, посилення стенокардії	Еклампсія
Лабеталол	20 мг внутрішньовенно болюсно протягом 2 хвилин; потім продовжувати з 40 мг кожні 10 хвилин, потім до 3 доз по 80 мг; або внутрішньовенна інфузія 0,5-2 мг/хв	Нудота, біль у шкірі голови, біль у горлі, запаморочення, нудота, блокада серця, ортостатична гіпотензія	Більшість гіпертонічних кризів, за винятком гострої лівошлуночкової недостатності, слід уникати пацієнтам з бронхіальною астмою
Есмолол	250-500 мкг/кг за хвилину протягом 1 хвилини, потім 50-100 мкг/кг за хвилину протягом 4 хвилин; можна повторити пізніше	Артеріальна гіпотензія, нудота	Періопераційно при розшаруванні аорти

*Артеріальна гіпотензія може розвинутися при застосуванні будь-якого препарату.

⁺ Потрібні спеціальні пристрої для введення (наприклад, інфузійний насос для нітропрусиду натрію, для нітрогліцерину).

Фенолдопам – це периферичний агоніст дофаміну 1, який викликає системну та ниркову вазодилатацію та натрійурез. Його початок дії швидкий, а період напіввиведення короткий, що робить його ефективною альтернативою нітропрусиду натрію, з додатковою перевагою відсутності проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Початкова доза становить 0,1 мкг/кг на хвилину у вигляді внутрішньовенної інфузії, потім 0,1 мкг/кг кожні 15 хвилин до максимальної дози 1,6 мкг/кг на хвилину.

Нітрогліцерин – це вазодилататор, який діє більше на вени, ніж на артеріоли. Його можна використовувати для контролю гіпертензії під час та після аортокоронарного шунтування, гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії та гострого набряку легень. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину є кращим за нітропрусид натрію у пацієнтів з тяжкою ішемічною хворобою серця, оскільки нітрогліцерин збільшує коронарний кровотік, тоді як нітропрусид натрію зменшує його в ділянках уражених артерій, можливо, через синдром «обкрадання». Початкова доза становить 10-20 мкг/хв, потім додають 10 мкг/хв кожні 5 хвилин до досягнення максимального гіпотензивного ефекту. Для тривалого контролю артеріального тиску нітрогліцерин можна використовувати разом з іншими препаратами. Найпоширенішим побічним ефектом є головний біль (приблизно у 2% випадків), але також трапляються тахікардія, нудота, блювота, тривога, втома, посмикування м’язів та серцебиття.

Нікардипін – це дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів з менш вираженим негативним інотропним ефектом, ніж ніфедипін; він діє переважно як вазодилататор. Найчастіше його використовують у післяопераційному періоді та під час вагітності. Початкова доза становить 5 мг/год внутрішньовенно, яку збільшують кожні 15 хвилин до максимуму 15 мг/год. Нікардипін може викликати почервоніння обличчя, головний біль та тахікардію; він може пригнічувати фільтраційну функцію нирок у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Лабеталол – це адреноблокатор з деякими _α1 -блокуючими властивостями, що призводить до вазодилатації без типової рефлекторної тахікардії. Його можна вводити у вигляді безперервної інфузії або частих болюсів; застосування болюсів не продемонструвало значного зниження артеріального тиску. Лабеталол застосовують під час вагітності, при внутрішньочерепній патології, що потребує контролю артеріального тиску, та після інфаркту міокарда. Інфузію вводять зі швидкістю 0,5-2 мг/хв, збільшуючи дозу до максимуму 4-5 мг/хв. Болюсне введення починають з 20 мг внутрішньовенно, продовжують по 40 мг кожні 10 хвилин, потім по 80 мг (до 3 доз) до максимальної дози 300 мг. Побічні ефекти мінімальні, але через наявність β-блокуючої активності лабеталол не слід призначати при гіпертонічних кризах у пацієнтів з бронхіальною астмою. Невеликі дози можна використовувати при лівошлуночковій недостатності одночасно з введенням нітрогліцерину.