Гіпертонічний криз

Гіпертонічний криз - важка артеріальна гіпертензія з ознаками ураження органів-мішеней (в першу чергу мозку, серцево-судинної системи і нирок).

Діагноз встановлюють вимірюванням артеріального тиску, ЕКГ, аналізом сечі та дослідженням вмісту сечовини і креатиніну в крові. Лікування гіпертонічного кризу передбачає негайне зниження артеріального тиску внутрішньовенним введенням лікарських засобів (наприклад, нитропруссида натрію, b-адреноблокаторів, гідралазину).

Ураження органів-мішеней включає гіпертонічну енцефалопатію, прееклампсию і еклампсію, гостру левожелудочковую недостатність з набряком легенів, ішемію міокарда, гостре розшарування аорти та ниркову недостатність. Ураження швидко прогресують і часто призводять до смерті.

Гіпертонічна енцефалопатія може включати порушення центральної регуляції кровообігу. У нормі, якщо АТ підвищується, церебральні судини звужуються для підтримки постійного кровопостачання мозку. При досягненні рівня вище значимого АТ, що становить приблизно 160 мм рт. Ст. (І нижче у пацієнтів з зазвичай нормальним АТ при раптовому його підвищенні), судини мозку починають розширюватися. В результаті цього дуже високий артеріальний тиск поширюється безпосередньо на капіляри, відбувається транссудация і ексудація плазми в мозок, що призводить до набряку мозку, включаючи набряк дисків зорового нерва.

Незважаючи на те що багато хворих з інсультом або внутрішньочерепних крововиливом мають високий артеріальний тиск, підвищення артеріального тиску часто може бути результатом розвитку, а не причиною даних станів. Неясно, чи доцільно швидке зниження АТ при таких станах; в деяких випадках це може бути шкідливим.

Дуже високий артеріальний тиск (наприклад, діастолічний> 120-130 мм рт. Ст.) Без ураження органів-мішеней (за винятком I-III стадій ретинопатії) можна розцінювати як гіпертонічний криз. АТ такого рівня зазвичай турбує лікаря, однак гострі ускладнення виникають рідко, тому немає гострої необхідності в швидкому зниженні АТ. У той же час хворим потрібна комбінація двох препаратів, що приймаються всередину? І необхідний ретельний нагляд (для виявлення ефективності лікування), що триває в амбулаторних умовах.

[1], [2], [3], [4]

Симптоми гіпертонічного кризу

АТ підвищений, часто істотно (діастолічний> 120 мм рт. Ст.). Симптоми ураження ЦНС включають швидко змінюються неврологічні симптоми (наприклад, порушення свідомості, скороминущу сліпоту, геміпарез, геміплегію, судоми). Ознаки ураження серцево-судинної системи включають біль в грудній клітці і задишку. Ураження нирок може бути безсимптомним, але важка азотемія внаслідок розвитку ниркової недостатності може призводити до загальмованості і нудоті.

Діагностика гіпертонічної кризи

При фізикальному обстеженні приділяють особливу увагу органів-мішеней (досліджують нервову, серцево-судинну системи, проводять офтальмоскопію). Загальні мозкові симптоми (в тому числі порушення свідомості, сопор, кома) з локальними проявами або без них свідчить про енцефалопатії; нормальний ментальний статус з локальної симптоматикою - ознака інсульту. Важка ретинопатія (склероз, звуження артеріол, геморагії, набряк соска зорового нерва) часто присутній при гіпертонічній енцефалопатії, і деяка ступінь ретинопатії можлива при багатьох інших видах кризів. Напруга яремних вен, хрипи в базальних відділах легенів і III серцевий тон свідчать про набряк легенів. Асиметрія пульсу на руках може бути ознакою розшарування аорти.

Обстеження зазвичай включає ЕКГ, аналізи сечі, визначення концентрації сироваткової сечовини і креатиніну. Хворі з неврологічною симптоматикою потребують КТ голови для виключення внутрішньочерепного крововиливу, набряку або інфаркту мозку. Пацієнтам з болем в грудній клітці і задишкою необхідна рентгенографія органів грудної клітини. ЕКГ-знахідки при ураженні органів-мішеней включають ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або гострої ішемії. Зміни в аналізах сечі типові для залучення в процес нирок і включають гематурію і протеїнурію.

Діагноз встановлюють на підставі дуже високих цифр артеріального тиску і ураження органів-мішеней.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лікування гіпертонічного кризу

Хворих з гіпертонічним кризом лікують у відділеннях інтенсивної терапії. АТ поступово (але не різко) знижують призначенням внутрішньовенних короткодіючих препаратів. Вибір препарату і швидкість зниження АТ можуть бути різними і залежать від того, який орган-мішень вражений. Найчастіше забезпечують швидкість зниження на 20-25% в годину до досягнення значущого АТ; в подальшому лікування залежить від симптоматики. У дуже швидкому досягненні «нормального» АТ немає необхідності. Зазвичай препаратами першої лінії служать нітропрусид натрію, фенолдопам, нікардіпін і лабеталол. Нітрогліцерин в якості монотерапії не настільки ефективний.

Ліки при гіпертонічного кризу

Лікарські форми для прийому всередину не призначають, оскільки гіпертонічні кризи бувають різні, і такі ліки складно дозувати. Оральний ніфедипін короткої дії, незважаючи на те що він швидко знижує артеріальний тиск, може призводити до гострих кардіоваскулярним і мозковим подіям (іноді фатальним) і тому не рекомендований.

Нитропруссид натрію - венозний і артеріальний вазодилататор, що зменшує перед- і постнавантаження, внаслідок чого найбільш показаний хворим із серцевою недостатністю. Його застосовують також при гіпертонічній енцефалопатії та разом з b-адреноблокаторами при розшаруванні аорти. Початкова доза становить 0,25-1,0 мкг / кг в хвилину, потім додають по 0,5 мкг / кг до максимуму 8-10 мкг / кг в хвилину. Максимальну дозу призначають не більше ніж на 10 хв для запобігання ризику ціанідної токсичності. Препарат швидко розпадається на ціанід і оксид азоту (активна речовина). Ціанід перетворюється в тіоціонат. Проте призначення більш 2 мкг / кг в хвилину може привести до накопичення ціаніду і токсичного впливу на ЦНС і серце; прояви включають схвильованість, судоми, нестабільність серцевої діяльності і аніонний метаболічний ацидоз. Тривале застосування (більше 1 тижня або 3-6 днів - у хворих з нирковою недостатністю) призводить до накопичення тіоционату, що викликає загальмованість, тремор, болі в животі і нудоту. Інші побічні ефекти включають минуще випадання волосся, «гусячу шкіру», якщо АТ знижується занадто швидко. Зміст тиоцианата необхідно контролювати щодня після трьох послідовних днів застосування препарату; лікарський засіб слід припинити, якщо концентрація тіоционату в сироватці крові стане> 2 ммоль / л (> 12 мг / дл). Оскільки препарат руйнується під впливом ультрафіолетового світла, контейнер для внутрішньовенного препарату і трубки повинні бути закриті спеціальною упаковкою.

Парентеральні препарати для лікування гіпертонічних кризів

Препарат	Доза	Побічні ефекти*	Спеціальні покази
Нитропруссид натрію	0,25-10 мкг / кг в хвилину для внутрішньовенної інфузії (максимальна доза, ефект зберігається протягом 10 хв)	Нудота, блювота, схвильованість, посмикування м'язів, пітливість (при швидкому зниженні АТ), токсичність, за механізмом схожа з токсичністю тіоціанатів і ціанідів	Більшість гіпертонічних кризів; з обережністю призначають хворим з високим внутрішньочерепним тиском або азотемією
Nikardipin	5-15 мг / год внутрішньовенно	Тахікардія, головний біль, гіперемія обличчя, локальні флебіти	Більшість гіпертонічних кризів, за винятком серцевої недостатності; з обережністю призначають хворим з ішемією міокарда
Фенолдопам	0,1-0,3 мкг / кг в хвилину для внутрішньовенного введення; максимальна доза 1,6 мкг / кг в хвилину	Тахікардія, головний біль, нудота, гіперемія обличчя, гіпокаліємія, підвищення внутрішньоочного тиску у хворих глаукомою	Більшість гіпертонічних кризів; з обережністю призначають хворим з ішемією міокарда
Нітроглицерин	5-100 мкг / хв, внутрішньовеннаінфузія	Головний біль, тахікардія, нудота, блювота, почуття страху, напруженість, посмикування м'язів, серцебиття, метгемоглобінемія, толерантність при тривалому застосуванні	Ішемія міокарда, серцева недостатність
Еналапрілат	0,625-5 мг внутрішньовенно кожні 6 год	Провокує різке падіння артеріального тиску у хворих з високим рівнем реніну, різна чутливість	Гостра лівошлуночкова недостатність, необхідно уникати застосування при гострому ІМ
Гидралазин	10-40 мг внутрішньовенно; 10-20 мг внутрішньом'язово	Тахікардія, гіперемія обличчя, головний біль, нудота, посилення стенокардії	Еклампсія
Лабеталол	20 мг болюсно внутрішньовенно протягом 2 хв; потім продовжити по 40 мг кожні 10 хв, потім до 3 доз по 80 мг; або 0,5-2 мг / хв внутрішньовенно у вигляді інфузії	Нудота, біль шкіри голови, болі в горлі, запаморочення, нудота, блокада серця, ортостаіческая гіпотензія	Більшість гіпертонічних кризів, крім гострої лівошлуночкової недостатності; необхідно уникати призначення хворим на бронхіальну астму
Есмолол	250-500 мкг / кг в хвилину протягом 1 хв, далі 50-100 мкг / кг в хвилину протягом 4 хв; можна повторити в подальшому	Артеріальна гіпотензія, нудота	Периопераційне при розшаруванні аорти

* Артеріальна гіпотензія може розвиватися при використанні будь-яких ліків.

⁺ Вимагає наявності спеціальних пристосувань для введення (наприклад, инфузомат для нитропруссида натрію, для нітрогліцерину).

Фенолдопам - периферичний агонист дофаміну 1, який призводить до системної і ниркової вазодилатації і натріурез. Ефект настає швидко, і період напіввиведення короткий, що робить його ефективною альтернативою Нітропрусид натрію, з додатковим позитивним ефектом, оскільки він не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Початкова доза становить 0,1 мкг / кг в хвилину у вигляді внутрішньовенної інфузії, потім додають по 0,1 мкг / кг кожні 15 хв до максимальної дози 1,6 мкг / кг в хвилину.

Нітрогліцерин - вазодилататор, більше діючий на вени, ніж на артеріоли. Його можна використовувати для контролю артеріальної гіпертензії під час і після аорто-коронарного шунтування, острогоінфаркта міокарда, нестабільної стенокардії та гострому набряку легенів. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину краще, ніж нитропруссида натрію для хворих з тяжким ураженням вінцевих артерій, оскільки нітрогліцерин збільшує коронарний кровотік, в той час як нітропрусид натрію його знижує в зонах уражених артерій, можливо, внаслідок синдрому «обкрадання». Початкова доза становить 10-20 мкг / хв, потім додають по 10 мкг / хв кожні 5 хв до досягнення максимального гіпотензивного ефекту. Для тривалого контролю АТ нітрогліцерин можна застосовувати разом з іншими ліками. Найбільш частим побічним ефектом буває головний біль (приблизно в 2% випадків), крім того, зустрічаються тахікардія, нудота, блювота, тривожність, втома, посмикування м'язів і серцебиття.

Нікардипін - дігідроперідіновий блокатор кальцієвих каналів з менш вираженим негативним ефектом, ніж ніфедипін; надає дію в першу чергу як вазодилататор. Його найбільш часто використовують в післяопераційному періоді і під час вагітності. Начапьная доза становить 5 мг / год внутрішньовенно, яку збільшують кожні 15 хв до максимальної 15 мг / год. Нікардипін може призводити до почервоніння обличчя, головний біль і тахікардії; він може пригнічувати фільтраційну функцію нирок у хворих з нирковою недостатністю.

Лабеталол - адреноблокатор з деякими а ₁ -блокірующімі властивостями, що призводить до вазодилатації без типовою рефлекторної тахікардії. Може призначатися у вигляді постійної інфузії або частих болюсов; застосування болюсов не продемонстрував істотне зниження артеріального тиску. Лабеталол використовують під час вагітності, при внутрішньочерепної патології, що вимагає контролю артеріального тиску, і після ІМ. Інфузійно вводять 0,5-2 мг / хв, збільшуючи дозу до максимальної 4-5 мг / хв. Болюсне введення починають з 20 мг внутрішньовенно, продовжуючи по 40 мг кожні 10 хв, потім по 80 мг (до 3 доз) до максимальної дози 300 мг. Побічні ефекти мінімальні, але внаслідок наявності b-блокує активності лабеталол не слід призначати при гіпертонічних кризах хворим на бронхіальну астму. Малі дози можна використовувати при левожелудочковойнедостатності одночасно з призначенням нітрогліцерину.