Причини і патогенез первинного гіперальдостеронізму

Розрізняють такі етіопато-генетичні та клініко-морфологічні ознаки первинного гіперальдостеронізму (Е. G. Biglieri, JD Baxter, модифікація).

1. Альдостеронпродуцірующая аденома кори надниркових залоз - альдостерома (синдром Конна).
2. Двостороння гіперплазія або аденоматоз кори надниркових залоз.
   • Ідіопатичний гіперальдостеронізм (неподавляемая гиперпродукция альдостерону).
   • Невизначений гіперальдостеронізм (вибірково пригнічується продукція альдостерону).
   • Глюкокортикоидподавляемый гіперальдостеронізм.
3. Альдостеронпродуцірующая, глюкокортікоідподавляемая аденома. 
4. Карцинома кори надниркових залоз.
5. Вненадпочечніковой гиперальдостеронизм (яєчники, кишечник, щитовидна залоза).

Загальним для всіх форм первинного гіперальдостеронізму є низька активність реніну в плазмі (АРП), а різними - міра і характер її незалежності, тобто здатність до стимуляції в результаті різних регуляторних впливів. Диференційована також і продукція альдостерону у відповідь на стимуляцію або пригнічення. «Автономність» гиперсекреции альдостерону найбільш досконала при альдостерома (синдромі Конна). Складну, неоднорідну групу є первинний гіперальдостеронізм при двосторонньої гіперплазії кори надниркових залоз, патогенез окремих її варіантів багато в чому не уточнений.

Ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГ) характеризується відносною незалежністю секреціїальдостерону. Так, значне підвищення внутрішньосудинного об'єму (введення 2 л ізотонічного розчину натрію протягом 2 ч) не знижує рівень альдостерону, а дієта з низьким вмістом натрію (10 ммоль / 24 ч) і прийом активних салуретиків не стимулює АРП. Поряд з цим зміна положення тіла і ортостатична навантаження (4-годинна ходьба), а також прямий вплив на наднирники за допомогою АКТГ, калію і, особливо, ангіотензину II підвищують секрецію альдостерону, а в ряді випадків і АРП. Більшість хворих з ідіопатичним гиперальдостеронизмом не реагують на введення Докса зниженням секреції альдостерону (неподавляемий гиперальдостеронизм), проте невелика їх частина зберігає нормальну реакцію на непряме підвищення внутрішньосудинного об'єму, і введення препарату знижує рівень альдостерону ( «невизначений» альдостеронизм). Не виключено, що відносна автономність двосторонньої гіперплазії, особливо аденоматозу кори надниркових залоз, є результатом попередньої тривалої стимуляції. Звідси правомірність такого поняття, як «вторинно первинний» гиперальдостеронизм. Існує ряд гіпотез щодо джерела стимуляції. Чи не відкидається вплив, що виходить з самих наднирників, зокрема з мозкового шару. Повідомляється про виділення з крові хворих з ідіопатичним альдостеронізмом альдостеронстімулірующего фактора, який імовірно синтезується в проміжній частці гіпофіза, що виробляє значну кількість пептидних похідних і проопіоме-ланокортіна - ПОМК. Їх альдостеронстімулірующее вплив доведено експериментально. ПОМК є також попередником і АКТГ, синтезованого в передній долі. Однак, якщо рівень ПОМК в обох частках в рівній мірі стимулюється кортикотропин-рилізинг-фактором, то чутливість механізму негативного зворотного зв'язку при введенні глюкокортикоїдів значно нижче з боку гормональної продукції середньої частки. Ці дані хоча початково і зближують АКТГ і гіпотетичний альдостеронстімулірующій фактор середньої частки гіпофіза, однак вказують на різні шляхи їх регуляції. Відомо також, що дофамін і його агоністи, які гальмують синтез альдостерону, значно активніше пригнічують гормональну продукцію проміжної частки, ніж передній. Поряд з експериментальними даними про причетність проміжної частки гіпофіза до патогенезу ідіопатичного гиперальдостеронизма є і клінічні докази.

Існування глюкокортікоідзавісімого первинного гіперальдостеронізму було вперше показано Suter-land і співавт. В 1966 р Ця рідкісна форма двосторонньої гіперплазії кори надниркових залоз, що має всі основні клінічні та біохімічні риси первинного гіперальдостеронізму, включаючи і низьку АРП, зустрічається переважно у чоловіків, нерідко носить спадковий характер, простежується іноді в трьох поколіннях і передається в якості аутосомно-домінантної ознаки . Відсутність абсолютної залежності між АКТГ і секрецією альдостерону створює багато незрозумілих моментів в патогенезі цієї форми, так як вона демонструє реальність контролю секреції альдостерону з боку АКТГ. Введення останнього викликає підйом, а застосування глюкокортикоїдів - зниження рівня альдостерону у хворих з глюкокортікоідзавісімим альдостеронізмом. Відомі також і глюкокортіконезавісімие форми альдостеронпродуцірующіх аденом кори надниркових залоз.

Дія альдостерону при первинному гіперальдостеронізм проявляється його специфічним впливом на транспорт іонів натрію і калію. Зв'язуючись з рецепторами, розташованими в багатьох секреторних органах і тканинах (канальці нирок, потові і слинні залози, слизова оболонка кишечника), альдостерон контролює і реалізує Катіонообменная механізм. При цьому рівень секреції і екскреції калію визначається і лімітується об'ємом реабсорбіровать натрію. Гіперпродукція альдостерону, посилюючи реабсорбцію натрію, індукує втрату калію, яка за своїм патофізіологічному ефекту перекриває вплив реабсорбіровать натрію і формує комплекс метаболічних розладів, що лежать в основі клініки первинного гіперальдостеронізму.

Загальна втрата калію з виснаженням його внутрішньоклітинних запасів призводить до універсальної гіпокаліємії, а екскреція хлору і заміна калію всередині клітин на натрій і водень сприяють розвитку внутрішньоклітинного ацидозу і гіпокаліємічну, гіпохлоремічного позаклітинного алкалозу.

Дефіцит калію викликає функціональні і структурні порушення в органах і тканинах: дистальному відділі ниркових канальців, в гладкої і поперечно мускулатури, в центральній і периферичної нервової системи. Патологічний вплив гіпокаліємії на нервово-м'язову збудливість посилюється гіпомаг-ням в результаті гальмування реабсорбції магнію. Пригнічуючи секрецію інсуліну, гіпокаліємія знижує толерантність до вуглеводів, а вражаючи епітелій ниркових канальців, робить їх рефрактерними до впливу АДГ. При цьому порушується ряд ниркових функцій, і перш за все знижується їх концентраційна здатність. Затримка натрію викликає гиперволемию, пригнічує продукцію реніну і ангіотензину II, підвищує чутливість судинної стінки до різних ендогенних пресорних факторів і, в кінцевому підсумку, сприяє розвитку артеріальної гіпертензії. При первинному гіперальдостеронізм, обумовленим і аденомою, і гіперплазію кори надниркових залоз, рівень глюкокортикоїдів, як правило, не перевищує норми навіть в тих випадках, коли морфологічний субстрат гіперсекреції альдостерону включає не тільки елементи клубочкової зони, але і пучкової. Інша картина при карцинома, які характеризуються змішаним інтенсивним гиперкортицизмом, а варіабельність клінічного синдрому визначається переважанням тих чи інших гормонів (глюко- або мінералокортикоїдів, андрогенів). Поряд з цим істинний первинний гіперальдостеронізм може бути обумовлений високодиференційовані раком кори надниркових залоз з нормальною продукцією глюкокортикоїдів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патанатомія 

Морфологічно виділяють щонайменше 6 морфологічних варіантів гиперальдостеронизма з низьким рівнем реніну:

1. з аденомою кори наднирника в поєднанні з атрофією навколишнього її кори;
2. з аденомою кори наднирника в поєднанні з гіперплазією елементів клубочкової і / або пучкової і сітчастої зон;
3. на грунті первинного раку кори надниркової залози;
4. з множинним аденоматозом кори;
5. з ізольованою дифузної або осередкової гиперплазией клубочковой зони;
6. з вузликової дифузно-вузликової або дифузійної гіперплазію всіх зон кори.

Аденоми в свою чергу - різноманітного типу будови, як і зміни в навколишньому їх адреналової тканини. Зміни в надниркових залозах хворих з непухлинна формами низькореніновою гиперальдостеронизма зводяться до гіперплазії дифузної або дифузно-вузликової однієї, двох або всіх зон кори і / або до виражених явищ аденоматозу, при яких вогнищева гіперплазія супроводжується гіпертрофією клітин і їх ядер, збільшенням ядерно-плазмового відносини, посиленням оксіфіліі цитоплазми і зменшенням вмісту в ній ліпідів. Гістохімічно для цих клітин характерні висока активність ферментів стероїдогенезу і зменшення вмісту цитоплазматичних ліпідів головним чином за рахунок ефірів холестерину. Вузлові утворення формуються найчастіше в пучковій зоні, в основному з елементів її зовнішніх частин, які утворюють псевдоацінарние або альвеолярні структури. Але клітини в вузликових утвореннях мають таку ж функціональною активністю, як і клітини навколишнього їх кори. Гіперпластичні зміни призводять до 2-3-кратного збільшення маси наднирника і до гіперсекреції алиюстерона обома залозами. Це спостерігається більш ніж у 30% хворих з гиперальдостеронизмом і низькою АРП. Причиною такої патології може бути виділений у ряду хворих з первинним гиперальдостеронизмом альдостеронстімулірующій фактор гіпофізарного походження, хоча твердих доказів цього немає.