Антидіуретичний гормон в крові

Антидіуретичний гормон - пептид, що складається з 9 амінокислотних залишків. Він синтезується як прогормон в гіпоталамічних нейронах, тіла яких розташовуються в супраоптичних і паравентрікулярних ядрах. Ген для антидіуретичного гормона кодує також нейрофізін II, білок-переносник, що транспортує антидіуретичний гормон по аксонах нейронів, які закінчуються в задній частині гіпофізу, де відбувається накопичення антидіуретичного гормона. Антидіуретичний гормон має добовий ритм секреції (її підвищення спостерігають вночі). Секреція гормону зменшується в положенні лежачи, при переході у вертикальне положення його концентрація підвищується. Всі перераховані фактори необхідно враховувати при оцінці результатів досліджень.

Референтні величини концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові

Осмолярність плазми, мосм / л	ADG, pg / мл
270-280	<1.5
280-285	<2.5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Вихід антидіуретичного гормона з накопичувальних везикул регулюється в першу чергу осмолярностью плазми. Середній рівень осмолярності плазми в нормі становить 282 мосм / л з відхиленнями в ту чи іншу сторону до 1,8%. Якщо осмолярність плазми піднімається вище критичного рівня (порога) 287 мосм / л, то вихід антидіуретичного гормону різко прискорюється, що пов'язано з активацією осморецепторов, розташованих на клітинній мембрані супраоптического і паравентрікулярних нейронів гіпоталамуса і клітинах каротидного синуса на сонних артеріях. Дані рецептори здатні вловити зміни осмолярності в плазмі крові близько 3-5% вище середньої величини, особливо при різких змінах (більше 2% в годину). Швидке збільшення осмолярності плазми лише на 2% призводить до посилення секреції антидіуретичного гормону в 4 рази, тоді як зменшення осмолярності на 2% супроводжується повним припиненням секреції антидіуретичного гормону.

Гемодинамічні фактори також мають виражену регуляторний вплив на секрецію антидіуретичного гормону. Зниження середнього артеріального тиску та / або «ефективного» обсягу плазми менше ніж на 10% можуть бути виявлені барорецепторами, розташованими в клітинах лівого передсердя і, в меншій мірі, в каротидному синусі. За мультісінаптіческой афферентному шляху імпульси від «розтягнутих» барорецепторів передають інформацію нейронам супраоптического і паравентрикулярного ядер гіпоталамуса, які стимулюють вихід антидіуретичного гормону.

Головний біологічний ефект антидіуретичного гормона полягає в збільшенні розробці вільної води з сечі, що знаходиться в просвіті дистальної частини ниркових канальців, в клітини канальців. Антидіуретичний гормон зв'язується зі специфічними V ₂ -рецепторами на зовнішній мембрані цих клітин, викликаючи активацію аденілатциклази, яка утворює цАМФ. ЦАМФ активує протеїн А. Протеїнкіназа А фосфорилирует білки, які стимулюють експресію гена аквапорінов-2, одного з білків, що створюють канали для води. Аквапорінов-2 мігрує до внутрішньої поверхні мембрани тубулярних клітин, де вбудовується в мембрану, формуючи пори або канали, через які вода з просвіту дистальних канальців вільно дифундує всередину тубулярной клітини. Потім вода проходить з клітки через канали у плазматичній мембрані в інтерстиціальний простір, звідки надходить в судинне русло.

Нецукровий діабет (недостатність антидіуретичного гормону). Істинний нецукровий діабет характеризується поліурією і полідипсія в результаті недостатності антидіуретичного гормону. До стійкого нецукровому діабету призводять деструкція надзрітельное і околожелудочкового ядер або перерізання надзрітельное шляху вище серединного узвишшя.

Причиною захворювання може служити ураження нейрогипофиза будь-якого генезу. Найчастіше це пухлини - краніофарінгоми і гліоми зорового нерва. У хворих гістіоцитоз нецукровий діабет розвивається в 25-50% випадків. Зрідка причиною нецукрового діабету служать енцефаліт, саркоїдоз, туберкульоз, актиномікоз, бруцельоз, малярія, сифіліс, грип, ангіна, всі види тифів, септичні стани, ревматизм, лейкоз. Нецукровий діабет може розвинутися після черепно-мозкової травми, особливо якщо вона супроводжується переломом основи черепа.

Нецукровий діабет, що розвивається після хірургічних втручань на гіпофізі або гіпоталамусі, може бути як транзиторні, так і постійним. Перебіг захворювання, що виникає після випадкової травми, непередбачувано; спонтанні одужання можуть відзначатися через декілька років після травми.

В останні роки показано, що нецукровий діабет може мати аутоімунне походження (наявність антитіл до АДГ-секретуються клітинам). У рідкісних випадках він може бути спадковим. Нецукровий діабет може бути компонентом рідко зустрічається синдрому Вольфрама, при якому він поєднується з цукровим діабетом, атрофією зорових нервів і нейросенсорної приглухуватістю.

Клінічні ознаки полиурии з'являються, коли секреторна здатність гіпоталамічних нейронів знижується на 85%. Недостатність антидіуретичного гормона буває повною або частковою, що визначає ступінь полидипсии і поліурії.

Дослідження концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові не завжди необхідно для діагностики нецукрового діабету. Цілий ряд лабораторних показників досить точно вказують на наявність у пацієнта недостатності секреції антидіуретичного гормону. Добовий обсяг сечі досягає 4-10 л і більше, її щільність коливається в межах 1,001-1,005, осмолярність - в межах 50-200 мосм / л. У періоди вираженої дегідратації щільність сечі підвищується до 1,010, а осмолярність до 300 мосм / л. У дітей початковою ознакою захворювання може бути ніктурія. В інших відносинах функція нирок не порушена. Часто виявляють гиперосмолярность плазми (вище 300 мосм / л), гіпернатріємія (більше 155 ммоль / л) і гіпокаліємію. При проведенні тесту з обмеженням води у хворих з вираженою недостатністю антидіуретичного гормону відзначається підвищення осмолярності плазми крові, але осмолярність сечі зазвичай залишається нижче осмолярності плазми крові.

При введенні вазопресину осмолярність сечі швидко підвищується. При помірній недостатності АДГ і поліурії осмолярність сечі в ході тесту може бути трохи вище осмолярності плазми, а реакція на вазопресин ослаблена.

Постійно низькі концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові (менше 0,5 пг / л) свідчать про виражений нейрогенном нецукровому діабеті, субнормального рівні (0,5-1 пг / л) в поєднанні з гиперосмолярностью плазми - про часткове нейрогенном нецукровому діабеті. Визначення концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові - головний критерій, що дозволяє диференціювати частковий нецукровий діабет від первинної полидипсии.

Первинний нічний енурез (недостатність антидіуретичного гормону). Нічний енурез виявляють у кожного десятого дитини у віці 5-7 років, а у віці 10 років - у кожного двадцятого. Причиною енурезу можуть стати багато факторів: стрес, урогенітальні інфекції, нефрологические порушення та ін. Досить часто нічне нетримання сечі виявляється лише наслідком іншого захворювання, але в ряді випадків воно обумовлено первинним нічним енурезом. Цей діагноз ставлять у дітей старше 5 років, які, при відсутності органічних порушень і нормальному сечовиділення протягом дня, мочаться в ліжко вночі частіше 3 разів на тиждень. Фізіологічна особливість організму таких пацієнтів - низька концентрація в крові антидіуретичного гормону. Існує спадкова схильність до розвитку первинного нічного енурезу. Дівчатка хворіють дещо рідше, ніж хлопчики.

У хворих з первинним нічним енурезом в нічний час утворюється в 2-3 рази більше сечі, ніж у здорових дітей. Найважливішу роль в цьому процесі відіграє антидіуретичний гормон. Його рівень в організмі постійно коливається. У здорової дитини вночі концентрація антидіуретичного гормону в крові вище, ніж вдень, а при первинному нічному енурезі цей рівень, і без того досить низький, вночі знижується ще більше, в результаті чого утворюється велика кількість неконцентрированной сечі. Зазвичай вже о четвертій годині ранку, набагато раніше, ніж у здорових дітей, сечовий міхур у хворих виявляється заповненим до межі. Сон в цей час дуже глибокий, тому діти мочаться в ліжко.

Для хворих з первинним нічним енурезом характерна ніктурія, низька питома вага сечі в нічних порціях при проведенні проби з Зим-Ніцкому. Осмолярность сечі в нічних порціях нижче, ніж в денних. Концентрація антидіуретичного гормону в плазмі крові, при дослідженні в денні години, досить часто знаходиться в межах норми, а якщо і виявляється її зниження, то воно незначне. Знижену концентрацію антидіуретичного гормона в плазмі крові частіше виявляють у вечірні та нічні години. Призначення хворим первинним нічним енурезом синтетичних аналогів антидиуретического гормону призводить до лікуванню у 70-80% пацієнтів.

Нефрогенний нецукровий діабет (нецукровий діабет, що не чутливий до антидіуретичного гормону). В основі захворювання лежить відсутність чутливості епітелію ниркових канальців до антидіуретичного гормону. При взаємодії антидіуретичного гормона з рецепторами ниркових канальців не утворюється цАМФ, тому не відбувається активація протеїнкінази А та внутрішньоклітинного ефект антидіуретичного гормона не реалізується. Хворіють переважно лиця чоловічої статі. Захворювання успадковується як зчеплена з Х-хромосомою ознака. Зміни лабораторних показників і функціональних тестів аналогічні тим, що виявляють при нецукровому діабеті. Для нефрогенного нецукрового діабету характерна нормальна або підвищена концентрація антидіуретичного гормону в плазмі крові. При проведенні тесту з вазопресином відсутнє підвищення рівня цАМФ в сечі після його введення.

При нефрогенном нецукровому діабеті застосування препаратів антидіуретичного гормона неефективно. Діуретики в поєднанні з тривалим обмеженням кухонної солі в дієті можуть дати хороший клінічний результат. Необхідно проводити корекцію гіпокаліємії і гіперкальціємії під контролем концентрації калію і кальцію в сироватці крові.

Синдром неадекватної секреції вазопорессіна (синдром Пархона) - найчастіший варіант порушення секреції антидіуретичного гормону. Характеризується олигурией, (постійної або періодичної), відсутністю спраги, наявністю загальних набряків, наростанням маси тіла і високою концентрацією антидіуретичного гормона в плазмі крові, неадекватною рівню осмолярності.

Даний синдром може розвинутися при патології центральної нервової системи, зокрема при менінгіті, енцефаліті, пухлинах і абсцесах мозку, субарахноїдальних крововиливах, черепно-мозкових травмах, а також може бути обумовлений пневмонією, туберкульозом, гострої ниркової недостатності, психозами, деякими ліками (винкристином, карбамазепіном і ін.). У деяких випадках неадекватна секреція антидіуретичного гормону можлива при гіпотиреозі. Механізм порушення секреції антидіуретичного гормону обумовлений безпосереднім ураженням гіпоталамуса. Іноді причину неадекватної секреції антидіуретичного гормону встановити не вдається. У плазмі крові виявляють зниження концентрації натрію (менше 120 ммоль / л); якщо вона стає нижче 110 ммоль / л, розвивається неврологічна симптоматика - ступор, можливі судоми. Осмолярність плазми низька (менше 270 мосм / л), можливий розвиток гипоосмолярной коми. При дослідженні добової сечі відзначають підвищене виділення натрію з організму. Виявляють підвищений вміст антидіуретичного гормону в плазмі крові по відношенню до її осмолярності, зменшену концентрацію альдостерону, знижена відповідь при проведенні тесту пригнічення секреції антидіуретичного гормону шляхом водного навантаження.

Ектопічна секреція антидіуретичного гормону можлива при самих різних пухлинах. Найбільш часто ектопічна секреція антидіуретичного гормону супроводжує бронхогенний рак легені, злоякісні пухлини підшлункової, вилочкової залоз, дванадцятипалої кишки. Зміна лабораторних показників аналогічно таким при синдромі неадекватної секреції вазопорессіна.

Функціональний стан ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

Ренін-ангіотензин-альдостеронової системи визначає сталість обсягу і осмолярності екстрацеллюлярной рідини. Таку ж роль вона відіграє у визначенні діаметра судин і рівня тканинної перфузії. Цей каскад [ензим (ренін) - пептидний гормон (ангіотензин II) - стероїдний гормон (альдостерон)] виконує свою важливу функцію завдяки специфічній здатності виявляти і повертати до норми навіть найменше збільшення або зменшення обсягу натрію і води в організмі.

Функціонування-ангіотензин-альдостеронової системи можна коротко викласти на прикладі її реакції на скорочення обсягу натрію і води в організмі (наприклад, в разі кровотечі, що приводить до зменшення об'єму циркулюючої крові).

В результаті кровотечі знижується кров'яний тиск в призводять артериолах гломерулярних клубочків нирок. Юкстагломерулярні клітини, розташовані в стінці цих артеріол, вловлюють ослаблення натягу стінки артеріол, в результаті чого виділяється ренін в гломерулярну капілярну кров.

Що виділився в кров ренін впливає на ангиотензиноген - білок плазми, що відноситься до групи α ₂ -глобулінів. Ангиотензиноген синтезується і секретується печінкою. Ренін отщепляет від нього декапептид (ангіотензин I) в нирках. Ангіотензин I (АI) є субстратом для АПФ, який відщеплює від нього 2 амінокислоти, утворюючи октапептид - ангіотензин II (АII). Ангіотензин II надає кілька ефектів, спрямованих на корекцію скоротився обсягу екстрацелюлярний рідини. Одне з таких дій - збільшення синтезу і секреції альдостерону в надниркових залозах. Інший ефект - вазоконстрикція судин. Ангіотензин II може перетворюватися в ангіотензин III - гептапептид, стимулюючий секрецію наднирникових залоз альдостерону, а також, подібно до ангіотензину II, що інгібує секрецію реніну.

Альдостерон викликає реабсорбцію натрію і води в дистальних канальцях нирок (а також в дистальному відділі товстої кишки, потових і слинних залозах). Ця дія направлена на відновлення скоротився обсягу екстрацелюлярний рідини. Альдостерон реалізує свої ефекти через рецептори, які виявлені не тільки в нирках, але і в серці та судинах.

Ангіотензин II викликає пряме збільшення тубулярной реабсорбції натрію і води в нирках, а також володіє прямий вазоконстрикторной активністю, тим самим скорочує обсяг судинного русла, пристосовуючи його під скоротився обсяг плазми крові. В результаті тиск крові і тканинна перфузія підтримуються на потрібному рівні. Ангіотензин II також активує адренергическую (симпатичну) нервову систему, яка швидко виділяє норадреналін. Норадреналін також викликає вазоконстрикцію і запобігає гипоперфузию тканин. Нарешті, ангіотензин II стимулює почуття спраги.

Основна функція-ангіотензин-альдостеронової системи - підтримання сталості об'єму циркулюючої крові. Разом з тим цій системі відводиться провідна роль в патогенезі розвитку ниркової артеріальної гіпертензії, тому у таких хворих дослідження показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон має найважливіше значення у встановленні діагнозу та проведення правильного лікування. Ренін, ангіотензин і альдостерон функціонально тісно взаємопов'язані в організмі людини, тому рекомендується одночасно визначати всі три показники.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]