Сифіліс

Сифіліс – це хронічне інфекційне захворювання, що передається переважно статевим шляхом. Характеризується періодичністю перебігу та різноманітними клінічними проявами.

Що таке сифіліс?

Сифіліс – це системне захворювання, спричинене блідою трепонемою (Treponema pallidum). У пацієнтів із сифілісом лікування може бути спрямоване на усунення симптомів та ознак первинної інфекції (виразка або шанкр у місці інфекції), вторинної інфекції (прояви, включаючи висип, ураження слизових оболонок та шкіри, аденопатію) або третинної інфекції (серцеві, нервові, очні, слухові та ясенні розлади). Інфекцію також можна виявити в латентній стадії за допомогою серологічних тестів. Пацієнти з латентним (прихованим) сифілісом, про яких відомо, що вони були інфіковані протягом попереднього року, вважаються такими, що мають ранній латентний сифіліс; всі інші випадки вважаються такими, що мають пізній латентний сифіліс або сифіліс невідомої тривалості. Теоретично, лікування пізнього латентного сифілісу (а також третинного сифілісу) має бути тривалішим, оскільки організми діляться повільніше; однак обґрунтованість та значення цієї концепції не визначені.

Причини сифілісу

Збудником захворювання є бліда трепонема, яка належить до роду Treponema. Бліда трепонема являє собою спіраль штопороподібної форми, що злегка звужується до кінців. Вона має від 8 до 14 рівномірних завитків. Довжина кожного завитка становить близько мкм, а довжина всієї трепонеми залежить від кількості завитків. Як і інші клітини, бліда трепонема складається з клітинної стінки, цитоплазми та ядра. На обох її кінцях і з боків розташовані тонкі спіральні джгутики, завдяки яким бліда трепонема дуже рухлива. Існує чотири типи руху: поступальний (періодичний, з різною швидкістю - від 3 до 20 мкм/год); обертальний (обертання навколо своєї осі); згинальний (маятниковоподібний, батоподібний); скоротливий; (хвилеподібний, судомний). Часто всі ці рухи поєднуються. Бліда спірохета дуже схожа на Sp. buccalis та Sp. Dentium, які є сапрофітами або умовно-патогенною флорою слизових оболонок. Рух і форма блідої трепонеми відрізняють її від цих мікроорганізмів. Джерелом інфекції є людина, хвора на сифіліс, зараження від якої може відбутися на будь-якій стадії захворювання, включаючи латентну. Бліда спірохета потрапляє в організм переважно через пошкоджену шкіру, слизові оболонки, а також під час переливання інфікованої крові. Вона може знаходитися на поверхні сифілітичних елементів (ерозії, виразки), у лімфатичних вузлах, спинномозковій рідині, нервових клітинах, тканинах внутрішніх органів, а також у грудному молоці та сім'яній рідині. Хворий з активними проявами сифілісу заразний для оточуючих. Існує побутовий шлях передачі інфекції, наприклад, через загальні предмети побуту (ложки, кухлі, склянки, зубні щітки, люльки для куріння, сигарети), через поцілунки, кусання, годування груддю.

У літературі описані випадки зараження сифілісом медичного персоналу (особливо гінекологів та хірургів) під час недбалого огляду пацієнтів патологоанатомами трупів людей, які хворіли на сифіліс. Сифілітична інфекція характеризується різною тривалістю (від кількох місяців до кількох років) та хвилеподібним перебігом, зумовленим зміною активних проявів періодами латентного стану. Періодичність перебігу пов'язана з інфекційним імунітетом, що виникає при цьому захворюванні, інтенсивність якого неоднакова в різні періоди сифілісу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми сифілісу

Розрізняють вроджений та набутий сифіліс. Перший виникає, якщо бліда спірохета потрапляє в організм плода через плаценту. Під час набутого сифілісу розрізняють 4 періоди: інкубаційний, первинний, вторинний, третинний.

Інкубаційний період сифілісу вважається від моменту зараження організму блідою трепонемою до появи першого клінічного симптому – твердого шанкра, і зазвичай триває 20-40 днів. Однак він може бути скорочений до 10-15 днів (при масивному зараженні, яке проявляється множинними або біполярними шанкрами, а також при суперінфекції у вигляді «послідовних шанкр» або «відбиткових шанкр») або подовжений до 4 місяців. Подовження інкубаційного періоду відзначається при тяжких супутніх захворюваннях, у людей похилого віку, після лікування малими дозами антибіотиків при інтеркурентних захворюваннях, зокрема при одночасному зараженні гонореєю. Протягом цього періоду бліда трепонема розмножується в організмі та поширюється по лімфатичній системі. Трепонеми розносяться кровотоком до різних органів і систем, викликаючи різні патологічні процеси та змінюючи реактивність організму.

Первинний період починається з появи твердого шанкра в місці впровадження блідих трепонем і триває до появи першого генералізованого висипу. Цей період триває в середньому 6-7 тижнів.

Твердий шанкр, що з'являється в місці впровадження збудника, є єдиним сифілідом первинного періоду та супроводжується регіонарним лімфангітом та регіонарним лімфаденітом, які наприкінці періоду перетворюються на специфічний поліадміт, що зберігається без особливих змін протягом шести місяців. Розрізняють первинний серонегативний (від моменту появи твердого шанкра до зміни серологічних реакцій з негативних на позитивні) та первинний серопозитивний (від моменту, коли серологічні реакції стають позитивними, до появи генералізованого висипу) періоди сифілісу.

Вторинний період (від першого генералізованого висипу до появи третинних сифілідів – горбків та гум) триває 2-4 роки, характеризується хвилеподібним перебігом, великою кількістю та різноманітністю клінічних симптомів. Основними проявами цього періоду є плямисті, папульозні, пустульозні, пігментні сифіліди та облисіння.

Активна стадія цього періоду характеризується найяскравішими та найряснішими висипаннями (вторинний свіжий сифіліс), які супроводжуються залишками твердого шанкру, вираженим поліаденітом. Висип тримається кілька тижнів або, рідше, місяців, потім спонтанно зникає. Повторні епізоди висипань (вторинний рецидивний сифіліс) чергуються з періодами повної відсутності проявів (вторинний латентний сифіліс). Висипання при вторинному рецидивному сифілісі менш рясні, але більші за розміром. У першому півріччі вони супроводжуються поліаденітом. У процес часто втягуються слизові оболонки, внутрішні органи (вісцеросифіліс) та нервова система (нейросифіліс). Вторинні сифіліди дуже заразні, оскільки містять величезну кількість спірохет.

Третинний період спостерігається у осіб, які не отримували або отримували неадекватне лікування. Зазвичай він починається на 3-му або 4-му році захворювання та, за відсутності лікування, триває до кінця життя пацієнта.

Симптоми цього періоду є найважчими, що призводить до постійного спотворення зовнішності, інвалідності та часто смерті. Третинний сифіліс характеризується хвилеподібним перебігом з чергуванням активних проявів у різних органах і тканинах (перш за все, у шкірі, слизових оболонках і кістках) та тривалими латентними станами. Третинні сифіліди представлені горбками та вузлами (гумами). Вони містять невелику кількість блідих трепонем. Розрізняють третинний активний, або маніфестний, та третинний латентний сифіліс. Часто відзначаються клінічні прояви вісцеро- та нейросифілісу.

У деяких пацієнтів спостерігаються відхилення від класичного перебігу сифілісу. Це так званий «безголовий» («мовчазний») сифіліс або «сифіліс без твердого шанкру», коли збудник одразу проникає глибоко в тканини або потрапляє в судину (наприклад, при глибокому порізі, під час переливання крові). У цьому випадку первинний період відсутній, і захворювання починається після відповідно тривалого інкубаційного періоду з висипань вторинного періоду сифілісу.

Вродженого імунітету до сифілісу немає, тобто людина може заразитися знову після одужання (реінфекції). При сифілісі існує нестерильний або інфекційний імунітет. Суперінфекція – це нове зараження сифілісом людини, яка вже хвора на сифіліс. При додатковому зараженні клінічні прояви відповідають періоду сифілісу, який наразі спостерігається у пацієнта.

Диференціальна діагностика первинного сифілісу проводиться з низкою ерозивно-виразкових дерматозів, зокрема з фурункулом у стадії виразки, ерозивно-виразковим балапоститом та вульвітом, простим герпесом, сніноцелюлярною епітеліомою. Сифілітичну розеолу диференціюють від проявів висипного та черевного тифу та інших гострих інфекційних захворювань, від токсичної розеоли; при алергічній медикаментозній токсикодермії, при локалізації висипань вторинного періоду в області глотки - від звичайного тонзиліту. Папульозні сифіліди диференціюють від псоріазу, червоного плоского лишаю, парапсоріазу тощо; широкі кондиломи в анальній області - від загострених кондилом, геморою; пустульозні сифіліди - від пустульозних захворювань шкіри; прояви третинного періоду - від туберкульозу, прокази, раку шкіри тощо.

Діагностика сифілісу

Дослідження ексудату або уражених тканин у темному полі зору або за допомогою прямої імунофлуоресценції (ПРІФ) є точними методами діагностики раннього сифілісу. Попередня діагностика проводиться за допомогою двох типів тестів: а) нетрепонемних - VDRL (Лабораторії дослідження венеричних захворювань) та RPR; б) трепонемних (поглинання трепонемних флуоресцентних антитіл - RIF-abs, та реакція пасивної мікрогемаглютинації - RPHA). Використання лише одного типу тесту не дає точних результатів через можливість отримання хибнопозитивних відповідей у нетрепонемних тестах. Титри нетрепонемних тестів зазвичай корелюють з активністю захворювання. 4-кратна зміна титру вважається еквівалентною зміні 2 розведень (наприклад, з 1:16 до 1:4, або з 1:8 до 1:32). Очікується, що нетрепонемні тести стануть негативними після лікування, але у деяких пацієнтів вони залишаються позитивними при низьких титрах протягом деякого часу, а іноді й протягом усього життя. У 15-25% пацієнтів, які лікувалися на початковій стадії сифілісу, серологічні реакції можуть рецидивувати, що призводить до негативних результатів тесту через 2-3 роки. Титри антитіл у трепонемних тестах погано корелюють з активністю захворювання та не повинні використовуватися для оцінки відповіді на лікування.

Подальші серологічні тести слід проводити з використанням тих самих серологічних аналізів (наприклад, VDRL або RPR) та в тій самій лабораторії. VDRL та RPR є однаково валідними, але кількісні результати цих тестів не можна порівнювати, оскільки титри RPR часто трохи вищі, ніж титри VDRL.

Незвичайні результати серологічних тестів (незвично високі, незвично низькі та коливаючі титри) є поширеним явищем у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. У таких пацієнтів слід використовувати інші тести (наприклад, біопсію та пряму мікроскопію). Однак, було показано, що серологічні тести є точними та надійними в діагностиці сифілісу та оцінці відповіді на лікування у більшості ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Жоден окремий тест не може бути використаний для діагностики всіх випадків нейросифілісу. Діагноз нейросифілісу, з клінічними проявами або без них, повинен ґрунтуватися на результатах різних серологічних тестів у поєднанні з підрахунком клітин та білка спинномозкової рідини (СМР) та результатами VDRL у СМР (RPR не використовується для СМР). За наявності активного сифілісу кількість лейкоцитів у СМР зазвичай підвищена (>5/мм3 ⁾; цей тест також є чутливим методом оцінки відповіді на лікування. Тест VDRL є стандартним серологічним тестом СМР; якщо він реактивний за відсутності значного забруднення СМР кров'ю, його можна вважати діагностичним тестом на нейросифіліс. Однак, VDRL у СМР може бути негативним за наявності нейросифілісу. Деякі експерти рекомендують тест CSF RIF-ABS. RIF-ABS з СМР є менш специфічним для діагностики нейросифілісу (тобто дає більше хибнопозитивних результатів), ніж VDRL. Однак цей тест має високу чутливість, і деякі фахівці вважають, що негативний результат RIF-ABS з аналізом спинномозкової рідини дозволяє виключити нейросифіліс.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування сифілісу

Пеніцилін G, що вводиться парентерально, є препаратом вибору для лікування всіх стадій сифілісу. Тип препарату(ів) (наприклад, бензатин, водний розчин прокаїну або водний кристалічний розчин), дозування та тривалість лікування залежать від стадії та клінічних проявів захворювання.

Ефективність пеніциліну в лікуванні сифілісу була встановлена в клінічній практиці ще до того, як стали доступні результати рандомізованих клінічних випробувань. Отже, майже всі рекомендації щодо лікування сифілісу ґрунтуються на думках експертів та підтверджуються серією відкритих клінічних випробувань і 50 роками клінічного застосування.

Парентеральний пеніцилін G – єдиний препарат, ефективність якого доведена в лікуванні нейросифілісу або сифілісу під час вагітності. Пацієнтам з алергією на пеніцилін, включаючи тих, хто має нейросифіліс, та вагітним жінкам з будь-якою стадією сифілісу, слід призначати пеніцилін після десенсибілізації. У деяких випадках може бути проведено шкірну пробу з пеніциліном (див. розділ «Ведення пацієнтів з алергією на пеніцилін в анамнезі»). Однак таке тестування є складним, оскільки комерційні алергени недоступні.

Реакція Яріша-Гексгеймера, гостра гарячкова реакція з головним болем, м’язовим болем та іншими симптомами, може виникнути протягом перших 24 годин терапії сифілісу; пацієнта слід попередити про можливість виникнення цієї реакції. Реакція Яріша-Гексгеймера найчастіше спостерігається у пацієнтів з раннім сифілісом. Можуть бути рекомендовані жарознижувальні препарати; наразі немає способів запобігти цій реакції. У вагітних жінок реакція Яріша-Гексгеймера може спровокувати передчасні пологи або спричинити патологічні стани у плода. Ця обставина не повинна бути причиною для відмови або затримки лікування.

Лікування сифілісу залежить від клінічних форм і більш детально описано в Інструкції з діагностики, лікування та профілактики сифілісу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я. У цій публікації наведено загальну інформацію та деякі застосовувані схеми лікування.

Профілактичне лікування проводиться людям, які контактували з хворим на сифіліс не більше 2 місяців.

Для профілактичного лікування використовується один з наступних методів: бензатин бензилпеніцилін або біцилін 2,4 млн одиниць внутрішньом'язово одноразово, або біцилін-3 1,8 млн одиниць, або біцилін-5 1,5 млн одиниць внутрішньом'язово 2 рази на тиждень №2, або бензилпеніцилін 600 тис. одиниць внутрішньом'язово 2 рази на день щодня протягом 7 днів, або бензилпеніцилін прокаїн 1,2 млн одиниць внутрішньом'язово 2 рази на день щодня №7.

Для лікування хворих на первинний сифіліс використовується один з наступних методів: бензатин бензилпеніцилін 2,4 млн МО внутрішньом'язово один раз на 7 днів №2, або біцилін 2,4 млн МО внутрішньом'язово один раз на 5 днів №3, або біцилін-3 1,8 млн МО, або біцилін-5 1,5 млн МО внутрішньом'язово 2 рази на день №5, або бензилпеніцилін прокаїн 1,2 млн МО внутрішньом'язово 1 раз на день щодня №10, або бензилпеніцилін 600 тис. МО внутрішньом'язово 2 рази на день щодня протягом 10 днів, або бензилпеніцилін мільйон МО внутрішньом'язово кожні 6 годин (4 рази на день) щодня протягом 10 днів.

Для лікування пацієнтів із вторинним та раннім латентним сифілісом використовують один із наступних методів: бензатин бензилпеніцилін 2,4 млн МО внутрішньом'язово один раз на 7 днів №3 або біцилін 2,4 млн МО внутрішньом'язово один раз на 5 днів №6, або біцилін-3 1,8 млн МО, або біцилін-5 1,4 млн МО внутрішньом'язово 2 рази на тиждень №10, або бензилпеніцилін прокаїн але 1,2 млн МО внутрішньом'язово один раз на день щодня №20, або бензилпеніцилін 600 тис. МО внутрішньом'язово 2 рази на день щодня протягом 20 днів, або бензилпеніцилін 1 млн МО внутрішньом'язово кожні 6 годин (4 рази на день) щодня протягом 20 днів.

Для лікування пацієнтів з третинним латентним пізнім та латентним неуточненим сифілісом використовують один з наступних методів: бензилпеніцилін мільйон одиниць внутрішньом'язово кожні 6 годин (4 рази на день) щоденно протягом 28 днів, через 2 тижні - другий курс бензилпеніциліну в аналогічних дозах або один з препаратів середньої дії (бензилпеніцилін або бензилпеніцилін прокаїн) протягом 14 днів, або бензилпеніцилін прокаїн 1,2 мільйона одиниць внутрішньом'язово один раз на день. щоденно № 20, через 2 тижні - другий курс бензилпеніциліну прокаїну в аналогічній дозі № 10, або бензилпеніцилін 600 тисяч одиниць внутрішньом'язово 2 рази на день. щоденно протягом 28 днів, через 2 тижні - другий курс бензилпеніциліну в аналогічній дозі протягом 14 днів.

За наявності алергічних реакцій на пеніцилін застосовують резервні препарати: доксициклін, 0,1 г per os 2 рази на день щодня протягом 10 днів - для профілактичного лікування, 15 днів - для лікування первинного та 30 днів - для лікування вторинного та раннього латентного сифілісу, або тетрациклін, 0,5 г per os 4 рази на день щодня протягом 10 днів - для профілактичного лікування, 15 днів - для лікування первинного та 30 днів - для лікування вторинного та раннього латентного сифілісу, або еритроміцин, 0,5 г per os 4 рази на день щодня протягом 10 днів - для профілактичного лікування, 15 днів - для лікування первинного та 30 днів - для лікування вторинного та раннього латентного сифілісу, або оксацилін чи ампіцилін по мільйон МО внутрішньом'язово 4 рази на день (кожні 6 годин) щодня протягом 10 днів для профілактичного лікування, 14 днів для первинного лікування та 28 днів для вторинного та раннього латентного сифілісу.

Під час лікування доксицикліном та тетрацикліном влітку пацієнтам слід уникати тривалого перебування під прямими сонячними променями через їх фотосенсибілізуючими побічними ефектами.

Ведення статевих партнерів із сифілісом

Статевий шлях передачі T. pallidum спостерігається лише за наявності сифілітичних уражень слизових оболонок та шкіри; ці прояви рідко спостерігаються через 1 рік після зараження. Однак особи, які мали статевий контакт з хворими на будь-яку стадію сифілісу, підлягають клінічному та серологічному обстеженню відповідно до наступних рекомендацій:

• Особи, які контактували з пацієнтом з первинним, вторинним або латентним (менше 1 року) сифілісом протягом 90 днів до встановлення діагнозу сифілісу, можуть бути інфіковані, навіть якщо вони серонегативні, і повинні отримувати профілактичне лікування.
• Особи, які мали статевий контакт з пацієнтом з первинним, вторинним або латентним (тривалістю менше 1 року) сифілісом більш ніж за 90 днів до встановлення діагнозу сифілісу, повинні пройти профілактичне лікування, якщо результати серологічних тестів не є негайно доступними, а можливість подальшого спостереження чітко не встановлена.
• Для ідентифікації партнера та профілактичного лікування пацієнтів із сифілісом невідомої тривалості, які мають високі титри в нетрепонемних тестах (< 1:32), слід розглядати як таких, що мають ранній сифіліс. Однак титри серологічних реакцій не слід використовувати для диференціації раннього латентного сифілісу від пізнього латентного сифілісу з метою визначення лікування (див. Лікування латентного сифілісу).
• Постійні партнери хворих на пізній сифіліс підлягають клінічному та серологічному обстеженню на сифіліс і, залежно від результатів, їм призначається лікування.

Періоди часу до початку лікування, протягом яких виявляються сексуальні партнери групи ризику, становлять 3 місяці плюс тривалість симптомів для первинного сифілісу, 6 місяців плюс тривалість симптомів для вторинного сифілісу та 1 рік для раннього латентного сифілісу.

Профілактика сифілісу

Профілактика сифілісу поділяється на державну та індивідуальну. Методи державної профілактики включають безкоштовне лікування кваліфікованими спеціалістами в шкірно-венерологічних диспансерах, активне виявлення та залучення до лікування джерел інфекції та контактних осіб хворих на сифіліс, забезпечення клінічного та серологічного спостереження за хворими до зняття їх з обліку, профілактичні огляди на сифіліс у донорів, вагітних жінок, усіх пацієнтів лікарень, працівників харчових підприємств та дитячих установ. За епідеміологічними показаннями до обстеження можуть бути залучені також так звані групи ризику в певному регіоні (повії, бездомні, водії таксі тощо). Велику роль відіграє санітарно-освітня робота, особливо в молодіжних групах. У шкірно-венерологічних диспансерах розгорнуто мережу цілодобових пунктів індивідуальної профілактики сифілісу та інших захворювань, що передаються статевим шляхом. Персональна (індивідуальна) профілактика сифілісу базується на виключенні випадкових статевих зв'язків і особливо безладного статевого життя, використанні презервативів за необхідності, а також на виконанні комплексу гігієнічних заходів після підозрілого контакту як вдома, так і в центрі індивідуальної профілактики. Традиційний профілактичний комплекс, що проводиться в диспансерах, складається з негайного сечовипускання, обмивання статевих органів та перигенітальних ділянок теплою водою з господарським милом, протирання цих ділянок одним з дезінфікуючих розчинів (хлорид ртуті 1:1000, 0,05% розчин хлоргексидину біглюконату, цидипол), закапування 2-3% розчину протарголу або 0,05% розчину хлоргексидину біглюконату (гібітану) в уретру. Таке лікування ефективне протягом перших 2 годин після можливого зараження, коли збудники венеричних захворювань ще знаходяться на поверхні шкіри та слизових оболонок. Після 6 годин контакту воно стає марним. В даний час негайна аутопрофілактика венеричних захворювань можлива в будь-якій ситуації з використанням готових «кишенькових» профілактичних засобів, що продаються в аптеках (цидипол, мірамістин, гібітан тощо).