Сифіліс

Сифіліс - хронічне інфекційне захворювання, що передається переважно статевим шляхом. Характеризується періодичністю перебігу і різноманітними клінічними проявами.

Що таке сифіліс?

Сифіліс є системним захворюванням, викликаним Treponema pallidum. У пацієнтів з сифілісом лікування може бути направлено на елімінацію симптомів і ознак первинної інфекції (виразка або шанкр в місці інфікування), вторинної (прояви, які включають висип, ураження слизових і шкіри, аденопатію) або третинної інфекції (порушення з боку серця, нервової системи, очей, слухові порушення та гумозні ураження). Інфекція також може виявлена в латентній стадії за допомогою серологічних тестів. Пацієнти з латентним (прихованим) сифілісом, у яких відомо, що вони інфіковані протягом попереднього року розглядаються як пацієнти з раннім прихованим сифілісом; у всіх інших випадках діагностується пізній прихований сифіліс або сифіліс з невідомої тривалістю. Теоретично, лікування при пізньому прихованому сифілісі (так само, як при третинному сифілісі) має бути більш тривалим, тому що мікроорганізми діляться більш повільно; проте достовірність і значення такої концепції не визначені.

Причини сифілісу

Збудником захворювання є бліда трепонема, яка відноситься до роду Treponema. Бліда трепонема але формі являє собою штопорообразную спіраль, злегка звужується у напрямку до кінців. Вона має від 8 до 14 рівномірних завитків. Довжина кожного завитка близько мкм, а довжина всієї трепонеми залежить від кількості завитків. Як і інші клітини, бліда трепонема складається з клітинної стінки, цитоплазми і ядра. На обох її кінцях і з боків розташовані тонкі спіралевие джгутики, за рахунок яких бліда трепонема дуже рухлива. Розрізняють чотири види руху: поступальний (періодичне, з різною швидкістю - від 3 до 20 мкм / год); ротаторної (обертання навколо своєї осі); згинальні (маятникообразное, бічеобразное); контрактильного; (Хвилеподібний, судорожне). Часто всі ці рухи поєднуються. Бліда спірохета дуже схожа па Sp. Buccalis і Sp. Dentium, які є сапрофігамі або умовно-патогенною флорою слизових оболонок. Рух і форма блідої трепонеми відрізняє її від цих мікроорганізмів. Джерелом зараження є хвора на сифіліс людина, зараження від якого може відбутися в будь-якому періоді захворювання, в тому числі латентному. Бліда спірохета надходить в організм в основному через пошкоджену шкіру, слизові оболонки, а також при переливанні зараженої крові. Еe можна виявити на поверхні сифилитических елементів (ерозії, виразки), в лімфатичних вузлах, спинномозковій рідині, нервових клітинах, тканинах внутрішніх органів, а також в материнському молоці і насінної рідини. Хворий з активними проявами сифілісу є заразним для оточуючих. Існує побутовий шлях передачі інфекції, наприклад, через предмети загального вжитку (ложки, кружки, склянки, зубні щітки, курильні трубки, сигарети), при поцілунках, укусах, годуванні грудьми.

У літературі описані випадки зараження сифілісом медичного персоналу (особливо гінекологів і хірургів) при необережному обстеженні хворих, патологоанатомів від трупів людей, що хворіли на сифіліс. Сифілітична інфекція характеризується різною тривалістю (від декількох місяців до декількох років) і хвилеподібно перебігу, обумовленої зміною активних проявів з періодами прихованого стану. Періодичність течії пов'язана з виникаючим при цьому захворюванні інфекційним імунітетом, напруженість якого різна в різні періоди сифілісу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми сифілісу

Розрізняють вроджений і набутий сифіліс. Перший виникає, якщо бліда спірохета потрапляє в організм плода через плаценту. Протягом придбаного сифілісу розрізняють 4 періоди: інкубаційний, первинний, вторинний, третинний.

Інкубаційний період сифілісу вважається з моменту зараження організму блідою трепонемой до появи першого клінічного симптому - твердого шанкра, і триває зазвичай 20- 40 днів. Однак може бути його вкорочення до 10-15 днів (при масивному інфікуванні, що проявляється множинними або біполярними шанкрами, а також при суперінфекції у вигляді «послідовних шанкров» або «шанкров-відбитків») або подовження до 4 місяців. Подовження інкубаційного періоду відзначається при важких супутніх захворюваннях, у людей похилого віку, після лікування малими дозами антибіотиків з приводу інтеркурентних захворювань, зокрема при одночасному зараженні гонореєю. У цей період бліда трепонема розмножується в організмі і поширюється по лімфатичної системи. Потоком крові трепонеми розносяться в різні органи і системи, викликаючи різні патологічні процеси і змінюючи реактивність організму.

Первинний період починається з виникнення на місці впровадження блідих трспонем твердогошанкра до виникнення першого генералізованого висипання. Даний період триває в середньому 6-7 тижнів.

Виникає на місці проникнення збудника твердий шанкр - єдиний сифилид первинного періоду - супроводжується регіонарним лімфангітом і регіонарним лімфаденітом, які в кінці періоду переходять в специфічний поліадспіт, що зберігається без особливих змін протягом півроку. Розрізняють первинний серонегативний (з моменту появи твердого шанкра до переходу серологічних реакцій з негативних в позитивні) і первинний серопозитивний (з моменту становлення серологічних реакцій позитивними до появи генералізованого висипання) періоди сифілісу.

Вторинний період (від першого генералізованого висипання до появи третинних сифилидов - горбків і гуми) триває 2-4 роки, характеризується хвилеподібним перебігом, великою кількістю і різноманітністю клінічних симптомів. Основні прояви цього періоду представлені плямистими, папульозними, пустульозний, пігментними сифилидами і облисінням.

Активна стадія цього періоду характеризується найбільш яскравими і рясними висипаннями (вторинний свіжий сифіліс), яким супроводжують залишки твердого шанкра, виражений поліаденіт. Висип тримається кілька тижнів або рідше - місяців, потім спонтанно зникає. Повторні епізоди висипань (вторинний рецидивний сифіліс) чергуються з періодами повної відсутності проявів (вторинний латентний сифіліс). Висипання при вторинному рецидивному сифілісі менш рясні, але більші за розмірами У першому півріччі їх супроводжує поліаденіт. У процес часто втягуються слизові оболонки, внутрішні органи (вісцеросіфіліс), нервова система (нейросифіліс). Сіфіліди вторинного періоду дуже заразні, тому що в них є величезна кількість спірохет.

Третинний період спостерігається у осіб, які не отримували або отримали неповноцінне лікування. Він починається частіше на 3 4 році хвороби при відсутності лікування триває до кінця життя хворого.

Симптоми даного періоду відрізняються найбільшою вагою, призводять до незгладимого спотворення зовнішності, інвалідизації і | нерідко - до смерті. Для третинного сифілісу характерний хвилеподібний перебіг з чергуванням активних проявів в різних органах і тканинах (в першу чергу, в шкірі, слизових оболонках і кістках) і тривалих латентних станів. Сіфіліди третинного періоду представлені горбиками і вузлами (гуми). У них міститься невелика кількість блідих трепонем. Розрізняють третинний активний, або маніфестний, і третинний прихований сифіліс. Часто відзначаються клінічні прояви вісцеро- і нейросифилиса.

У деяких хворих спостерігаються відхилення від класичного перебігу сифілісу. Йдеться про так званому «без голови» ( «німий») сифілісі або «сифілісі без твердого шанкра», коли збудник відразу проникає глибоко в тканини або потрапляє в посудину (наприклад, при глибокому порізі, при переливанні крові). При цьому не буває первинного періоду, а захворювання починається після відповідно подовженого інкубаційного періоду висипаннями вторинного періоду сифілісу.

Вродженого імунітету до сифілісу не сушествует, т. Е. Людина може заражатися повторно після лікування (реінфскція). При сифілісі є нестерильний або інфекційний імунітет. Суперінфекція являє собою нове зараження сифілісом людини, вже хворого на сифіліс. При додатковому попаданні інфекції клінічні прояви відповідають тому періоду сифілісу, який в даний момент відзначається у хворого.

Диференціальний діагноз первинного сифілісу проводять з рядом ерозивновиразкових дерматозів, зокрема з фурункулом в стадії виразки, ерозивні і виразковим балапопостітом і вульвітов, простим герпесом, сніноцеллюлярной епітеліоми. Сифілітичній розеолу диференціюють від проявів висипного і черевного тифів та інших гострих інфекційних захворювань, від токсичної розеоли; при алергічних лікарських токсикодермиях, при локалізації висипань вторинного періоду в області зіву - від звичайної ангіни. Папульозні сіфіліди диференціюють від псоріазу, червоного плоского лишаю, парапсоріаз і ін .; широкі кондиломи в області заднього проходу - від гострих кондилом, гемороїдальних вузлів; пустульозні сіфіліди - від гнійничкових захворювань шкіри; прояви третинного періоду - від туберкульозу, лепри, раку шкіри і ін.

Діагностика сифілісу

Дослідження ексудату або уражених тканин в темному полі зору або за допомогою прямої імунофлуоресценції (ПІФ) є точними методами діагностики раннього сифілісу. Попередня діагностика здійснюється за допомогою тестів 2 типів: а) нетрепонемних - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) і RPR; б) трепонемним (абсорбція трепонемним флуоресціюючих антитіл - РІФ-абс, і реакція пасивної мікрогемагглютінаціі - РПГА). Використання тестів тільки одного типу не дає точних результатів через можливість отримання хибно-позитивних відповідей в нетрепонемних тестах. Титри нетрепонемних тестів зазвичай корелюють з активністю захворювання. Враховується 4-кратне зміна титру, еквівалентну зміни на 2 розведення (наприклад, від 1:16 до 1: 4, або від 1: 8 до 1:32) Вважається, що після лікування нетрепонемні тести повинні стати негативними, однак у деяких хворих вони залишаються позитивними в низьких титрах протягом деякого періоду, а іноді і протягом усього життя. У 15-25% пацієнтів, які отримують лікування в період первинної стадії сифілісу, серологічні реакції можуть ревертіровать, даючи негативні результати дослідження через 2-3 роки. Титри антитіл в трепонемним тестах погано корелюють з активністю захворювання і не повинні використовуватися для оцінки реакції на лікування.

Подальше серологічне тестування має проводитися з використанням тих же серологічних реакцій (наприклад, VDRL або RPR) і в тій же лабораторії. VDRL і RPR є однаково значущими, проте кількісні результати цих тестів неможливо порівнювати, так як титри RPR часто злегка перевищують титри VDRL.

Незвичайні результати серологічних тестів (незвично високі, незвично низькі і коливаються титри) зазвичай спостерігаються у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. У таких пацієнтів повинні застосовуватися інші тести (наприклад, біопсія і пряма мікроскопія). Однак показано, що серологічні тести є точними і дають достовірні результати при діагностиці сифілісу і оцінці відповіді на лікування у більшості ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Не можна використовувати тільки один тест для діагностики всіх випадків нейросі-Філіс. Діагностика нейросифілісу при наявності або відсутності клінічних проявів повинна бути заснована на результатах різних серологічних тестів в поєднанні з даними про вміст клітин і білка в спинномозковій рідині (СМР) і результатами VDRL з СМЖ, (RPR для дослідження СМЖ не використовується). При наявності активного сифілісу кількість лейкоцитів у спинномозковій рідині зазвичай підвищений (> 5 / мм ³ ); цей тест також є чутливим методом оцінки ефективності лікування. Тест VDRL є стандартним серологічним тестом для дослідження СМЖ; якщо реакція виявляється у відсутності значної контамінації СМЖ кров'ю, він може розглядатися як діагностичний тест на нейросифилис. Однак VDRL з СМЖ може давати негативні результати і при наявності нейросифілісу. Деякі експерти рекомендують проводити тест РІФ-абс з СМЖ. РИФ-абс з СМЖ є менш специфічною для діагностики нейросифилиса (тобто дає більше хибнопозитивних результатів), ніж VDRL. Однак, цей тест має високу чутливість і деякі авторитетні фахівці вважають, що негативний результат РИФ-абс з СМЖ дозволяє виключити нейросифилис.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лікування сифілісу

Пеніцилін G, введений парентерально, є препаратом вибору для лікування всіх стадій сифілісу. Тип препарату (ів) (наприклад, бензатин, водний прокаїн або водний кристалічний), дозування і тривалість лікування залежать від стадії і клінічних проявів захворювання.

Ефективність пеніциліну при лікуванні сифілісу була доведена при його клінічному застосуванні ще до того, як були отримані результати клінічних рандомізованих випробувань. Отже, майже всі рекомендації щодо лікування сифілісу засновані на думці експертів і підтверджені серією відкритих клінічних випробувань і 50 роками клінічного застосування.

Парентеральний пеніцилін G є єдиним препаратом, ефективність якого доведена при лікуванні нейросифилиса або сифілісу під час вагітності. Хворих, у яких є алергія до пеніциліну, включаючи пацієнтів з нейросифилисом і вагітних жінок з будь-якою стадією сифілісу, потрібно лікувати пеніциліном, провівши попередню десенсибилизацию. У деяких випадках можуть бути використані шкірні проби на алергію до пеніциліну (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну в анамнезі). Однак таке тестування утруднено через відсутність комерційних алергенів.

Реакція Яриша-Гексгеймера - гостра температурна реакція, що супроводжується головним болем, болем у м'язах і іншими симптомами - може спостерігатися протягом перших 24 годин терапії сифілісу; пацієнта необхідно попереджати про можливість виникнення такої реакції. Реакція Яриша-Гексгеймера найчастіше спостерігається у пацієнтів з раннім сифілісом. Можна рекомендувати використання жарознижуючих засобів; в даний час не існує способів попередження цієї реакції. У вагітних жінок реакція Яриша-Гексгеймера може спровокувати передчасні пологи або викликати патологічні стани у плода. Ця обставина не повинно бути причиною відмови від лікування або його відстрочки.

Лікування сифілісу залежить від клінічних форм і більш докладно описано в Інструкції з діагностики, лікування та профілактики сифілісу, затвердженої Міністерством охорони здоров'я. В даному виданні наведені загальні відомості і деякі застосовувані схеми лікування.

Превентивне лікування проводять лицям, у яких з моменту контакту з хворим на сифіліс пройшло не більше 2 місяців.

Для превентивного лікування застосовують одну га наступних методик: бензатину бензилпенициллин або бициллина 2.4 млн ОД в / м одноразово, або біцілліп-3 по 1,8 млн ОД, або біцилін-5 по 1,5 млн ОД в / м 2 р / тиждень. № 2, або бензилпеніцилін по 600 тис. ОД в / м 2 р / сут. Щодня протягом 7 днів, або бензилпеніцилін прокаїну по 1,2 млн ОД в / м р / сут. Щодня № 7.

Для лікування хворих на первинний сифіліс використовують одну з таких методик: бензатину бензілпепіціллін по 2,4 млн ОД в / м раз в 7 днів № 2, або біцилін 2,4 млн ОД в / м раз в 5 днів № 3, або біцилін-3 по 1.8 млн ОД або біцилін-5 по 1,5 млн ОД в / м 2 р / пед. № 5, або бензилпеніцилін прокаїну по 1,2 млн ОД в / м 1 р / сут. Щодня № 10, або бензилпеніцилін по 600 тис. ОД в / м 2 р / сут. Щодня протягом 10 днів, або бензилпеніцилін по млн ОД в / м кожні 6 год (4 р / сут.) щодня протягом 10 днів.

Для лікування хворих на вторинний і ранній прихований сифіліс використовують одну з таких методик: бензатину бензилпенициллин по 2.4 млн ОД в / м раз в 7 днів № 3 або біцилін 2,4 млн ОД в / м раз в 5 днів № 6, або біцилін-3 по 1,8 млн ОД або біцилін-5 по 1.4 млн ОД в / м 2 р / тиждень. № 10, або бензилпеніцилін прокаїну але 1,2 млн ОД в / м р / сут. Щодня № 20, або бензилпеніцилін по 600 тис. ОД в / м 2 р / сут. Щодня протягом 20 днів, або бензілпепіціллін по млн ОД в / м кожні 6 год (4 р / сут.) щодня протягом 20 днів.

Для лікування хворих третинним прихованим пізнім і прихованим неуточненими сифілісом використовують одну з таких методик: бензилпеніцилін по млн ОД в / м кожні 6 год (4 р / сут.) Щодня протягом 28 днів, через 2 тижні - другий курс пеніциліну в аналогічних дозах або один з препаратів середньої дюрантную (бензилпеніцилін або бензилпеніцилін прокаїну) протягом 14 днів, або бензилпеніцилін прокаїну по 1,2 млн ОД в / м р / сут. Щодня № 20, через 2 тижні - другий курс бензилпенициллин прокаїну в аналогічній дозі № 10, або бензилпеніцилін по 600 тис. ОД в / м 2 р / сут. Щодня протягом 28 днів, через 2 тижні - другий курс бензилпенициллин в аналогічній дозі протягом 14 днів.

При наявності алергічних реакцій на пеніцилін використовують препарати резерву: доксициклін по 0,1 г per os 2 р / сут. Щодня протягом 10 днів - для превентивного лікування, 15 днів - для лікування первинного і 30 днів - для лікування вторинного та раннього прихованого сифілісу, або тетрациклін по 0,5 г per os 4 р / сут. Щодня протягом 10 днів - для превентивного лікування, 15 днів - для лікування первинного і 30 днів - для лікування вторинного та раннього прихованого сифілісу, або еритроміцин по 0,5 г per os 4 р / сут. Щодня протягом 10 днів -для превентивного лікування, 15 днів - для лікування первинного і 30 днів - для лікування вторинного та раннього прихованого сифілісу, або оксацилін або ампіцилін по млн ОД в / м 4 р / сут. (Кожні 6 год) щодня протягом 10 днів - для превентивного лікування, 14 днів - для лікування первинного і 28 днів - для лікування вторинного та раннього прихованого сифілісу.

При лікуванні доксицикліном і тетрацикліном в літню пору хворим слід уникати тривалого опромінення прямими сонячними променями з огляду на їх фотосенсибилизирующего побічної дії.

Ведення статевих партнерів при сифілісі

Статева передача Т. Pallidum спостерігається тільки при наявності сифілітичних уражень слизових і шкіри; ці прояви рідко зустрічаються через 1 рік після інфікування. Однак лиця, які мали статеві контакти з пацієнтами з будь-якою стадією сифілісу, підлягають клінічно-серологічного обстеження у відповідності з наступними рекомендаціями:

• Особи, які мали контакти з пацієнтом з первинним, вторинним або прихованим (тривалістю менше 1 року) на сифіліс протягом 90 днів, що передують виявлення у нього сифілісу, можуть бути інфіковані, навіть якщо вони серонегативного, тому їм слід призначити превентивне лікування.
• Особи, які вступали в статеві контакти з пацієнтом з первинним, вторинним або прихованим (тривалістю менше 1 року) на сифіліс більше, ніж за 90 днів до виявлення у нього сифілісу, повинні бути проліковані превентивно, якщо результати серологічних тестів не можуть бути отримані відразу, а можливість наступного контролю точно не встановлена.
• Для виявлення партнерів та проведення ним превентивного лікування, пацієнти з сифілісом невідомої тривалості, у яких виявляються високі титри в нетрепонемних тестах (<1:32), повинні рассматіваться як хворі з раннім сифілісом. Однак, на підставі величини титрів серологічних реакцій не слід диференціювати ранній прихований сифіліс від пізнього прихованого з метою визначення тактики лікування (див. Розділ Лікування прихованого сифілісу).
• Постійні партнери пацієнтів з пізнім сифілісом підлягають клініко-серологічному обстеженню на сифіліс і в залежності від його результатів їм призначають лікування.

Періоди часу до початку лікування, протягом яких здійснюється виявлення статевих партнерів, схильних до ризику, складають 3 місяці плюс тривалість симптомів для первинного сифілісу, 6 місяців плюс тривалість симптомів для вторинного сифілісу, і 1 рік для раннього прихованого сифілісу.

Профілактика сифілісу

Профілактика сифілісу ділиться на суспільну та індивідуальну. До методів громадської профілактики відносять безкоштовне лікування у кваліфікованих фахівців шкірно-венерологічних диспансерів, активне виявлення і залучення до лікування джерел зараження і контактів хворих на сифіліс, забезпечення клініко-серологічного контролю за хворими до зняття з обліку, профілактичні обстеження на наявність сифілісу у донорів, вагітних, всіх стаціонарних хворих, працівників харчових підприємств і дитячих установ. За епідеміологічними показниками до обстеження можу г залучатися і так звані групи ризику в даному регіоні (повії, бомжі, таксисти і ін.). Велику роль відіграє санітарно-просвітня робота, особливо в молодіжних колективах. При шкірно-венерологічних диспансерах розгорнута мережа цілодобових пунктів індивідуальної профілактики сифілісу та Інших захворювань, що передаються статевим шляхом. Особиста (індивідуальна) профілактика сифілісу будується на виключення випадкових статевих зв'язків і особливо безладного статевого життя, використання в необхідних випадках презервативів, а також па проведенні після підозрілого контакту комплексу гігієнічних заходів як в домашній обстановці, так і в пункті індивідуальної профілактики. Традиційний профілактичний комплекс, що проводиться в диспансерах, полягає в негайному сечовипусканні. Обмиванні статевих органів і перігенітальних областей теплою водою з господарським милом, обтиранні цих місць одним з дезінфікуючих розчинів (сулема 1: 1000, 0,05% -ний розчин хлоргексидину біглюконага, цидипол), закапуванні в уретру 2-3% -ного розчину протарголу або 0,05% -ного розчину хлоргексідііа біглюконат (гибитан). Ця обробка ефективна протягом перших 2 год після можливого зараження, коли збудники венеричних хвороб знаходяться ще на поверхні шкірно-слизового покриву. Через 6 годин після контакту вона стає марною. В даний час можлива в будь-якій обстановці негайна аутопрофілактіка венеричних хвороб з використанням готових «кишенькових» профілактичних засобів, що продаються в аптеках (цидипол, мірамістин, гибитан і ін.).