Вроджений сифіліс

Вроджений сифіліс розвивається в результаті проникнення Trepopema pallidum до плоду від хворої матері через плаценту, уражену сифілісом.

Здорова плацента є фільтром для блідих трепонем. Щоб спірохета проникла до плода, плацента спочатку повинна бути уражена сифілісом, а потім відбутися порушення плацентарного бар'єру. Інфікування плода через плаценту може статися або при занесенні блідих трепонем в організм дитини у вигляді емболів через пупкову вену, або при проникненні блідих трепонем у лімфатичну систему плода через лімфатичні щілини пуповини.

Вплив сифілісу на вагітність виражається в її порушенні у вигляді пізніх викиднів та передчасних пологів, при цьому часто трапляються мертвонародження (передчасні або вчасні) та народження хворих дітей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми вродженого сифілісу

З урахуванням клінічних проявів з епідеміологічної точки зору розрізняють такі періоди вродженого сифілісу: фетальний сифіліс, ранній вроджений сифіліс (при якому розрізняють сифіліс немовлячого віку та сифіліс раннього дитинства) та пізній вроджений сифіліс (після 4 років).

При фетальному сифілісі спостерігаються специфічні ураження внутрішніх органів і систем, що призводить до пізніх викиднів та мертвонародження.

Мертвий плід має характерний вигляд: шкіра в'яла, мацерована через недорозвинення підшкірної клітковини, легко збирається в дрібні складки, обличчя зморшкувате та набуває старечого вигляду (обличчя старого). Відзначаються збільшення печінки, селезінки та ознаки білої пневмонії.

Клінічні прояви вродженого сифілісу у немовлят виникають протягом перших 2 місяців життя. Одночасно уражаються шкіра, слизові оболонки та внутрішні органи.

Найранішим висипом у цей період є сифілітична пухирчатка. Висип розташовується на долонях, підошвах, передпліччях та гомілках. На інфільтрованій основі з'являються пухирі розміром з горошину та вишню, спочатку їхній вміст серозний, потім стає гнійним, іноді геморагічним. Пухирі оточені зоною специфічного папульозного інфільтрату синювато-червоного кольору.

Через 8-10 тижнів після народження з'являється дифузний інфільтрат Гохзінгера, який зазвичай локалізується на підошвах, долонях, обличчі та волосистій частині голови. Потім розвиваються характерні ознаки захворювання: ураження різко відмежоване, має гладку, блискучу, синювато-червону, потім тріскаючуся коричнево-червону поверхню, характеризується щільно-еластичною консистенцією, що призводить до утворення тріщин, які мають радіальні напрямки навколо рота та залишають довічні так звані променисті рубці Робінзона-Фурньє. Крім того, спостерігаються поширені або обмежені розеольозні, папульозні та пустульозні висипання у всіх їх різновидах, подібні до таких у вторинному періоді сифілісу. Ці розеоли мають схильність до злиття та лущення. Погіршується загальний стан дитини (підвищується температура), спостерігається дрібновогнищеве або дифузне випадіння волосся, розвиток сифілітичного риніту (звуження носових ходів, слизисто-гнійне виділення, що висихають у скоринки). Дихання через ніс значно утруднене, що унеможливлює смоктання. Папульозна інфільтрація носової перегородки призводить до її руйнування та деформації носа (у формі сідла або тупої, «козлоподібної»). Спостерігається ураження кісткової системи у вигляді остеохондриту, що закінчується патологічними переломами кісток кінцівок (псевдопараліч папуги).

При вродженому сифілісі раннього дитинства найчастіше спостерігаються обмежені великопапульозні (зазвичай мокнучі) висипання за типом широких кондилом, а на слизових оболонках – ерозивні папули; часто уражаються кістки (сифілітичний періостит довгих трубчастих кісток), рідше – внутрішні органи та нервова система.

Прояви пізнього вродженого сифілісу виникають у віці від 5 до 17 років, але можуть з'явитися й пізніше. Симптоми пізнього вродженого сифілісу можна розділити на «певні», «ймовірні» та «дистрофічні» ознаки та часто відповідають ураженню різних органів і систем при набутому третинному сифілісі.

До безумовних ознак належить тріада Гетчінсона: зуби Гетчінсона (різці бочкоподібної або долотоподібної форми, гіпоплазія жувальної поверхні з серпоподібною виїмкою вздовж вільного краю); паренхіматозний кератит (рівномірне молочно-біле помутніння рогівки зі світлобоязню, сльозотечею та блефароспазмом); лабіринтна глухота (запальні явища та крововиливи у внутрішньому вусі в поєднанні з дегенеративними процесами у слуховому нерві).

Можливі ознаки включають: сифілітичний хоріоретиніт (характерний візерунок «сіль та перець» на очному дні); шаблеподібні гомілки – результат дифузного остеоперіоститу з реактивним остеосклерозом та переднім викривленням кісток гомілки; сідлоподібний або «козлячий» ніс (результат сифілітичного риніту або гумми носової перегородки); тазовий передлежання черепа (різко виступаючі лобові горбки з борозенкою, розташованою між ними); «ниркоподібний (кисетний) зуб», зуб Майни (недорозвинення жувальних горбків перших молярів); «щучий зуб» Фурньє (подібна зміна ікла з витонченням його вільного кінця); променеві рубці Робінсона-Фурньє (навколо рота після інфільтратів Гохсінгера); сифілітичний гоніт (симовіт Клестона), що виникає вздовж; тип хронічного алергічного синовіту (характеризується відсутністю різкого болю, лихоманки та порушення функції суглобів); ураження нервової системи (порушення мовлення, деменція тощо).

До дистрофічних ознак належать: симптом Аусітіда (потовщення грудинного кінця ключиці внаслідок дифузного гіперостозу); «олімпійське чоло» (збільшення лобових та тім'яних горбків); високе («готичне») піднебіння; інфантильний (вкорочений) мізинець Дюбуа-Жіссара (гіпоплазія п'ятої п'ясткової кістки); аксіфоїдія Кейра (відсутність мечоподібного відростка); діастема Гаше (широко розставлені верхні різці); горбок Карабеллі (додатковий горбок на жувальній поверхні першого моляра верхньої щелепи); гіпертрихоз Тарповського (надмірний ріст волосся на лобі майже до брів). Усі перераховані дистрофії окремо не мають діагностичної цінності. Тільки наявність кількох дистрофій у поєднанні з іншими ознаками сифілісу та даними анамнезу може допомогти діагностувати вроджений сифіліс у неясних випадках.

Діагностика вродженого сифілісу

Діагностика вродженого сифілісу ускладнюється можливістю трансплацентарного перенесення материнського IgG до плода. Це ускладнює інтерпретацію позитивного серологічного тесту на сифіліс у немовляти. Рішення про лікування часто має ґрунтуватися на виявленні сифілісу у матері, адекватності лікування матері, наявності клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак сифілісу у немовляти та порівнянні результатів нетрепонемного серологічного тесту немовляти з результатами серологічного тесту матері.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кого потрібно обстежити?

Усім немовлятам, народженим від серопозитивних матерів, слід провести кількісні нетрепонемні серологічні тести (RPR або VDRL) на сироватці крові (пуповинна кров може бути забруднена материнською кров’ю та давати хибнопозитивний результат). Трепонемні тести TRHA та FTA-ab не слід проводити на сироватці немовляти.

Опитування

Усім немовлятам, народженим від матерів з позитивними серологічними тестами на сифіліс, слід провести ретельне фізичне обстеження для виявлення ознак вродженого сифілісу (наприклад, набряку без білка, жовтяниці, гелатоспленомегалії, риніту, шкірного висипу та/або псевдопаралічу кінцівок). Для виявлення патології плаценти або пуповини рекомендується імунофлуоресценція. Для дослідження підозрілих уражень або виділень (наприклад, виділень з носа) також рекомендується темнопольна мікроскопія або діафрагмальна флуоресценція.

Подальше обстеження немовляти залежить від виявлених будь-яких відхилень при фізикальному огляді, історії лікування матері, стадії інфекції на момент лікування та порівняння титрів нетрепонемних тестів матері (на момент пологів) та немовляти, що проводиться з використанням тих самих методів та в тій самій лабораторії.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування вродженого сифілісу

Усіх немовлят слід профілактично лікувати від вродженого сифілісу, якщо вони народжені від матерів, які:

• мали нелікований сифіліс на момент пологів (жінок, які отримували лікування за схемою, відмінною від рекомендованої в цій настанові, слід вважати нелікованими); або
• після лікування спостерігався рецидив або повторне зараження, підтверджене серологічними тестами (збільшення титрів нетрепонемних тестів більш ніж у 4 рази); або
• лікування сифілісу під час вагітності проводилося еритроміцином або іншими непеніциліновими препаратами (відсутність 4-кратного збільшення титрів у дитини не виключає наявності вродженого сифілісу), або
• лікування сифілісу проводилося менш ніж за 1 місяць до пологів, або
• в історії хвороби не відображено факт лікування сифілісу, або
• незважаючи на лікування раннього сифілісу під час вагітності пеніциліном згідно з відповідним режимом, титри нетрепонемних тестів не знизилися більш ніж у 4 рази, або
• відповідне лікування проводилося до вагітності, але серологічного моніторингу для забезпечення адекватної відповіді на лікування та відсутності поточної інфекції було недостатньо (задовільна відповідь включає а) зниження титрів нетрепонемних тестів більш ніж у 4 рази у пацієнтів, які лікувалися від раннього сифілісу, б) стабілізацію або падіння титрів нетрепонемних тестів до рівня менше або рівного 1:4 для інших пацієнтів).

Обстеження немовлят, у яких, незважаючи на лікування матері від сифілісу, спостерігаються відхилення від норми при фізикальному обстеженні, а саме ознаки, що відповідають вродженому сифілісу, або 4-кратне збільшення титрів якісних нетрепонемних тестів порівняно з такими у матері (відсутність 4-кратного збільшення титрів у немовляти не вказує на відсутність вродженого сифілісу), або позитивний результат темнопольної мікроскопії чи позитивний результат ДПТ з рідинами організму, повинно включати:

• Дослідження спинномозкової рідини: ВДРЛ, цитоз, білок;
• клінічний аналіз крові та кількість тромбоцитів;
• інші дослідження за клінічних показань: (наприклад, рентгенографія довгих кісток, рентгенографія грудної клітки, печінкові проби, ультразвукове дослідження черепа, офтальмологічне обстеження, обстеження слухового центру стовбура мозку).

Рекомендовані схеми лікування сифілісу

Водорозчинний кристалічний пеніцилін G,

100 000-150 000 МО/кг/день (вводити 50 000 МО/кг внутрішньовенно кожні 12 годин)

Протягом перших 7 днів життя, а потім кожні 8 годин) протягом 10-14 днів

Або прокаїн пеніциліну G, 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово один раз на день протягом 10-14 днів.

Якщо лікування переривається більше ніж на 1 день, повний курс повторюють. Клінічного досвіду застосування інших антибактеріальних препаратів, таких як ампіцилін, недостатньо. За можливості, кращим є 10-денний курс пеніциліну. При застосуванні препаратів, відмінних від пеніциліну, необхідний ретельний серологічний моніторинг для оцінки адекватності лікування.

В усіх інших ситуаціях наявність сифілісу в анамнезі та його лікування у матері є показанням до обстеження та лікування дитини. Якщо у немовлят з нормальними результатами фізикального обстеження титри якісних нетрепонемних серологічних тестів такі ж або в 4 рази нижчі, ніж у матері, то рішення про лікування дитини залежить від стадії захворювання матері та курсу її лікування.

Немовля слід лікувати у таких випадках: а) якщо мати не отримувала лікування, або немає відповідного запису в історії хвороби, або вона отримувала лікування нетрепонемними препаратами менш ніж за 4 тижні до пологів, б) адекватність лікування у матері не може бути оцінена, оскільки не спостерігалося 4-кратного зниження титрів нетрепонемних тестів, в) є підозра на рецидив/реінфекцію через чотирикратне збільшення титрів нетрепонемних тестів у матері.

Інтерпретація результатів аналізу спинномозкової рідини (СМР) у новонароджених може бути складною: нормальні значення змінюються залежно від гестаційного віку та вищі у недоношених дітей. У здорових новонароджених значення можуть сягати 25 лейкоцитів/мм³ та 150 мг білка/дл; однак деякі експерти рекомендують нижчі значення (5 лейкоцитів/мм³ та 40 мг білка/дл) як верхню межу норми. Слід також враховувати інші причини, які можуть спричиняти високі значення.

Схеми лікування:

• водорозчинний пеніцилін G або прокаїнпеніцилін, як зазначено вище, протягом 10 днів. Деякі експерти віддають перевагу цьому лікуванню у випадках, коли мати не лікувалася від раннього сифілісу на момент пологів. Тестування на одужання не потрібне, якщо парентеральне лікування проводилося протягом зазначених 10 днів. Однак таке обстеження може бути корисним; люмбальна пункція може виявити патологічну спинномозкову рідину, що може вимагати ретельного моніторингу. Для подальшого підтвердження діагнозу вродженого сифілісу можуть бути проведені інші тести, такі як гемограма, підрахунок кількості тромбоцитів та рентгенографія кісток;

Або

• бензатин пеніцилін G, 50 000 ОД/кг в/м одноразово – дітям без відхилень після повного обстеження (дослідження спинномозкової рідини, рентгенографія кісток, гемограма з підрахунком тромбоцитів), після чого рекомендується контроль. Якщо під час обстеження немовляти виявлено патологію або вона не проводилася, або аналіз спинномозкової рідини не можна інтерпретувати як забруднення крові, то в таких випадках необхідний 10-денний курс пеніциліну відповідно до вищезазначеної схеми лікування.
• Немовляті слід ввести бензатинпеніцилін G у дозі 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово одноразово, якщо мати лікувалася: а) під час вагітності, залежно від стадії захворювання та більше ніж за 4 тижні до пологів, б) при ранньому сифілісі, коли титри нетрепонемних серологічних тестів знизилися в 4 рази, або в) при пізньому латентному сифілісі, коли титри нетрепонемних тестів залишалися стабільними або зниженими, і немає ознак рецидиву чи повторного зараження у матері. (Примітка: Деякі лікарі не лікують таких немовлят, але проводять ретельний серологічний моніторинг.) У таких ситуаціях, якщо результати нетрепонемних тестів у немовляти негативні, лікування не потрібне.
• Лікування немовлят не проводиться, якщо мати лікувалася до вагітності, і при повторному клінічному та серологічному моніторингу титри нетрепонемних серологічних тестів залишалися низькими або стабільними до та під час вагітності та на момент пологів (VDRL менше або дорівнює 1:2; RPR менше або дорівнює 1:4). Деякі фахівці призначають бензатинопеніцилін G, 50 000 Од/кг внутрішньом’язово одноразово у таких випадках, особливо якщо немає гарантії проведення подальшого моніторингу.

Діагностика та лікування вродженого сифілісу у немовлят та дітей старшого віку

Якщо у дітей після неонатального періоду (після 1 місяця життя) позитивні серологічні тести на сифіліс, слід визначити серологічний статус матері та результати попередніх тестів, щоб оцінити, чи є у дитини вроджений чи набутий сифіліс (якщо набутий, див. Первинний та вторинний сифіліс і латентний сифіліс). Якщо є підозра на вроджений сифіліс, дитині слід пройти повне обстеження: дослідження спинномозкової рідини на кількість клітин, білок та VDRL (результати спинномозкової рідини вважаються патологічними, якщо VDRL позитивний, цитоз більше 5 лейкоцитів/мм3 та/або білок > 40 мг/дл); обстеження очей, інші тести, такі як рентгенографія довгих кісток, гемограма, кількість тромбоцитів, обстеження слуху*, якщо є клінічні показання. Будь-яку дитину з підозрою на вроджений сифіліс або неврологічними симптомами слід лікувати водним кристалічним пеніциліном G, 200 000-300 000 одиниць/кг/день внутрішньовенно (50 000 одиниць/кг кожні 4-6 годин) протягом 10 днів.

**Якщо у немовляти негативні нетрепонемні титри та ймовірність інфекції низька, деякі експерти рекомендують вводити бензатинпеніцилін G, 50 000 одиниць/кг внутрішньом’язово, одноразово, якщо немовля перебуває в інкубації, з подальшим ретельним серологічним моніторингом.**

[ 16 ], [ 17 ]

Подальше спостереження

Усіх немовлят з позитивними серологічними тестами на сифіліс (або немовлят, у матері яких серологічні тести на сифіліс були позитивними до пологів) слід ретельно спостерігати та проводити серологічне тестування (нетрепонемне тестування) кожні 2-3 місяці, доки результати тесту не стануть негативними або зменшаться в 4 рази. Титри нетрепонемних антитіл повинні знижуватися до 3-місячного віку та ставати негативними до 6 місяців, якщо тільки немовля не було інфіковане (позитивні титри виникли внаслідок пасивної передачі антитіл IgG від матері) або було інфіковане, але отримало адекватне лікування (відповідь на лікування може бути відкладеною, якщо немовля лікували після неонатального періоду). Якщо виявляється, що титри залишаються стабільними або збільшуються з 6 до 12 місяців, немовляті слід повторно пройти тестування за допомогою аналізу спинномозкової рідини та призначити повний 10-денний курс парентерального пеніциліну G.

Трепонемні тести не рекомендуються для оцінки відповіді на лікування, оскільки якщо дитина була інфікована, результати можуть залишатися позитивними, незважаючи на успішну терапію. Антитіла до трепонем, пасивно передані від матері, можуть бути виявлені до 15-місячного віку. Якщо у дитини старше 18 місяців виявлено позитивні трепонемні тести, сифіліс класифікується як вроджений. Якщо нетрепонемні тести негативні до цього віку, подальше тестування чи лікування не потрібне. Якщо нетрепонемні тести позитивні до 18 місяців, дитину слід повторно обстежити та лікувати від вродженого сифілісу.

Дітям з початковими аномаліями спинномозкової рідини слід повторно досліджувати спинномозкову рідину кожні 6 місяців, доки результати не повернуться до норми. Виявлення позитивного результату VDRL у спинномозковій рідині або аномалій спинномозкової рідини, які не можуть бути спричинені іншими захворюваннями, є показаннями до повторного лікування дитини з метою виявлення можливого нейросифілісу.

Спостереження за дітьми, які пройшли лікування вродженого сифілісу після неонатального періоду, має бути таким самим, як і за новонародженими.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Спеціальні примітки

Алергія на пеніцилін при лікуванні сифілісу

Немовлята та діти, які потребують протисифілітичного лікування та мають алергію на пеніцилін або у яких розвивається алергічна реакція, ймовірно, на похідні пеніциліну, слід лікувати пеніциліном після десенсибілізації, якщо це необхідно. Шкірні проби можуть бути корисними для деяких пацієнтів за певних обставин (див. «Ведення пацієнтів з алергією на пеніцилін»). Даних щодо застосування інших антимікробних засобів, таких як цефтриаксон, недостатньо; при використанні непеніцилінових препаратів необхідний ретельний серологічний моніторинг та дослідження спинномозкової рідини.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ВІЛ-інфекція та сифіліс

Немає жодних доказів того, що немовлята з вродженим сифілісом, матері яких коінфіковані ВІЛ, потребують якогось спеціального тестування, лікування чи моніторингу на сифіліс порівняно з усіма іншими немовлятами.

Ефективна профілактика та виявлення вродженого сифілісу залежить від виявлення сифілісу у вагітних жінок і, отже, від рутинного серологічного скринінгу під час першого візиту під час вагітності. У групах та популяціях, які вважаються такими, що мають високий ризик розвитку вродженого сифілісу, серологічне тестування та статевий анамнез слід отримати на 28 тижні вагітності та під час пологів. Крім того, слід отримати інформацію щодо лікування статевого партнера, щоб оцінити ймовірність повторного зараження вагітної жінки. Усім вагітним жінкам із сифілісом слід пройти тестування на ВІЛ-інфекцію.

Рекомендується серологічне тестування материнської сироватки, але не рутинний скринінг сироватки або пуповинної крові у новонароджених, оскільки серологічний тест немовляти може бути негативним, якщо мати має низькі титри або була інфікована наприкінці вагітності. Жодної дитини не слід виписувати з лікарні без задокументованого серологічного тестування матері принаймні один раз протягом вагітності.

Обстеження та лікування дитини в перший місяць життя.