Природжений сифіліс

Природжений сифіліс розвивається в результаті попадання блідої трепопеми в плід від хворої матері через уражену сифілісом плаценту.

Здорова плацента є фільтром для блідих трепонем. Для проникнення спірохети в організм плоду необхідно попереднє ураження сифілісом плаценти з наступним порушенням плацентарного бар'єру. Зараження плода через плаценту може відбуватися або коли блідітрепонеми заносяться в організм дитини як емболи через пупкову вену, або коли блідітрепонеми проникають в лімфатичну систему плода через лімфатичні щілини пуповини.

Вплив сифілісу на вагітність виражається в порушенні її перебігу у вигляді пізніх викиднів і передчасних пологів, причому часто бувають мертвонародження (передчасні або в термін), народження хворих дітей.

[1], [2], [3], [4],

Симптоми вродженого сифілісу

З урахуванням клінічних проявів з епідеміологічної точки зору розрізняють наступні періоди вродженого сифілісу: сифіліс плода, ранній вроджений сифіліс (в ньому виділяють сифіліс грудного віку і сифіліс раннього дитячого віку) і пізній вроджений сифіліс (після 4 років).

При сифілісі плода відзначається специфічне ураження внутрішніх органів і систем, що призводить до пізніх викиднів і мертвонароджень.

Загиблий плід має характерний вигляд: шкіра в'яла, мацерована через недорозвинення підшкірної клітковини, легко збирається в дрібні складки, обличчя зморшкувате і набуває старечий вид (лице дідка). Відзначаються збільшення печінки, селезінки і явища білої пневмонії.

Клінічні прояви вродженого сифілісу грудного віку наступають протягом перших 2-х місяців життя. Одночасно уражаються шкіра, слизові оболонки і внутрішні органи.

Найбільш ранній висипом в цьому періоді є сифілітична пухирчатка. Висипання розташовуються на долонях, підошвах, передпліччях і гомілках. На інфільтрованій підставі з'являються бульбашки завбільшки з горошину і вишню, спочатку їх вміст серозне, потім стає гнійним, іноді геморагічним. Бульбашки оточені зоною специфічного папулезного інфільтрату синюшно-червоного кольору.

На 8-10 тижні після народження з'являється дифузна інфільтрація Гохзингера, яка локалізується в основному на підошвах, долонях, обличчі і волосистої частини голови. Потім розвиваються характерні риси захворювання: ураження різко відмежоване, має спочатку гладку, блискучу, синюшно-червону, потім розтріскану буро-червону поверхню, відрізняється щільно-еластичної консистенції, що призводить до утворення тріщин, які в окружності рота мають радіальні напрямки і залишають довічно так звані променисті рубці Робінсона-Фурньє. Крім цього спостерігаються поширені або обмежені розеолезние, папульозні і пустульозні висипання у всіх їх різновидах, подібні до таких у вторинному періоді сифілісу. Ці розеоли мають схильність до злиття і лущення. Спостерігаються порушення загального стану дитини (підвищення температури тіла), мелкоочаговое або дифузне випадання волосся, розвиток сифілітичного нежиті (звуження носових ходів, слизисто-гнійне виділення, зсихається в кірки). Дихання через ніс різко не може, що робить акт смоктання неможливим. Папулезная інфільтрату носової перегородки призводить до се руйнування і деформації носа (у вигляді сідлоподібного або тупого, «козлиного»). Відзначається ураження кісткової системи у вигляді остеохондріта, що закінчується патологічними переломами кісток кінцівок (псевдопаралич Парро).

При природженому сифілісі раннього дитячого віку на шкірі частіше спостерігаються обмежені крупнопапулезпие (зазвичай мокнучі) висипання типу широких кондилом, на слизових оболонках - ерозійні папули; часто уражаються кістки (сифілітичні періостіти довгих трубчастих кісток), рідше - внутрішні органи і нервова система.

Прояви пізнього вродженого сифілісу виникають у віці від 5 до 17 років, але можуть з'явитися і пізніше. Симптоми пізнього вродженого сифілісу можуть бути розділені на ознаки «безумовні», ймовірні »і« дистрофічні »і часто відповідають ураження різних органів і систем при придбаному третинному сифілісі.

До безумовних ознак відноситься тріада Гетчинсона: гетчінсоновскіе зуби (бочкоподібна або долотоподібні форма різців, гіпоплазія жувальної поверхні з напівмісячної виїмкою по вільному краю); паренхіматозний кератит (рівномірний молочно-біле помутніння рогівки зі світлобоязню, сльозотечею і блефароспазмом); лабіринтова глухота (запальні явища і геморагії у внутрішньому вусі в поєднанні з дистрофічними процесами в слуховому нерві).

До ймовірних ознак належать: сифілітичні хоріоретиніти (характерна картина «солі і перцю» на очному дні); шаблевидні гомілки - результат дифузного остеопериостита з реактивним остеосклерозом і викривленням кісток гомілки кпереди; сідлоподібний або «козячий» ніс (результат сифілітичного нежиті або гуми носової перегородки); ягодіцеобразний череп (різко вистояти лобові горби з розташованої між ними борозенкою); «Почкообразаий (кісетообразний) зуб», зуб Myна (недорозвинення жувальних горбків перших молярів); «Щучий зуб» Фурньє (аналогічне зміна ікла з тонкою його вільного кінця); радіарну рубці Робінсона-Фурньє (в окружності рота після инфильтраций Гохзингера); сифілітичні жене (сімовіти Клсттона), що протікають по; типу хронічних алергічних синовитов (відрізняються відсутністю різких больових відчуттів, лихоманки і порушень функції суглоба); ураження нервової системи (розлади мовлення, недоумство і т. П.).

Дистрофічні ознаки включають: ознака Авситидийского (потовщення грудинно кінця ключиці внаслідок дифузного гіперостозу); «Олімпійський лоб» (збільшення лобових і тім'яних горбів); високе ( «готичне») небо; інфантильний (укорочений) мізинець Дюбуа-Гиссара (гіпоплазія п'ятої п'ясткової кістки); аксіфоідія Кейра (відсутність мечоподібного відростка); диастема Гаше (широко розставлені верхні різці); горбок Карабеллі (додатковий горбок на жувальній поверхні першого моляра верхньої щелепи); гіпертрихоз Тарповского (заростання волоссям чола майже до брів). Всі перераховані дистрофії не мають кожна окремо діагностичної цінності. Лише наявність декількох дистрофій в поєднанні з іншими ознаками сифілісу та даними анамнезу можуть в неясних випадках допомогти поставити діагноз вродженого сифілісу.

Діагностика вродженого сифілісу

Діагностика вродженого сифілісу ускладнюється воможность трансплацентарного перенесення плоду материнських IgG. Це ускладнює інтерпретацію позитивного серологічного тесту на сифіліс у немовляти. Рішення про призначення лікування повинно часто визначатися на підставі виявлення сифілісу у матері, адекватності лікування матері, наявності клінічних, лабораторних або радіографічних ознак сифілісу у дитини і порівняння результату нетрепонемних серологічного тесту у дитини з результатом у матері.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Кого необхідно обстежити?

Всім дітям, народженим від серопозитивних матерів, необхідно проводити постановку кількісних нетрепонемних серологічних тестів (RPR або VDRL) з сироваткою (кров пупкового канатика може бути забруднена материнською кров'ю і давати ложноположітельниі результат). Трепонемні тести ТРНА (РПГА) і FTA-abs (РІФ-абс) з сироваткою немовляти проводити не потрібно.

Обстеження

Всім дітям, які народилися від матерів з позитивною серологічної реакцією на сифіліс, слід проводити ретельне фізичне обстеження для виявлення ознак вродженого сифілісу (наприклад, безбілкові набряки, жовтяниця, гелатоспленомегалія, риніти, шкірні висипання і / або псевдопараліч кінцівок). Для виявлення патології плаценти або пуповини пропонується використовувати метод імунофлюоресценції. Темнопольна мікроскопія або ПІФ рекомендується також при дослідженні підозрілих поразок або виділень (наприклад, виділень з носа).

Подальше обстеження немовляти залежить від результатів виявлення будь-якої патології при фізикальному обстеженні, даних анамнезу про лікування матері, стадії інфекції в даний проміжок часу лікування, і порівняння титрів нетрепонемних тестів матері (до моменту пологів) і дитини, проведених з використанням однакових методів і в однієї лабораторії.

[11], [12], [13], [14], [15],

Лікування вродженого сифілісу

Всі немовлята повинні бути профілактично проліковані з приводу вродженого сифілісу, якщо вони народжені від матерів, у яких:

• до моменту пологів був нелікованих сифіліс (жінки, ліковані за іншою схемою, а не за рекомендованою в цьому посібнику повинні вважатися не лікувалися); або
• після лікування спостерігалися підтверджені серологічними дослідженнями рецидив або реинфекция (зростання титрів нетрепонемних тестів більш, ніж в 4 рази); або
• лікування сифілісу під час вагітності проводилося еритроміцином або іншими препаратами непеніціллінового ряду (відсутність 4-кратного збільшення титрів у дитини не виключає наявність вродженого сифілісу), або 
• лікування сифілісу проводилося менш, ніж за 1 місяць до пологів, або 
• в історії хвороби не відображений факт лікування сифілісу, або 
• незважаючи на лікування раннього сифілісу під час вагітності пеніциліном за відповідною схемою, титри нетрепонемних тестів не знижувалися більш, ніж в 4 рази, або
• проведено відповідне лікування до вагітності, але не було достатнього серологічного контролю, що гарантує адекватну відповідь на лікування і відсутність інфекції в даний час (задовільну відповідь включає а) більш, ніж 4-х кратне зниження титрів нетрепонемних тестів у пацієнтів, які лікувалися від раннього сифілісу, б ) стабілізацію або падіння нетрепонемних титрів до рівня менше або рівного 1: 4 для інших пацієнтів). 

Обстеження немовлят, у яких, незважаючи на проведене лікування сифілісу у матері, виявлені відхилення при фізикальному обстеженні, а саме, ознаки, характерні для вродженого сифілісу, або 4-кратне перевищення титрів якісних нетрепонемних тестів, у порівнянні з такими у матері (відсутність 4 кратного збільшення титрів у немовляти не свідчить про відсутність вродженого сифілісу), або позитивний результат мікроскопії в темному полі або позитивна ПІФ з рідинами організму, має включати:

• дослідження СМЖ: VDRL, цитоз, білок; 
• клінічний аналіз крові і підрахунок кількості тромбоцитів; 
• інші дослідження при клінічних показаннях: (наприклад, рентгенографія довгих трубчастих кісток, рентгенографія грудної клітки, печінкові проби, УЗД черепа, офтальмологічне дослідження, дослідження слухового центру стовбура головного мозку).

Рекомендовані схеми лікування сифілісу

Водорозчинний кристалічний пеніцилін G,

100000-150000 ОД / кг / день (вводити по 50000 ОД / кг в / в кожні 12 годин на

Протягом перших 7 днів життя і потім кожні 8 чавов) протягом 10-14 днів

Або Прокаїн пеніцилін G, 50000 ОД / кг в / м щодня одноразово протягом 10-14 днів.

Якщо лікування було перервано більш ніж на 1 день, знову проводиться повний курс. Клінічний досвід по використанню інших антибактеріальних препаратів, таких як ампіцилін недостатній. По можливості бажано використовувати 10-денний курс лікування пеніциліном. При використанні інших препаратів, відмінних від пеніциліну, потрібен ретельний серологічний контроль для оцінки адекватності лікування.

У всіх інших ситуаціях наявність сифілісу і його лікування в анамнезі у матері є показанням для проведення обстеження і лікування дитини. Якщо у немовлят з нормальними результатами фізикального обстеження титри якісних нетрепонемних серологічних тестів такі ж, як у матері або в 4 рази нижче, то рішення про його лікуванні залежить від стадії захворювання у матері і ходу її лікування.

Немовля має бути проліковано в наступних випадках: а) якщо мати не лікувалася, або про це немає відповідного запису в історії хвороби, або вона отримувала лікування препаратами неленіціллінового ряду менш, ніж за 4 тижні до пологів, б) не можна оцінити адекватність лікування у матері т .до. Не відбулося падіння титрів нетрепонемних тестів в 4 рази, в) є підозри на рецидив / реинфицирование в зв'язку з чотириразовим збільшенням титрів нетрепонемних тестів у матері.

Інтерпретація результатів дослідження СМЖ у новонароджених може бути утруднена: значення норми варіюють в залежності від термінів гестації і більш високі у недоношених дітей. У здорових новонароджених можуть спостерігатися такі високі цифри, як 25 лейкоцитів / мм і 150 мг білка / дл ,; однак, деякі експерти рекомендують в якості верхньої межі норми вважати більш низькі показники (5 лейкоцитів / мм і 40 мг білка / дл). Слід враховувати також і інші причини, які можуть привести до високих показників.

Схеми лікування:

• водорозчинний пеніцилін G або прокаїн-пеніцилін за вищевказаною схемою протягом 10 днів. Деякі фахівці вважають за краще проводити дане лікування у випадках, коли мати не була пролікована від раннього сифілісу до моменту пологів. Контроль вилікування не потрібно, якщо протягом зазначених 10 днів проводилося парентеральне лікування. Однак така оцінка може виявитися корисною; при спинномозковій пункції можна виявити патологію в спинномозковій рідині, в зв'язку з чим може виникнути необхідність проведення ретельного контролю. Інші тести, такі як гемограмма, підрахунок кількості тромбоцитів та рентгенографія кісток, можуть бути проведені для подальшого підтвердження діагнозу вродженого сифілісу;

Або

• бензатин пеніцилін G, 50000 ОД / кг в / м одноразово - у дітей без відхилень від норми при повному обстеженні (дослідження СМЖ, рентгенографія кісток, гемограмма з підрахунком кількості тромбоцитів), після чого рекомендується проведення контролю. Якщо при обстеженні немовляти виявляється патологія або воно не проводилося, або аналіз спинномозкової рідини можна інтерпретувати як контамінацію кров'ю, то в таких випадках потрібно 10-денний курс пеніциліну відповідно до вищевказаної схемою лікування.
• Немовляті потрібно призначити бензатин пеніцилін G, 50000 ОД / кг в / м одноразово в тому випадку, якщо лікування матері було проведено: а) під час вагітності, відповідно до стадії захворювання і більш, ніж за 4 тижні до пологів, б) з приводу раннього сифілісу і титри нетрепонемних серологічних тестів знизилися в 4 рази або в) з приводу пізнього прихованого сифілісу і титри нетрепонемних тестів залишилися стабільними або знизилися і немає ознак, характерних для рецидиву або реінфікування у матері. (Примітка: деякі фахівці не лікують таких немовлят, а проводять ретельний серологічний контроль). У таких ситуаціях, якщо у немовляти результати нетрепонемних тестів негативні, лікування проводити не потрібно. 
• Лікування немовлят не проводиться в тих випадках, якщо мати лікувалася до вагітності і при багаторазовому клініко-серологічному контролі титри нетрепонемних серологічних тестів залишалися низькими або стабільними до і під час вагітності, і до моменту пологів (VDRL менше або дорівнює 1: 2; RPR менше або дорівнює 1: 4). Деякі фахівці призначають в таких випадках бензатин пеніцилін G, 50000 ОД / кг в / м одноразово, особливо, якщо немає гарантії, що буде проведено наступний контроль. 

Діагностика та лікування вродженого сифілісу у немовлят і дітей більш старшого віку

Якщо у дітей виявлено позитивні результати серологічних реакцій на сифіліс після періоду новонародженості (пізніше 1-го місяця життя), то слід з'ясувати серологічний статус матері і результати попередніх досліджень, для того, щоб оцінити, чи має дитина вроджений або набутий сифіліс (якщо сифіліс придбаний див. Розділи Первинний і вторинний сифіліс і прихований сифіліс). Якщо у дитини підозрюється вроджений сифіліс, він повинен бути повністю обстежений: дослідження СМЖ для підрахунку клітин, білка і VDRL (патологічними вважаються результати дослідження СМЖ, при яких: VDRL- позитивна, цитоз - більше 5 лейкоцитів / мм і / або білок> 40 мг / дл); обстеження очей, інші тести, такі як рентгенографія довгих трубчастих кісток, гемограмма, підрахунок тромбоцитів, дослідження * органів слуху, якщо є клінічні показання. Будь-яка дитина, у якого підозрюється вроджений сифіліс або присутні неврологічні симптоми, повинен бути проліковано водним кристалічним пеніциліном G, 200000-300000 ОД / кг / день в / в (по 50000 ОД / кг кожні 4-6 годин) протягом 10 днів.

** Якщо у немовляти титри нетрепонемних тестів негативні, а ймовірність того, що він інфікований, мала. Деякі експерти рекомендують вводити бензатин пеніцилін G, 50000 ОД / кг в / м одноразово на випадок, якщо у дитини інкубаційний період, з подальшим ретельним серологічним контролем.

[16], [17],

Подальше спостереження

Всі діти з позитивними серологічними реакціями на сифіліс (або дитина, у матері якого позитивні серологічні реакції на сифіліс визначалися перед пологами) повинні знаходитися під ретельним наглядом і проходити серологічний контроль (нетрепонемні тести) кожні 2-3 місяці до тих пір, поки результати тестів не стануть негативними або не зменшаться в 4 рази. Титри нетрепонемних тестів повинні знижуватися до 3-місячного віку і ставати негативними до 6 місяців, якщо дитина не був інфікований (позитивні титри були результатом пасивного перенесення антитіл IgG від матері) або був інфікований, але отримав адекватне лікування (відповідь на лікування може бути уповільненим, якщо дитина одержувала лікування після неонатального періоду). Якщо буде виявлено, що титри залишаються стабільними або збільшуються з 6-го до 12-го місяця, дитина повинна бути обстежений знову з дослідженням спинномозкової рідини і пройти повний 10-денний курс лікування парентеральним пеніциліном G.

Не рекомендується використовувати трепонемні тести для оцінки відповіді на лікування, оскільки, якщо дитина була інфікована, результати можуть залишатися позитивними, незважаючи на успішну терапію. Пасивно перенесені від матері антитіла до трепонема можуть визначатися до віку 15 місяців. Якщо позитивні реакції трепонемним тестів визначаються у дитини старше 18 місяців, то сифіліс класифікується як вроджений. Якщо нетрепонемні тести негативні до цього віку, то подальшого обстеження і лікування не потрібно. Якщо ж до 18 місяця нетрепонемні тести позитивні, то дитина повинна бути обстежений знову і проліковано з приводу вродженого сифілісу.

Діти з початковими відхиленнями в спинномозковій рідині повинні проходити повторне дослідження СМЖ кожні 6 місяців до нормалізації результатів. Виявлення позитивної VDRL в спинномозковій рідині або відхилення СМЖ, якщо вони не можуть бути викликані іншими захворюваннями, є показаннями до повторного лікування дитини від можливого нейросифілісу.

Подальше спостереження за дітьми, пролікованих з приводу вродженого сифілісу після періоду новонародженості, має бути таким же, як у новонароджених.

[18], [19], [20], [21],

Особливі зауваження

Алергія до пеніциліну при лікуванні сифілісу

Немовлята і діти, яким необхідно противосифилитическое лікування, мають алергію до пеніциліну або розвивається алергічну реакцію, імовірно до похідних пеніциліну, повинні бути проліковані пеніциліном після десенсибілізації, якщо це необхідно. При деяких обставинах у ряду пацієнтів може бути корисною постановка шкірних проб (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну). Немає достатньої кількості даних про використання інших антимікробних агентів, таких, як цефтриаксон; при використанні препаратів непеніціллінового ряду пацієнти потребують ретельного серологічного контролю і дослідження спинномозкової рідини.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

ВІЛ-інфекція та сифіліс

Чи не є даних, що підтверджують, що новонародженим з вродженим сифілісом, чиї матері коінфіковані ВІЛ, потрібно якесь особливе обстеження, лікування або спостереження з приводу сифілісу в порівнянні з усіма іншими дітьми.

Ефективна профілактика і виявлення вродженого сифілісу залежить від виявлення сифілісу у вагітних жінок, і, отже, від рутинного серологічного скринінгу при першій явці під час вагітності. У групах і популяціях, що відносяться до високого ризику по уродженому сифілісу, необхідно провести серологічне обстеження і зібрати сексуальний анамнез на 28 тижні вагітності і до моменту пологів. Крім того, щоб оцінити ймовірність реінфікування вагітної, слід отримати інформацію, що стосується лікування її статевого партнера. Всі вагітні жінки хворі на сифіліс повинні бути обстежені на ВІЛ-інфекцію.

Рекомендується серологічне дослідження материнської сироватки, але не рутинний скринінг сироватки або крові з пупкового канатика новонародженого, так як серологічний тест у немовляти може бути негативним, якщо його мати має низькі титри або була інфікована в пізніх термінах вагітності. Жодна дитина не повинен бути виписаний з лікарні, якщо немає результатів серологічного обстеження його матері, документированно підтвердженого хоча б 1 раз під час вагітності.

Обстеження та лікування дитини на першому місяці життя.