Рак підшлункової залози

Рак підшлункової залози зустрічається, за різними даними, в 1-7% від усіх випадків раку; частіше у осіб старше 50 років, переважно у чоловіків.

Щорічно в США реєструється 30 500 випадків раку підшлункової залози, перш за все протоковой аденокарциноми, і 29 700 смертей. Симптоми раку підшлункової залози включають втрату ваги, абдомінальний біль і жовтяницю. Діагноз встановлюється КТ. Лікування раку підшлункової залози включає хірургічну резекцію і додаткову променеву і хіміотерапію. Прогноз несприятливий, так як захворювання часто діагностується в запущених стадіях.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини раку підшлункової залози

Причини раку підшлункової залози

Більшість ракових уражень підшлункової залози - екзокринні пухлини, які розвиваються з протоковий і ацинарних клітин. Ендокринні пухлини підшлункової залози розглядаються нижче.

Екзокринні аденокарциноми підшлункової залози з протоковой клітин зустрічаються в 9 разів частіше, ніж із ацинарних клітин; в 80% уражається головка залози. Аденокарциноми з'являються в середньому у віці 55 років і в 1,5-2 рази частіше у чоловіків. Основні фактори ризику включають куріння, хронічний панкреатит в анамнезі і, можливо, тривалий перебіг цукрового діабету (перш за все, у жінок). Певну роль відіграє спадковість. Алкоголь і споживання кофеїну швидше за все не є факторами ризику.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми раку підшлункової залози

Симптоми

Симптоми раку підшлункової залози з'являються пізно; при встановленні діагнозу у 90% пацієнтів спостерігається локально запущена пухлина з залученням до процесу ретроперитонеальному структур, ураженням регіонарних лімфатичних вузлів або метастазами в печінку або легені.

У більшості пацієнтів спостерігається виражений біль у верхніх відділах живота, яка зазвичай іррадіює в спину. Біль може зменшуватися при нахилі тулуба вперед або в позі ембріона. Характерна втрата ваги. Аденокарциноми голівки підшлункової залози викликають механічну жовтяницю (часто причина свербіння) у 80-90% пацієнтів. Рак тіла і хвоста залози може викликати здавлення селезінкової вени, приводячи до спленомегалії, варикозу вен стравоходу і шлунка та шлунково-кишкової кровотечі. Рак підшлункової залози викликає діабет у 25-50% пацієнтів, проявляючись симптомами інтолерантності глюкози (напр., Поліурія і полідипсія), мальабсорбції.

Форми

Цистоаденокарцинома

Цістоаденокарцінома - рідкісний аденоматозний рак підшлункової залози, що виникає в результаті злоякісного переродження слизової цистаденоми і виявляється більшим об'ємним утворенням верхнього поверху черевної порожнини. Діагноз встановлюється КТ або МРТ черевної порожнини, при яких зазвичай візуалізується кістозна маса, яка містить продукти розпаду; об'ємне утворення може виглядати як некротическая аденокарцинома або панкреатическая псевдокиста. На відміну від протоковой аденокарциноми цістоаденокарцінома має відносно хороший прогноз. Тільки у 20% пацієнтів виявляються метастази під час операції; повне видалення пухлини при дистальній або проксимальної панкреатектомії або при операції по Уіппл призводить до 65% 5-річної виживаності.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Внутрішньопротокова папілярний-муцинозная пухлина

Внутрішньопротокова папілярний-муцинозная пухлина (ВПМО) - рідкісний вид раку, який призводить до гіперсекреції слизу і обтурації протоки. Гістологічне дослідження може вказувати на доброякісний, прикордонний або злоякісний ріст. Більшість випадків (80%) спостерігається у жінок і процес локалізується найчастіше в хвості підшлункової залози (66%).

Симптоми раку підшлункової залози включають больовий синдром і рецидивуючі напади панкреатиту. Діагноз встановлюється при КТ паралельно з ендоскопічним УЗД, МРХПГ або ЕРХПГ. Диференціювати доброякісний і злоякісний процес можна тільки після хірургічного видалення, яке є методом вибору. При хірургічному лікуванні виживаність протягом 5 років при доброякісному або прикордонному зростанні становить понад 95% і 50-75% - при злоякісному процесі.

Діагностика раку підшлункової залози

Діагностика

Найбільш інформативними методами діагностики раку підшлункової залози є спіральна КТ черевної порожнини і МРТ підшлункової залози (МРТПЖ). Якщо при КТ або МРТ підшлункової залози виявляється нерезектабельних пухлина або метастатична хвороба, виконується черезшкірна тонкоигольная біопсія зони ураження для гістологічного дослідження тканини пухлини і верифікації діагнозу. Якщо КТ демонструє потенційну резектабельность пухлини або неопухолевого утворення, для діагностики стадії процесу і дрібних вузлів, які не визначаються при КТ, показані МРТ підшлункової залози і ендоскопічне УЗД. Пацієнтам з механічною жовтяницею можна виконати ЕРХПГ як перше діагностичне дослідження.

Повинні бути виконані рутинні лабораторні дослідження. Підвищення рівня лужної фосфатази і білірубіну вказує на обструкцію жовчної протоки або метастазування в печінку. Визначення антигену СА19-9, асоційованого з підшлунковою залозою, може використовуватися для контролю у пацієнтів з діагностованою карциномою підшлункової залози і для скринінгу при високому ступені ризику розвитку раку. Однак цей тест не є досить чутливим або специфічним для його використання при скринінгу значної популяції. Підвищені рівні антигену повинні знижуватися після успішного лікування; подальше збільшення вказує на прогресування пухлинного процесу. Амілаза і рівні ліпази зазвичай залишаються в межах норми.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лікування раку підшлункової залози

Лікування раку підшлункової залози

Приблизно у 80-90% пацієнтів пухлина неоперабельна зважаючи виявлення в процесі діагностики метастазів або проростання в магістральні судини. Залежно від локалізації пухлини операцією вибору є, найчастіше, операція Уиппла (панкреатодуоденектомія). Зазвичай призначається додаткова терапія 5-фторурацилом (5-ФУ) і зовнішня променева терапія, що дозволяє домогтися виживання приблизно 40% пацієнтів протягом 2 років і 25% протягом 5 років. Це комбіноване лікування раку підшлункової залози також використовується у пацієнтів з обмеженими, але неоперабельними пухлинами і призводить в середньому до виживання приблизно протягом 1 року. Більш сучасні препарати (напр., Гемцитабін) можуть виявитися більш ефективними, ніж 5-ФУ в якості базисної хіміотерапії, але немає препарату, окремо або в комбінації є більш ефективним. Пацієнтам з метастазами в печінку або віддаленими метастазами можна запропонувати хіміотерапію як частина дослідницької програми, але перспектива з лікуванням або без нього залишається несприятливою і деякі пацієнти можуть вибрати неминучість.

Якщо під час операції виявлено неоперабельна пухлина, що викликає порушення прохідності гастродуоденальної або біліарного тракту або якщо передбачається швидкий розвиток цих ускладнень, виконується подвійне шлунковий і билиарное дренування для ліквідації обструкції. У пацієнтів з неоперабельним ураженням і жовтяницею ендоскопічне стентування біліарного тракту дозволяє дозволити або зменшити жовтяницю. Однак у пацієнтів з неоперабельними процесами, тривалість життя у яких передбачається більше 6-7 місяців, доцільним є накладення обхідного анастомозу через ускладнення, пов'язаних зі стентуванням.

Симптоматичне лікування раку підшлункової залози

В кінцевому рахунку, більшості пацієнтів загрожує сильний больовий синдром і загибель. У зв'язку з цим симптоматичне лікування раку підшлункової залози настільки ж важливо, як і радикальне. Повинна бути розглянута відповідна допомога пацієнтам при фатальному прогнозі.

Пацієнтам з помірним або вираженим больовим синдромом необхідно призначити перорально опіати в дозах, адекватних для купірування болю. Занепокоєння про розвиток звикання не повинно бути бар'єром до ефективного контролю болю. При хронічному болі більш ефективними є препарати пролонгованої дії (напр., Підшкірне введення фентанілу, оксикодону, Оксіморфон). Черезшкірний або інтраопераційної вісцеральний (черевний) блок дозволяє ефективно управляти болем у більшості пацієнтів. У випадках нестерпного болю опіати вводяться підшкірно або внутрішньовенно; епідуральний або внутріоболочечное введення забезпечують додатковий ефект.

Якщо паліативна хірургія або ендоскопічне билиарное стентування не зменшують свербіж як наслідок механічної жовтяниці, пацієнту слід призначити холестирамін (4 г перорально від 1 до 4 разів на день). Може бути ефективним фенобарбітал 30-60 мг перорально 3-4 рази на день.

При екзокринної недостатності підшлункової залози можна призначити таблетовані препарати панкреатичних ферментів свині (панкреліпаза). Пацієнт повинен обов'язково приймати 16 000-20 000 одиниць ліпази перед кожним прийомом їжі. Якщо прийом їжі пролонгується (напр., В ресторані), таблетки повинні прийматися протягом прийому їжі. Оптимальний рН для ферментів всередині кишечника становить 8; в зв'язку з цим деякі клініцисти призначають інгібітори протонної помпи або Н ₂ -блокатори. Необхідний моніторинг розвитку цукрового діабету і його лікування.

Прогноз

Який прогноз має рак підшлункової залози?

Рак підшлункової залози має різний прогноз. Він залежить від стадії захворювання, але завжди несприятливий (5 років виживання менше 2%) через діагностики в запущеній стадії.