Променева терапія при раку

Променева терапія при раку - це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. В даний час близько 2/3 онкологічних хворих потребує цьому виді лікування.

Променева терапія при раку призначається тільки при морфологічної верифікації діагнозу, її можна застосовувати в якості самостійного або комбінованого методу, а також в комплексі з хіміотерапевтичними препаратами. Залежно від стадії пухлинного процесу, радиочувствительности новоутворення, загального стану хворого лікування може бути радикальним або паліативним.

[1], [2], [3], [4]

Що таке променева терапія при раку?

В основі застосування іонізуючих випромінювань для лікування злоякісних новоутворень лежить шкідливу дію на клітини і тканини, що приводить до їх загибелі при отриманні відповідних доз.

Радіаційна загибель клітин перш за все пов'язана з ураженням ДНК-ядра, дезоксінуклеопротеідов і ДНК-мембранного комплексу, грубими порушеннями у властивостях білків, цитоплазми, ферментів. Таким чином, в опромінених ракових клітинах відбуваються порушення в усіх ланках метаболічних процесів. Морфологічно зміни злоякісних новоутворень можуть бути представлені трьома послідовними стадіями:

1. ушкодження новоутворення;
2. її руйнування (некроз);
3. заміщення загиблої тканини.

Загибель пухлинних клітин і їх резорбція відбуваються не відразу. Тому ефективність лікування точніше оцінюють лише через деякий проміжок часу після його завершення.

Радіочутливість є внутрішньою властивістю злоякісних клітин. Всі органи і тканини людини чутливі до іонізуючого випромінювання, але чутливість їх неоднакова, вона змінюється в залежності від стану організму і дії зовнішніх чинників. Найбільш чутливі до опромінення кроветворная тканину, залозистий апарат кишечника, епітелій статевих залоз, шкіри та сумки кришталика ока. Далі за ступенем радіочутливості йдуть ендотелій, фіброзна тканину, паренхіма внутрішніх органів, хрящова тканина, м'язи, нервова тканина. Деякі з новоутворень перераховані в порядку зниження радіочутливості:

• семінома;
• лимфоцитарная лімфома;
• інші лімфоми, лейкоз, мієлома;
• деякі ембріональні саркоми, дрібноклітинний рак легені, хоріокарцінома;
• саркома yingga;
• плоскоклітинний рак: високодиференційований, середнього ступеня диференціювання;
• аденокарцинома молочної залози і прямої кишки;
• перехідно-клітинний рак;
• гепатома;
• меланома;
• гліома, інші саркоми.

Чутливість будь-якого злоякісного новоутворення до випромінювання залежить від специфічних особливостей складових її клітин, а також від радіочутливості тканини, з якої відбулося новоутворення. Гістологічне будова є орієнтовним ознакою прогнозування радіочутливості. На радіочутливість впливають характер зростання, розмір і тривалість її існування. Радіочутливість клітин в різні стадії клітинного циклу неоднакова. Найбільш високою чутливістю володіють клітини в фазі мітозу. Найбільшою резистентністю - в фазі синтезу. Найбільш радіочутливі новоутворення, які відбуваються з тканини, яка характеризується високим темпом клітинного ділення, з низьким ступенем диференціювання клітин, екзофітно зростання напруження та добре оксигенированной. Більш стійкі до впливу іонізуючого високодиференційовані, великі, довгостроково існуючі пухлини з великим числом стійких до опромінення аноксичних клітин.

Для визначення кількості поглиненої енергії введено поняття дози випромінювання. Під дозою розуміють кількість енергії, поглиненою в одиниці маси опроміненого речовини. В даний час відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ) поглинена доза вимірюється в греях (Гр). Разова доза - кількість енергії, поглиненої за одне опромінення. Толерантним (стерпним) рівнем дози, або толерантною дозою, називають дозу, при якій частота пізніх ускладнень не перевищує 5%. Толерантна (сумарна) доза залежить від режиму опромінення і обсягу опромінюваної тканини. Для сполучної тканини це значення прийнято рівним 60 Гр при площі опромінення 100 см ² при опроміненні щодня по 2 Гр. Біологічна дія випромінювання визначається не тільки величиною сумарної дози, але і часом, протягом якого вона поглинається.

Як проводиться променева терапія при раку?

Променева терапія при раку підрозділяється на дві основні групи: методи дистанційного та методи контактного опромінення.

1. Дистанційна променева терапія при раку:
   • статична - відкритими полями, через свинцеву грати, через свинцевий клиновидний фільтр, через свинцеві екранують блоки;
   • рухома - ротаційна, маятникова, тангенціальна, ротаційно-конвергентна, ротаційний з керованою швидкістю.
2. Контактна променева терапія при раку:
   • внутриполостной;
   • внутритканевой;
   • радіохірургія;
   • аплікаційний;
   • близькофокусна рентгенотерапія;
   • метод виборчого накопичення ізотопів в тканинах.
3. Поєднана променева терапія при раку - поєднання одного із способів дистанційного та контактного опромінення.
4. Комбіновані методи лікування злоякісних новоутворень:
   • променева терапія при раку і хірургічне лікування;
   • променева терапія при раку і хіміотерапія, гормонотерапія.

Променева терапія при раку і її ефективність може бути підвищена шляхом посилення радіопоражаемості пухлини і ослаблення реакцій нормальних тканин. Відмінності в радиочувствительности новоутворень і нормальних тканин називають радіотерапевтична інтервалом (чим вище терапевтичний інтервал, тим більша доза випромінювання може бути підведена до пухлини). Для збільшення останнього існує кілька способів селективного управління тканинної радиочувствительностью.

• Варіації дози, ритму і часу опромінення.
• Використання радіомодіфіцірующій дії кисню - шляхом виборчого підвищення радіочутливості новоутворення її оксигенації і шляхом зниження радіочутливості нормальних тканин створенням в них короткочасної гіпоксії.
• Радіосенсибілізація пухлини за допомогою деяких хіміопрепаратів.

Багато протипухлинні препарати діють на діляться клітини, що знаходяться в певній фазі клітинного циклу. При цьому, крім прямого токсичного впливу на ДНК, вони сповільнюють процеси репарації і затримують прохожде-ня кліткою тієї чи іншої фази. У фазі мітозу, найбільш чутливою до випромінювання, клітку затримують вінкаалкалоїди і таксани. Гидроксимочевина гальмує цикл у фазі G1, більш чутливою до цього виду лікування в порівнянні з фазою синтезу, 5-фторурацил - в S-фазі. В результаті в фазу мітозу одночасно приходить більше число клітин, і за рахунок цього посилюється шкідливу дію радіоактивного випромінювання. Такі препарати, як платина, при поєднанні з ионизирующем впливом гальмують процеси відновлення ушкоджень злоякісних клітин.

• Виборча локальна гіпертермія пухлини викликає порушення процесів поста відновлення. Поєднання радіоактивного опромінення з гіпертермією дозволяє поліпшити результати лікування в порівнянні з самостійним впливом на новоутворення кожного з цих способів. Таке поєднання використовують при лікуванні хворих на меланому, рак прямої кишки, молочної залози, пухлинами голови і шиї, саркома кісток і м'яких тканин.
• Створення короткочасної штучної гіперглікемії. Зниження рН в пухлинних клітинах призводить до підвищення їх радіочутливості за рахунок порушення процесів поста відновлення в кислому середовищі. Тому гіперглікемія обумовлює значне посилення протипухлинної дії іонізуючого випромінювання.

Велику роль в підвищенні ефективності такого методу лікування, як променева терапія при раку відіграє використання неіонізуючих випромінювань (лазерне випромінювання, ультразвук, магнітні та електричні поля).

В онкологічній практиці променева терапія при раку використовується не тільки як самостійний метод радикального, паліативного лікування, але і значно частіше як компонент комбінованого та комплексного лікування (різні комбінації з хіміо, імунотерапії, хірургічним і гормональним лікуванням).

Самостійно і в поєднанні з хіміотерапією променева терапія при раку найчастіше застосовується при раку наступних локалізацій:

• шийка матки;
• шкіра;
• гортань;
• верхні відділи стравоходу;
• злоякісні новоутворення порожнини рота і глотки;
• неходжкінських лімфом і лімфогранулематоз;
• неоперабельний рак легені;
• саркома Юінга і ретикулосаркома.

Залежно від послідовності застосування іонізуючих випромінювань і оперативних втручань розрізняють перед-, після- та інтраопераційні методи лікування.

Передопераційна променева терапія при раку

Залежно від цілей, з якими її призначають, розрізняють три основні форми:

• опромінення операбельних форм злоякісних новоутворень;
• опромінення неоперабельних або сумнівно операбельних пухлин;
• опромінення з відстроченим селективним оперативним втручанням.

При опроміненні зон клінічного і субклінічного поширення пухлини перед оперативним втручанням насамперед домагаються летального пошкодження найбільш високозлоякісних проліферуючих клітин, більша частина яких розташована в добре оксигенований периферичних ділянках новоутворення, в зонах її зростання як в первинному вогнищі, так і метастазах. Летальні і сублетальні пошкодження отримують і неразмножающіеся комплекси ракових клітин, завдяки чому знижується їх здатність до приживлення в разі потрапляння в рану, кровоносні і лімфатичні судини. Загибель пухлинних клітин в результаті іонізуючого впливу призводить до зменшення розмірів пухлини, відмежування її від оточуючих нормальних тканин за рахунок розростання сполучнотканинних елементів.

Зазначені зміни в пухлинах реалізуються тільки при використанні в передопераційному періоді оптимальної осередкової дози випромінювання:

• доза повинна бути достатньою для того, щоб викликати загибель більшої частини клітин пухлини;
• не повинна викликати помітних змін в нормальних тканинах, що призводять до порушення процесів загоєння післяопераційних ран і збільшення післяопераційної смертності.

В даний час найбільш часто використовують дві методики передопераційного дистанційного опромінення:

• щоденне опромінення первинної пухлини і регіонарних зон в дозі 2 Гр до сумарної осередкової дози 40 - 45 Гр протягом 4 - 4,5 тижнів лікування;
• опромінення аналогічних обсягів в дозі 4 - 5 Гр протягом 4 - 5 днів до сумарної осередкової дози 20 - 25 Гр.

У разі застосування першої методики операцію зазвичай виконують через 2 - 3 тижні після закінчення опромінення, а при використанні другої - через 1 - 3 дні. Остання методика може бути рекомендована тільки для лікування хворих з операбельними злоякісними пухлинами.

Післяопераційна променева терапія при раку

Призначають її в таких цілях:

• «Стерилізація» операційного поля від розсіяних в процесі оперативного втручання злоякісних клітин і їх комплексів;
• повне видалення залишилися злоякісних тканин після неповного видалення пухлини і метастазів.

Післяопераційна променева терапія при раку зазвичай робиться при раку молочної залози, стравоходу, щитовидної залози, матки, фаллопієвих труб, вульви, яєчників, нирки, сечового міхура, шкіри і губи, при більш розповсюджених формах раку органів голови і шиї, новоутвореннях слинних залоз, раку прямий і товстої кишки, пухлинах ендокринних органів. Хоча багато хто з перерахованих пухлин не є радіочутливим, цей вид лікування може знищити залишки пухлини після операції. В даний час розширюється застосування органозберігаючих операцій, особливо при раку молочної залози, слинних залоз і прямої кишки, при цьому потрібно радикальна післяопераційна іонізуюче лікування.

Лікування доцільно починати не раніше ніж через 2 - 3 тижні після оперативного втручання, тобто після загоєння рани і стихання запальних змін в нормальних тканинах.

Для досягнення лікувального ефекту необхідно підведення високих доз - не менше 50 - 60 Гр, а очаговую дозу на область неудаленной пухлини або метастазів доцільно збільшувати до 65 - 70 Гр.

У післяопераційному періоді необхідно опромінювати зони регіонарного метастазування пухлини, в яких не виробляли оперативне втручання (наприклад, надключичні і парастернальних лімфатичні вузли при раку молочної залози, клубові і парааортальні вузли при раку матки, парааортальні вузли при семіноме яєчка). Дози випромінювання можуть бути в межах 45 - 50 Гр. Для збереження нормальних тканин опромінення після операції потрібно проводити з використанням методу класичного фракціонування дози - 2 Гр на добу або середніми фракціями (3,0 - 3,5 Гр) з додаванням добової дози на 2 - 3 фракції з інтервалом між ними 4 - 5 години .

Інтраопераційна променева терапія при раку

В останні роки знову підвищився інтерес до використання дистанційного мегавольтної і внутритканевого опромінення пухлини або її ложа. Переваги цього варіанту опромінення полягають в можливості візуалізації пухлини і поля опромінення, видалення із зони опромінення нормальних тканин і реалізації особливостей фізичного розподілу швидких електронів в тканинах.

Ця променева терапія при раку застосовується в наступних цілях:

• опромінення пухлини перед її видаленням;
• опромінення ложа пухлини після радикальної операції або опромінення залишковою тканини пухлини після нерадикальної операції;
• опромінення нерезектабельних пухлини.

Одноразова доза випромінювання на область ложа пухлини або операційної рани становить 15 - 20 Гр (доза 13 + 1 Гр еквівалентна дозі 40 Гр, підведеної в режимі 5 разів на тиждень по 2 Гр), яка не впливає на перебіг післяопераційного періоду і викликає загибель більшості субклинических метастазів і радіочутливих клітин пухлини, які можуть дисемінований під час операції.

При радикальному лікуванні основне завдання полягає в повному знищенні пухлини і лікуванні захворювання. Радикальна променева терапія при раку полягає в лікувальному ионизирующем впливі на зону клінічного поширення пухлини і профілактичному опроміненні зон можливого субклінічного ураження. Променева терапія при раку, що проводиться переважно з радикальної метою, застосовується в наступних випадках:

• рак молочної залози;
• рак порожнини рота і губи, глотки, гортані;
• рак жіночих статевих органів;
• рак шкіри;
• лимфомы;
• первинні пухлини мозку;
• рак передміхурової залози;
• нерезектабельные саркоми.

Повне видалення пухлини найчастіше можливо на ранніх стадіях захворювання, при невеликих розмірах пухлини з високою радиочувствительностью, без метастазів або з поодинокими метастазами в найближчі регіонарні лімфатичні вузли.

Паліативна променева терапія при раку використовується для максимального зниження біологічної активності, гальмування зростання, зменшення розмірів пухлини.

Променева терапія при раку, що проводиться переважно з паліативної метою, застосовується в наступних випадках:

• метастази в кістки і головний мозок;
• хронічне кровотеча;
• рак стравоходу;
• рак легені;
• для зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску.

При цьому зменшуються важкі клінічні симптоми.

1. Біль (болі в кістках при метастазах раку молочної залози, бронхів або передміхурової залози добре піддаються коротким курсом).
2. Обструкція (при стенозі стравоходу, ателектазі легені або здавленні верхньої порожнистої вени, при раку легені, здавленні сечоводу при раку шийки матки або сечового міхура паліативна променева терапія часто дає позитивний ефект).
3. Кровотеча (викликає велику тривогу і зазвичай спостерігається при поширеному раку шийки та тіла матки, сечового міхура, глотки, бронхів і порожнини рота).
4. Виразка (променева терапія може зменшити виразка на грудній стінці при раку молочної залози, на промежині при раку прямої кишки, усунути неприємний запах і таким чином поліпшити якість життя).
5. Патологічний перелом (опромінення великих осередків в опорних кістках як метастатической природи, так і первинних при саркомі Юінга і миеломе може попередити перелом; при наявності перелому лікування повинна передувати фіксація ураженої кістки).
6. Полегшення неврологічних порушень (метастази раку молочної залози в ретробульбарную клітковину або сітківку регресують під впливом цього виду лікування, яка зазвичай також зберігає зір).
7. Полегшення системних симптомів (міастенія, обумовлена пухлиною вилочкової залози, добре реагує на опромінення залози).

Коли променева терапія при раку протипоказана?

Променева терапія при раку не проводиться при важкому загальному стані хворого, анемії (гемоглобін нижче 40%), лейкопенії (менше 3 109 / л), тромбоцитопенії (менше 109 / л), кахексії, інтеркурентних захворюваннях, що супроводжуються гарячковим станом. Протипоказана променева терапія при раку при активному туберкульозі легенів, гострому інфаркті міокарда, гострої і хронічної печінкової і ниркової недостатності, вагітності, виражених реакціях. Через небезпеку кровотечі або перфорації цей вид лікування не проводять при розпадаються пухлинах; не призначають при множинних метастазах, серозних випотах в порожнині і виражених запальних реакціях.

Променева терапія при раку може супроводжуватися виникненням як вимушених, неминучих або допустимих, так і неприпустимих несподіваних змін здорових органів і тканин. В основі цих змін лежить пошкодження клітин, органів, тканин і систем організму, ступінь якого в основному залежить від величини дози.

Пошкодження по важкості перебігу і часу їх усунення поділяють на реакції та ускладнення.

Реакції - зміни, що виникають в органах і тканинах в кінці курсу, що проходять самостійно або під впливом відповідного лікування. Вони можуть бути місцевими і загальними.

Ускладнення - стійкі, важко ліквідовані або залишаються постійно порушення, обумовлені некрозом тканин і заміщенням їх сполучною тканиною, самостійно не проходять, вимагають тривалого лікування.