Променева терапія при раку

Променева терапія раку – це метод лікування з використанням іонізуючого випромінювання. Наразі приблизно 2/3 онкологічних пацієнтів потребують такого виду лікування.

Променева терапія при раку призначається лише за морфологічної верифікації діагнозу, вона може використовуватися як самостійний або комбінований метод, а також у поєднанні з хіміотерапевтичними препаратами. Залежно від стадії пухлинного процесу, радіочутливості новоутворення, загального стану пацієнта, лікування може бути радикальним або паліативним.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що таке променева терапія при раку?

Використання іонізуючого випромінювання для лікування злоякісних новоутворень засноване на шкідливій дії на клітини та тканини, що призводить до їх загибелі при отриманні відповідних доз.

Радіаційна загибель клітин пов'язана, перш за все, з пошкодженням ядра ДНК, дезоксинуклеопротеїнів та мембранного комплексу ДНК, грубими порушеннями властивостей білків, цитоплазми та ферментів. Таким чином, в опромінених ракових клітинах відбуваються порушення у всіх ланках метаболічних процесів. Морфологічно зміни в злоякісних новоутвореннях можна представити трьома послідовними стадіями:

1. пошкодження новоутворення;
2. його руйнування (некроз);
3. заміщення відмерлих тканин.

Загибель пухлинних клітин та їх розсмоктування відбуваються не миттєво. Тому ефективність лікування точніше оцінюється лише після закінчення певного часу з моменту його завершення.

Радіочутливість – це внутрішня властивість злоякісних клітин. Усі органи та тканини людини чутливі до іонізуючого випромінювання, але їхня чутливість неоднакова, вона змінюється залежно від стану організму та дії зовнішніх факторів. Найбільш чутливими до випромінювання є кровотворна тканина, залозистий апарат кишечника, епітелій статевих залоз, шкіра та кришталик ока. Далі за радіочутливістю йдуть ендотелій, фіброзна тканина, паренхіма внутрішніх органів, хрящова тканина, м'язи та нервова тканина. Деякі з новоутворень перераховані в порядку зменшення радіочутливості:

• семінома;
• лімфоцитарна лімфома;
• інші лімфоми, лейкемія, мієлома;
• деякі ембріональні саркоми, дрібноклітинний рак легень, хоріокарцинома;
• Саркома Юінга;
• плоскоклітинний рак: високодиференційований, помірно диференційований;
• аденокарцинома молочної залози та прямої кишки;
• перехідноклітинна карцинома;
• гепатома;
• меланома;
• гліома, інші саркоми.

Чутливість будь-якого злоякісного новоутворення до опромінення залежить від специфічних характеристик його складових клітин, а також від радіочутливості тканини, з якої виникло новоутворення. Гістологічна будова є орієнтовною ознакою для прогнозування радіочутливості. На радіочутливість впливають характер росту, розміри та тривалість їх існування. Радіочутливість клітин на різних стадіях клітинного циклу неоднакова. Найвищу чутливість мають клітини у фазі мітозу. Найбільша стійкість - у фазі синтезу. Найбільш радіочутливі новоутворення походять з тканини, що характеризується високою швидкістю поділу клітин, з низьким ступенем диференціації клітин, екзофітним ростом та добре оксигенованою. Високодиференційовані, великі, тривало існуючі пухлини з великою кількістю аноксичних клітин, стійких до опромінення, більш стійкі до іонізуючого впливу.

Для визначення кількості поглиненої енергії було введено поняття дози опромінення. Під дозою розуміють кількість енергії, що поглинається одиницею маси опроміненої речовини. Наразі, відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ), поглинена доза вимірюється в греях (Гр). Одноразова доза – це кількість енергії, що поглинається протягом одного опромінення. Толерантний (переносимий) рівень дози, або толерантна доза, – це доза, при якій частота пізніх ускладнень не перевищує 5%. Толерантна (загальна) доза залежить від режиму опромінення та об'єму опроміненої тканини. Для сполучної тканини це значення приймається рівним 60 Гр при площі опромінення 100 см2 ^при щоденному опроміненні 2 Гр. Біологічний ефект опромінення визначається не тільки значенням загальної дози, але й часом, протягом якого вона поглинається.

Як проводиться променева терапія при раку?

Променева терапія раку поділяється на дві основні групи: методи зовнішнього променевого опромінення та методи контактного опромінення.

1. Зовнішня променева терапія при раку:
   • статичні - через відкриті поля, через свинцеву сітку, через свинцевий клиновий фільтр, через свинцеві екрануючі блоки;
   • рухомі - обертальні, маятникові, тангенціальні, обертально-конвергентні, обертальні з контрольованою швидкістю.
2. Контактна променева терапія при раку:
   • внутрішньопорожнинний;
   • міжклітинний;
   • радіохірургічний;
   • застосування;
   • близькофокусна рентгенівська терапія;
   • метод селективного накопичення ізотопів у тканинах.
3. Комбінована променева терапія при раку являє собою поєднання одного з методів зовнішнього та контактного опромінення.
4. Комбіновані методи лікування злоякісних новоутворень:
   • променева терапія при раку та хірургічне втручання;
   • променева терапія при раку та хіміотерапія, гормональна терапія.

Променеву терапію раку та її ефективність можна підвищити, збільшивши радіочутливість пухлини та послабивши реакції нормальних тканин. Різниця в радіочутливості пухлин і нормальних тканин називається радіотерапевтичним інтервалом (чим вищий терапевтичний інтервал, тим більша доза опромінення, яку можна доставити пухлині). Для підвищення останнього існує кілька способів вибіркового управління радіочутливістю тканин.

• Варіації дози, ритму та часу опромінення.
• Використання радіомодифікуючого ефекту кисню – шляхом вибіркового підвищення радіочутливості новоутворення шляхом його оксигенації та шляхом зниження радіочутливості нормальних тканин шляхом створення в них короткочасної гіпоксії.
• Радіосенсибілізація пухлин за допомогою певних хіміотерапевтичних препаратів.

Багато протипухлинних препаратів діють на клітини, що діляться, у певній фазі клітинного циклу. Окрім прямого токсичного впливу на ДНК, вони уповільнюють процеси репарації та затримують проходження клітиною певної фази. У фазі мітозу, яка найбільш чутлива до опромінення, клітина затримується алкалоїдами барвінку та таксанами. Гідроксисечовина пригнічує цикл у фазі G1, яка більш чутлива до цього типу обробки порівняно з фазою синтезу, а 5-фторурацил пригнічує S-фазу. В результаті більша кількість клітин одночасно вступає у фазу мітозу, і завдяки цьому посилюється шкідлива дія радіоактивного випромінювання. Такі препарати, як платина, у поєднанні з іонізуючим випромінюванням пригнічують процеси відновлення пошкоджень злоякісних клітин.

• Селективна локальна гіпертермія пухлини спричиняє порушення процесів пострадіаційного відновлення. Поєднання радіоактивного опромінення з гіпертермією покращує результати лікування порівняно з незалежним впливом кожного з цих методів на пухлину. Таке поєднання використовується при лікуванні пацієнтів з меланомою, раком прямої кишки, раком молочної залози, пухлинами голови та шиї, саркомами кісток та м’яких тканин.
• Створення короткочасної штучної гіперглікемії. Зниження pH у пухлинних клітинах призводить до підвищення їхньої радіочутливості через порушення процесів постпроменевого відновлення в кислому середовищі. Отже, гіперглікемія спричиняє значне посилення протипухлинного ефекту іонізуючого випромінювання.

Використання неіонізуючого випромінювання (лазерного випромінювання, ультразвуку, магнітних та електричних полів) відіграє велику роль у підвищенні ефективності такого методу лікування, як променева терапія раку.

В онкологічній практиці променева терапія раку використовується не лише як самостійний метод радикального, паліативного лікування, але й набагато частіше як компонент комбінованого та комплексного лікування (різні комбінації з хіміотерапією, імунотерапією, хірургічним та гормональним лікуванням).

Променева терапія раку, окремо або в поєднанні з хіміотерапією, найчастіше використовується для лікування раку в таких місцях:

• шийка матки;
• шкіра;
• гортань;
• верхній відділ стравоходу;
• злоякісні новоутворення ротової порожнини та глотки;
• неходжкінські лімфоми та лімфогранулематоз;
• неоперабельний рак легень;
• Саркома Юінга та ретикулосаркома.

Залежно від послідовності застосування іонізуючого випромінювання та хірургічних втручань розрізняють до-, після- та інтраопераційні методи лікування.

Передопераційна променева терапія при раку

Залежно від цілей, для яких його призначають, розрізняють три основні форми:

• опромінення операбельних форм злоякісних новоутворень;
• опромінення неоперабельних або сумнівно операбельних пухлин;
• опромінення з відстроченою селективною хірургією.

При опроміненні зон клінічного та субклінічного поширення пухлини перед операцією летального пошкодження досягається переважно найбільш злоякісних проліферуючих клітин, більшість з яких розташована в добре оксигенованих периферичних ділянках новоутворення, в зонах його росту як у первинному вогнищі, так і в метастазах. Летальне та сублетальне пошкодження отримують також нерепродукуючі комплекси ракових клітин, завдяки чому знижується їх здатність до приживлення у разі проникнення в рану, кровоносні та лімфатичні судини. Загибель пухлинних клітин в результаті іонізуючого впливу призводить до зменшення розмірів пухлини, її відмежування від навколишніх нормальних тканин завдяки проліферації елементів сполучної тканини.

Зазначені зміни в пухлинах реалізуються лише при використанні оптимальної вогнищевої дози опромінення в передопераційному періоді:

• доза повинна бути достатньою, щоб спричинити загибель більшості пухлинних клітин;
• не повинно викликати помітних змін у нормальних тканинах, що призводять до порушення процесів загоєння післяопераційних ран та збільшення післяопераційної смертності.

Наразі найчастіше використовуються два методи передопераційного зовнішнього променевого опромінення:

• щоденне опромінення первинної пухлини та регіональних ділянок у дозі 2 Гр до загальної вогнищевої дози 40–45 Гр протягом 4–4,5 тижнів лікування;
• опромінення аналогічних об'ємів у дозі 4-5 Гр протягом 4-5 днів до загальної вогнищевої дози 20-25 Гр.

У випадку першого методу операцію зазвичай проводять через 2-3 тижні після закінчення опромінення, а у випадку другого методу – через 1-3 дні. Останній метод можна рекомендувати лише для лікування пацієнтів з операбельними злоякісними пухлинами.

Післяопераційна променева терапія при раку

Його призначають для таких цілей:

• «стерилізація» операційного поля від злоякісних клітин та їх комплексів, розсіяних під час хірургічного втручання;
• повне видалення залишків злоякісної тканини після неповного видалення пухлини та метастазів.

Післяопераційна променева терапія раку зазвичай використовується для лікування раку молочної залози, стравоходу, щитовидної залози, матки, маткових труб, вульви, яєчників, нирок, сечового міхура, шкіри та губи, а також для більш поширених видів раку голови та шиї, пухлин слинних залоз, колоректального раку та ендокринних пухлин. Хоча багато з цих пухлин не є радіочутливими, цей тип лікування може знищити будь-яку пухлину, що залишилася після операції. Органозберігаюча хірургія все частіше використовується, особливо для раку молочної залози, слинних залоз та прямої кишки, які потребують радикальної післяопераційної іонізуючої терапії.

Бажано починати лікування не раніше ніж через 2-3 тижні після операції, тобто після загоєння рани та стихання запальних змін у нормальних тканинах.

Для досягнення терапевтичного ефекту необхідно вводити високі дози – не менше 50 – 60 Гр, при цьому доцільно збільшити вогнищеву дозу на ділянку невидаленої пухлини або метастазів до 65 – 70 Гр.

У післяопераційному періоді необхідно опромінювати ділянки регіонального метастазування пухлини, де не проводилося хірургічне втручання (наприклад, надключичні та парастернальні лімфатичні вузли при раку молочної залози, клубові та парааортальні вузли при раку матки, парааортальні вузли при семіномі яєчка). Дози опромінення можуть бути в межах 45-50 Гр. Для збереження нормальних тканин опромінення після операції слід проводити класичним методом фракціонування дози – 2 Гр на добу або середніми фракціями (3,0-3,5 Гр) з додаванням добової дози 2-3 фракціями з інтервалом 4-5 годин між ними.

Інтраопераційна променева терапія при раку

В останні роки знову зріс інтерес до використання дистанційного мегавольтного та внутрішньотканинного опромінення пухлини або її ложа. До переваг цього варіанту опромінення можна віднести можливість візуалізації пухлини та поля опромінення, видалення нормальних тканин із зони опромінення та реалізацію особливостей фізичного розподілу швидких електронів у тканинах.

Ця променева терапія при раку використовується для таких цілей:

• опромінення пухлини перед її видаленням;
• опромінення ложа пухлини після радикальної операції або опромінення залишкової пухлинної тканини після нерадикальної операції;
• опромінення неоперабельної пухлини.

Одноразова доза опромінення ложа пухлини або операційної рани становить 15-20 Гр (доза 13 + 1 Гр еквівалентна дозі 40 Гр, що подається 5 разів на тиждень по 2 Гр), що не впливає на перебіг післяопераційного періоду та спричиняє загибель більшості субклінічних метастазів та радіочутливих пухлинних клітин, які можуть дисемінувати під час операції.

При радикальному лікуванні головною метою є повне знищення пухлини та вилікування захворювання. Радикальна променева терапія раку полягає в терапевтичному іонізуючому впливі на зону клінічного поширення пухлини та профілактичному опроміненні зон можливого субклінічного ураження. Променева терапія раку, що проводиться переважно з радикальною метою, застосовується в таких випадках:

• рак молочної залози;
• рак ротової порожнини та губ, глотки, гортані;
• рак жіночих статевих органів;
• рак шкіри;
• лімфоми;
• первинні пухлини головного мозку;
• рак простати;
• неоперабельні саркоми.

Повне видалення пухлини найчастіше можливе на ранніх стадіях захворювання, при невеликих розмірах пухлини та високій радіочутливості, без метастазів або при поодиноких метастазах у найближчих регіонарних лімфатичних вузлах.

Паліативна променева терапія при раку використовується для максимального зниження біологічної активності, пригнічення росту та зменшення розміру пухлини.

Променева терапія при раку, що проводиться переважно з паліативною метою, застосовується в таких випадках:

• метастази в кістки та головний мозок;
• хронічна кровотеча;
• рак стравоходу;
• рак легень;
• для зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Водночас зменшуються тяжкі клінічні симптоми.

1. Біль (біль у кістках, спричинений метастазами раку молочної залози, бронхів або передміхурової залози, добре піддається коротким курсам).
2. Обструкція (у випадках стенозу стравоходу, ателектазу легеневої артерії або здавлення верхньої порожнистої вени, раку легень, здавлення сечоводу при раку шийки матки або сечового міхура, паліативна променева терапія часто має позитивний ефект).
3. Кровотеча (викликає серйозне занепокоєння і зазвичай спостерігається при запущеному раку шийки матки та тіла матки, сечового міхура, глотки, бронхів та ротової порожнини).
4. Виразки (променева терапія може зменшити виразки на грудній стінці при раку молочної залози, на промежині при раку прямої кишки, усунути неприємний запах і таким чином покращити якість життя).
5. Патологічний перелом (опромінення великих вогнищ в опорних кістках, як метастатичних, так і первинних при саркомі Юінга та мієломі, може запобігти перелому; якщо перелом є, лікуванню повинна передувати фіксація ураженої кістки).
6. Полегшення неврологічних розладів (метастази раку молочної залози в ретробульбарну тканину або сітківку регресують під впливом цього виду лікування, що зазвичай також зберігає зір).
7. Полегшення системних симптомів (міастенія гравіс, спричинена пухлиною вилочкової залози, добре реагує на опромінення залози).

Коли променева терапія протипоказана при раку?

Променева терапія при раку не проводиться при тяжкому загальному стані пацієнта, анемії (гемоглобін нижче 40%), лейкопенії (менше 3-109/л), тромбоцитопенії (менше 109/л), кахексії, інтеркурентних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Променева терапія при раку протипоказана при активному туберкульозі легень, гострому інфаркті міокарда, гострій та хронічній печінковій та нирковій недостатності, вагітності, тяжких реакціях. Через ризик кровотечі або перфорації цей вид лікування не проводиться при розпадаючихся пухлинах; його не призначають при множинних метастазах, серозних випотах у порожнині та тяжких запальних реакціях.

Променева терапія раку може супроводжуватися виникненням як вимушених, неминучих або прийнятних, так і неприйнятних неочікуваних змін у здорових органах і тканинах. Ці зміни мають основу в пошкодженні клітин, органів, тканин і систем організму, ступінь якого головним чином залежить від дози опромінення.

Залежно від тяжкості перебігу та часу, необхідного для вирішення, травми поділяють на реакції та ускладнення.

Реакції – це зміни, що виникають в органах і тканинах після закінчення курсу, минаючи самостійно або під впливом відповідного лікування. Вони можуть бути місцевими та загальними.

Ускладнення являють собою стійкі, важкоусувні або постійні порушення, спричинені некрозом тканин та їх заміщенням сполучною тканиною, не проходять самостійно та потребують тривалого лікування.