Рак підшлункової залози: симптоми

Симптоми раку підшлункової залози поліморфні і багато в чому залежить від локалізації, виду і розмірів пухлини, відносини її до прилеглих органам, тривалості захворювання (стадії), наявності або відсутності метастазів. Симптоми початковій стадії карциноми підшлункової залози досить невизначені: зменшення маси тіла, анорексія, диспепсія, слабкість, втрата працездатності; частота їх різна. Більш показовим є те, що жоден з цих симптомів не усунемо, і поступово відбувається їх наростання, приєднуються нові симптоми. У зв'язку з цією «невизначеністю» симптоматики хворі звертаються до лікаря пізно, не раніше ніж через 2-3 міс від появи перших ознак хвороби (40%), а більшість - через 6 і навіть 12 міс, в середньому через 4,5 міс. На жаль, і методи точної інструментальної та лабораторної діагностики цього захворювання до порівняно недавнього часу були відсутні (були розроблені і стали доступними лише 20-15 років тому - УЗД, КТ та ін.). Тому навіть при відносно ранньому зверненні деяких хворих за медичною допомогою (але при нечіткої клінічній симптоматиці) лікарі не мали можливості провести ті дослідження, які дозволили б їм при підозрі на онкологічне захворювання підтвердити наявність пухлини підшлункової залози.

У їх розпорядженні були лише непрямі, малоінформативні методи, такі, наприклад, як визначення рентгенологічним методом збільшення відстані між хребтом і шлунком, ознаки компресійного здавлення дванадцятипалої кишки збільшеною головкою підшлункової залози (симптом Фростберга), прискорення ШОЕ. У зв'язку з цим етап поліклінічного або лікарняного обстеження нерідко вимагав повторення досліджень і спостереження за хворим в динаміці і займав тривалий час - іноді кілька тижнів і більше. В результаті радикальна операція могла бути виконана тільки у 10-25% хворих. Все ж в більшості випадків найбільш тривожними хворих симптомами і змушують їх звернутися до лікаря (але це вже не ранні ознаки цієї хвороби!) Є болі у верхній половині живота, анорексія, схуднення, що переходить в кахексию, диспепсичні явища, загальну слабкість, занепад сил, підвищення температури.

У більш пізній період у хворих майже завжди настає повна втрата апетиту, яку можна назвати anorexia pancreatica. Як втрата апетиту, так і виснаження - ранній, постійний і завжди прогресуючий симптом; значне зменшення маси тіла (на 10-20 кг і більше за 2-3 міс) зустрічається майже завжди при цьому виді раку. Часті диспепсичні симптоми (нудота, блювота, пронос), які неминучі при ураженнях травного тракту; заслуговують на увагу стеаторея і креаторея, які зустрічаються в 10-15% випадків. Рідко відзначається виражена лихоманка.

Болі в животі при раку підшлункової залози бувають дуже часто (в 70-80%); вони відрізняються деякими особливостями. При раку головки підшлункової залози болю частіше локалізуються в правому підребер'ї, іноді нагадуючи болю при виразковій хворобі, холециститі, напади жовчнокам'яної хвороби. Болі бувають тупими, іноді пекучими, жорстокого характеру, відчуваються в глибині живота (іррадіюють іноді вправо - при ураженні головки або вліво - при раку хвоста залози). Болі зазвичай не пов'язані з прийомом їжі або з іншими обставинами і не залишають хворого ні вдень, ні вночі (нічні болі). Для раку тіла і хвоста підшлункової залози болю ще більш характерні, часто виступають на перший план як найбільш ранній і ведучий симптом захворювання, нерідко вони вкрай болісні, нестерпні. Болі при цій локалізації раку спостерігаються в надчеревній ділянці або лівому верхньому квадранті живота, часто набувають оперізувальний характер; в більш рідкісних випадках вони локалізуються в області попереку. Болі часто іррадіюють в область хребта (нижні грудні і верхні поперекові хребці), ліву лопатку, плече, загрудинную область. Болі ці пов'язані з тиском або проростанням пухлиною нервових стовбурів чревного сплетення, що знаходиться позаду підшлункової залози, т. Е. Це солярні болю, часто ір-радіірующіе в усі області живота. У положенні лежачи на спині болі в багатьох випадках посилюються, що залежить від збільшення тиску пухлини на чревного сплетіння. Тому нерідко хворі на рак підшлункової залози приймають вимушене положення: сидячи, кілька зігнувшись вперед або лежачи на животі або на боці, підігнувши ноги; в цих положеннях болю мають дещо меншу інтенсивність, так як зменшується тиск підшлункової залози і розташованих спереду від неї нутрощів, передньої стінки живота на чревное і інші нервові сплетення і нервові стовбури.

Для раку, джерело якої може в області головки підшлункової залози, характерно розвиток механічної (подпеченочной) жовтяниці з деяким збільшенням печінки і позитивним симптомом Курвуазьє (пальпуємий, перерозтягнутий жовчю, безболісний жовчний міхур) внаслідок здавлення і проростання пухлиною загальної жовчної протоки або, рідше, здавлення печінкових проток збільшеними внаслідок метастазів пухлини лімфатичними вузлами в воротах печінки. Появі жовтяниці не передує напад жовчнокам'яної кольки, вона виникає поступово, непомітна спочатку, поки не звертає на себе увагу хворого і оточуючих. Виникнувши, жовтяниця швидко наростає, при цьому шкіра хворого поступово набуває зеленуватий, зеленувато-сірий або темно-оливковий колір (внаслідок перетворення білірубіну, фарбувального шкіру та інші тканини, в биливердин); гіпербілірубінемія досягає 260-340 мкмоль / л (15-20 мг%) і вище. Внаслідок затримки і накопичення в крові і тканинах жовчних кислот виникає характерна тріада симптомів: сильний свербіж шкіри, що змушує хворих безперервно розчісувати шкіру, відносна брадикардія, симптоми подразнення ЦНС (дратівливість, підвищена збудливість, запальність, розлад сну, іноді галюцинації). Кал знебарвлюється, так як жовч не надходить у кишечник, і має глинистий, сіро-білий колір, а лабораторне дослідження показує відсутність в ньому стеркобилина. Однак пов'язаний (прямий) водорозчинний білірубін у великій кількості починає виділятися з сечею, надаючи їй коричневе забарвлення (за образним висловом старих авторів, - «колір темного пива») з яскраво-жовтою піною. Надалі, внаслідок вторинного ураження (холестатичний гепатит), нерідко приєднуються симптоми геморагічного діатезу і явища печінкової недостатності.

Таким чином, орієнтуючись на цей дуже важливий, наочний і відразу привертає до себе увагу і хворого, і оточуючих, і лікаря діагностична ознака, можна розрізнити дві головні клінічні форми - жовтяничну і безжелтушную.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми різних форм раку підшлункової залози

Жовтянична форма захворювання, як уже зазначалося, більш характерна для карциноми головки підшлункової залози, що здавлює загальний жовчний протік. Однак при малій пухлини і знаходженні її поза жовчної протоки жовтяниця може не розвинутися. З іншого боку, пухлина тіла і хвоста залози може прорости головку і викликати жовтяницю. Зазвичай ще до виникнення жовтяниці вже відзначається деяке зниження маси тіла хворого.

Безжовтянична форма аденокарциноми зустрічається не так часто жовтушною (від 10 до 40% - за даними різних авторів), головним чином при локалізації пухлини в області тіла і хвоста підшлункової залози. У одних хворих переважають болі у верхній половині живота вдень і вночі, в інших бувають наполегливі болі в спині, про що згадувалося вище.

Зустрічається також чисто кахексіческій форма раку підшлункової залози; при цьому хворий може не відчувати болю, лежить на ліжку виснажений, відмовляється від їжі, байдужий до всього.

Дуже рідкісні випадки з переважанням виражених психопатичних симптомів навіть в ранній стадії (депресія, апатія або занепокоєння, марення); іноді такі хворі спочатку потрапляють в психіатричну лікарню. Часто деякі ознаки депресії передують іншим симптомів цієї хвороби. Синдром порушення вищої нервової діяльності, як і гальмування харчового центру, відносять до однієї з паранеопластических реакцій, механізм якої, на жаль, ще не вивчений. Іноді при раку підшлункової залози присутні ознаки «панкреатичної енцефалопатії» - агресивність хворого, зміну збуджень депресією, поява зорових і слухових галюцинацій. Частково ці психогенні симптоми можуть бути обумовлені і наркотичними препаратами, які вводять хворим з огляду на дуже сильних ракових болів.

При об'єктивному дослідженні іноді прощупується пухлина в глибині епігастральній ділянці, щільна, нерухома; в останній стадії виявляють тверду пухлинну масу. Такий конгломерат пухлини сам по собі не дозволяє точно розпізнати вихідне місце ураження і відрізнити його від великих зрощень або розвинулася пухлини сусідніх органів - шлунка, товстої кишки, жовчного міхура та ін. Навіть при лапаротомії бувають великі труднощі; у 9% спостерігалися нами хворих після лапаротомії рак залози не був розпізнаний; подібні труднощі можуть бути також у прозектора до ретельного розсічення і аналізу маси пухлини.

При жовтяниці відзначається збільшення печінки в зв'язку з застоєм жовчі, а наявність горбистої печінки - доказ метастазування. Часто виявляється збільшення жовчного міхура грушоподібної форми - симптом Курвуазьє (в 30-40% випадків і більше); ця ознака служить відмінністю раку підшлункової залози від жовчнокам'яної хвороби.

При раку тіла і хвоста підшлункової залози, крім болісних відчуттів, анорексії і схуднення як основних симптомів, можуть спостерігатися спрага і поліурія (внаслідок недостатності інсулярного апарату - проростання панкреатичних острівців пухлиною); в ряді випадків вдається пропальпувати пухлину. Жовтяниця для цих локалізацій пухлини нехарактерна, і якщо виникає, то в пізніх стадіях процесу, при проростанні пухлиною всієї або майже всієї підшлункової залози. Однак, як зазначено багатьма авторами, часто виникають тромбози судин різних органів, а в ряді випадків - і множинне тромбозірованіе. При цьому вельми істотні зрушення спостерігаються в системі згортання крові, що зумовлюють можливість розвитку синдрому ДВС (ДВС-синдром), флеботромбоза. Останній особливо часто відзначається при раку тіла підшлункової залози (у 56,2% хворих). Мігруючі венозні тромбози, переважно в нижніх кінцівках, при відсутності інших симптомів є «насторожують» щодо злоякісних пухлин і в першу чергу підшлункової залози. Припускають, що пухлинні клітини звільняють тромбопластин, який в свою чергу викликає компенсаторне підвищення фібринолізу. Таким чином, механізм фізіологічної гемостазу відновлює рівновагу, але на патологічному рівні, який легко порушується від незначних подразників. Відмінною рисою «ракового флеботромбоза» є його стійкість до терапії антикоагулянтами.

Спонтанні переломи кісток виникають у окремих хворих внаслідок метастазування пухлини в кістки.

Спленомегалія розвивається в разі проростання раковою пухлиною селезінкової або ворітної вени, а також при стисненні або тромбозі її. Іноді вдається прослухати судинний шум зліва догори від пупка як прояв стискання пухлиною селезінкової артерії.

Венотромбози і тромбоемболії при раку підшлункової залози зустрічаються досить часто. Асцит ж служить пізнім проявом пухлини.

За даними досліджень, рак підшлункової залози має різноманітні паранеопластіческіе симптоми. У ряді випадків ці неспецифічні симптоми можуть передувати появі явних симптомів раку підшлункової залози.