Рак підшлункової залози - Симптоми

Симптоми раку підшлункової залози поліморфні та значною мірою залежать від розташування, типу та розміру пухлини, її зв'язку з сусідніми органами, тривалості захворювання (стадії), наявності або відсутності метастазів. Симптоми початкової стадії раку підшлункової залози досить розпливчасті: втрата ваги, анорексія, диспепсія, слабкість, втрата працездатності; їх частота варіюється. Більш показово, що жоден з цих симптомів неможливо усунути, і вони поступово посилюються, додаються нові симптоми. Через таку «невизначеність» симптомів пацієнти звертаються до лікаря пізно, не раніше ніж через 2-3 місяці після появи перших ознак захворювання (40%), а більшість – через 6 або навіть 12 місяців, в середньому через 4,5 місяці. На жаль, до відносно недавнього часу методи точної інструментальної та лабораторної діагностики цього захворювання також були відсутні (УЗД, КТ тощо були розроблені та стали доступними лише 20-15 років тому). Тому, навіть при відносно ранньому зверненні деяких пацієнтів за медичною допомогою (але з неясною клінічною симптоматикою), лікарі не мали можливості провести ті дослідження, які дозволили б їм підтвердити наявність пухлини підшлункової залози, якщо вони підозрювали онкологічне захворювання.

У їхньому розпорядженні були лише непрямі, неінформативні методи, такі як, наприклад, визначення за допомогою рентгена збільшення відстані між хребтом і шлунком, ознак компресійного здавлення дванадцятипалої кишки збільшеною головкою підшлункової залози (симптом Фростберга) та збільшення ШОЕ. У зв'язку з цим етап амбулаторного або стаціонарного обстеження часто вимагав повторення обстежень та спостереження за пацієнтом з часом і займав тривалий час - іноді кілька тижнів і більше. В результаті радикальна операція могла бути проведена лише у 10-25% пацієнтів. Проте, в більшості випадків найбільш тривожними симптомами для пацієнтів і змушуючими їх звернутися до лікаря (але це вже не ранні ознаки цього захворювання!) є біль у верхній половині живота, анорексія, втрата ваги, що переходить у кахексію, диспепсичні явища, загальне нездужання, занепад сил, підвищення температури.

У пізнішому періоді у пацієнтів майже завжди спостерігається повна втрата апетиту, яку можна назвати панкреатичною анорексією. Як втрата апетиту, так і виснаження є ранніми, постійними та завжди прогресуючими симптомами; значна втрата ваги (на 10-20 кг і більше за 2-3 місяці) майже завжди відбувається при цьому типі раку. Поширеними є диспепсичні симптоми ( нудота, блювота, діарея ), які неминучі при ураженнях травного тракту; заслуговують на увагу стеаторея та креаторея, що зустрічаються у 10-15% випадків. Сильна лихоманка спостерігається рідко.

Біль у животі при раку підшлункової залози зустрічається дуже часто (70-80%); він має деякі особливості. При раку головки підшлункової залози біль найчастіше локалізується в правому підребер'ї, іноді нагадуючи біль при виразковій хворобі, холециститі, нападах жовчнокам'яної хвороби. Біль тупий, іноді пекучий, сильного характеру, відчувається в глибині живота (іноді іррадіює праворуч - при ураженні головки або ліворуч - при раку хвоста залози). Біль зазвичай не пов'язаний з прийомом їжі або з іншими обставинами і не залишає пацієнта ні вдень, ні вночі (нічний біль). Для раку тіла та хвоста підшлункової залози біль ще більш характерний, часто виступає на перший план як найдавніший і провідний симптом захворювання, нерідко він надзвичайно болісний, нестерпний. Біль при цій локалізації раку спостерігається в епігастральній ділянці або лівому верхньому квадранті живота, нерідко набуває оперізувального характеру; у рідкісніших випадках локалізується в поперековій ділянці. Біль часто іррадіює в хребет (нижні грудні та верхні поперекові хребці), ліву лопатку, плече та підгрудинну область. Ці болі пов'язані з тиском або розростанням пухлини на нервові стовбури черевного сплетення, розташованого позаду підшлункової залози, тобто це сонячні болі, які часто іррадіюють у всі ділянки живота. У положенні лежачи на спині біль у багатьох випадках посилюється, що залежить від підвищеного тиску пухлини на черевне сплетення. Тому пацієнти з раком підшлункової залози часто приймають вимушене положення: сидячи, злегка нахилившися вперед, або лежачи на животі чи боці, зігнувши ноги; у цих положеннях біль дещо менш інтенсивний, оскільки тиск підшлункової залози та розташованих перед нею нутрощів, передньої черевної стінки на черевне та інші нервові сплетення та нервові стовбури зменшується.

Для раку, локалізованого в головці підшлункової залози, характерна механічна (підпечінкова) жовтяниця з деяким збільшенням печінки та позитивним симптомом Курвуазьє (пальпований, безболісний жовчний міхур, переповнений жовчю) внаслідок здавлення та інвазії пухлиною загальної жовчної протоки або, рідше, здавлення печінкових проток збільшеними лімфатичними вузлами у воротах печінки внаслідок метастазів пухлини. Появі жовтяниці не передує напад жовчнокам'яної коліки, вона виникає поступово, спочатку непомітно, поки не привертає увагу хворого та оточуючих. Після її виникнення жовтяниця швидко наростає, при цьому шкіра хворого поступово набуває зеленуватого, зеленувато-сірого або темно-оливкового кольору (через перетворення білірубіну, який забарвлює шкіру та інші тканини, у білівердин); гіпербілірубінемія досягає 260-340 мкмоль/л (15-20 мг%) і вище. Через затримку та накопичення жовчних кислот у крові та тканинах виникає характерна тріада симптомів: сильний свербіж шкіри, що змушує пацієнтів безперервно чухати шкіру, відносна брадикардія, симптоми подразнення ЦНС (подразливість, підвищена збудливість, дратівливість, порушення сну, іноді галюцинації). Кал знебарвлюється, оскільки жовч не потрапляє в кишечник, і має глинистий, сіро-білий колір, а лабораторні дослідження показують відсутність у ньому стеркобіліну. Однак кон'югований (прямий) водорозчинний білірубін починає виділятися у великій кількості з сечею, надаючи їй коричневого кольору (за образним висловом старих авторів, - "колір темного пива") з яскраво-жовтою піною. Пізніше, внаслідок вторинного ураження (холестатичний гепатит), часто з'являються симптоми геморагічного діатезу та печінкової недостатності.

Таким чином, зосереджуючись на цьому дуже важливому, візуальному та одразу привертає увагу пацієнта, оточуючих та лікаря діагностичному ознаці, можна виділити дві основні клінічні форми – жовтяничну та безжовтяничну.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми різних форм раку підшлункової залози

Жовтянична форма захворювання, як уже зазначалося, більш типова для карциноми головки підшлункової залози, що здавлює загальну жовчну протоку. Однак при невеликому розмірі пухлини та її розташуванні поза жовчною протокою жовтяниця може не розвинутися. З іншого боку, пухлина тіла та хвоста залози може прорости в головку та викликати жовтяницю. Зазвичай ще до початку жовтяниці вже відзначається деяке зниження маси тіла пацієнта.

Аніктерична форма аденокарциноми зустрічається дещо рідше, ніж жовтянична (від 10 до 40% - за даними різних авторів), переважно при локалізації пухлини в тілі та хвості підшлункової залози. Деякі пацієнти відчувають переважно біль у верхній половині живота вдень та вночі, а інші - постійний біль у спині, як зазначалося вище.

Існує також чисто кахектична форма раку підшлункової залози; у цьому випадку пацієнт може не відчувати болю, лежить на ліжку виснажений, відмовляється від їжі та байдужий до всього.

Дуже рідко трапляються випадки з переважанням виражених психопатичних симптомів навіть на ранній стадії ( депресія, апатія або тривога, марення); іноді такі пацієнти спочатку госпіталізуються до психіатричної лікарні. Часто деякі ознаки депресії передують іншим симптомам цього захворювання. Синдром розладу вищої нервової діяльності, як і пригнічення харчового центру, відносять до однієї з паранеопластичних реакцій, механізм якої, на жаль, ще не вивчений. Іноді при раку підшлункової залози спостерігаються ознаки «панкреатичної енцефалопатії» – агресивність пацієнта, чергування збудження з депресією, поява зорових та слухових галюцинацій. Частково ці психогенні симптоми можуть бути також викликані наркотичними препаратами, які вводяться пацієнтам через дуже сильний раковий біль.

Під час об'єктивного дослідження іноді пальпується пухлина в глибині епігастральної області, щільна, нерухома; на останній стадії виявляється солідна пухлинна маса. Такий пухлинний конгломерат сам по собі не дозволяє точно розпізнати початкове місце ураження та диференціювати його від обширних спайок або розвинених пухлин сусідніх органів - шлунка, товстої кишки, жовчного міхура тощо. Навіть під час лапаротомії виникають великі труднощі; у 9% пацієнтів, яких ми спостерігали, рак залози не був розпізнаний після лапаротомії; подібні труднощі може відчувати і дисектор перед ретельним препаруванням та аналізом пухлинної маси.

При жовтяниці спостерігається збільшення печінки через застій жовчі, а наявність горбистої печінки є свідченням метастазування. Часто виявляється збільшений грушоподібний жовчний міхур - симптом Курвуазьє (у 30-40% випадків і більше); цей симптом служить розрізняючим фактором між раком підшлункової залози та жовчнокам'яною хворобою.

При раку тіла та хвоста підшлункової залози, окрім нестерпного болю, анорексії та втрати ваги як основних симптомів, можуть спостерігатися спрага та поліурія (через недостатність інсулярного апарату - інвазія пухлини в острівці підшлункової залози); в деяких випадках пухлину можна пальпувати. Жовтяниця не є типовою для цих локалізацій пухлини, а якщо й виникає, то на найпізніших стадіях процесу, коли пухлина проростає всю або майже всю підшлункову залозу. Однак, як зазначають багато авторів, часто трапляється тромбоз судин різних органів, а в деяких випадках - множинний тромбоз. У цьому випадку спостерігаються дуже значні зрушення в системі згортання крові, що зумовлюють можливість розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром), флеботромбозу. Останній особливо часто спостерігається при раку тіла підшлункової залози (у 56,2% пацієнтів). Мігруючі венозні тромбози, переважно нижніх кінцівок, за відсутності інших симптомів є «тривожними» щодо злоякісних пухлин, насамперед підшлункової залози. Передбачається, що пухлинні клітини вивільняють тромбопластин, що, у свою чергу, викликає компенсаторне посилення фібринолізу. Таким чином, механізм фізіологічного гемостазу відновлює рівновагу, але на патологічному рівні, який легко порушується незначними подразниками. Відмінною рисою «ракового флеботромбозу» є його стійкість до антикоагулянтної терапії.

Спонтанні переломи кісток виникають у деяких пацієнтів внаслідок метастазування пухлини в кістки.

Спленомегалія розвивається, коли ракова пухлина проростає в селезінкову або ворітну вену, або коли вона стискається чи тромбується. Іноді можна почути судинний шум ліворуч над пупком як прояв здавлення селезінкової артерії пухлиною.

Венотромбоз та тромбоемболія є досить поширеними при раку підшлункової залози. Асцит є пізнім проявом пухлини.

Згідно з дослідженнями, рак підшлункової залози має різноманітні паранеопластичні симптоми. У деяких випадках ці неспецифічні симптоми можуть передувати появі явних симптомів раку підшлункової залози.