Тромбоемболія

Тромбоемболічний синдром – це симптомокомплекс, що розвивається під час гострого тромбоутворення в кровоносних та лімфатичних судинах або потрапляння в них ембола (згустку крові, лімфи, повітря), що призводить до розвитку інфарктів (інсультів, якщо це стосується головного або спинного мозку) та гангрени.

Тромбоемболія вражає судини мозку, легень, кишечника, серця та кінцівок. У цій статті розглядається лише артеріальна тромбоемболія.

Церебральна тромбоемболія

Артеріальна тромбоемболія судин головного мозку найчастіше спостерігається, переважно у людей похилого віку на тлі атеросклерозу, гіпертонії, але може виникати і у молодих людей на тлі вад серця, васкуліту, облітеруючого ендартеріїту тощо.

Тромбоз може виникати в будь-який час доби, але найчастіше спостерігається під час сну або одразу після сну. Загальноцеребральні симптоми не виражені або відсутні; свідомість у більшості випадків збережена, спостерігається деяка сплутаність свідомості, підвищена сонливість, дезорієнтація. Вогнищеві неврологічні симптоми розвиваються повільно протягом кількох годин або навіть днів. Їх прояви залежать від басейну ураженої судини, ступеня інсульту та стану колатерального кровообігу. Але у всіх випадках формується менінгеальний синдром або понтоцеребеллярний синдром. Пухлини головного мозку дають однакову картину, тому пацієнти повинні бути госпіталізовані в нейрохірургічні відділення. Може розвиватися тромбоз пазух твердої мозкової оболонки, частіше при гнійному отиті, мастоїдиті, захворюваннях очей, м'яких тканин обличчя, сепсисі. У цьому випадку на тлі вираженого місцевого гнійного процесу, інтоксикаційного синдрому розвивається клініка менінгеального синдрому.

Тактика: хворих з церебральною тромбоемболією госпіталізують у відділення відповідно до первинної патології для лікування першопричини, але лікування проводять у відділенні інтенсивної терапії, із залученням невролога до лікування в післяопераційному періоді.

Легенева емболія

Легенева емболія – це гостра оклюзія легеневого стовбура або гілок легеневої артеріальної системи тромбом, що утворився у венах великого або малого кола кровообігу.

Первинне тромбування в легеневих артеріях трапляється вкрай рідко, у 75-95% випадків джерелом тромбів є система нижньої порожнистої вени (переважно ілеокавальний сегмент), у 5-25% випадків тромби походять з порожнин серця та в 0,5-2% випадків з системи верхньої порожнистої вени. Особливу загрозу становлять обтічні флотуючі тромби, нещільно з'єднані одним кінцем з венозною стінкою. Вони відриваються під час напруження, кашлю, фізичного навантаження тощо. Клінічна картина розвивається раптово та швидко. Якщо не настає блискавична смерть, що трапляється при тромбоемболії великих гілок або двосторонній тромбоемболії легеневої артерії, клінічна картина варіабельна; залежить від поширеності емболії та стану пацієнта до тромбоемболії, але в усіх випадках, у різних варіаціях та відповідно до домінуючих проявів, виникають: синдром дихальної недостатності, гіпоксія, гіпертензія легеневого кровообігу, порушення свідомості, такі як гіпоксична кома.

Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії протікає більш-менш динамічно, коли процес розвивається протягом кількох годин або навіть днів. Захворювання починається з виникнення болю за грудиною подібно до стенокардії, але вони не мають характерної іррадіації та пов'язані з диханням (посилюються при вдиху). При цьому розвивається задишка до 30-60 вдихів на хвилину, але, на відміну від легеневого серця, не вимагає прийняття вертикального або напівсидячого положення. Часто виникає кровохаркання. Тахіпное призводить до гіпервентиляції легень з розвитком гіпоксемії (напруга кисню в артеріальній крові на рівні 70 мм рт. ст., але водночас, внаслідок вимивання вуглекислого газу, формується респіраторний алкалоз, лише згодом розвивається ацидоз. Артеріальний тиск стійко знижений; тахікардія, порушення серцевого ритму. При вираженій гіпотензії можуть спостерігатися олігурія, протеїнурія, мікрогематурія. При розвитку інфаркту легені часто розвивається гемоплеврит.

Ці пацієнти мають можливість провести інструментальні та лабораторні дослідження. Характерною ознакою є наявність гіперкоагуляції. Рентгенологічні знімки виявляють розширення та деформацію кореня легені, високе положення купола діафрагми та обмеження його рухливості, збіднення легеневого малюнка та підвищену прозорість у ділянці, виключеній з кровотоку (симптом олігемії). У міру розвитку інфаркту легені відзначається зниження пневматизації ділянки легені, з'являються вогнища інфільтрації, можливе інтенсивне потемніння круглої, трикутної, конічної форми з вершиною, зверненою до кореня легені. Радіонуклідне дослідження з використанням альбумінату йоду-131 на сцинтиграмах виявляє ділянки втрати накопичення препарату в капілярах. Ангіопульмонографія має більший діагностичний потенціал, але вона не завжди можлива.

Тактика: невідкладна допомога пацієнтам з тромбоемболією легеневої артерії передбачає госпіталізацію або переведення до відділення інтенсивної терапії із залученням до лікування торакального хірурга або кардіохірурга.

Тромбоемболія артерій кінцівок

Тромбоемболія виникає, коли тромб або інший субстрат (шматок клапана, втрачений катетер тощо) переміщується в периферичну артерію з проксимальних відділів артеріальної системи – лівої порожнини серця, аорти, клубової артерії. Найчастішою причиною є вади серця, особливо мітральний стеноз. Найчастіше тромб утворюється в зоні біфуркації аорти та артерій (стегнової та підколінної). Попадання первинного емболу, іноді досить малого, призводить до дистального та проксимального спазму судини та розростання на ній висхідного та низхідного тромбу, так званих «хвостів».

Клінічна картина залежить від рівня оклюзії судини та стану кровотоку в кінцівці. Тромбоемболія на рівні аорти супроводжується двостороннім ураженням кінцівки та протікає як синдром Леріша. Тромбоемболія на рівні клубової артерії супроводжується одностороннім ураженням кінцівки, при цьому відзначається ішемія та відсутність пульсації по всій кінцівці, включаючи загальну стегнову артерію з цього боку. При нижній тромбоемболії рівень визначається відсутністю пульсації в сегментах кінцівки, але... з її наявністю на загальній стегновій артерії. Залежно від стану кровопостачання кінцівки розрізняють 3 ступені порушення кровопостачання та ішемії кінцівки.

• 1-й ступінь – відносна компенсація кровопостачання – характеризується досить швидким зникненням болю, відновленням чутливості та функції кінцівки, нормальним кольором шкіри, пульсацією капілярів (визначається за допомогою капіляроскопії).
• 2-й ступінь – субкомпенсація кровопостачання – забезпечується максимальною напругою колатерального кровотоку, що підтримує життєзабезпечення м’яких тканин на критичному рівні; супроводжується вираженим больовим синдромом, набряком кінцівки, блідістю шкіри, зниженням її температури, чутливості, пульсацією капілярів, але зберігаються активні та пасивні рухи. Будь-яке порушення колатерального кровотоку в будь-який момент може призвести до декомпенсації кровопостачання.
• 3-й ступінь – декомпенсація кровопостачання – результат залежить від тривалості ішемії. Розрізняють 3 фази перебігу абсолютної ішемії:
  • оборотні зміни (протягом 2-3 годин) – проявляються різкими болями в дистальних відділах кінцівки, які швидко зникають, вираженою воскоподібною блідістю шкіри, відсутністю всіх видів чутливості та активних рухів при збережених пасивних, відсутністю пульсації капілярів та стовбура;
  • наростаючі незворотні зміни в м’яких тканинах (до 6 годин з моменту оклюзії) – до описаної вище клінічної картини додається скутість суглобів;
  • незворотні зміни, тобто біологічне відмирання м’яких тканин – додається м’язова контрактура кінцівки, на шкірі з’являються коричневі плями, що свідчать про початок гангрени.

Тактика: ідеальним варіантом є негайна госпіталізація в центр судинної хірургії, але через обмеження в часі це рідко можливо; госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для проведення антикоагулянтної та антиагрегантної терапії з викликом судинного хірурга для вирішення питання тромбектомії.

Тромбоемболія брижової артерії

Зустрічається рідко, діагностується до операції, дуже рідко, оскільки клінічно супроводжується раптово виниклими різкими болями в животі та наявністю перитонеальних симптомів, такі пацієнти, як правило, госпіталізуються з діагнозами перитоніту, перфоративної виразки шлунка та піддаються екстреній операції, тромбоемболія є операційною знахідкою.