Депресія

Велика депресія є одним із найпоширеніших розладів настрою та може призвести до самогубства, яке є дев'ятою провідною причиною смерті у Сполучених Штатах.

Встановлено, що самогубство скоюють близько 15% пацієнтів з тяжкою депресією, включаючи пацієнтів з великою депресією та депресією в рамках біполярного розладу. Депресія також є незалежним фактором ризику інвалідності у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда та інсульт. Якість життя пацієнтів з великою депресією або депресивними симптомами, що не відповідають критеріям великої депресії (субсиндромальна депресія), значно нижча, ніж у здорових осіб та пацієнтів з іншими хронічними патологіями.

Афективні розлади є одним з основних джерел людського горя та інвалідності і являють собою серйозну медико-соціальну проблему. Тільки велика депресія завдає економічної шкоди, що перевищує 43 мільярди доларів щорічно, з яких 12 мільярдів доларів витрачається на лікування, 23 мільярди доларів – це втрати, пов’язані з прогулами та втратою продуктивності, а 8 мільярдів доларів – це втрати, спричинені передчасною смертю внаслідок самогубства. Не слід забувати про втрати, пов’язані зі зниженням якості життя цих пацієнтів, які неможливо оцінити. До афективних розладів належать велика депресія, дистимія, біполярний розлад (маніакально-депресивний психоз), циклотимія та афективні розлади, спричинені соматичними та неврологічними захворюваннями. Відносно висока поширеність афективних розладів робить їх актуальною проблемою для всіх практикуючих лікарів.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми депресії

Основні симптоми великої депресії включають пригнічений настрій, ангедонію, зміни апетиту, порушення сну, психомоторне збудження або загальмованість, втому, труднощі з концентрацією уваги, нерішучість та повторювані думки про смерть та самогубство. Діагноз депресії можна поставити, якщо принаймні п'ять із цих симптомів присутні протягом двох або більше тижнів. Крім того, необхідно виключити інші можливі причини цих симптомів, такі як втрата близької людини, прийом ліків або інший медичний стан, який може спричинити депресію. Всупереч поширеній думці, суїцидальна поведінка не є обов'язковою ознакою депресії.

Протягом останніх кількох років кумулятивна поширеність депресії (тобто частка людей, у яких її діагностували протягом життя) стабілізувалася, але середній вік початку захворювання значно знизився. Депресія має хронічний характер приблизно у 50-55% людей, і на початку захворювання неможливо визначити, чи це буде єдиний депресивний епізод. Якщо розвинувся другий епізод, ймовірність третього становить 65-75%, а після третього епізоду ймовірність четвертого становить 85-95%. Зазвичай після третього епізоду, а іноді й після другого епізоду, якщо він був особливо важким, більшість лікарів вважають за необхідне призначати тривалу підтримуючу терапію.

Діагностичні критерії великого депресивного епізоду

• П'ять (або більше) з наступних симптомів, що характеризуються відхиленням від звичайного стану, присутні одночасно протягом щонайменше 2 тижнів; один з цих симптомів повинен бути або

1. пригнічений настрій, або
2. втрата інтересу або почуття задоволення

Примітка: Симптоми, які явно спричинені соматичними чи неврологічними захворюваннями або маренням та галюцинаціями, не пов'язаними з афективним розладом, не слід включати.

• Пригнічений настрій, який відзначається протягом більшої частини дня, майже щодня, самим пацієнтом (наприклад, як відчуття смутку чи порожнечі) або оточуючими (наприклад, через сумний вигляд пацієнта).

Примітка: Діти та підлітки можуть відчувати дратівливість.

• Помітна втрата інтересу та задоволення від усіх або майже всіх видів діяльності протягом більшої частини дня, майже щодня (про що повідомляють або спостерігають інші)
• Помітна втрата ваги (не спричинена дієтою) або збільшення ваги (наприклад, зміна ваги більш ніж на 596 за один місяць), або майже щоденне зниження або підвищення апетиту.

Примітка:

У дітей необхідно враховувати зниження приросту ваги відносно очікуваного.

• Безсоння або безсоння майже щодня. Психомоторне збудження або загальмованість майже щодня (за спостереженнями інших, а не лише суб'єктивні відчуття неспокою або сповільненості).
• Втома або втрата енергії майже щодня
• Знижена здатність мислити або концентруватися, або майже щоденна нерішучість (що сприймається суб'єктивними відчуттями або спостереженнями інших)
• Повторювані думки про смерть (не обмежуються страхом смерті), повторювані суїцидальні думки без конкретних планів самогубства, або спроба самогубства чи конкретний план його здійснення
• Симптоми не відповідають критеріям змішаного епізоду
• Симптоми викликають клінічно значущий дискомфорт або порушують життя пацієнта в соціальній, професійній чи інших важливих сферах
• Симптоми не викликані прямим фізіологічним впливом екзогенних речовин (наприклад, речовин, що викликають залежність, або наркотиків) або загальним захворюванням (наприклад, гіпотиреозом).
• Симптоми не можна пояснити реакцією на важку втрату; наприклад, після втрати близької людини симптоми зберігаються більше 2 місяців або характеризуються вираженими функціональними порушеннями, хворобливою вірою у власну нікчемність, суїцидальними думками, психотичними симптомами або психомоторною затримкою.

Багато пацієнтів, особливо в загальній медичній практиці, скаржаться не на депресію як таку чи на пригнічений настрій, а радше на той чи інший симптом, часто пов'язаний з фізичним нездужанням. У зв'язку з цим про депресію завжди слід пам'ятати під час обстеження пацієнта, який звертається із соматичними скаргами. Симптоми депресії розвиваються поступово, протягом багатьох днів або тижнів, тому неможливо точно визначити час її початку. Часто друзі, родичі та члени сім'ї помічають нездужання раніше, ніж сам пацієнт.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Діагностичні критерії меланхолії

Діагностичні критерії меланхолії в межах великого депресивного епізоду при великій депресії або нещодавнього депресивного епізоду при біполярному розладі I або II типу

• Наявність принаймні одного з наступних симптомів на піку поточного епізоду:
• Відсутність задоволення від усіх або майже всіх видів діяльності
• Байдужість до всього, що зазвичай приємно (пацієнт не відчуває значного покращення, навіть тимчасово, якщо з ним трапляється щось хороше)
• Наявність щонайменше трьох з наступних симптомів:
• Депресивний настрій має особливий характер (наприклад, депресивний настрій переживається як щось відмінне від почуттів, що виникають при втраті близької людини)
• Симптоми депресії регулярно посилюються вранці
• Ранні ранкові пробудження (принаймні за 2 години до звичайного часу)
• Тяжка психомоторна затримка або, навпаки, збудження
• Тяжка анорексія або втрата ваги
• Надмірне або недоречне почуття провини

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностичні критерії кататонії

Діагностичні критерії кататонії при великому депресивному епізоді, маніакальному епізоді або змішаному епізоді при великій депресії та біполярному розладі I або II типу

• Переважання принаймні двох з наступних симптомів у клінічній картині:
• Рухова нерухомість, що проявляється каталепсією (з розвитком воскоподібної гнучкості) або ступором
• Надмірна рухова активність (тобто, очевидно, безцільні рухи, які не змінюються у відповідь на зовнішні подразники)
• Крайній негативізм (явно невмотивований опір будь-яким інструкціям, збереження жорсткої пози, незважаючи на будь-які спроби її змінити) або мутієм
• Своєрідність довільних рухів, що проявляється в позі (добровільне прийняття неналежної або дивної пози), стереотипних рухах, виражених манерах або гримасах
• Ехолалія або ехопраксія

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностичні критерії атипової депресії

• Реактивність настрою (тобто покращення настрою у відповідь на реальні або сприйняті позитивні події)
• Два або більше з наступних симптомів:
• Помітне збільшення маси тіла або підвищений апетит
• Гіперсомнія
• Відчуття тяжкості або незграбності в руках і ногах
• Вразливість до відторгнення з боку інших людей (не обмежується епізодами афективних розладів), що призводить до порушення життя пацієнта в соціальній чи професійній сферах
• Стан не відповідає критеріям меланхолії або кататонічних симптомів протягом одного й того ж епізоду.

Ці критерії застосовуються, якщо зазначені симптоми були домінантними протягом останніх 2 тижнів великого депресивного епізоду при великій депресії або останнього великого депресивного епізоду при біполярному розладі I або II типу, або якщо зазначені симптоми були домінантними протягом останніх 2 років при дистимії.

[ 14 ], [ 15 ]

Як повідомити пацієнту про діагноз депресії?

Коли пацієнту вперше діагностують депресію, є низка питань, які потрібно обговорити з ним. Багато пацієнтів, які раніше не зверталися до психіатра, навіть не підозрюють про наявність серйозного психічного розладу. Вони розуміють, що мають не міцне здоров'я, але не сприймають це як хворобу та часто скаржаться на окремі симптоми. Щоб створити оптимальні умови для пацієнта, важливо розуміти, який вплив афективні розлади можуть мати на стосунки пацієнта з родиною та близькими. Пацієнту, а по можливості, і його родичам та близьким, слід повідомити, що депресія – це хвороба, а не прояв слабкості характеру. Багато сімей не розуміють, що спричинило такі лякаючі зміни у їхньої близької людини, і очікують, що йому стане краще, як тільки він докладе зусиль. Тому важливо поінформувати пацієнта та його родину про особливості захворювання. Крім того, не лякаючи пацієнта, необхідно обговорити з ним можливі побічні ефекти ліків, які йому призначать, та заходи, які слід вжити, якщо вони виникнуть.

Ключові питання для обговорення з пацієнтом при діагностиці великої депресії

• Характеристики симптомів захворювання
• Депресія як поширене захворювання
• Депресія – це хвороба, а не слабкість характеру
• Нейровегетативні розлади є передвісником високої ефективності антидепресантів
• Характеристика основних побічних ефектів лікування

Диференціальна діагностика депресії

Диференціальний діагноз великої депресії слід проводити з іншими афективними розладами, зокрема дистимією та, що найважливіше, з біполярним афективним розладом (БАР). Приблизно у 10% пацієнтів з великою депресією згодом розвивається БАР; відповідно, поширеність БАР становить приблизно 1/10 від поширеності великої депресії. Диференціальний діагноз великої депресії з БАР особливо актуальний у молодих пацієнтів. Крім того, диференціальний діагноз слід проводити з шизоафективним розладом, шизофренією, деменцією, залежністю від психотропних речовин (як рецептурних, так і нелегальних), а також станами, що виникають внаслідок соматичних або неврологічних захворювань.

Якщо поряд із симптомами великої депресії присутні психотичні симптоми, до антидепресивної терапії слід додати нейролептики або електросудомну терапію (ЕСТ). Атипові прояви, такі як підвищений апетит, часто із сильним потягом до їжі з високим вмістом вуглеводів та солодощів, сонливість, важкість у кінцівках, тривога, парадоксальні перепади настрою протягом дня, непереносимість відмов вимагають призначення препаратів, що посилюють серотонінергічну активність, або інгібіторів моноаміноксидази. Меланхолія проявляється в тому, що людина перестає отримувати задоволення від більшості видів діяльності та стає байдужою до того, що раніше приносило радість. Пацієнти із симптомами меланхолії не можуть «підбадьоритися» навіть на короткий час. Інші прояви меланхолії при великій депресії включають відчуття пригнічення, перепади настрою протягом дня з ранковим посиленням депресивних симптомів, ранні ранкові пробудження, психомоторну загальмованість або збудження, анорексію або втрату ваги, а також надмірне почуття провини. При депресії з психотичними симптомами марення та галюцинації можуть бути конгруентними за змістом з афективними симптомами або, навпаки, неконгруентними (не збігатися за змістом з депресивними мотивами). Кататонічні симптоми характеризуються психомоторними порушеннями, негативізмом, ехолалією та ехопраксією.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Зв'язок між злочинністю та депресією

Зв'язок між депресією та злочинністю вивчений менш добре, ніж зв'язок між шизофренією та злочинністю. Згідно з оглядом психічних розладів у в'язницях, проведеним Управлінням національної статистики, шизофренія та маячні розлади зустрічаються частіше, ніж афективні розлади.

Депресія та манія можуть безпосередньо призвести до злочинності. Хоча будь-який тип злочину може бути скоєний внаслідок афективного розладу, існує ряд відомих зв'язків:

Депресія та вбивство

Тяжка депресія може змусити суб'єкта думати про безнадійність існування, відсутність мети в житті, і тому єдиним виходом є смерть. У деяких випадках за вбивством може слідувати самогубство. У різних дослідженнях рівень самогубств після вбивства різниться. За даними Веста, значна частина самогубств пов'язана з аномальним психічним станом суб'єктів, і депресія тут відіграє значну роль.

[ 19 ], [ 20 ]

Депресія та дітовбивство

У таких випадках вбивство дитини може бути безпосередньо пов'язане з маренням або галюцинаціями. З іншого боку, акт насильства може бути наслідком дратівливості, спричиненої афективним розладом.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Депресія та крадіжка

При тяжкій депресії існує кілька можливих зв'язків з крадіжкою:

• крадіжка може бути регресивним вчинком, вчинком, що приносить розраду;
• крадіжка може бути спробою привернути увагу до нещастя суб'єкта;
• Цей вчинок може бути не справжньою крадіжкою, а радше проявом неуважності в неорганізованому стані розуму.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Депресія та підпал

У цьому асоціації підпал може бути спробою знищити щось через почуття безнадії та відчаю, або ж підпал може завдяки своєму руйнівному впливу полегшити стан напруги та дисфорії у суб'єкта.

[ 28 ]

Депресія, алкоголізм та злочинність

Тривале зловживання алкоголем може призвести до депресії, або депресія може призвести до зловживання алкоголем. Розгальмуюче поєднання алкоголю та депресії може призвести до злочинів, зокрема сексуальних.

[ 29 ], [ 30 ]

Депресія та вибухова особистість

Люди з розладами особистості часто гірше справляються зі своїми депресивними станами. Напруга, що виникає через дискомфорт, спричинений депресією, може супроводжуватися спалахами агресії або деструктивною поведінкою.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Депресія та підліткові злочинці

У такому поєднанні депресія може маскуватися. Зовні можуть бути театральні поведінкові риси, а також прояви розладу поведінки, що виражаються, наприклад, у постійних крадіжках. У минулому зазвичай спостерігається анамнез нормальної поведінки та відсутність відхилень особистості.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Депресія, яку полегшує злочинність

Деякі автори звертають увагу на феномен депресії та напруги, які знімаються внаслідок вчинення акту насильства. Історія депресії простежується до скоєного злочину, а потім депресія суб'єкта зникає. З клінічної точки зору, це найчастіше відзначається у суб'єктів з розладами особистості.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Маніакальні стани та злочини

При манії пацієнт може відчувати стани екстазу з галюцинаціями або маренням величі, що може призвести до скоєння злочину. Поєднання слабкої критики свого стану та зловживання психоактивними речовинами може призвести до поведінки, яка порушує соціальні норми при манії.

Медичні та юридичні аспекти депресії

Серйозні розлади настрою є підставою для захисту на підставі психічного захворювання та психіатричних рекомендацій. У важких випадках, особливо манії, розлад може бути настільки важким, що суб'єкт не може брати участь у судовому розгляді. У справах про вбивство доречним є заява про обмежену осудність, а якщо присутні марення та галюцинації, суб'єкт може підпадати під дію Правил Макнотона. Те, яка лікарня прийме пацієнта, залежить від ступеня насильства, готовності співпрацювати з терапевтами та рішучості повторити попереднє правопорушення.