Депресія

Велика депресія - одне з найбільш поширених афективних розладів, здатне привести до самогубства, яке посідає дев'яте місце серед причин смерті в США.

Встановлено, що самогубство вчиняють близько 15% хворих з важкою депресією, включаючи хворих з великою депресією і депресією в рамках біполярного розладу. Депресія є також самостійним чинником ризику інвалідизації у хворих, які перенесли інфаркт міокарда та інсульт. Якість життя хворих з великою депресією або депресивними симптомами, що не задовольняють критеріям великої депресії (субсіндромальние депресія), істотно нижче, ніж у здорових осіб і хворих з іншого хронічною патологією.

Афективні розлади є одним з основних джерел неблагополуччя і непрацездатності людини і являють собою серйозну медико-соціальну проблему. Тільки велика депресія щорічно завдає економічної шкоди, що перевищує 43 мільярди доларів, з яких 12 мільярдів витрачається на лікування, 23 мільярди становлять втрати, пов'язані з невиходом на роботу і недовиробленої продукцією, 8 мільярдів - втрати, викликані ранньою смертю через суїцид. Не варто забувати і про втрати, пов'язані зі зниженням якості життя у цих хворих, оцінити які не представляється можливим. До афективних розладів відносять велику депресію, дистимії, біполярні розлади (маніакально-депресивний психоз), циклотимію і афективні розлади, викликані соматичними та неврологічними захворюваннями. Відносно висока поширеність афективних розладів робить їх актуальною проблемою для всіх практикуючих лікарів.

[1], [2]

Симптоми депресії

До основних симптомів великої депресії відносяться пригнічений настрій, ангедония, зміни апетиту, порушення сну, психомоторне збудження або загальмованість, стомлюваність, порушення концентрації уваги, нерішучість, повторювані думки про смерть і самогубство. Діагноз депресії можна поставити, якщо хоча б п'ять з перерахованих симптомів присутні протягом двох або більше тижнів. Крім того, для цього потрібно виключити інші можливі причини цих симптомів, наприклад, важку втрату, прийом лікарських препаратів або інше захворювання, здатне викликати депресію. Всупереч поширеній думці, суїцидальна поведінка не є облігатним ознакою депресії.

За останні кілька років кумулятивна поширеність депресії (тобто частка людей, у яких вона діагностується протягом життя) стабілізувалася, проте середній вік дебюту захворювання значно знизився. Депресія тече хронічно приблизно у 50-55% хворих, і на момент початку захворювання неможливо визначити, чи виявиться цей депресивний епізод єдиним. Якщо розвинувся другий епізод, то ймовірність появи третього становить 65-75%, а після третього епізоду ймовірність четвертого - 85-95%. Зазвичай після третього епізоду, а іноді і після другого епізоду, якщо він протікав особливо важко, більшість лікарів вважає за потрібне призначати тривалу підтримуючу терапію.

Діагностичні критерії епізоду великої депресії

• П'ять (або більше) з перерахованих нижче симптомів, що характеризуються відхиленням від звичайного стану, одночасно присутні на протязі не менше 2 тижнів; при цьому одним з цих симптомів повинно бути або

1. пригнічений настрій, або
2. втрата інтересу або почуття задоволення

Примітка: не слід включати симптоми, які, без сумніву, викликані соматичними чи неврологічними захворюваннями або маренням і галюцинаціями, не пов'язаними з афективним розладом.

• Пригнічений настрій, яке відзначається протягом більшої частини дня майже щодня самим хворим {наприклад, у вигляді почуття смутку або спустошеності) або оточуючими (наприклад, по сумному виду хворого).

Примітка: у дітей і підлітків може відзначатися дратівливість.

• Виражене зниження інтересу і втрата задоволення по відношенню до всіх або майже всіх занять протягом більшої частини дня майже щодня (за суб'єктивними відчуттями або спостереженнями оточуючих)
• Виражене зниження маси тіла (з викликане дієтою) або збільшення маси тіла (наприклад, зміна маси тіла більш ніж на 596 за один місяць) або зниження або посилення апетиту майже щодня.

Примітка:

У дітей потрібно враховувати зниження прибавки ваги по відношенню до очікуваної.

• Інсомнія або лшерсомнія майже щодня. Психомоторне збудження або загальмованість майже щодня (за спостереженнями оточуючих, а не тільки за суб'єктивними відчуттями занепокоєння або сповільненість)
• Стомлюваність або занепад сил майже щодня
• Зниження здатності до мислення або концентрації уваги або нерішучість майже щодня (за суб'єктивними відчуттями або спостереженнями оточуючих)
• Повторювані думки про смерть (що не обмежуються страхом смерті), що повторюються суїцидальні ідеї без конкретних планів самогубства або спроба самогубства чи конкретний план його здійснення
• Симптоми не відповідають критеріям змішаного епізоду
• Симптоми викликають клінічно виражений дискомфорт або порушують життєдіяльність хворого в соціальній, професійної чи інших важливих сферах
• Симптоми не викликані прямим фізіологічним дією екзогенних речовин (наприклад, речовин, що викликають залежність, або лікарських препаратів) або загальним захворюванням (наприклад, гіпотиреоз)
• Симптоми не можна пояснити реакцією на важку втрату; наприклад, після втрати близької людини симптоми зберігаються більше 2 місяців або характеризуються вираженими функціональними порушеннями, болючою упередженістю у своїй марності, суїцидальними ідеями, психотическими симптомами або психомоторної загальмованістю.

Багато хворих, особливо в загальномедичній практиці, скаржаться не на депресію як таку або пригнічений настрій, а, скоріше, на той чи інший симптом, часто пов'язаний з фізичним неблагополуччям. . У зв'язку з цим депресію завжди треба мати на увазі при обстеженні хворого, пред'являє соматичні скарги. Симптоми депресії розвиваються поволі, протягом багатьох днів або тижнів, тому неможливо точно визначити час її початку. Найчастіше друзі, близькі, родичі раніше помічають неблагополуччя, ніж сам хворий.

[3], [4], [5]

Діагностичні критерії меланхолії

Діагностичні критерії меланхолії в рамках великого депресивного епізоду при великій депресії або останнього за часом депресивного епізоду при біполярному розладі I або II типів

• Наявність не менше одного з перерахованих нижче симптомів на висоті поточного епізоду:
• Відсутність задоволення від всіх або майже всіх видів діяльності
• Байдужість до всього, що зазвичай буває приємним (хворий не відчуває себе набагато краще, навіть тимчасово, якщо з ним відбувається щось хороше)
• Наявність не менше трьох з перерахованих нижче симптомів:
• Пригнічений настрій має особливий характер (наприклад, пригнічений настрій відчувається як щось інше, ніж ті почуття, які відчувають при втраті близької людини)
• Симптоми депресії регулярно посилюються вранці
• Ранні ранкові пробудження (не менше ніж за 2 год до звичайного временя)
• Виражена психомоторна загальмованість або, навпаки, збудження
• Виражена анорексія або зниження маси тіла
• Надмірне або неадекватне почуття провини

[6], [7], [8], [9], [10],

Діагностичні критерії кататонії

Діагностичні критерії кататонії в рамках великого депресивного епізоду, маніакального епізоду або змішаного епізоду при великій депресії і біполярному розладі I або II типів

• Переважання в клінічній картині не менше двох з перерахованих нижче симптомів:
• Моторна нерухомість, що виявляється каталепсією (з розвитком воскової гнучкості) або ступором
• Надлишкова моторна активність (тобто явно безцільні руху, не змінюються у відповідь на зовнішні стимули)
• Крайній негативізм (явно невмотивоване опір будь-яким інструкціям, підтримання ригидной пози всупереч чиїмось спробам змінити її) або мутіем
• Своєрідність довільних рухів, що виявляються в позі (довільне прийняття недоречною або химерної пози), стереотипних рухах, вираженої манірності або гриму снічаніі
• Ехолалія або ехопраксія

[11], [12], [13]

Діагностичні критерії атипової депресії

• Реактивність настрою (тобто поліпшення настрою у відповідь на реальні або передбачувані позитивні події)
• Два або більше з перерахованих нижче симптомів:
• Виражене збільшення Мосс тіла або підвищення апетиту
• гиперсомния
• Відчуття неподьемності або тяжкості в руках і ногах
• Вразливість до відмов з боку інших людей (що не обмежується епізодами афективних розладів), що призводить до порушення життєдіяльності хворого в соціальній пли професійній сферах
• Стан не задовольняє критеріям меланхолії або катзтоніческой симптоматики протягом одного і того ж епізоду

Ці критерії застосовні в тому випадку, коли зазначені симптоми переважають в останні 2 тижні великого депресивного епізоду при великій депресії або останнього великого депресивного епізоду при біполярному розладі I або II типів, або якщо ці симптоми переважають в останні 2 роки при дистимии.

[14], [15]

Як повідомити хворому діагноз депресії?

Якщо хворому вперше встановлюють діагноз депресії, з ним потрібно обговорити ряд питань. Багато хворих, які не зверталися раніше до психіатра, навіть не підозрюють про наявність у них серйозного психічного розладу. Вони розуміють, що у них не все гаразд зі здоров'ям, але не сприймають це як хвороба і частіше скаржаться на окремі симптоми. Для створення оптимальних умов для хворого важливо розуміти, який вплив можуть надавати афективні розлади на взаємини хворого з родиною та близькими йому людьми. Слід повідомити пацієнта, а якщо це можливо, то і його родичам і близьким, що депресія є хворобою, а не проявом слабкості характеру. У багатьох сім'ях не розуміють, чим викликані такі лякають зміни у близького їм людини, і очікують, що йому стане краще, як тільки він зробить над собою зусилля. Тому важливо поінформувати хворого і його сім'ю про особливості захворювання. Крім того, потрібно, не лякаючи хворого, обговорити з ним можливі побічні ефекти препаратів, які будуть йому призначені, і заходи, які слід вжити при їх виникненні.

Основні питання, які необхідно обговорити з хворим при діагностиці великої депресії

• Характеристика симптомів захворювання
• Депресія як поширене захворювання
• Депресія - хвороба, а не слабкість характеру
• Ненровегетатівние порушення - провісник високу ефективність антидепресантів
• Характеристика основних побічних ефектів лікування

Диференціальна діагностика депресії

Диференціальний діагноз великої депресії слід проводити з іншими афективними розладами, зокрема дистимией і, що особливо важливо, з біполярним афективним розладом (БПАР). Приблизно у 10% хворих з великою депресією в подальшому розвивається БПАР; відповідно, поширеність БПАР становить близько 1/10 від поширеності великої депресії. Диференціальний діагноз великої депресії з БПАР особливо актуальний у молодих хворих. Крім того, слід проводити диференційну діагностику з шизоафективним порушенням, на шизофренію, деменцією, залежністю від психотропних речовин (як прописуються, так і нелегальних), а також з станами, що виникли внаслідок соматичних або неврологічних захворювань.

Якщо поряд з симптомами великої депресії присутній психотическая симптоматика, то до терапії антидепресантами потрібно додати нейролептики або електросудорожну терапію (ЕСТ). Такі атипові прояви, як підвищений апетит, часто з сильною тягою до високоуглеводной пише і солодощів, сонливість, тяжкість в кінцівках, тривога, парадоксальні коливання настрою протягом дня, нетерпимість до відмов вимагають призначення препаратів, що підсилюють серотонінергічну активність, або інгібіторів моноамінооксидази. Меланхолія проявляється в тому, що людина перестає отримувати задоволення від більшості занять і стає байдужим до того, що раніше приносило радість. Хворі з симптомами меланхолії навіть на короткий час не можуть «підбадьоритися». До інших проявів меланхолії при великій депресії відносяться відчуття пригніченості, зміна настрою протягом дня з ранковим посиленням депресивної симптоматики, ранні ранкові пробудження, психомоторна загальмованість або збудження, анорексія або зниження маси тіла, надмірне почуття провини. При депресії з психотичними симптомами марення і галюцинації можуть за своїм змістом бути конгруентними афективною симптомів або ж, навпаки, неконгруентності (не збігатися за змістом з депресивними мотивами). Кататонические симптоми характеризуються психомоторними порушеннями, негативізмом, ехолалія, ехопраксія.

[16], [17], [18]

Зв'язок злочинів з депресією

Зв'язок депресії з злочинністю вивчена не так добре, як зв'язок шизофренії з злочинністю. За даними огляду Офісу національної статистики про психічні розлади в тюрмах, шизофренія і маячні розлади поширені більше, ніж афективні розлади.

Депресія і маніакальний стан можуть безпосередньо призвести до вчинення злочину. І хоча в результаті афективного розладу може бути скоєно злочин будь-якого типу, проте існує ряд добре відомих асоціацій:

Депресія і вбивство

Важка депресія може викликати у суб'єкта думки про безнадійність існування, про відсутність мети в житті і, отже, єдиний вихід - це смерть. У деяких випадках за гоміціде може послідувати суїцид. У різних дослідженнях рівні суїцидів після скоєння гоміціде варіюють. За даними West, значна частина суїцидів пов'язана з ненормальним психічним станом суб'єктів, і важлива роль тут належить до депресій.

[19], [20]

Депресія і инфантицид

У таких випадках вбивство дитини може бути безпосередньо пов'язане з брудом або галюцинаціями. З іншого боку, акт насильства може бути наслідком дратівливості внаслідок афективного розладу.

[21], [22], [23], [24],

Депресія і крадіжки

При важких депресіях існує кілька можливих зв'язків з крадіжками:

• крадіжка може бути регресивним дією, актом, що приносить заспокоєння;
• крадіжка може бути спробою привернути увагу до неблагополуччя суб'єкта;
• дане діяння може бути не справжньою крадіжкою, а проявом неуважності при незібраному стані свідомості.

[25], [26], [27],

Депресія і підпали

У цій асоціації підпал може бути спробою знищення чого-небудь в зв'язку з почуттям безнадії і розпачу, або підпал може, завдяки його деструктивному ефекту полегшувати стан напруги і дисфорию суб'єкта.

[28],

Депресія, алкоголізм і злочин

Тривале зловживання алкоголем може викликати почуття пригніченості або ж депресія може вести до зловживання алкоголем. Розгальмовує поєднання алкоголю та депресії може тоді призвести до вчинення злочину, в тому числі злочини сексуального характеру.

[29], [30],

Депресія і експлозівная особистість

Люди, які страждають особистісними розладами, нерідко виявляються менш здатні впоратися зі своїми станами пригніченості. Слідом за напругою, що виникла в зв'язку з дискомфортом, викликаним депресією, можуть послідувати спалаху насильства або прояви деструктивної поведінки.

[31], [32], [33]

Депресія і злочинці-підлітки

У цій асоціації депресія може бути замаскована. Зовні можуть бути присутніми риси театральності в поведінці, а також прояви поведінкового розлади, що виражаються, наприклад, в постійному крадіжці. У минулому зазвичай простежується історія нормального поведінки і відсутність особистісних відхилень.

[34], [35], [36], [37], [38],

Депресія, полегшується злочином

Деякі автори звертають увагу на феномен депресії і напруги, які полегшуються через вчинення акту насильства. Історія депресії простежується до вчиненого кримінального акту, а потім у суб'єкта депресія пропадає. З клінічної точки зору це найчастіше відзначається у суб'єктів з особистісними розладами.

[39], [40], [41], [42]

Маніакальні стани і злочини

При манії у пацієнта можуть відзначатися стану захвату з галюцинаціями або марення величі, які можуть призвести до вчинення злочину. Поєднання слабкої критики до свого стану і зловживання психоактивними речовинами можуть при манії привести до поведінки, що порушує соціальні норми.

Медико-правові аспекти депресії

Великі розлади настрою є підставою для застосування захисту через психіатричного захворювання і винесення психіатричних рекомендацій. У важких випадках, особливо при манії, розлад може бути настільки вираженим, що суб'єкт виявляється нездатний брати участь в судовому розгляді. У випадках вбивства адекватним заходом є заява про зменшеної відповідальності, а в разі присутності марення і галюцинацій суб'єкт може підпасти під Правила Макнот. Яка лікарня прийме пацієнта, залежить від ступеня проявів насильства, готовності співпрацювати з терапевтами і рішучості повторити вчинене раніше.