ДВС-синдром у дорослих

ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) - коагулопатія споживання, що розвивається за участю реакції антиген-антитіло і супроводжується тромбоутворенням в капілярах і дрібних судинах з виснаженням і порушенням утворення всіх факторів.

[1], [2], [3], [4]

Причини дВС-синдрому у дорослих

ДВС-синдром може розвиватися при дуже багатьох захворюваннях; при цьому в ініціації процесу можуть бути винні ендотоксини, амніотична рідина, строма або гемолізат еритроцитів, катехоламіни, розвивається гіповолемія, зниження кровотоку, гіпоксія і т.д. Крім геморрагий, ДВС-синдром може проявлятися судинною гіпотонією і множинної органної недостатністю.

ДВС-синдром ускладнює багато патологічні стани: всі форми шоків, захворювання, що супроводжуються розвитком синдрому інтоксикації (насамперед за рахунок ураження печінки, що виробляє практично всі фактори згортання крові), згущенням крові, уповільненням кровотоку, при масивному переливанні білкових препаратів, особливо крові і її компонентів. Всі ці стани мають у своєму патогенезі чинники порушення гемопоезу, згущення крові, активізації ретикуло-ендотеліальної та імунної систем. При цьому, за участю реакції антиген-антитіло, відбувається тромбоутворення в капілярах і дрібних судинах. На процес витрачається дуже велика кількість факторів згортання крові, які не встигають вироблятися печінкою, особливо при її функціональної недостатності. Тому у великих судинах, навпаки, відзначається гіпокоагуляція і схильність до кровоточивості за рахунок афібріногенеміі, так як саме фібриноген страждає більшою мірою і служить диференціальним критерієм в лабораторній діагностиці ДВС-синдрому по коагулограмме. Знижується загальна кількість фібриногену (інші чинники, включаючи протромбин, теж знижуються), відзначається зростання часткового тромбінового часу, тромбінового часу, протромбінового часу, продуктів розпаду фібриногену.

[5], [6], [7], [8]

Патогенез

Збереження агрегатного стану крові забезпечується 3 функціонально різними системами, складовими біологічну систему згортання крові:

1. згортання - утворює тромб;
2. антикоагулянтной (протизгортаючої) - перешкоджає утворенню тромбу;
3. фібринолітичної - розчинюючої вже утворився тромб.

Всі ці фактори знаходяться в стані динамічної рівноваги.

Виділяють два основних механізми гемокоагуляції: первинний, судинно-тромбоцитарний (СТГ), і вторинний, ферментативно-коагуляційний (ФКГ), гемостаз.

СТГ здійснюється на рівні мікроциркуляції і грає важливу роль в системі гемостазу. Його основними етапами є:

• адгезія (прилипання до пошкодженого ендотелію судин) тромбоцитів;
• агрегація (склеювання) тромбоцитів;
• вивільнення біологічно активних речовин (БАР; головним чином серотоніну і тромбоксану), що обумовлюють утворення первинного гемостатичного тромбу.

Активації СТГ сприяють вазоконстрикция, ацидоз, уповільнення кровотоку, збільшення в'язкості крові, катехоламіни, тромбін, АДФ і ін., А пригнічують його продукти розщеплення фібриногену, саліцилова кислота, бутадіон, курантил, папаверин, еуфілін, низькомолекулярні декстрани.

ФКГ здійснюється переважно у венах і артеріях шляхом взаємодії плазмових (позначаються римськими) і тромбоцитарних (позначаються арабськими цифрами) факторів згортання крові.

Процес згортання крові включає 3 фази: утворення тромбопластину, тромбіну і фібрину. Починається процес згортання крові з пошкодження ендотелію судини, вазоконстрикції, активації фактора Хагемана. Відбуваються стимуляція СТГ, утворення первинного гемостатичного тромбу і утворення тканинного тромбопластину (1-я фаза, вона триває 5-8 хв). Дві інші фази протікають швидко (за кілька секунд). Тромбін, що утворився в кінці 2-ої фази, здійснює перетворення фібриногену в фібрин. Приблизно через 20 хв після утворення пухкого фибринового згустку починається його ретракція (ущільнення), яка повністю закінчується через 2,5-3 год.

[9], [10], [11]

Антикоагулянтная система

До первинних антикоагулянтів відносяться АТ III, гепарин, протеїни С і Б. АТ III забезпечує 80% антикоагулянтной активності плазми крові. Другий за значимістю - гепарин (утворюється в тучних клітинах печінки, ендотелії судин, клітинах РЕС), який, активуючи АТ III, здійснює блокаду утворення тромбіну, порушує синтез кров'яного тромбопластину, одночасно перешкоджає вивільненню серотоніну з тромбоцитів, гальмує перетворення фібриногену В фібрин. У малих дозах він активує, у великих - гальмує фібриноліз. Найбільш активна низькомолекулярна фракція гепарину. Протеїни С і Б також синтезуються в печінці за участю вітаміну К, є інгібіторами ф. V і VIII і поряд з АТ III перешкоджають утворенню тромбіну.

Вторинні антикоагулянти утворюються в процесі згортання крові. Цими властивостями володіють продукти деградації фібрину (ПДФ; вони активують фібриноліз), АТ I, метафактор V і ін.

[12], [13], [14], [15]

Фібринолітична система

Фибринолизин (плазмін) є активним протеолітичних ферментів, які здійснюють лізис организовавшегося фібрину і фібриногену. Він утворюється з профібринолізину (плазміногену) під дією клітинних і плазмових активаторів. Інгібіторами фібринолізу є антиплазмін, антитрипсин I, а 2-макроглобулин, а також тромбоцити, альбумін, плевральний ексудат, сперма.

Антикоагулянтная і фібринолітична системи гемостазу швидко виснажуються при ДВС синдромі.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Симптоми дВС-синдрому у дорослих

ДВС-синдром обумовлений різким зниженням функціонально активних капілярів у всіх, органах і тканинах за рахунок стазу еритроцитів, з розвитком гіпоксичного синдрому геміческого типу і формування їм декомпенсованого метаболічного ацидозу. Більшою мірою страждає капілярний кровообіг в легенях з розвитком респіраторного дистрес-синдрому і нирках з розвитком синдрому Гассер (гемолітико-уремічний). В. Цих органах розкриваються артеріовенозні шунти, що в більшій мірі порушує газообмін, а в нирках розвивається кортикальний некроз. Навіть при своєчасному лікуванні в умовах реанімації летальність становить більше 60%.

Симптоми ДВС-синдрому обумовлена агрегацией формених елементів крові, її згортанням, тромбірованіем кров'яного і лімфатичного русла, а також розвиненими внаслідок цього ішемічними і застійними явищами. Найбільшу небезпеку становить генералізований дифузний тромбоз на рівні термінального мікроциркуляторного ланки, що забезпечує транскапілярний обмін: оксигенації, надходження і видалення продуктів метаболізму. Блокада органної мікроциркуляції в випадках максимальної виразності проявляється ОДН, ОПН, ОПечН, церебральною недостатністю (кома), катаболическим синдромом. Кровотеча в наднирники у дітей призводить до гострої надниркової недостатності з клінічною симптоматикою некупіруемого колапсу.

[22], [23], [24]

Стадії

Виділяють 4 стадії ДВС-синдрому:

• Я - гіперкоагуляція;
• II - коагулопатії споживання, при якій прогресує споживання в тромбах тромбоцитів і коагуляційного матеріалу, активується фібриноліз;
• III - вираженою гіпокоагуляції, активного фібринолізу, афібріногенеміі;
• IV - відновлювальна або фаза залишкових тромбозів і блокад.

Перебіг ДВС-синдрому може бути гострим, підгострим і хронічним; деякі виділяють ще й блискавичну форму.

При I, початковій, стадії спостерігається централізація кровообігу. Шкіра гіперемована або бліда, відзначається ціаноз нігтів і слизових оболонок. При II стадії шкіра стає блідою, холодною, з мармуровим малюнком. З'являється пурпура. У дівчаток поза терміном з'являється menses.

У III стадії зазначені вище зміни стають найбільш вираженими. Посилюється мармуровість шкіри, вона стає холодною, блідо-ціанотичний, з гіпостазов. Домінують пурпура та кровотечі з кишечника, носа та інших органів. Спостерігаються артеріальна гіпотонія, гіпотермія, анурія, метаболічний ацидоз. Прогностично поганою ознакою вважається поява у хворих таких симптомів, як «криваві сльози», «кривавий піт».

У IV стадії при ефективному лікуванні пурпура поступово вщухає. Захисні механізми забезпечують реканализацию, розплавлення тромбів, елімінацію фібрину. Провідними в IV стадії є астенічний синдром, вегето-судинна дистонія, дистрофія з пониженням МТ, полигиповитаминоз, а також функціональні зміни різних «шокових» органів - нирок, печінки, мозку і т. Д., Максимально Пошкоджених тромбозом, дистрофією, жировою інфільтрацією.

[25], [26], [27]

Форми

Блискавичні і гострі форми ДВС-синдрому спостерігаються при сепсисі, великих травмах, опіках, що супроводжуються шоком. Переважає клінічна картина наростаючого токсикозу, набряку мозку і легенів, гострої серцевої, серцево-легеневої, ниркової, печінково-ниркової недостатності. Процес завжди супроводжується наростаючою кровоточивостью тканин, профузними кровотечами. Підгострий і хронічний тромбоутворення зазвичай протікає з переважанням I і II стадій ДВЗ-синдрому, що виявляються нерідко тільки лабораторними методами діагностики. Про можливість гіперкоагуляції і наявності реальних умов для тромбоутворення можуть побічно свідчити еритроцитоз більш 5 млн в 1 мкл, рівень гемоглобіну понад 160 г / л, різко прискорена ШОЕ, високі показники гематокриту, наявність гіперфібриногенемії, значні зміни КОС.

Діагностика дВС-синдрому у дорослих

Лабораторний діагноз розгорнутих проявів ДВС-синдрому повинен грунтуватися на декількох позитивних тестах:

1. тромбоцітоgенія + подовження часу згортання крові (ТСК) + позитивний коагуляційний тест (ПКТ) + гіпофібриногенемія + дефіцит АТ III;
2. тромбоцитопенія + подовження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) + подовження тромбін-тесту + зниження рівня АТ III + підвищення рівня продуктів деградації фібрину (ПДФ). Відсутність гіпофібриногенемії і зниження концентрації інших факторів згортання крові не виключає ДВС.

Залежно від стадії ДВС-синдрому лабораторні тести змінюються таким чином:

• I стадія: скорочення часу кровотечі, ТСК, АЧТЧ + гиперфибриногенемия + гіпертромбоцитоз + спонтанна агрегація тромбоцитів + збільшення ПДФ + позитивні ПКТ.
• II стадія: тромбоцитопенія + зниження агрегації тромбоцитів і ПТІ + подовження тромбін-тесту + подальше збільшення ПДФ + різко виражені ПКТ + фібриноген в нормі + зниження рівня АТ III і протеїну С.
• III стадія: різке подовження ТСК + гіпо- або афібриногенемія + глибока тромбоцитопенія + зниження всіх факторів згортання крові + дефіцит АТ III + негативні ПКТ.

[28], [29], [30], [31]

Лікування дВС-синдрому у дорослих

Лікування ДВС-синдрому проводиться зазвичай в ВРІТ і направлено на видалення тромбів, попередження нових, на відновлення кровообігу і гемостазу.

Активна антибактеріальна і інша етіотропна терапія. Слід враховувати, що одні антибіотики (ристомицин, аміноглікозиди) посилюють агрегацію тромбоцитів, інші (ампіцилін, карбеніцилін, цефалоспорини) послаблюють її.

Швидке виведення хворих зі стану шоку, ліквідація інших циркуляторних розладів, гіповолемії, корекція метаболічних і електролітних порушень шляхом ІТ.

Призначення дезагрегантну, антикоагулянтної, фібринолітичної і замісної терапій.

У I стадії ДВС гепарин має терапевтичне значення. Його вводять в добовій дозі 100-300 ОД / кг (4-6 ін'єкцій або рівномірно крапельно зі швидкістю 15-20 ОД / кг на годину); можливо внутрішньошкірне введення. Оскільки Середньомолекулярні гепарин не пригнічує тромбоцитарно-судинний гемостаз, пригнічуючи в основному тромбогенез, при пошкодженні судинної стінки (септичний шок) краще використовувати низькомолекулярні форми - фраксипарин (по 0,1-0,3 мл 1-2 рази на день), кальціпарін і ін .

Доцільно використовувати антиагреганти (курантил, трентал, еуфілін), слабкі фібринолітики (нікотинова кислота, компламин) і засоби, що поліпшують реологію крові (реополіглюкін), що відновлюють ОЦК (альбумін). В останні роки встановлено дезагрегаціонние активність малих доз ацетилсаліцилової кислоти (1-З мг / кг 1 раз на добу). До тромболітиків (стрептаза, кабікіназа і ін.) В педіатричній практиці вдаються виключно рідко, хоча при чітко контрольованої лабораторними та інструментальними методами тромбогенної блокаді судин їх введення виправдано в перші 4 год від моменту тромбозу та ішемії.

У II стадії ДВС-синдрому необхідний динамічний контроль коагулограми (ТСК має бути в межах 10-20 хв). Дефіцит плазмових факторів згортання крові і АТ III можна ліквідувати переливанням його концентрату, СЗП, криопреципитата. З метою зменшення активності СТГ застосовують дицинон, доксиум, дезагреганти (курантил, ангінін, пармидин). Найбільші труднощі виникають в III стадії ДВС-синдрому. Спочатку вводять СЗП в великих дозах (30 мл / кг на добу і більше). Корисно щреденіе криопреципитата, потім переливають розчин глюкози з вітамінами, розчин соди. В останні роки часто проводять ОПЗ в обсязі до Ш ОЦП з повторенням процедури через 12-24 ч. При проведенні (ЛДЗ у дітей раннього віку є можливість використовувати плазму ВІД одного донора.

Еритроцитної маси призначають з замісної метою при рівні гемоглобіну <80 г / л, еритроцитів - <2,5 10 ¹² / л. Суспензія тромбоцитів застосовують, якщо їх рівень в крові стає менше 30 109 / л (2-6 доз на добу крапельно). Показано введення ГКС (10-З0 мг / кг на добу в перерахунку на преднізолон, дрібно або методом пульс-терапії - метіпред).

Як правило, таких пацієнтів негайно переводять на ШВЛ. Доцільно використання інгібіторів протеолізу (контрикал - 500-1000 АТО / кг, пантрипин - 5000-10 000 АТО / кг, трасилол, гордокс - 10 000-20 000 АТО / кг) внутрішньовенно крапельно 2-3 рази на день або безперервно.

АКК застосовується тільки місцево (всередину, внутриплеврально). Для місцевого гемостазу використовують пов'язки з тромбіном, дицинон, андроксон, доксіум, а також фібрину плівку, гемостатичну губку.

У IV стадії ДВС-синдрому для відновлення мікроциркуляції кдезагрегантам додають Ангіопротектори - стугерон, продектин, а також компламин (теоникол). Застосовують препарати ноотропілового ряду (аминалон, пірацетам) та ін.

Таким чином, лікування ДВС-синдрому зазвичай активно проводиться тільки при його явних клінічних проявах (кровотечі і тромбогенного недостатність органів), в інших випадках увагу слід приділяти лікуванню основного захворювання, поліпшенню вентиляційної функції легенів і стану центральної і периферичної гемодинаміки.