Рак підшлункової залози - Діагностика

Лабораторні дані при раку підшлункової залози зазвичай показують підвищення ШОЕ, а також часто виявляється залізодефіцитна анемія, особливо виражена під час розпаду пухлини та кровотечі. Навіть за відсутності явних ознак анемії копрологічне дослідження часто виявляє ознаки прихованої кровотечі. Лабораторні ознаки гіперкоагуляції крові зустрічаються відносно часто.

При пухлинах, що вражають значну частину паренхіми підшлункової залози, або у разі здавлення головної протоки, виникають симптоми її екзокринної недостатності, «панкреатогенна» діарея, стеаторея, креаторея. При здавленні або проростанні кінцевої частини загальної жовчної протоки або ЖЖП виникають холестаз, гіпербілірубінемія (внаслідок прямого та часткового некон'югованого білірубіну), гіперхолестеринемія; кал змінює колір. Часто підвищується вміст амілази, трипсину та ліпази в сироватці крові, а також амілази в сечі (в одній або 24-годинній її порції), особливо у разі здавлення проток залози пухлиною. Певне значення має дослідження активності ферментів у дуоденальному вмісті до та після стимуляції залози секретином та панкреозиміном, а також синтетичним препаратом, подібним за дією до панкреозиміну - церулеїном; у багатьох випадках визначається зниження секреції панкреатичного соку, а активність ферментів у ньому знижується меншою мірою. Однак це дослідження досить складне в проведенні та наразі використовується лише в кількох медичних закладах. Крім того, ці дані, що вказують на екскреторну недостатність підшлункової залози, є лише непрямими ознаками її ураження та можуть зустрічатися і при інших захворюваннях підшлункової залози. Підвищення активності сироваткової амілази та гіперамілазурія також не є патогномонічними для раку підшлункової залози. Більше того, в помірному ступені їх можна визначити при багатьох захворюваннях органів черевної порожнини.

Цитологічне дослідження дуоденального вмісту має певну діагностичну цінність, проте пухлинні клітини в ньому виявляються не у всіх випадках цього захворювання.

Порушення вуглеводного обміну (гіперглікемія або глюкозурія) свідчать про пошкодження ендокринної функції залози (первинне або вторинне). Ці симптоми спостерігаються у 30-50% випадків аденокарциноми. Вони стають більш вираженими, якщо виникають незадовго до інших проявів основного захворювання.

За відсутності жовтяниці та метастазів у печінці печінкові проби можуть залишатися нормальними. Слід звертати увагу на активність рибонуклеази та лужної фосфатази. Остання може бути підвищена за кілька місяців до появи інших ознак пухлини. Підвищена активність інших ферментів, підвищений рівень α2-глобуліну, збільшення ШОЕ, анемія та лейкоцитоз частіше зустрічаються на III-IV стадіях і не є специфічними для раку підшлункової залози.

Останнім часом велика увага приділяється онкомаркерам у розпізнаванні його ракового ураження.

Серед інструментальних методів діагностики раку підшлункової залози традиційне рентгенологічне дослідження є найбільш доступним і включає низку цінних методик. При поліпозиційному рентгенологічному дослідженні шлунка та дванадцятипалої кишки виявляються зміщення, западання та деформації цих органів, розширення петлі дванадцятипалої кишки; інфільтрація та виразка стінки. Однак цей метод може виявити лише запущені стадії раку підшлункової залози (переважно її головки).

Рентгенологічні методи діагностики постійно вдосконалюються. Понад 30 років тому для виявлення раку головки підшлункової залози (а також деяких інших захворювань) почали використовувати дуоденографію під штучною гіпотензією (заповнення дванадцятипалої кишки через дуоденальний зонд після попереднього внутрішньовенного введення 2 мл 0,1% розчину атропіну сульфату). У цьому випадку можна дуже чітко простежити хід стінок дванадцятипалої кишки, атонічних і розтягнутих контрастною масою, та визначити найменші вдавлення на її внутрішній стінці, викликані збільшенням головки підшлункової залози, а також подвійний контур медіальної стінки. При проростанні пухлини в стінку дванадцятипалої кишки часто виявляється симптом Фростберга. У запущених випадках іноді визначається виражений стеноз дванадцятипалої кишки. При підозрі на рак тіла або хвоста проводять спленопортографію та селективну ангіографію, які є більш складними методами та іноді викликають ускладнення. Внутрішньовеннахолеграфія колись широко застосовувалася при підозрі на звуження термінальної частини загальної жовчної протоки внаслідок здавлення або інвазії пухлиною головки підшлункової залози. Однак ці звичайні методи контрастування жовчних проток неефективні при механічній жовтяниці; тому для визначення рівня обструкції використовується перкутанна гепатохолангіографія. При раку головки підшлункової залози виявляється характерний перерив на зображенні - "кукса" загальної жовчної протоки на внутрішньопанкреатичному або ретродуоденальному рівні; проте цей метод також може викликати ускладнення. Тому його можна використовувати лише за дуже суворими показаннями.

Селективна ангіографія черевного стовбура та селезінкової артерії дозволяє визначити локалізацію, поширеність процесу та дає змогу судити про його операбельність. Точність цього складного методу в руках досвідченого дослідника сягає 89-90%. Ознаками раку при ангіографії є виявлення аваскулярних зон, судинної інфільтрації (симптом «узуризації», симптом «кукси» тощо). Вищезазначені ознаки можна виявити переважно тоді, коли діаметр пухлини досягає 5 см і більше. Диференціальна діагностика раку підшлункової залози та псевдотуморозної форми хронічного панкреатиту є складною, ангіографічні ознаки якої збігаються у 10% випадків. Ангіографія супроводжується ускладненнями майже у 7%.

Однак, з кожним роком збільшується можливість безпосереднього обстеження головної протоки та тканини підшлункової залози, вдосконалюються інструментальні методи обстеження та значно підвищують точність діагностики. За останні 20-15 років розроблені та все більш поширені методи ультразвукового дослідження та КТ практично замінили складні та не зовсім безпечні методи, значно підвищивши точність діагностики раку підшлункової залози. За допомогою цих методів вогнищеві утворення підшлункової залози діаметром 1,5-2 см і більше виявляються майже зі 100% точністю (помилкові висновки трапляються рідко і становлять лише кілька відсотків випадків). Ще точнішим є метод МРТ, який дозволяє виявити вогнищеві утворення в органі діаметром лише кілька міліметрів. Однак обладнання для цього дослідження дуже дороге і наразі доступне лише в найбільших лікарнях та діагностичних центрах.

Метод сканування підшлункової залози радіоактивним ⁷⁵ 8e-метіоніном, який відносно добре накопичується в підшлунковій залозі, але наразі використовується рідко. Вогнищеві дефекти підшлункової залози при раку та інших змінах досить добре виявляються за допомогою ехографії. Великою перевагою ультразвукового дослідження, крім високої діагностичної точності, є можливість багаторазового використання без будь-якої шкоди для пацієнта, а іноді, за необхідності, оцінки патологічного процесу в динаміці - і багаторазового використання. За допомогою ехографії можна виявити метастази пухлини в печінці та деяких інших органах. Ультразвукове дослідження використовується як для попередньої, так і для остаточної діагностики раку підшлункової залози. Під контролем УЗД або КТ, за необхідності, проводиться пункційна біопсія підшлункової залози, а при підозрі на метастази в печінці - печінки. За допомогою гастродуоденоскопії при раку головки підшлункової залози можна відзначити деякі непрямі ознаки, що дозволяють запідозрити це захворювання: деформацію, вдавлення та порушення перистальтики задньої стінки шлунка та дванадцятипалої кишки, що охоплюють головку підшлункової залози. Цей метод наразі майже ніколи не використовується спеціально для діагностики цього захворювання через неточність результатів. Однак, під час орієнтовного діагностичного обстеження пацієнта, коли діагноз незрозумілий, але є нечіткі диспепсичні скарги, біль у верхній частині живота, в деяких випадках цей метод дозволяє запідозрити пухлинне ураження головки підшлункової залози та дає лікарю можливість намітити план проведення спеціальних цілеспрямованих досліджень. У деяких випадках використовується метод ЕРХПГ, при якому контрастна речовина вводиться в головну протоку та її гілки через спеціальний катетер за допомогою сучасних гнучких дуоденофіброскопів. На рентгенограмах, зроблених пізніше, також можна виявити «розриви» (ненаповнення) деяких проток та вогнища пухлинної інфільтрації. ЕРХПГ є одним з відносно точних методів діагностики раку підшлункової залози; він допомагає встановити правильний діагноз майже у 90% випадків. При проведенні ЕРХПГ можна взяти матеріал для цитологічного дослідження. При катетеризації БСД та введенні контрастної речовини можна виявити руйнування головних ходів головної панкреатичної протоки, а також визначити місце обструкції при жовтяниці. Виділяють чотири основні типи змін у протоках при пухлині:

1. перерва;
2. стеноз;
3. "голий канал";
4. руйнування бічних проток при незмінній основній протоці.

Приблизно в 3% випадків, за даними різних авторів, дослідження може супроводжуватися ускладненнями (навіть у вигляді гострого панкреатиту).

Підшлункова залоза зазвичай недоступна для візуалізації під час лапароскопії, і діагноз встановлюється на основі непрямих ознак.

У найскладніших діагностичних ситуаціях доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії. Але навіть у цих випадках виникають великі труднощі: у 9% пацієнтів, яких ми спостерігали, рак залози не був розпізнаний під час лапаротомії; з подібними труднощами може зіткнутися і дисектор перед ретельним розтином та аналізом пухлинної маси.

Важливою передумовою успішної діагностики раку в майбутньому є впровадження серологічного методу, тобто визначення онкофетального панкреатичного антигену, α-фетопротеїну. Стандартні методи його визначення наразі вже починають використовуватися у великих діагностичних онкологічних та гастроентерологічних закладах.

Дуже велика кількість діагностичних методів, що з'явилися в останні роки, полегшуючи виявлення раку підшлункової залози, іноді ставить лікаря у скрутне становище. Виникають питання: як оптимально скласти план діагностичного пошуку, які інструментальні та діагностичні методи слід використовувати в першу чергу, якщо є підозра на пухлинне ураження підшлункової залози, а які – пізніше, якщо діагноз залишається неясним, тобто як визначити послідовність лабораторного та інструментального обстеження пацієнта, щоб встановити точний діагноз у найкоротші терміни та водночас забезпечити максимально можливу безпеку для пацієнта (враховуючи, що багато інвазивних та променевих методів можуть спричиняти певні ускладнення в окремих випадках, незалежно від того, наскільки досвідченим є лікар, який проводить ці дослідження).

Отже, перш за все, необхідно використовувати неінвазивні методи діагностики. У зв'язку з цим, по-перше, заслуговують на увагу ультразвукове дослідження, потім рентгенологічне дослідження, КТ, визначення екзокринної функції залози. Ангіографія та ЕРХПГ, лапароскопія та інші інвазивні та досить складні у виконанні та небезпечні для пацієнта методи обстеження зазвичай проводяться, коли хірургічне втручання можливе або необхідне і немає серйозних протипоказань для їх застосування. Цього принципу дотримуються всі досвідчені лікарі, хоча деякі зміни в послідовності застосування діагностичних методів можуть бути зумовлені клінічними особливостями прояву та перебігу захворювання, а також місцевими можливостями використання тих чи інших діагностичних методів.

Диференціальна діагностика

Рак підшлункової залози, як зазначалося, може протікати з надзвичайно різноманітною клінічною картиною, імітуючи різні інші захворювання ( рак шлунка, жовчнокам'яна хвороба, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, попереково-крижовий радикуліт, вірусний гепатит - жовтяничні форми, піддіафрагмальний абсцес тощо). Тому діагностика та диференціальна діагностика цього захворювання часто бувають надзвичайно складними.

Найчастіше диференціальну діагностику при підпечінковій жовтяниці необхідно проводити між пухлиною головки підшлункової залози, що стискає та проростає в загальну жовчну протоку, та жовчним каменем, який спричинив її закупорку. Слід завжди враховувати, що при жовчнокам'яній хворобі закупорка загальної жовчної протоки каменем та жовтяниця виникають після важкого нападу жовчної коліки, що не є типовим для раку підшлункової залози. УЗД та КТ при раку можуть виявити вогнище (або кілька вогнищ) ущільнення в підшлунковій залозі. Класичною диференціально-діагностичною ознакою є симптом Курвуазьє: він зазвичай позитивний при раку підшлункової залози та негативний при закупорці загальної жовчної протоки каменем (оскільки жовчний міхур зазвичай рубцево зморщений через попередній тривалий калькульозний холецистит ). Цей симптом виявляється пальпаторно у 27,8% пацієнтів з раком головки підшлункової залози. Сучасні методи діагностики – УЗД, КТ дозволяють виявити або підтвердити збільшення жовчного міхура у всіх випадках його фактичного збільшення (необхідно мати на увазі, що якщо пацієнт страждав на жовчнокам’яну хворобу з частими загостреннями жовчної коліки та холециститу задовго до розвитку раку підшлункової залози, його жовчний міхур може бути зморщеним через запально-рубцевий процес, а у разі закупорки міхурової протоки каменем – її відключення). Ці ж дослідження дозволяють визначити наявність каменів у жовчному міхурі, метастазів пухлини в печінку та інших патологічних змін.

У більшості випадків рак БСД має ті ж основні симптоми, що й рак головки підшлункової залози, але часто викликає кишкову кровотечу. Діагноз підтверджується дуоденофіброскопією з прицільною біопсією пухлини. Механічна жовтяниця також може бути викликана ураженням пухлиною печінкових проток, загальної жовчної протоки (що зустрічається відносно рідко, але не слід забувати) або зростаючою пухлиною жовчного міхура. Жовтяниця також може бути наслідком спайкового процесу зі звуженням жовчних проток (після холецистектомії, резекції шлунка тощо), здавленням проток збільшеними лімфатичними вузлами у воротах печінки тощо. Тому, використовуючи сучасні, досить інформативні методи, завжди необхідно уточнювати локалізацію та причину порушення відтоку жовчі.

Хронічне запалення підшлункової залози також може спричинити стеноз та здавлення проток. Для диференціальної діагностики пухлини необхідно враховувати, що зміни в протоках залози частіше зустрічаються при хронічному панкреатиті; спостерігаються кістозні їх розширення; звуження дистального відділу загальної жовчної протоки зазвичай починається від самої ЖЖ.

Вогнищеві ураження підшлункової залози можуть бути спричинені метастазами злоякісних пухлин інших органів (порівняно рідко, частіше зі шлунка), доброякісними пухлинами, кістою або кількома кістами підшлункової залози, сифілітичною гумою та деякими іншими захворюваннями, що також слід враховувати при диференціальній діагностиці. Ретельне обстеження пацієнта з використанням вищезазначених сучасних методів сприяє правильній діагностиці.

Диференціальна діагностика жовтяничної форми раку підшлункової залози базується на класичних ознаках відмінностей між печінковою та підпечінковою жовтяницею; у необхідних випадках проводиться УЗД підшлункової залози та КТ; за наявності сумнівів у сироватці крові визначаються антигени гепатиту та антитіла до них.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]