Рак підшлункової залози: діагностика

З лабораторних даних при раку підшлункової залози, як правило, відзначається прискорення ШОЕ, нерідко виявляється залізодефіцитна анемія, особливо виражена при розпаді пухлини і виникненні кровотеч. Навіть при відсутності явних ознак анемизации в багатьох випадках при копрологическом дослідженні виявляють ознаки прихованої кровотечі. Порівняно часто визначаються лабораторні ознаки гіперкоагуляції крові.

При пухлинах, що вражають значну частину паренхіми підшлункової залози, або при здавленні головного протока виникають симптоми її зовнішньосекреторної недостатності, «панкреатогенние» проноси, стеаторея, креаторея. При здавленні або проростанні термінальної частини загальної жовчної протоки або БСД виникають холестаз, гіпербілірубінемія (за рахунок прямого і часткового незв'язаного білірубіну), гіперхолестеринемія; стілець стає знебарвлені. Часто вміст амілази, трипсину і ліпази в сироватці крові, а також амілази в сечі (в одноразовому або в 24-годинний порції її) буває підвищено, особливо при здавленні пухлиною проток залози. Деяке значення має вивчення активності ферментів в дуоденальному вмісті до і після стимуляції залози секретином і панкреозимином, а також синтетичним препаратом, аналогічним за дією панкреозіміна, - церулеіном; у багатьох випадках визначається зменшення виділення панкреатичного соку, в меншій мірі знижується активність в ньому ферментів. Однак це дослідження досить складно для проведення і поки застосовується лише в небагатьох лікувальних установах. До того ж ці дані, що вказують на екскреторну недостатність підшлункової залози, є тільки непрямі ознаки її ураження і можуть зустрічатися при інших захворюваннях підшлункової залози. Підвищення активності амілази сироватки крові і гіперамілазурія теж не патогномонічні для раку підшлункової залози. Мало того, в помірного ступеня вираженості вони можуть визначатися при багатьох захворюваннях органів черевної порожнини.

Деякий діагностичне значення має цитологічне дослідження дуоденального вмісту, однак пухлинні клітини в ньому виявляються далеко не у всіх випадках цього захворювання.

Порушення вуглеводного обміну (гіперглікемія або гликозурия) вказують на ураження ендокринної функції залози (первинне або вторинне). Ці симптоми при аденокарцинома відзначаються в 30-50% випадків. Вони набувають більшого значення, якщо виникають незадовго до інших проявів основної хвороби.

При відсутності жовтяниці і метастазів в печінку функціональні проби печінки можуть залишатися нормальними. Слід звернути увагу на активність рибонуклеази і лужної фосфатази. Остання може бути підвищена за кілька місяців до появи інших ознак пухлини. Збільшення активності інших ферментів, зростання рівня А2-глобуліну, збільшення ШОЕ, анемія і лейкоцитоз проявляються частіше в III-IV стадії і неспецифічні для раку підшлункової залози.

Останнім часом велику увагу приділяють пухлинних маркерів в розпізнаванні її ракового ураження.

Серед інструментальних методів діагностики раку підшлункової залози традиційне рентгенологічне дослідження найбільш доступно і включає ряд цінних методик. При поліпозиційне рентгенологічному дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки виявляються зміщення, вдавлення і деформація цих органів, розширення петлі дванадцятипалої кишки; інфільтрація і виразка стінки. Однак за допомогою цього методу можна виявити тільки запущені стадії раку підшлункової залози (в основному її головки).

Методи рентгенодіагностики безперервно вдосконалюються. Більше 30 років тому для виявлення раку головки підшлункової залози (а також деяких інших захворювань) стали застосовувати дуоденографію в умовах штучної гіпотонії (заповнення через дуоденальний зонд дванадцятипалої кишки після попереднього внутрішньовенного введення 2 мл 0,1% розчину атропіну сульфату). У цьому випадку вдається дуже чітко простежити хід стінок дванадцятипалої кишки, атонічная і розтягнутих контрастною масою, і визначити найменші вдавлення на внутрішній її стінці, зумовлені збільшенням головки підшлункової залози, а також двоконтурний медіальної стінки. При проростанні пухлиною стінки дванадцятипалої кишки нерідко виявляється симптом Фростберга. У запущених випадках визначається іноді виражене стенозирование дванадцятипалої кишки. При підозрі на рак тіла або хвоста виробляють спленопортографію, селективну ангіографію, які є більш складними методиками і іноді викликають ускладнення. При підозрі на звуження термінального відділу загальної жовчної протоки за рахунок здавлення або проростання пухлиною головки підшлункової залози у свій час досить широко застосовувалася внутрішньовенна холеграфія. Однак ці звичайні методи контрастування жовчовивідних шляхів неефективні при обтураційній жовтяниці; тому для визначення рівня перешкоди вдаються до черезшкірної гепатохолангіографіі. При раку головки підшлункової залози виявляється характерний обрив зображення - «кукса» загальної жовчної протоки на внутріпанкреатіческая або ретродуоденальную рівні; однак цей метод також може викликати ускладнення. Тому використовувати його можна тільки по дуже суворими показаннями.

Селективна ангіографія чревного стовбура і селезінкової артерії дозволяє визначити локалізацію, ступінь поширення процесу і дає можливість судити про його операбельности. Точність цього складного методу в руках досвідченого дослідника досягає 89-90%. Ознаками раку при ангіографії є виявлення аваскулярних зон, інфільтрації судин (симптом. «Узурація», симптом «культи» і ін.). Зазначені вище ознаки вдається виявити в основному, коли діаметр пухлини досягає 5 см і більше. Важка диференціальна діагностика раку підшлункової залози і псевдоопухолевой форми хронічного панкреатиту, агіографічні ознаки яких збігаються в 10% випадків. Проведення ангіографії майже в 7% супроводжується ускладненнями.

Однак з кожним роком збільшується можливість прямого дослідження головного протока і тканини підшлункової залози, інструментальні методи дослідження удосконалюються і значно підвищують точність діагностики. В останні 20-15 років розроблені і отримали все більш і більш широке поширення методи УЗД і КТ практично витіснили складні і не зовсім безпечні методики, значно підвищивши при цьому точність діагностики раку підшлункової залози. За допомогою цих методів виявляються вогнищеві утворення підшлункової залози діаметром 1,5-2 см і більше майже зі 100% точністю (помилкові висновки рідкісні і складають всього кілька відсотків випадків). Ще більш точним є метод МРТ, що дозволяє виявити вогнищеві утворення в органі діаметром всього в декілька міліметрів. Однак апаратура для цього дослідження дуже дорога і є поки тільки в найбільших лікарнях і діагностичних центрах.

Метод сканування підшлункової залози з радіоактивним ⁷⁵ 8е-метіоніном, відносно добре накопичується в підшлунковій залозі, але в даний час вони застосовуються рідко. Осередкові дефекти в підшлунковій залозі при її ракове ураження і інші її зміни досить добре виявляються за допомогою ехографії. Великою перевагою УЗД, крім високої діагностичної точності, є можливість без будь-якої шкоди для хворого повторного, а іноді при необхідності оцінки патологічного процесу в динаміці - і багаторазового застосування. За допомогою ехографії можна виявити і метастази пухлини в печінку і деякі інші органи. УЗД застосовують як для орієнтовною, так і для остаточної діагностики раку підшлункової залози. Під контролем ультразвуку або КТ в необхідних випадках виконують пункційну біопсію підшлункової залози, а при підозрі на печінкові метастази - і печінки. За допомогою гастродуоденоскопії при раку головки підшлункової залози можна відзначити деякі непрямі ознаки, що дозволяють запідозрити це захворювання: деформацію, вдавлення і порушення перистальтики задньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, що обгинає голівку підшлункової залози. Спеціально для діагностики цього захворювання цей метод в даний час майже не використовують через неточності результатів. Однак при орієнтовному діагностичне обстеження хворого, при неясності діагнозу, але наявності невизначених диспепсичних скарг, болів у верхніх відділах живота в ряді випадків цей метод дозволяє запідозрити пухлинне ураження головки підшлункової залози і дає лікареві можливість намітити план проведення спеціальних цілеспрямованих досліджень. У деяких випадках застосовується метод ЕРПХГ, при якому за допомогою сучасних гнучких дуоденофіброскопов контрастну речовину через спеціальний катетер вводять в головний проток і його розгалуження, на знятих потім рентгенограмах можна також виявити «обриви» (незаповнення) деяких проток і осередки пухлинної інфільтрації. ЕРПХГ - один з порівняно точних методів діагностики раку підшлункової залози; з його допомогою встановити правильний діагноз вдається майже в 90% випадків. При проведенні ЕРПХГ можна взяти матеріал для цитологічного дослідження. При катетеризації БСД і введенні контрастної речовини можна виявити деструкцію основних ходів головного панкреатичного протоку, визначити місце обтурації при жовтяниці. Виявляють чотири основні типи змін в протоках при пухлини:

1. перерва;
2. стеноз;
3. «оголенный проток»;
4. деструкцію бічних проток при незмінному головному.

Приблизно в 3% випадків, за даними різних авторів, дослідження може супроводжуватися ускладненнями (навіть у вигляді гострого панкреатиту).

Підшлункова залоза при лапароскопії, як правило, недоступна візуалізації, а діагноз встановлюють на підставі непрямих ознак.

У найбільш складних для діагностики ситуаціях доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії. Але навіть і в цих випадках бувають великі труднощі: у 9% спостережуваних нами хворих при лапаротомії рак залози не був розпізнаний; подібні труднощі можуть бути також у прозектора до ретельного розсічення і аналізу маси пухлини.

Важливою передумовою успішної діагностики раку в майбутньому є впровадження серологічного методу, т. Е. Визначення онкофетальні панкреатичного антигену, а-фетопротеїну. Стандартні методи його визначення в даний час вже починають використовуватися у великих діагностичних онкологічних і гастроентерологічних установах.

Дуже велике число з'явилися в останні роки діагностичних методів, що полегшують виявлення раку підшлункової залози, часом ставить лікаря в скрутне становище. Виникають питання: як оптимально скласти план діагностичного пошуку, які інструментальні та діагностичні методи при підозрі на пухлинне ураження підшлункової залози застосувати в першу чергу, а які при збереженні неясності діагнозу - в подальшому, т. Е. Як визначити послідовність лабораторно-інструментального обстеження хворого, щоб в найкоротші терміни встановити точний діагноз і при цьому забезпечити максимально можливу безпеку для хворого (враховуючи, що багато інвазивні і променеві методи м гут викликати в окремих випадках ті чи інші ускладнення, як би не досвідчений був лікар, який виконує ці дослідження).

Таким чином, в першу чергу необхідно користуватися неінвазивними методами діагностики. В цьому відношенні заслуговують на увагу, по-перше, УЗД, потім рентгенологічне дослідження, КТ, визначення екзокринної функції залози. Ангіографію та ЕРПХГ, лапароскопію та інші інвазивні і досить складні для виконання і небезпечні для хворого методи дослідження виробляють зазвичай при можливості або необхідності оперативного втручання і відсутності серйозних протипоказань для їх використання. Цього принципу дотримуються всі досвідчені лікарі, хоча деякі зміни в послідовності застосування діагностичних методів можуть бути обумовлені клінічними особливостями прояву і перебігу захворювання, а також місцевими можливостями використання тих чи інших діагностичних методів.

Диференціальний діагноз. Рак підшлункової залози, як вказувалося, може протікати з вкрай різноманітною клінічною картиною, імітуючи різні інші захворювання (рак шлунка, жовчнокам'яну хворобу, проривної виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, попереково-крижовий радикуліт, вірусний гепатит - жовтяничним форми, поддіафрагмальний абсцес і ін.) . Тому діагностика і диференціальна діагностика цього захворювання нерідко вкрай важка.

Найчастіше доводиться проводити диференційну діагностику при подпеченочной жовтяниці між пухлиною головки підшлункової залози, що здавлює і проростає загальний жовчний протік, і жовчним каменем, що викликав його обтурацію. При цьому завжди слід враховувати, що при жовчнокам'яній хворобі обтурація каменем загальної жовчної протоки і жовтяниця виникають після важкого нападу жовчної кольки, що нехарактерно для раку підшлункової залози. УЗД і КТ при раку дозволяють виявити вогнище (або кілька вогнищ) ущільнення в підшлунковій залозі. Класичним диференційно-діагностичною ознакою є симптом Курвуазьє: він зазвичай позитивний при раку поджелудочноі залози і від'ємний при закупорці каменем загальної жовчної протоки (так як жовчний міхур зазвичай рубцово зморщений внаслідок попереднього тривалого калькульозногохолециститу). Цей симптом на підставі пальпації виявляється у 27,8% хворих на рак головки підшлункової залози. Сучасні діагностичні методи - УЗД, КТ дозволяють виявити або підтвердити збільшення жовчного міхура у всіх випадках його дійсного збільшення (потрібно мати на увазі, що, якщо хворий ще задовго до виникнення у нього раку підшлункової залози страждав на жовчнокам'яну хворобу з частими загостреннями жовчної коліки і холециститу, жовчний міхур у нього може бути зморщений внаслідок запально-рубцевого процесу, а при закупорці протоки міхура каменем відключений). Ці ж дослідження дозволяють визначити наявність конкрементів в жовчному міхурі, метастазів пухлини в печінку і інші патологічні зміни.

Рак БСД протікає в більшості випадків з такими ж основними симптомами, як і рак головки підшлункової залози, але при ньому нерідко виникає кишкова кровотеча. Діагноз підтверджується дуоденофіброскопіей з прицільною біопсією пухлини. Обтураційна жовтяниця також може бути викликана пухлинами печінкових проток, загальної жовчної протоки (що зустрічається порівняно рідко, але забувати про це не можна), зростання пухлиною жовчного міхура. Жовтяниця може бути наслідком і передаються статевим шляхом з звуженням жовчних проток (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.), Здавлення протоків збільшеними лімфатичними вузлами в воротах печінки і т. Д. Тому за допомогою сучасних, досить високоінформативних методів необхідно завжди уточнювати локалізацію і причину порушення відтоку жовчі.

Хронічне запалення підшлункової залози також може викликати стеноз і здавлення протоків. Для диференціальної діагностики пухлини необхідно мати на увазі, що і при хронічному панкреатиті більш поширені зміни проток залози; є кістозні розширення їх; звуження дистального відділу загальної жовчної протоки починається зазвичай від самого БСД.

Вогнищеві ураження підшлункової залози можуть бути викликані метастазами злоякісних пухлин інших органів (зустрічаються порівняно рідко, частіше зі шлунка), доброякісною пухлиною, кістою або декількома кістами підшлункової залози, сифілітичні гуми і деякими іншими захворюваннями, що також слід враховувати при диференціальної діагностики. Ретельне обстеження хворого із застосуванням перерахованих вище сучасних методів полегшує правильну діагностику.

Диференціальна діагностика жовтушною форми раку підшлункової залози грунтується на класичних ознаках відмінностей печінкової і підпечінкової жовтяниць; в необхідних випадках проводять УЗД підшлункової залози, КТ; обов'язково, якщо є сумніви, визначають в сироватці крові антигени гепатитів і антитіла до них.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]