Хронічний калькульозний холецистит

Хронічний калькульозний холецистит є найпоширенішим захворюванням жовчного міхура і характеризується майже постійним поєднанням хронічного холециститу і каменів.

Цим пояснюється повний збіг етіологічних факторів при хронічному калькульозному холециститі і утворенні жовчних каменів. Хронічного запалення може передувати гострий холецистит, але зазвичай воно розвивається поволі.

[1], [2],

Патоморфологія

Зазвичай жовчний міхур зменшений в розмірах, його стінки потовщені, іноді кальцифікованими, в просвіті міститься каламутна жовч зі згустками, звана жовчної замазкою. Камені нещільно розташовуються в стінці міхура або осередках з розрослася фіброзної тканини, один з них зазвичай ущемленими в шийці. Слизова оболонка із'язвлена і рубцево змінена, гістологічно відзначаються потовщення і застійне повнокров'я стінки з лімфатичної інфільтрацією. Іноді слизова оболонка зруйнована повністю.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми хронічного холециститу

Через відсутність специфічних симптомів захворювання важко діагностувати. На користь хронічного холециститу свідчать сімейний анамнез жовчнокам'яної хвороби, перенесені епізоди жовтяниці, багаторазові пологи і ожиріння. Іноді на хронічний холецистит вказують епізоди гострого холециститу або напади жовчної кольки.

Характерні здуття живота і неприємні відчуття в епігастральній ділянці, які часто пов'язані з прийомом жирної їжі і зменшуються після відрижки. Багато хворих скаржаться на нудоту, але при відсутності холедохолитиаза блювота виникає рідко. Крім постійних ниючих болів в правому підребер'ї, відзначається іррадіація в область правої лопатки, за грудину і в праве плече. Луги можуть послаблювати біль, що виникає після їжі.

Характерні хворобливість при пальпації жовчного міхура і позитивний симптом Мерфі.

[9], [10], [11]

Діагностика хронічного холециститу

Температура тіла, кількість лейкоцитів, рівень гемоглобіну і ШОЕ в межах норми. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можуть визначатися кальцифіковані жовчні камені, але першочерговим методом візуалізації є УЗД, яке дозволяє побачити жовчні камені усередині фіброзіроваться жовчної міхура з потовщеними стінками. Неможливість візуалізувати жовчний міхур також свідчить про його ушкодженні. При пероральної холецистографії зазвичай знаходять нефункціонірующіх жовчний міхур. КТ може виявити жовчні камені, але для діагностики хронічного холециститу вона не відображено.

[12], [13], [14], [15], [16]

Диференціальний діагноз

Основними симптомами хронічного холециститу є непереносимість жирів, метеоризм і неприємні відчуття після їжі; при цьому симптоми не завжди можна пояснити наявністю жовчних каменів, навіть верифікованих, оскільки холелітіаз часто протікає безсимптомно.

Щоб уникнути непотрібної операції, перед тим як планувати холецистектомію, слід виключити інші причини подібних порушень: виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, грижу стравохідного отвору діафрагми, синдром роздратованої товстої кишки, хронічні інфекції сечових шляхів і функціональну диспепсію. Перед операцією необхідно ретельно досліджувати психологічний профіль хворого.

Наявність холелитиаза у 10% хворих молодого і середнього віку може служити причиною гіпердіагностики клінічно проявляється жовчнокам'яної хвороби. Разом з тим при чутливості УЗД і пероральної холецистографії, що дорівнює приблизно 95%, захворювання жовчного міхура іноді залишається невиявленим.

[17], [18],

Холецистектомія при хронічному калькульозному холециститі

Холецистектомія показана при клінічних проявах жовчнокам'яної хвороби, особливо при повторних больових нападах. Оскільки лапароскопічне видалення каменів загального жовчної протоки технічно складно, вимагає спеціальних інструментів і виходить за рамки компетенції більшості хірургів, при підозрі на холедохолітіаз перед лапароскопічної або традиційної холецістектоміей слід провести ендоскопічну холангиографию і папиллосфинктеротомия з екстракцією конкрементів. Альтернативний підхід полягає в інтраопераційноїхолангиографии, ревізії загальної жовчної протоки, видаленні каменів і введенні Т-образного дренажу.

Багато післяопераційні ускладнення обумовлені інфекцією, тому необхідно мікробіологічне дослідження жовчі. Т-подібний дренаж залишають в середньому на 2 тижні, перед його видаленням проводять холангиографию.

Після неускладненої холецистектомії можливе незначне минуще підвищення рівня білірубіну в сироватці та активності сироваткових трансаміназ. Значне підвищення цих показників свідчить про невидаленному камені загального жовчної протоки або пошкодженні жовчних проток.

[19], [20], [21], [22]

Прогноз хронічного холециститу

Прогноз для життя при хронічному холециститі хороший, але, раз з'явившись, особливо у вигляді печінкової коліки, симптоми зберігаються і надалі; при цьому ймовірність рецидиву протягом 2 років становить близько 40%. Дуже рідко на пізній стадії захворювання розвивається рак жовчного міхура.

При неясному діагнозі в період спостереження можливе проведення консервативної терапії. Це особливо важливо при невизначених симптомах, що функціонує жовчному міхурі і наявності протипоказань, обумовлених загальним станом хворого.

При ожирінні слід рекомендувати заходи щодо зменшення маси тіла. При нефункціонуючому жовчному міхурі показана дієта з низьким вмістом жирів. Термічну обробку жирів слід виключити, оскільки її продукти погано переносяться.

[23], [24]