Рентген печінки і жовчних шляхів

Печінка належить до числа найбільш складних за своєю будовою і функціями органів, є найбільшою залозою в організмі, бере участь в процесах травлення, обміну речовин і кровообігу, здійснює специфічні ферментативні і екскреторні функції. За допомогою різноманітних методів дослідження лікарі навчилися об'єктивно оцінювати морфологію печінки і пізнавати її багатогранні функції Серед цих прийомів гідне місце зайняли променеві методи. Це цілком відноситься також до вивчення жовчних шляхів і підшлункової залози Тут променева діагностика без перебільшення завоювала лідируюче положення, але за умови, що її розглядають як складову частину загальної діагностичної схеми.

Показання до рентгену печінки і жовчних шляхів

Показання до рентгенологічного дослідження (рентгену) печінки і жовчних шляхів встановлює клініцист на підставі анамнезу і клінічної картини хвороби. Вибір методу променевого дослідження здійснюють спільно клініцист і променевої діагност. Останній становить план дослідження, аналізує його результати і формулює висновок.

Рентген дослідження печінки і жовчних шляхів

Печінка складається з двох частин, які прийнято ділити на 8 сегментів. У кожен сегмент входять гілка ворітної вени і гілка печінкової артерії, а з сегмента виходить жовчна протока. Сегменти I і II складають ліву частку печінки, а III-VIII - праву. Основну клітинну масу печінки - близько 85% всіх клітин - утворюють гепатоцити. Вони збираються в часточки, яких в печінці близько 500 000. Гепатоцити в часточках розташовані рядами уздовж жовчних капілярів і дрібних венозних розгалужень. Стінки останніх складаються з зірчастих ретикулоендотеліоцитів - клітин Купфера, вони складають 15% всіх печінкових клітин.

Система кровообігу печінки включає в себе два привносять кровоносних судини: комірну вену, через яку надходить 70-80% загального обсягу притікає крові, і печінкову артерію, на яку припадає 20-30%. Відтік крові з печінки відбувається по печінковим венах, що йде в нижню порожнисту вену, а відтік лімфи - по лімфатичних шляхах.

На оглядових рентгенограмах печінка дає інтенсивну однорідну тінь приблизно трикутної форми. Верхній контур її збігається із зображенням діафрагми, зовнішній виділяється на тлі екстраперітонеального жирової клітковини, а нижній відповідає переднього краю і вимальовується на тлі інших органів черевної порожнини. Нормальний жовчний міхур на звичайних знімках видно рідко і то головним чином в області дна.

При ультразвуковому дослідженні зображення печінки здорової людини досить однорідне, з дрібнозернистої ехоструктури, обумовленої елементами строми, судинами, жовчними протоками і зв'язками. Кордоном між правою і лівою частками печінки служить овальне гіперехогенне утворення - відображення круглої зв'язки печінки.

В області воріт печінки визначаються тонкостінні трубчасті утворення. Це перш за все воротная вена з її відносно товстими стінками і калібром основного стовбура 1-1,2 см, печінкові артерії, а також загальний жовчний протік діаметром близько 0,7 см. Всередині печінки артерії і жовчні протоки непомітні, але зате чітко намічаються ехонегатівние смужки венозних судин. Особливо ясно видно печінкові вени, що прямують до нижньої порожнистої вени.

На сонограми добре розрізняється жовчний міхур як однорідне ехонегатівних утворення овальної форми з рівними краями. Його розміри варіюють в широких межах - від 6 до 12 см в довжину і від 2,5 до 4 см в ширину. Товщина стінки жовчного міхура в області дна і тіла дорівнює 2 мм, в області воронки і шийки - 3 мм.

Зображення печінки на комп'ютерних томограмах залежить від рівня виділяється шару. Якщо йти зверху, то на висоті ThIX-ThX з'являється тінь правої частки, а на рівні ThX-ThXI - і лівої частки. На наступних зрізах виявляється однорідна структура печінки щільністю 50- 70 HU. Контури печінки рівні і різкі. На тлі тканини печінки можуть визначатися зображення судин; щільність їх тіні нижче (30-50 HU). Ясно видно ворота печінки, у заднього краю яких визначається воротная вена, а наперед і вправо від неї - загальний жовчний протік (в нормі вимальовується нечітко). На рівні ThXI-ThXII відзначається зображення жовчного міхура. На спіральних томографахможно досліджувати судинну систему печінки. З цією метою томографію проводять при затриманому диханні пацієнта після введення в венозний русло болюса водорозчинного контрастної речовини.

Можливості магнітно-резонансної томографії печінки схожі з такими КТ, але при МРТ можна отримати зображення шарів печінки у всіх площинах. Крім того, варіюючи методику магнітно-резонансного дослідження, можна отримати зображення судин печінки (МР-ангіографія), жовчних проток і проток підшлункової залози.

Для рентгенологічного дослідження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів розроблений ряд способів їх штучного контрастування. Їх поділяють на три групи:

1. Холецистография.
2. Холеографія.
3. Холангиография / Гепатобилисцинтиграфия

З методів рентгенографічного дослідження найбільшої уваги заслуговують ангиографические методи і дослідження з введенням контрастної речовини в жовчні і панкреатичні ходи. Дані методики мають велике значення для диференціальної діагностики цирозу печінки, атрезії жовчних шляхів, портальної гіпертензії, розпізнавання об'ємного процесу в печінці і жовчних шляхах. За результатами цих досліджень здійснюється відбір пацієнтів для хірургічного лікування.

Метод з контрастуванням стравоходу барієм для виявлення варикозно розширених вен в даний час застосовується все рідше, так як ендоскопічне дослідження дає набагато кращі результати. Оглядова рентгенограма черевної порожнини також втрачає своє клінічне значення для діагностики захворювань печінки.

Ангіографія печінки

Ангіографія печінки придбала велику клінічну значимість з введенням селективної ангіографії вісцеральних гілок черевної аорти. Серед ангіографічних методів найбільш поширені целіако- і мезентерікографія. Ангіографію застосовують для виявлення патологічного процесу та уточнення його особливостей, а також для вирішення питання про оперативне лікування. Метод використовується для діагностики вогнищевих уражень печінки, розпізнавання пухлин, паразитарних захворюванні, вад розвитку і власної судинної патології в цій зоні. Метод протипоказаний при важкому стані пацієнта, гострих інфекційних захворюваннях, психічних розладах, підвищеної чутливості до йодистим препаратів.

[1], [2], [3], [4],

Спленопортографія

Спленопортографіческое дослідження полягає у введенні контрастної речовини в селезінку з подальшою рентгенографією. На рентгенограмі чітко контурируется система ворітної і селезінкової вен, що дозволяє виявити порушення портального кровообігу, наявність колатералей і навіть вогнищеві ураження печінки і селезінки. Показаннями до проведення спленопортографії служать спленомегалія, гепатомегалія, шлункові кровотечі неясної етіології. При наявності портальної гіпертензії відзначаються розширення всієї системи селезінкової та ворітної вен, деформація судинного малюнка печінки з ділянками тромбозу, наявність колатерального кровотоку.

Для уточнення походження портальної гіпертензії може застосовуватися спленопортохолангіографіческое дослідження. Його сутність полягає в тому, що в селезінку вводять легковиделяемие печінкою контрастні речовини (біллігност і ін.). Даний метод дозволяє не тільки оцінити стан портального кровообігу, але і визначити прохідність жовчовивідних шляхів.

Гепатовенография

Крім того, в клінічній практиці застосовується гепатовенографія (печінкова флебографія). Метод використовується доя діагностики синдрому Бадца-Кіарі, уточнення стану відтоку з печінки перед операцією накладення шунта у пацієнтів з цирозом печінки.

Пряма портографія

Пряма портографія (ілеомезентерікопортографія) найбільш широко використовується в хірургічній практиці для уточнення причин і ступеня розлади портального кровообігу: стану поза- і внутрішньопечінкових-портального русла, наявності колатералей, що не контрастували при слленопоргографіі. Пряма портографія в комплексі з іншими спеціальними методами дослідження дозволяє визначити обсяг хірургічного втручання. Особливо велике значення має пряма портографія для пацієнтів з синдромом портальної гіпертензії після проведеної операції, коли необхідно вирішити питання про накладення мезентеріко-кавального анастомозу. Чаші для дослідження застосовуються мезентеріальні судини.

[5], [6], [7], [8], [9],

Холецистохолангиография

Пероральна і внутрішньовенна холецістохолангіографія при гострих захворюваннях малоинформативна, так як уражені гепатоцити слабо екскретують в жовч контрастні речовини. Ці методи обстеження дають кращі результати в періоді реконвалесценції вірусного гепатиту, при ізольованій патології желчевиводяших шляхів, а також при хронічному гепатиті.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Панкреатохолангіографія

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ЕРПХГ) використовується у випадках, коли іншими методами не вдається встановити причину холестазу. Попередня діагностика включає ретельний збір анамнезу, огляд хворого, УЗД і (або) КТ, при можливості - внутрішньовенне контрастування. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография має велике значення в розпізнаванні хвороб підшлункової залози і жовчних шляхів. Дослідження включає фібродуоденоскопію, канюлірованіе великого дуоденальногососочка катетером, введення контрастної речовини (верографін) в жовчні і панкреатичні ходи і рентгеноконтрастні дослідження. Метод використовується для діагностики холедохолітіазу, пухлин внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, періхоледохального лімфаденіту, раку підшлункової залози.

Крім того, при одночасному ураженні печінки і желчевиводяших шляхів для диференціальної діагностики механічної і гепатоцелюлярної жовтяниці може використовуватися чреспеченочная (транспаріетальная) холангіографія, яка полягає у введенні контрастної речовини у внутрішньопечінкові жовчні ходи шляхом пункційної біопсії печінки. Оскільки при цьому на рентгенограмі добре контрастують желчевиводяших шляху, можна визначити локалізацію обтурації і генез виникнення холестазу. Однак цей метод дослідження у дітей застосовується рідко.