Гострий холецистит

Гострий холецистит - гостре запалення стінки жовчного міхура, яке розвивається протягом декількох годин, зазвичай в результаті обтурації протоки міхура жовчним каменем. До симптомів холециститу відносяться біль у правому підребер'ї і слабкість, іноді супроводжувані лихоманкою, ознобом, нудотою і блювотою. Виявлення каменів і пов'язаного з ним запалення проводять за допомогою УЗД черевної порожнини. Лікування звичайно включає антибактеріальну терапію і холецистектомію.

У переважній більшості випадків гострий холецистит розвивається при обтурації протоки міхура каменем, що провокує підвищення внутріпузирного тиску. Таким чином, гострий холецистит є найчастішим ускладненням жовчнокам'яної хвороби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія гострого холециститу

Частіше хворіють жінки старше 40 років, які страждають на ожиріння. Безкам'яний холецистит частіше розвивається у чоловіків.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Що викликає гострий холецистит?

Гострий холецистит - найбільш часте ускладнення холелітіазу. І навпаки,> 95% пацієнтів з гострим холециститом мають холелітіаз. Гостре запалення є результатом вклинения каменю в протоки міхура, тим самим викликає його повну обтурацію. Застій жовчі стимулює вироблення запальних ферментів (наприклад, фосфоліпаза А трансформує лецитин в лизолецитин, який викликає запалення). Пошкоджена слизова оболонка секретує більше рідини в жовчний міхур. В результаті дилатації міхура відбувається ще більший вихід медіаторів запалення (наприклад, простагландинів), що викликають більш значне пошкодження слизової оболонки і ішемію, яка сприяє хронічного запалення. У разі розвитку бактеріальної інфекції можуть розвиватися некроз і перфорація. Якщо відбувається дозвіл процесу, розвивається фіброз стінки жовчного міхура, порушення його концентраційної і скоротливої функцій, що веде до неповного випорожнення.

Від 5 до 10% холецистектомій, виконаних при гострому холециститі, проводяться з приводу гострого бескаменного холециститу (т. Е. Холецистит без каменів). Фактори ризику включають критичні стани (часті хірургічні втручання, опіки, сепсис або важкі травми), тривале голодування або ППП (привертають до застою жовчі), шок і васкуліти (наприклад, ВКВ, вузликовий поліартеріїт). Механізм, найімовірніше, пов'язаний з виходом медіаторів запалення у відповідь на ішемію, інфекцію або застій жовчі. Іноді може бути виявлена супутня інфекція (наприклад, Salmonella або цитомегаловірус у пацієнтів з імунодефіцитом). У дітей гострий безкам'яний холецистит може виникати після захворювань, що супроводжуються лихоманкою, без верифікації певної інфекції.

Що провокує гострий холецистит?

Симптоми гострого холециститу

У більшості пацієнтів в анамнезі виявляються напади жовчної кольки або гострого холециститу. За характером і локалізацією болів холецистит нагадує жовчну кольку, проте вона більш виражена і тривала (т. Е. Більше 6 годин). Зазвичай з'являється блювота, як і біль в правому боці і в правому верхньому квадранті живота. Протягом декількох годин з'являється симптом Мерфі (при пальпації посилення болю в правому підребер'ї при глибокому вдиху і затримки видиху) з напругою м'язів живота справа. Як правило, з'являється лихоманка, але вона зазвичай не виражена. У літніх людей лихоманки може не бути або прояви захворювання можуть бути тільки загальними і невизначеними (наприклад, анорексія, блювота, нездужання, слабкість, лихоманка).

При відсутності лікування у 10% пацієнтів розвивається обмежена перфорація, а у 1% перфорація у вільну черевну порожнину і перитоніт. Посилення болю в животі, значне підвищення температури тіла, озноб, ригідність м'язів, перитонеальні симптоми або ознаки кишкової непрохідності вказують на розвиток емпієми (гній в жовчному міхурі), гангрену або перфорацію міхура. Якщо гострий холецистит супроводжується жовтяницею або холестазом, можлива часткова обтурація загальної жовчної протоки конкрементом або в результаті запалення. Камені холедоха, що мігрували з жовчного міхура, можуть блокувати, викликати звуження або запалення панкреатичного протоку, що призводить до панкреатиту (біліарний панкреатит). Синдром Міріззі - рідкісне ускладнення, при якому жовчний конкремент, що локалізується в протоки міхура або кишені Гартмана, здавлює і блокує загальний жовчний протік. Іноді великий камінь руйнує стінку жовчного міхура, формуючи міхурово-тонкокишковий свищ; камінь може провалитися і викликати обтурацію тонкої кишки (жовчнокам'яна кишкова непрохідність). Гострий холецистит зазвичай регресує через 2-3 дня і дозволяється протягом 1 тижня.

Гострий безкам'яний холецистит проявляється такими ж ознаками, як і калькульознийхолецистит, але симптоми можуть маскуватися у важких хворих, контакт з якими утруднений. Єдиною ознакою може бути здуття живота або незрозуміла лихоманка. Без лікування захворювання може швидко привести до гангрени жовчного міхура і перфорації, що веде до сепсису, шоку і перитоніту з летальністю близько 65%. Також можуть розвинутися холедохолітіаз і холангіт.

Гострий холецистит - Симптоми

Класифікація гострого холециститу

Газовий холецистит зазвичай зустрічається у чоловіків, які страждають на цукровий діабет, і проявляється картиною важкого гострого холециститу з токсемией, іноді виявляється пальпируемое утворення в черевній порожнині.

Гострий холецистит - Класифікація

[15], [16], [17]

Ускладнення гострого холециститу

1. Емпієма жовчного міхура - гнійне запалення жовчного міхура, що супроводжується накопиченням значної кількості гною в його порожнини;
2. Околопузирний абсцес.
3. Перфорація жовчного міхура. Гострий холецистит може привести до трансмуральному некрозу стінки жовчного міхура і його перфорації. Перфорація відбувається за рахунок тиску каменю на некротизовану стінку або розриву ділатірованних інфікованих синусів Рокітанского-Ашоффа.

Гострий холецистит - Ускладнення

[18], [19], [20], [21],

Діагностика гострого холециститу

Підозра на гострий холецистит виникає у пацієнтів з характерними симптомами. Діагностика зазвичай заснований на УЗД, при якому можуть бути виявлені жовчні камені, локальна болючість в проекції жовчного міхура (ультрасонографическое ознака Мерфі). Періпузирное скупчення рідини або потовщення стінки жовчного міхура вказують на гостре запалення. Якщо результати сумнівні, то використовується холесцінтіграфія; відсутність радіоактивності при збільшенні жовчного міхура передбачає непрохідність протоки. Хибно позитивні симптоми можуть бути у важких хворих або пацієнтів при голодуванні, які отримують ППП, у пацієнтів з тяжкою хворобою печінки або у пацієнтів, які перенесли сфінктеротомію. КТ черевної порожнини може виявити холецистит, а також перфорацію жовчного міхура або панкреатит. Магнітно-резонансна холангіографія є інформативним, але більш дорогим дослідженням, ніж УЗД. Зазвичай виконуються загальний аналіз крові, функціональні печінкові тести, визначається рівень амілази і ліпази, але вони рідко допомагають в діагностиці. Характерний лейкоцитоз із зсувом формули вліво. При гострому неускладненому холециститі, як правило, не спостерігається ніяких специфічних біохімічних відхилень функції печінки або підвищення рівня ліпази.

При гострому бескаменном холециститі лабораторні відхилення носять неспецифічний характер. Зазвичай спостерігаються лейкоцитоз і зміни в біохімічних показниках, що характеризують функцію печінки. Прояви холестазу можуть бути наслідком безпосередньо сепсису, холедохолитиаза або холангіту. Ультрасонографія може бути виконана безпосередньо в палаті. Жовчні камінці не візуалізуються. Сонографічний ознака Мерфі і скупчення періпузирной рідини припускають захворювання жовчного міхура, в той же час розтягнутий жовчний міхур, жовчний сладж і потовщена стінка жовчного міхура (через низький вміст альбуміну або асциту) можуть бути просто результатом важкого стану хворого. КТ також інформативна і може виявити екстрабіліарние порушення. Холесцінтіграфія є більш корисним дослідженням; відсутність заповнення міхура може вказувати на блок протоки через набряк. Однак застій в жовчному міхурі сам може бути причиною порушення його наповнення. Застосування морфію, що підвищує тонус сфінктера Одді, підсилює наповнення і тим самим може диференціювати хибнопозитивний результат.

Гострий холецистит - Діагностика

[22], [23], [24]

Скринінг гострого холециститу

Специфічних заходів не розроблено. Проте при наявності дискомфорту в правому підребер'ї або епігастральній ділянці бажано проведення УЗД органів черевної порожнини для своєчасного виявлення конкрементів в жовчному міхурі і / або жовчовивідних шляхах.

Лікування гострого холециститу

Лікування включає госпіталізацію, внутрішньовенне переливання рідин і опіати. Виключається прийом їжі, показані назогастральную зондування і аспірація в разі блювоти. Зазвичай парентерально призначаються антибіотики для профілактики можливої інфекції, але переконливих доказів ефективності антибіотикотерапії немає. Емпіричне лікування спрямоване на грамнегативні кишкові мікроорганізми, такі як Escherichia coli Enterococcus Klebsiella і Enterobacter, це може бути досягнуто різною комбінацією препаратів, наприклад пиперациллин / тазобактам 4 г внутрішньовенно кожні 6 годин, ампіцилін / сулбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин або тикарциллин / клавуланат 4 г внутрішньовенно кожні 6 годин.

Холецистектомія є методом лікування гострого холециститу і ліквідує билиарную біль. Якщо діагноз встановлено і хірургічний ризик для пацієнта невеликий, холецистектомію найкраще виконувати протягом перших 24-48 годин. У пацієнтів з високим ризиком і тяжкою патологією (наприклад, серцево-легеневої) холецистектомія повинна бути відстрочена, проведена медикаментозна терапія до стабілізації стану пацієнта або регресії проявів холециститу. Якщо холецистит регресує, холецистектомія може бути виконана через більш 6 тижнів. Емпієма, гангрена, перфорація і безкам'яний холецистит вимагають термінового хірургічного лікування. У пацієнтів з дуже високим хірургічним ризиком може бути виконана черезшкірна холецістостомія як альтернатива холецистектомії.

Гострий холецистит - Лікування

Профілактика гострого холециститу

При розвитку клінічних проявів, пов'язаних з наявністю каменів у жовчному міхурі, необхідно розглянути можливість проведення холецистектомії (оптимально за допомогою ендоскопічних методик) в плановому порядку для профілактики розвитку жовчної коліки і гострого холециститу.

Прогноз острого холецистита

При природному перебігу гострого холециститу, обумовленого наявністю конкременту (конкрементів) в жовчному міхурі, в 85% випадків настає самостійне одужання, проте у 1/3 хворих протягом 3 міс розвивається новий напад. У 15% пацієнтів захворювання прогресує і часто призводить до серйозних ускладнень, що диктує необхідність раннього вирішення питання про оперативне лікування в кожному випадку гострого холециститу. Можливо швидке прогресування холециститу до гангрени або емпієми жовчного міхура, утворення фістул, внутрішньопечінковий абсцесів, розвитку перитоніту. Летальність при ускладненому холециститі досягає 50-60%. Летальність при бескаменном холециститі в 2 рази вище, ніж при калькульозному, а гангрена і перфорація розвиваються частіше.