Гострий холецистит

Гострий холецистит – це гостре запалення стінки жовчного міхура, яке розвивається протягом кількох годин, зазвичай внаслідок закупорки міхурової протоки жовчним каменем. Симптоми холециститу включають біль у правому підребер’ї та слабкість, іноді супроводжувані лихоманкою, ознобом, нудотою та блюванням. Виявлення каменів та пов’язаного з ними запалення проводиться за допомогою ультразвукового дослідження черевної порожнини. Лікування зазвичай включає антибіотикотерапію та холецистектомію.

У переважній більшості випадків гострий холецистит розвивається, коли міхурову протоку закупорює каменем, що викликає підвищення внутрішньоміхурового тиску. Таким чином, гострий холецистит є найпоширенішим ускладненням жовчнокам'яної хвороби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія гострого холециститу

Жінки старше 40 років, які страждають на ожиріння, частіше хворіють. Акалькульозний холецистит частіше розвивається у чоловіків.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Що викликає гострий холецистит?

Гострий холецистит є найпоширенішим ускладненням жовчнокам'яної хвороби. І навпаки, >95% пацієнтів з гострим холециститом мають жовчнокам'яну хворобу. Гостре запалення виникає внаслідок защемлення каменю в міхуровій протоці, що призводить до її повної закупорки. Застій жовчі провокує вироблення запальних ферментів (наприклад, фосфоліпаза А перетворює лецитин на лізолецитин, що викликає запалення). Пошкоджена слизова оболонка виділяє більше рідини в жовчний міхур. В результаті розширення сечового міхура вивільняється ще більше медіаторів запалення (наприклад, простагландинів), що спричиняє більш значне пошкодження слизової оболонки та ішемію, що сприяє хронічному запаленню. Якщо розвивається бактеріальна інфекція, може розвинутися некроз та перфорація. Якщо процес вирішується, розвивається фіброз стінки жовчного міхура, порушення його концентраційної та скоротливої функцій, що призводить до неповного спорожнення.

Від п'яти до десяти % холецистектомій, що виконуються при гострому холециститі, пов'язані з гострим безкам'яним холециститом (тобто холециститом без каменів). Фактори ризику включають критичні захворювання (рецидивні операції, опіки, сепсис або важкі травми), тривале голодування або ППП (схиляє до застою жовчі), шок та васкуліт (наприклад, системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт). Механізм, ймовірно, пов'язаний з вивільненням медіаторів запалення у відповідь на ішемію, інфекцію або застій жовчі. Іноді може бути виявлена супутня інфекція (наприклад, сальмонельоз або цитомегаловірус у пацієнтів з ослабленим імунітетом). У дітей гострий безкам'яний холецистит може виникнути після гарячкових захворювань без підтвердження специфічної інфекції.

Що викликає гострий холецистит?

Симптоми гострого холециститу

У більшості пацієнтів в анамнезі є напади жовчної коліки або гострий холецистит. За характером та локалізацією болю холецистит нагадує жовчну коліку, але він протікає важче та триває довше (тобто більше 6 годин). Зазвичай виникає блювання, а також біль у правому боці та у правому верхньому квадранті живота. Протягом кількох годин з'являється симптом Мерфі (при пальпації посилення болю в правому підребер'ї при глибокому вдиху та затримці видиху) з напругою м'язів живота праворуч. Зазвичай з'являється лихоманка, але вона зазвичай не виражена. У людей похилого віку лихоманка може бути відсутня або прояви захворювання можуть бути лише загальними та нечіткими (наприклад, анорексія, блювота, нездужання, слабкість, лихоманка).

При відсутності лікування у 10% пацієнтів розвивається обмежена перфорація, а у 1% – перфорація у вільну черевну порожнину та перитоніт. Посилення болю в животі, значне підвищення температури тіла, озноб, ригідність м’язів, перитонеальні симптоми або ознаки кишкової непрохідності свідчать про розвиток емпієми (гною в жовчному міхурі), гангрени або перфорації жовчного міхура. Якщо гострий холецистит супроводжується жовтяницею або холестазом, можлива часткова обструкція загальної жовчної протоки каменем або внаслідок запалення. Камені загальної жовчної протоки, що мігрували з жовчного міхура, можуть блокувати, спричиняти звуження або запалення панкреатичної протоки, що призводить до панкреатиту (біліарного панкреатиту). Синдром Міріцці – це рідкісне ускладнення, при якому жовчний камінь, розташований у міхуровій протоці або кишені Гартмана, стискає та блокує загальну жовчну протоку. Іноді великий камінь роз’їдає стінку жовчного міхура, утворюючи кістозно-ентеріальну фістулу; камінь може провалитися та спричинити обструкцію тонкої кишки (жовчнокам’яну непрохідність). Гострий холецистит зазвичай регресує протягом 2-3 днів і зникає протягом 1 тижня.

Гострий безкам'яний холецистит проявляється тими ж симптомами, що й калькульозний холецистит, але симптоми можуть бути замасковані у тяжкохворих пацієнтів, з якими важко контактувати. Єдиною ознакою може бути здуття живота або нез'ясовна лихоманка. Без лікування захворювання може швидко призвести до гангрени жовчного міхура та перфорації, що спричиняє сепсис, шок та перитоніт з рівнем смертності близько 65%. Також можуть розвинутися холедохолітіаз та холангіт.

Гострий холецистит - симптоми

Класифікація гострого холециститу

Газовий холецистит зазвичай виникає у чоловіків з цукровим діабетом і проявляється картиною важкого гострого холециститу з токсикозом, іноді в черевній порожнині виявляється пальпується утворення.

Гострий холецистит - Класифікація

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ускладнення гострого холециститу

1. Емпієма жовчного міхура – це гнійне запалення жовчного міхура, що супроводжується накопиченням значної кількості гною в його порожнині;
2. Перівезікальний абсцес.
3. Перфорація жовчного міхура. Гострий калькульозний холецистит може призвести до трансмурального некрозу стінки жовчного міхура та його перфорації. Перфорація виникає через тиск каменю на некротичну стінку або розрив розширених інфікованих синусів Рокітанського-Ашоффа.

Гострий холецистит - ускладнення

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика гострого холециститу

Гострий холецистит підозрюють у пацієнтів з характерними симптомами. Діагноз зазвичай ґрунтується на ультразвуковому дослідженні, яке може виявити жовчні камені та локальну болючість у проекції жовчного міхура (ультразвуковий симптом Мерфі). Скупчення рідини в перихолецистній ділянці або потовщення стінки жовчного міхура вказує на гостре запалення. Якщо результати сумнівні, використовується холесцинтиграфія; відсутність радіоактивності при збільшеному жовчному міхурі свідчить про обструкцію міхурової протоки. Хибнопозитивні симптоми можуть виникати у тяжкохворих або пацієнтів, які голодують та отримують ПНП, у пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки або у пацієнтів, які перенесли сфінктеротомію. КТ черевної порожнини може виявити холецистит, а також перфорацію жовчного міхура або панкреатит. Магнітно-резонансна холангіографія є інформативним, але більш дорогим дослідженням, ніж ультразвукове дослідження. Зазвичай проводяться загальний аналіз крові, печінкові проби, рівень амілази та ліпази, але вони рідко допомагають у діагностиці. Характерним є лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. При гострому неускладненому холециститі, як правило, не спостерігається специфічних біохімічних порушень функції печінки або підвищеного рівня ліпази.

При гострому безкам'яному холециститі лабораторні відхилення неспецифічні. Лейкоцитоз та зміни показників функції печінки є поширеними. Холестаз може бути безпосередньо зумовлений сепсисом, холедохолітіазом або холангітом. Ультрасонографію можна провести в палаті. Жовчні камені не візуалізуються. Сонографічний симптом Мерфі та скупчення перикостної рідини свідчать про захворювання жовчного міхура, тоді як розтягнутий жовчний міхур, біліарний сладж та потовщена стінка жовчного міхура (через низький рівень альбуміну або асцит) можуть бути просто результатом важкого стану пацієнта. КТ також корисна та може виявити екстрабіліарні порушення. Холесцинтиграфія є більш корисною; нездатність наповнити сечовий міхур може свідчити про закупорку міхурової протоки через набряк. Однак сама закладеність жовчного міхура може бути причиною порушення його наповнення. Застосування морфіну, який підвищує тонус сфінктера Одді, посилює наповнення і таким чином може диференціювати хибнопозитивний результат.

Гострий холецистит - діагностика

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Скринінг на гострий холецистит

Специфічних заходів не розроблено. Однак, якщо є дискомфорт у правому підребер’ї або епігастральній ділянці, доцільно провести УЗД органів черевної порожнини для своєчасного виявлення каменів у жовчному міхурі та/або жовчних протоках.

Лікування гострого холециститу

Лікування включає госпіталізацію, внутрішньовенне введення рідини та опіоїди. Голодування слід уникати, показана назогастральна інтубація, а у разі блювання проводиться аспірація. Парентеральні антибіотики зазвичай призначаються для запобігання можливому інфікуванню, але переконливих доказів ефективності антибіотикотерапії немає. Емпіричне лікування спрямоване на грамнегативні кишкові організми, такі як Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella та Enterobacter, цього можна досягти за допомогою різних комбінацій препаратів, таких як піперацилін/тазобактам 4 г внутрішньовенно кожні 6 годин, ампіцилін/сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин або тикарцилін/клавуланат 4 г внутрішньовенно кожні 6 годин.

Холецистектомія – це лікування гострого холециститу, яке полегшує біль у жовчних шляхах. Якщо діагноз встановлено, а хірургічний ризик для пацієнта низький, холецистектомію найкраще виконати протягом перших 24–48 годин. У пацієнтів з високим ризиком та тяжкою хронічною патологією (наприклад, серцево-легеневою) холецистектомію слід відкласти та призначати медикаментозну терапію до стабілізації стану пацієнта або регресії проявів холециститу. Якщо холецистит регресує, холецистектомію можна виконати після більш ніж 6 тижнів. Емпієма плеври, гангрена, перфорація та безкам'яний холецистит потребують термінового хірургічного лікування. У пацієнтів з дуже високим хірургічним ризиком як альтернатива холецистектомії може бути виконана перкутанна холецистостомія.

Гострий холецистит - лікування

Клінічні рекомендації щодо лікування гострого холециститу

Гострий холецистит – це запалення жовчного міхура, найчастіше спричинене закупоркою жовчних проток жовчними каменями. Лікування гострого холециститу вимагає медичної допомоги та може вимагати хірургічного втручання. Нижче наведено клінічні рекомендації щодо гострого холециститу:

1. Зверніться до лікаря: якщо у вас сильний біль у верхній частині живота, особливо у правому верхньому квадранті, що супроводжується нудотою, блюванням та, можливо, лихоманкою, важливо якомога швидше звернутися до лікаря. Діагностика та лікування гострого холециститу потребують медичного обстеження.
2. Призначення ліків: Ваш лікар може призначити антибіотики для боротьби з будь-якою інфекцією, яка може розвинутися внаслідок запалення. Він також може призначити знеболювальні засоби для полегшення болю та протиблювотні засоби.
3. Не їжте та не пийте нічого: якщо ви підозрюєте гострий холецистит, важливо утриматися від їжі та пиття, щоб уникнути подальшого подразнення жовчного міхура та зменшити ризик утворення жовчних каменів.
4. Голодування: Ваш лікар може рекомендувати голодування, під час якого ви утримуєтесь від їжі протягом певного часу (зазвичай від 12 до 24 годин). Це може допомогти зменшити навантаження на жовчний міхур.
5. Хірургічне втручання: У випадках тяжких симптомів або ускладнень, таких як перфорація жовчного міхура або обструкція жовчних проток, може знадобитися хірургічне видалення жовчного міхура (холецистектомія). Зазвичай це виконується після стабілізації стану пацієнта.
6. Післяопераційні рекомендації: Після операції важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо післяопераційного догляду, дієти та фізичної активності.
7. Огляд лікаря: Після виписки з лікарні слід відвідати лікаря та дотримуватися рекомендацій щодо лікування та контролю стану.

Важливо розуміти, що гострий холецистит – це серйозне захворювання, яке слід лікувати під наглядом лікаря. Не намагайтеся лікувати гострий холецистит самостійно. Якщо у вас є симптоми, що вказують на гострий холецистит, зверніться до лікаря для професійної оцінки та лікування.

Профілактика гострого холециститу

У разі розвитку клінічних проявів, пов'язаних з наявністю каменів у жовчному міхурі, необхідно розглянути можливість проведення холецистектомії (оптимально з використанням ендоскопічної техніки) у плановому порядку для запобігання розвитку жовчної коліки та гострого холециститу.

Прогноз гострого холециститу

При природному перебігу гострого холециститу, спричиненого наявністю каменю (каменів) у жовчному міхурі, спонтанне одужання настає у 85% випадків, але новий напад розвивається у 1/3 пацієнтів протягом 3 місяців. У 15% пацієнтів захворювання прогресує та часто призводить до серйозних ускладнень, що диктує необхідність раннього вирішення питання про хірургічне лікування в кожному випадку гострого холециститу. Можливе швидке прогресування холециститу до гангрени або емпієми жовчного міхура, утворення свищів, внутрішньопечінкових абсцесів та розвиток перитоніту. Смертність при ускладненому холециститі досягає 50-60%. Смертність при безкам'яному холециститі в 2 рази вища, ніж при калькульозному холециститі, а гангрена та перфорація розвиваються частіше.