Гострий холецистит: лікування

Показання до госпіталізації

Всі хворі з гострим холециститом підлягають госпіталізації в хірургічне відділення.

Показання до консультації фахівців

Гострий холецистит - завжди показання для консультації хірурга. При виникненні гострого холециститу на тлі важкої патології хворого спостерігають фахівці відповідного профілю.

Цілі лікування гострого холециститу

• Запобігання розвитку ускладнень і легального результату, для чого в першу чергу необхідно своєчасно вирішити питання про оперативне лікування гострого холециститу.
• Зменшення вираженості запального процесу - антибактеріальна терапія, протизапальні засоби.
• Симптоматичне лікування: знеболювання, відновлення водно-електролітного балансу.

Немедикаментозне лікування гострого холециститу

режим

Постільний.

дієта

Необхідна складова консервативної терапії при острохолецістіте - голод.

Лікарська терапія гострого холециститу

При гострому холециститі будь-якої тяжкості повинна бути почата консервативна терапія антибактеріальними, протизапальними і дезінтоксикаційними засобами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Антибіотики при гострому холециститі

Доцільність антибактеріальної терапії у всіх випадках гострого холециститу, хоча і залишається під питанням, визнається більшістю провідних фахівців.

Антибіотики вводять з метою лікування септицемії, профілактики перитоніту і емпієми жовчного міхура. У перші 24 год захворювання посів вмісту жовчного міхура дає зростання мікрофлори у 30% хворих, після 72 год - у 80%.

Частіше за інших висіваються Escherichia coli. Streptococcus faecalis і Klebsiella spp. або їх поєднання. Можна виявити анаероби, наприклад Bacteroides spp. і Clostridia spp., які зазвичай співіснують з аеробами.

Вибір препарату залежить від виду збудника, виявленого при посіві жовчі, його чутливості до антибіотиків, а також від здатності антибактеріального препарату проникати в жовч і накопичуватися в ній. Тривалість лікування антибіотиками 7-10 днів. Переважно в / в введення препаратів. Призначають такі препарати: амоксицилін + клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, нефтріаксон, цефуроксим. Цефалоспорини II і III поколінь при необхідності поєднують з метронідазолом.

Альтернативний варіант: ампіцилін по 2 г в / в кожні 6 год + гентаміцин в / в + метронідазол 500 мг в / в кожні 6 год (найбільш ефективна комбінація з широким спектром антимікробної дії). Можливо також застосування ципрофлоксацину (у тому числі в поєднанні з метронідазолом).

[9], [10], [11]

Знеболювання і протизапальна терапія

Додатково призначають протизапальні препарати і, при необхідності, наркотичні анальгетики: диклофенак в одноразовій дозі 75 мг (знеболюючий ефект, запобігання прогресування жовчної коліки);

Меперидин (наркотичний анальгетик) в дозі 50-100 мг в / м або в / в кожні 3-4 год. Введення морфіну не показано, так як він посилює спазм сфінктера Одді.

Спазмолітики і холинолитики для симптоматичного лікування.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Хірургічне лікування гострого холециститу

Оперативне лікування гострого холециститу - найбільш ефективний метод лікування строго холециститу. До теперішнього моменту не існує єдиної думки щодо терміну проведення холецистектомії при гострому холециститі. Традиційним вважають відстрочене (через 6-8 тижні) оперативне лікування після проведення консервативної терапії з обов'язковим призначенням антибіотиків для купірування гострого запалення. Однак отримані дані про те, що рання (протягом декількох днів від початку захворювання) лапароскопічна холецистектомія супроводжується тією ж частотою ускладнень, але дозволяє істотно скоротити терміни лікування.

В першу чергу слід обговорити можливість ранньої холецистектомії у всіх хворих з гострим холециститом в перші 24-48 год після постановки діагнозу. Кращий ендоскопічний метод проведення операції (безпечніше, дешевше, невелика тривалість госпіталізації. Проте при підготовці хворого до операції слід мати на увазі, що внаслідок різних інтраопераційних обставин може виникнути необхідність в лапаротомії.

Хворим похилого та старечого віку з лейкоцитозом на тлі гострого холециститу також бажано раннє проведення холецистектомії з зв'язку з підвищеним ризиком ускладнень з боку жовчного міхура.

При неможливості проведення холецистектомії (наприклад, через важке стану хворого) необхідно обговорити можливість проведення холецістостоміі (чрескожной під контролем УЗД або КТ або через операційний доступ) як тимчасовий захід або самостійного методу лікування.

Холецистостомія забезпечує відведення жовчі, що сприяє стихання або навіть зникнення запальних явищ.

Черезшкірна холецістостомія є безпечною і ефективною альтернативою традиційної операції при важкому стані хворого. Вона особливо показана літнім хворим з ускладненнями гострого холециститу. Операція проводиться під контролем УЗД або рентгеноскопії після контрастування жовчного міхура через тонку голку. Введений катетер можна використовувати для одноразової евакуації вмісту жовчного міхура (жовч або гній) або його тривалого дренування. Жовч або гній відправляють на мікробіологічне дослідження і продовжують інтенсивну терапію антибіотиками. Зазвичай настає швидкий зворотний розвиток симптомів, що дозволяє краще підготувати хворого до планової операції. У неоперабельного хворого катетер можна видалити після одужання, яке на тлі консервативної терапії часто буває повним.

Необхідно враховувати, що при позитивній динаміці важкого основного захворювання гострий безкам'яний холецистит може самостійно купироваться.

Подальше ведення хворого

Після проведення холецистектомії хворого спостерігає хірург, в подальшому - гастроентеролог.

Навчання хворого

Хворому необхідно надавати повну інформацію про його захворювання і лікувальної тактики, відомості про можливий ризик розвитку ускладнень, небезпечних для життя, обґрунтування необхідності та обсягу оперативного втручання. Відомості про ризик самого оперативного втручання повинні бути дані хворому перед підписанням їм форми інформованої згоди на операцію.