Холецистектомія: види, методика проведення та ускладнення

З моменту свого першого застосування в 1882 році (К. Лангенбух) і до 1987 року холецистектомія залишалася єдиним ефективним методом лікування жовчнокам'яної хвороби. Техніка операції з роками досягла своєї досконалості.

[ 1 ], [ 2 ]

Традиційна холецистектомія

Традиційній холецистектомії та результатам її застосування присвячена велика кількість публікацій у періодичних виданнях та відомих авторитетних монографіях. Тому лише коротко нагадаємо основні положення розглянутої проблеми.

Показання: будь-яка форма жовчнокам'яної хвороби, що потребує хірургічного лікування.

Знеболення: сучасна багатокомпонентна ендотрахеальна анестезія.

Доступи: верхня серединна лапаротомія, косі поперечні та косі підреберні розрізи Кохера, Федорова, Бівена-Герцена тощо. Це забезпечує широкий доступ до жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток, печінки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки. Можливе обстеження та пальпація майже всіх органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Повна програма інтраопераційної ревізії позапечінкових жовчних проток є здійсненною:

• обстеження та вимірювання зовнішнього діаметра загальної печінкової протоки та ЖП;
• пальпація супрадуоденального та (після використання прийому Кохера) ретродуоденального та інтрапанкреатичного відділів загальної жовчної протоки;
• трансілюмінація супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки;
• ІОГГ;
• IOUS;
• холедохотомія з ІОКГ, дослідження термінального відділу загальної жовчної протоки каліброваними бужами, холангіоманометрія; можливі будь-які варіанти виконання холедохотомії залежно від конкретної клінічної ситуації та показань, що з неї випливають;
• при використанні традиційного доступу можливе проведення комбінованих (одночасних) хірургічних втручань;
• Традиційна холецистектомія є найбезпечнішим методом хірургічного втручання за наявності виражених запальних або рубцевих змін у підпечінковій ділянці, в області трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки.

Недоліки методу:

• хірургічна травма середнього ступеня тяжкості, що призводить до розвитку катаболічної фази післяопераційного періоду, парезу кишечника, порушення функції дихання та обмеження фізичної активності пацієнта;
• значна травма структур передньої черевної стінки (при деяких варіантах доступу відбувається порушення кровопостачання та іннервації м’язів передньої черевної стінки), значна кількість ранніх та пізніх ранових ускладнень, зокрема післяопераційних вентральних гриж;
• значний косметичний дефект;
• тривалий період післяанестезіологічної та післяопераційної реабілітації та втрати працездатності.

Відеолапароскопічна холецистектомія

В принципі, показання до проведення лапароскопічної холецистектомії не повинні відрізнятися від показань до традиційної холецистектомії, оскільки мета цих операцій однакова: видалення жовчного міхура. Однак використання лапароскопічної холецистектомії має низку обмежень.

Показання:

• хронічний калькульозний холецистит;
• холестероз жовчного міхура, поліпоз жовчного міхура;
• безсимптомний холецистолітіаз;
• гострий холецистит (до 48 годин від початку захворювання);
• хронічний безкам'яний холецистит.

Протипоказання:

• важкі серцево-легеневі порушення;
• невиправні порушення згортання крові;
• дифузний перитоніт;
• запальні зміни передньої черевної стінки;
• пізні терміни вагітності (II-III триместр);
• ожиріння IV стадії;
• гострий холецистит після 48 годин від початку захворювання;
• виражені рубцеві запальні зміни в ділянці шийки жовчного міхура та гепатодуоденальної зв'язки;
• механічна жовтяниця;
• гострий панкреатит;
• біліо-дигестивні та біліо-біліарні нориці;
• рак жовчного міхура;
• попередні операції на верхній частині черевної порожнини.

Слід зазначити, що перелічені протипоказання досить відносні: протипоказання до накладення пневмоперитонеуму усуваються шляхом проведення лапароскопічної холецистектомії при низькому внутрішньочеревному тиску або підйому безгазовими технологіями; удосконалення хірургічної техніки дозволяє проводити досить безпечні операції у випадках тяжких рубцевих та запальних змін, синдрому Міріцці, біліодигестивних фістул. З'являється все більше інформації про можливості відеолапароскопічних операцій на загальній жовчній протоці. Таким чином, удосконалення хірургічної техніки та поява нових технологій та інструментів значно скорочують перелік можливих протипоказань. Дуже важливий суб'єктивний фактор: хірург сам повинен прийняти рішення, відповідаючи на питання, чи здатний він і наскільки виправдане використання лапароскопічної холецистектомії в даній клінічній ситуації, чи інші хірургічні варіанти є безпечнішими?

Під час лапароскопічної холецистектомії може знадобитися перехід на традиційну операцію (конверсія). До таких операцій найчастіше вдаються у разі виявлення запального інфільтрату, щільних спайок, внутрішніх фістул, неясного розташування анатомічних структур, неможливості проведення холедохолітотомії, виникнення інтраопераційних ускладнень (пошкодження судин черевної стінки, кровотеча з кістозної артерії, перфорація порожнистого органу, пошкодження загальної печінкової протоки та ЖЖ тощо), усунення яких неможливе під час лапароскопічної операції. Також можливі технічні несправності обладнання, що вимагають переходу на традиційну операцію. Частота конверсії становить від 0,1 до 20% (планові операції – до 10%, екстрені – до 20%).

Прогностичні фактори видаються надзвичайно корисними з точки зору можливого перетворення лапароскопічної холецистектомії на традиційну. Вважається, що найнадійнішими факторами ризику є гострий деструктивний холецистит, значне потовщення стінок жовчного міхура за даними ультразвукового дослідження, виражений лейкоцитоз та підвищений рівень лужної фосфатази. Якщо у пацієнта відсутній жоден із чотирьох перелічених критеріїв (факторів) ризику, то ймовірність можливого переходу на традиційну хірургію становить 1,5%, але вона зростає до 25% і більше, якщо присутні всі вищезазначені прогностично несприятливі фактори.

Водночас ретельне передопераційне обстеження, правильне визначення показань до операції, ретельний розгляд можливих протипоказань у кожному конкретному випадку, а також висока кваліфікація хірургів, що виконують лапароскопічні втручання, призводять до значного зменшення частки інвертованих операцій.

Анестезія є надзвичайно важливим моментом при лапароскопічній холецистектомії. Використовується загальна анестезія з інтубацією трахеї та міорелаксантами. Анестезіолог повинен розуміти, що протягом усього втручання необхідна хороша м'язова релаксація та належний рівень анестезії. Зменшення глибини нервово-м'язового блоку та рівня анестезії, поява самостійних рухів діафрагми, відновлення перистальтики тощо не тільки ускладнює візуальний контроль в операційній зоні, але й може спричинити важкі пошкодження органів черевної порожнини. Обов'язково введення зонда в шлунок після інтубації трахеї.

Організація та техніка виконання основних етапів лапароскопічної холецистектомії

Перелік основних інструментів, що використовуються для проведення лапароскопічної холецистектомії, включає:

• кольоровий монітор;
• джерело світла з автоматичним та ручним регулюванням інтенсивності світлового потоку;
• автоматичний інсуфлятор;
• електрохірургічний апарат;
• пристрій для аспірації та введення рідини.

Для виконання операції зазвичай використовуються такі інструменти:

• троакари (зазвичай чотири);
• лапароскопічні затискачі («м’які», «жорсткі»);
• ножиці;
• електрохірургічний гачок та шпатель;
• аплікатор для нанесення затискачів.

Операційна бригада складається з трьох хірургів (оператора та двох асистентів) та хірургічної медсестри. Бажано, щоб хірургічна медсестра була присутня для керування джерелом світла, електричним блоком, інсуфлятором та системою промивання.

Основні етапи операції виконуються при піднятому на 20-25° головному кінці столу та нахиленому ліворуч на 15-20 дюймів. Якщо пацієнт лежить на спині, ноги разом, хірург і камера розташовуються ліворуч від нього. Якщо пацієнт лежить на спині, ноги нарізно, хірург розташовується на промежинному боці.

Більшість операторів використовують чотири основні точки введення троакара в черевну порожнину:

1. «пупковий» трохи вище або нижче пупка;
2. «епігастральний» на 2-3 см нижче мечоподібного відростка по середній лінії;
3. по передній пахвовій лінії на 3-5 см нижче реберної дуги;
4. по середньоключичній лінії на 2-4 см нижче правої реберної дуги.

Основні етапи лапароскопічної холецистектомії:

• створення пневмоперитонеуму;
• введення перших та маніпуляційних троакарів;
• ізоляція кістозної артерії та кістозної протоки;
• кліпування та перетин міхурової протоки та артерії;
• відокремлення жовчного міхура від печінки;
• видалення жовчного міхура з черевної порожнини;
• контроль гемо- та холестазу, дренування черевної порожнини.

Відеолапароскопічна хірургія дозволяє проводити огляд та інструментальну пальпацію органів черевної порожнини, а також холецистектомію на достатньо безпечному рівні. У висококваліфікованому та добре обладнаному хірургічному стаціонарі, за показаннями, можливо реалізувати програму інтраопераційного обстеження та санації непечінкових жовчних протоків:

• провести огляд та вимірювання зовнішнього діаметра супрадуоденального відділу загальної жовчної протоки;
• виконувати МОК;
• проводити IOUS;
• виконати інтраопераційну ревізію позапечінкових жовчних проток та фіброхоледохоскопію через міхурову протоку, видалення каменів;
• виконати холедохотомію, обстеження загальної жовчної протоки та печінкових проток за допомогою спеціальних біліарних балонних катетерів та кошиків, фіброхоледохоскопію, видалення каменів;
• виконати антеградну трансдуктальну сфінктеротомію та балонну дилатацію ампулярної трубки.

Відеолапароскопічні методи дозволяють завершити холедохотомію з первинним ушиванням протоки, зовнішнім дренуванням або холедоходуоденоанастомозом. Слід наголосити, що лапароскопічні операції на ЖЖ є можливими, але далеко не простими у виконанні та не можуть вважатися загальнодоступними. Їх слід виконувати лише у спеціалізованих відділеннях.

Лапароскопічна холецистектомія міцно зайняла провідне місце в хірургії позапечінкових жовчних проток, причому кількість операцій у деяких хірургічних бригадах перевищує кілька тисяч. Водночас досить показово, що майже на всіх нещодавніх міжнародних та російських хірургічних форумах одним із питань порядку денного були ускладнення лапароскопічної холецистектомії.

Основні причини ускладнень лапароскопічної холецистектомії

Реакція організму на напружений пневмоперитонеум:

• тромботичні ускладнення – флеботромбоз у нижніх кінцівках та тазі з ризиком розвитку тромбоемболії легеневої артерії. Будь-яке хірургічне втручання призводить до гіперкоагуляції, але при лапароскопічній холецистектомії підвищений внутрішньочеревний тиск, положення пацієнта з піднятим головним кінцем, а в деяких випадках і тривала тривалість операції мають додаткове патологічне значення;
• обмеження екскурсії легень при пневмоперитонеумі;
• рефлекторне гальмування рухової функції діафрагми в післяопераційному періоді через її перерозтягнення;
• негативний вплив поглиненого вуглекислого газу;
• зниження серцевого викиду через зменшення венозного повернення до серця внаслідок відкладення крові у венах нижніх кінцівок та тазу;
• порушення мікроциркуляції органів черевної порожнини внаслідок здавлення під час пневмоперитонеуму;
• порушення портального кровотоку.

Перелічені патологічні реакції організму на підвищений внутрішньочеревний тиск при застосуванні карбоксиперитонеуму під час стандартної ЛХЕ протягом 60 хвилин виражені мінімально або легко коригуються анестезіологом. Однак їх тяжкість та небезпека значно зростають при тривалому хірургічному втручанні. Тому лапароскопічну холецистектомію тривалістю більше двох годин навряд чи слід вважати малоінвазивним втручанням.

Ускладнення, що виникають внаслідок необхідності накладення пневмоперитонеуму, можна розділити на дві основні групи:

• пов'язаний з екстраперитонеальним введенням газу;
• пов'язаний з механічним пошкодженням різних анатомічних структур.

Вдихання газу в підшкірну клітковину, преперитонеальну, в тканину великого сальника не становить серйозної небезпеки. У разі випадкового проколу судини та потрапляння газу у венозну систему може виникнути масивна газова емболія.

Серед механічних травм найбільш небезпечними є пошкодження великих судин та порожнистих органів. Їх частота під час лапароскопічної холецистектомії коливається від 0,14 до 2,0%. Пошкодження судин передньої черевної стінки та утворення гематоми або внутрішньочеревної кровотечі діагностуються під час лапароскопії та не становлять загрози для життя пацієнта; набагато небезпечнішим є пошкодження аорти, порожнистої вени та клубових судин, коли зволікання з активними діями може призвести до смерті.

Найчастіше такі ускладнення виникають при введенні першого троакара, рідше голки Вереша. У нашій практиці пошкодження аорти при введенні першого троакара сталося у молодої пацієнтки, якій було проведено лапароскопічне обстеження та можливе хірургічне втручання з гінекологічних причин. Відразу після введення першого троакара було виявлено масивну кровотечу в черевну порожнину, а анестезіолог зафіксував критичне зниження артеріального тиску. У сусідній операційній один з авторів цих рядків разом з іншим досвідченим хірургом готувався до проведення ще однієї операції – це дозволило нам майже одразу виконати широку серединну лапаротомію, виявити парієтальне пошкодження аорти та ушити її. Пацієнтка одужала.

Фахівці розробили ряд правил накладення пневмоперитонеуму:

• пальпаторна проба аорти дозволяє визначити розташування аорти та клубових артерій;
• горизонтальне положення скальпеля при розрізі черевної стінки вище або нижче пупка;
• Випробування пружини голкою Вереша;
• вакуумне випробування;
• аспіраційний тест.

Після введення лапароскопа, перед основними етапами операції, необхідно оглянути черевну порожнину. Значний інтерес представляє ультразвукове картування спайкового процесу в передній черевній стінці, особливо при проведенні лапароскопічних операцій раніше прооперованим пацієнтам. Найефективнішим методом профілактики є техніка «відкритого» лапароцентезу.

Лапароскопічна холецистектомія є найпоширенішою відеолапароскопічною операцією, що супроводжується, за даними літератури, середніми показниками ускладнень 1-5%, а так званих «великих» ускладнень – у 0,7-2% випадків. У роботах деяких авторів кількість ускладнень у групі людей похилого віку сягає 23%. Існує ряд класифікацій ускладнень лапароскопічної холецистектомії, а також причин їх виникнення. З нашої точки зору, найпоширенішою причиною розвитку ускладнень є переоцінка хірургом можливостей методу при його виконанні та бажання неодмінно завершити операцію лапароскопічно. Кровотеча під час лапароскопічної холецистектомії виникає при пошкодженні кістозної артерії або з печінкового ложа ЖК. Окрім загрози масивної крововтрати, кровотеча з кістозної артерії небезпечна додатковою травмою жовчних проток при спробі зупинити кровотечу в умовах недостатнього експозиції та обмеженої видимості. Досвідчений хірург може впоратися з кровотечею з кістозної артерії, не вдаючись до лапаротомії у більшості випадків. Хірургам-початківцям, а також тим, чиї спроби гемостазу зазнали невдачі, слід рекомендувати без вагань виконувати широку лапаротомію.

Найчастішою можливою причиною пошкодження порожнистих органів на етапі холецистектомії є виражений спайковий процес та недотримання правил коагуляції та візуального контролю під час введення інструментів у операційну область. Найбільшу небезпеку становлять так звані «незабуті» травми. У разі своєчасного виявлення рани порожнистого органу ендоскопічне ушивання дефекту не викликає великих труднощів.

Найсерйознішим ускладненням лапароскопічної холецистектомії є пошкодження позапечінкових жовчних проток. Твердження про те, що частота пошкодження позапечінкових жовчних проток під час ЛАХ у 3-10 разів вища, ніж під час традиційної хірургії, на жаль, стало загальновизнаним. Однак деякі автори вважають, що частота пошкодження позапечінкових жовчних проток під час ЛАХ та традиційної хірургії однакова. Очевидно, справжній стан справ у цьому важливому питанні можна встановити в результаті подальших проспективних багатоцентрових (міжклінічних) досліджень.

Встановлено досить чітку кореляцію між кількістю проведених операцій та частотою травм жовчних проток. Цей факт свідчить про недостатній контроль за підготовкою хірургів до ЛХЕ та, на жаль, про невикорінну практику навчання на «своїх» помилках при перетині «чужої» жовчної протоки.

Відсутність можливості ручної ревізії ізольованих структур, анатомічні варіації конфігурації жовчних проток і судин, прагнення до високошвидкісного хірургічного втручання, перетин трубчастих структур до їх повної ідентифікації – це далеко не повний перелік причин серйозних ускладнень.

Причини, що призводять до розвитку інтраопераційних ускладнень, умовно можна розділити на три групи.

1. «Небезпечна анатомія» – різноманітні анатомічні варіанти будови позапечінкових жовчних проток.
2. «Небезпечні патологічні зміни» – гострий холецистит, склероатрофічний жовчний міхур, синдром Міріцці, цироз печінки, запальні захворювання гепатодуоденальної зв’язки та дванадцятипалої кишки
3. «Небезпечна операція» – неправильна тракція, що призводить до недостатнього оголення, «сліпа» зупинка кровотечі тощо.

Профілактика інтраопераційних пошкоджень жовчних проток є найважливішим завданням лапароскопічної хірургії, що зумовлено дедалі більш широким використанням лапароскопічної холецистектомії.

Відкрита лапароскопічна холецистектомія

У 1901 році російський гінеколог-хірург Дмитро Оскарович Отт досліджував органи черевної порожнини через невеликий розріз у задньому склепіння піхви, використовуючи довгі гачкоподібні дзеркала та головний рефлектор як джерело освітлення. До 1907 року він уже виконав деякі операції на органах малого тазу за описаною методикою. Саме цей принцип – невеликий розріз у черевній стінці та створення значно більшої зони в черевній порожнині, доступної для адекватного обстеження та маніпуляцій – лежить в основі методики міні-лапаротомії з «елементами «відкритої» лапароскопії» за словами М. І. Прудкова.

Розроблений комплект інструментів «Міні-Асистент» базується на кільцеподібному ретракторе, наборі змінних гачкоподібних дзеркал, системі освітлення та спеціальних хірургічних інструментах. Конструктивні особливості використовуваних інструментів (затискачі, ножиці, пінцет, дисектор, вилка для зав'язування лігатур у глибині рани тощо) розроблені з урахуванням особливостей осі хірургічної дії та мають додаткові вигини. Передбачено спеціальний канал для відображення оптичної інформації на моніторі (відкрита телелапароскопія). Змінюючи кут нахилу дзеркала, закріпленого спеціальним механізмом, можна отримати адекватну зону огляду та маніпуляцій у підпечінковому просторі з розрізом черевної стінки довжиною 3-5 см, достатнім для проведення холецистектомії та втручань на протоках.

Автори присвятили значну кількість публікацій цьому виду хірургічного втручання, але ми все ж вважаємо за доцільне надати детальний опис техніки холецистектомії.

Тривалі роздуми над назвою хірургічної методики за М. І. Прудковим з використанням набору інструментів «Міні-Асистент» призвели до розробки терміна МАК – холецистектомія.

Розріз передньої черевної стінки виконується відступом 2 поперечних пальців праворуч від середньої лінії, починаючи від реберної дуги вертикально вниз довжиною 3-5 см. Слід уникати дуже маленьких розрізів, оскільки це призводить до занадто великої тракції дзеркалами, що збільшує кількість ускладнень рани в післяопераційному періоді. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, зовнішню та внутрішню стінки піхви прямого м'яза живота, а сам м'яз розшаровують вздовж осі доступу до однакової довжини. Важливий ретельний гемостаз. Очеревину зазвичай розсікають разом із задньою стінкою піхви прямого м'яза живота. Важливо увійти в черевну порожнину праворуч від круглої зв'язки печінки.

Основним етапом операції є встановлення системи гак-дзеркало та системи освітлення («відкрита» лапароскопія). Більшість помилок та незадовільних відгуків про методику виникають через недостатню увагу до цього етапу операції. При неправильному встановленні дзеркал немає повної фіксації ретрактора, адекватного візуального контролю та освітлення підпечінкового простору, маніпуляції ускладнюються та є небезпечними, хірург починає використовувати додаткові інструменти, що не входять до комплекту, що часто в кращому випадку закінчується переходом до традиційної лапаротомії.

Спочатку встановлюються два невеликих гачки в напрямку, перпендикулярному до осі рани. Назвемо їх «правим» і «лівим» по відношенню до оператора. Основне завдання цих гачків — розтягнути рану в поперечному напрямку та зафіксувати кільцеподібний ретрактор. Кут правого гачка слід вибирати таким чином, щоб не заважати подальшому видаленню жовчного міхура в рану. Лівий гачок зазвичай встановлюється під кутом, близьким до прямого кута. У підпечінковий простір вводиться велика серветка. Довший третій гачок вводиться в нижній кут рани в нефіксованому стані, а потім разом із серветкою встановлюється в потрібне положення та фіксується. Рух цього гачка нагадує функцію руки асистента під час стандартної операції та відкриває підпечінковий простір для оператора.

Між гачками розміщують хірургічні простирадла з довгими «хвостами» з товстих лавсанових лігатур. Простирадла повністю вводяться в черевну порожнину та розміщуються між дзеркалами, як при ТХЕ: ліворуч – під ліву частку печінки, ліворуч і вниз – для втягування шлунка та великого сальника, праворуч і вниз – для фіксації печінкового кута товстої кишки та петель тонкої кишки. Найчастіше достатньо лише трьох дзеркал і простирадл між ними, щоб створити адекватну хірургічну область, майже повністю відокремлену від решти черевної порожнини. Дзеркало зі світловодом розміщують у верхньому куті рани; воно одночасно виконує функцію печінкового гачка. У разі великої «нависаючої» правої частки печінки потрібне додаткове дзеркало для її втягування.

Після правильного встановлення системи гачків-дзеркал, серветок та світловода оператор чітко бачить нижню поверхню правої частки печінки, жовчний міхур, при його відведенні за кишеню Гартмана - гепатодуоденальну зв'язку та дванадцятипалу кишку. Етап відкритої лапароскопії можна вважати завершеним.

Ізоляція елементів трикутника Кало (холецистектомія від шиї) відрізняється від ТХЕ за технікою лише необхідністю «дистанційного» хірургічного втручання та неможливістю введення руки в черевну порожнину. Особливістю інструментів є кутове зміщення їх робочої частини відносно ручки, завдяки чому рука хірурга не перекриває операційне поле.

Ці маніпуляційні особливості вимагають певної адаптації, але загалом хірургічна техніка набагато ближча до звичайної ТХЕ, ніж до ЛХЕ, що значно спрощує процес навчання хірургів.

Основні правила проведення відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• при виділенні елементів трикутника Кало повинна бути чітко видно стінку загальної печінкової протоки та основної печінкової протоки;
• ізольовані трубчасті структури не можна лігувати або розрізати, доки вони не будуть повністю ідентифіковані;
• Якщо протягом 30 хвилин від початку виділення жовчного міхура із запального інфільтрату або рубцевих спайок анатомічні взаємозв'язки залишаються нез'ясованими, доцільно перейти до традиційної холецистектомії.

Останнє правило, розроблене авторами на основі дослідження причин ускладнень та конверсії, є дуже важливим. На практиці, особливо в денний час, доцільно запросити досвідченого хірурга для консультації та разом вирішити питання про продовження операції чи необхідність конверсії.

Після виділення міхурової протоки її дистально лігують, і в цей момент через міхурову протоку можна виконати інтраопераційну холангіографію, для чого набір включає спеціальну канюлю.

Далі перетинають міхурову протоку та перев'язують її куксу двома лігатурами. Вузол зав'язують за допомогою палички Виноградова: вузол формують зовні черевної порожнини та опускають і затягують за допомогою виделки. Методика, як і сам інструмент, не є новими для досвідченого хірурга, оскільки використовуються в традиційній хірургії у складних ситуаціях.

Наступний крок – ізоляція, перетин та лігування кістозної артерії. Кліпірування може бути використане для лікування кукси кістозної артерії та кістозної протоки.

Етап відділення жовчного міхура від ложа слід виконувати з максимальною точністю. Як і в класичній хірургії, головна умова – «потрапити в шар» і, рухаючись знизу або з шийки (після перетину міхурової протоки та артерії, це не має значення), поступово відокремити жовчний міхур від ложа. Як правило, використовується дисектор і ножиці з ретельною коагуляцією (у комплект входить спеціальний електрокоагулятор). Якість і безпека етапу значною мірою залежать від характеристик електричного агрегату.

Вилучення видаленого жовчного міхура під час відкритої лапароскопічної холецистектомії з міні-доступу ніколи не викликає труднощів. Операцію завершують введенням силіконового перфорованого дренажу в ложе жовчного міхура через контротвір. Рану черевної стінки пошарово ушивають наглухо.

Показання до відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• хронічний калькульозний холецистит, безсимптомний холецистолітіаз, поліпоз, холестероз жовчного міхура;
• гострий калькульозний холецистит;
• холецистолітіаз, холедохолітіаз, невирішені ендоскопічно;
• технічні труднощі під час ЛХЕ.

Протипоказання до відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• необхідність ревізії органів черевної порожнини;
• дифузний перитоніт;
• невиправні порушення згортання крові;
• цироз;
• рак жовчного міхура. 

Знеболення: багатокомпонентна збалансована анестезія із застосуванням штучної вентиляції легень.

Переваги відкритої лапароскопічної холецистектомії з міні-доступу:

• мінімальна травма передньої черевної стінки;
• адекватний доступ до жовчного міхура, загальної печінкової протоки та основної печінкової протоки;
• можливість проведення втручання пацієнтам, які раніше перенесли операції на черевній порожнині;
• можливість проведення хірургічного втручання у другому та третьому триместрах вагітності;
• низька травматичність операції, відсутність пневмоперитонеуму;
• значне зниження кількості ранніх та пізніх ускладнень рани;
• відсутність порушень функції зовнішнього дихання, парезу кишечника, знижена потреба в знеболювальних засобах, раннє відновлення рухової активності, швидке відновлення працездатності;
• короткий термін навчання завдяки технології роботи, близькій до традиційної;
• відносно невисока вартість обладнання.

Міні-лапаротомія з елементами «відкритої» лапароскопії, що виконується за допомогою набору інструментів «Міні-Асистент», дозволяє забезпечити високий ступінь надійності та безпеки проведення холецистектомії практично при всіх клінічних формах калькульозного холециститу, а також проведення інтраопераційної ревізії позапечінкових жовчних проток, зокрема:

• перевірка та вимірювання зовнішнього діаметра ОЗП;
• трансілюмінація супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки;
• ІОКГ через міхурову протоку;
• IOUS;
• ІОКГ через міхурову протоку.

За показаннями можлива інтраопераційна холедохотомія та видалення каменів.

За необхідності можливе проведення холедохоскопії, дослідження термінального відділу загальної жовчної протоки каліброваними бужами та ревізії проток катетером з надувною манжетою.

У разі поєднання холедохолітіазу та стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки або великого сосочка дванадцятипалої кишки можливе проведення фібродуоденоскопії під час операції та проведення ендоскопічно контрольованої антеградної або ретроградної папілосфінктеротомії; технічно можливе накладення холедоходуодено- та холедохоентероанастомозу.

Холедохолітотомію можна завершити первинним ушиванням протоки, дренуванням за Кером або Халстедом тощо. Іншими словами, при виконанні ОЛХЕ з міні-доступу адекватного відновлення відтоку жовчі можна досягти у переважній більшості клінічних ситуацій.

Накопичення досвіду оперування за вищеописаною методикою дозволило авторам виконувати повторні та реконструктивні операції на жовчних протоках.

Понад 60% операцій з мінілапаротомічного доступу було виконано з приводу ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби – гострого деструктивного обструктивного холециститу, холедохолітіазу, механічної жовтяниці, біліодигестивних та біліобіліарних фістул.

Відкрита лапароскопічна холецистектомія з холедохолітотомією та подальшими варіантами завершення холедохотомії (від первинного шва загальної жовчної протоки до накладання супрадуоденального холедоходуоденоанастомозу) була виконана у 17% оперованих пацієнтів.

Повторні операції після раніше перенесених холецистектомій (ТХЕ або ЛХЕ), включаючи видалення залишків шийки жовчного міхура з каменями, холедохолітотомію, холедоходуоденостомію, проведено 74 пацієнтам. Реконструктивні операції з приводу рубцевих стриктур гепатикохоледоха проведено 20 пацієнтам.

Порівняльна оцінка безпосередніх та віддалених результатів ЛХЕ та ОЛХЕ з міні-доступу дозволяє говорити про порівнянність обох хірургічних методів як за рівнем травматичності, так і за якістю життя прооперованих пацієнтів у віддаленому періоді. Методи не тільки не конкурують, а й суттєво доповнюють один одного: таким чином, ОЛХЕ може бути використана у разі технічних труднощів під час ЛХЕ та дозволяє завершити операцію малоінвазивним способом.

Майже ідентичні технічні умови операції, що виключають пальпацію, неможливість обстеження всієї черевної порожнини під час відкритої лапароскопічної холецистектомії, схожі показання та протипоказання дозволяють рекомендувати єдиний алгоритм передопераційного обстеження пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою для операцій малого доступу.

ПРИМІТКИ Транслюмінальна ендоскопічна хірургія з природним отвором

Це абсолютно новий напрямок ендоскопічної хірургії, коли введення гнучкого ендоскопа в черевну порожнину для проведення операцій здійснюється через природні отвори з подальшою вісцеротомією. В експериментах на тваринах використовувалися доступи через шлунок, пряму кишку, заднє склепіння піхви та сечовий міхур. Повна відсутність або зменшення кількості проколів передньої черевної стінки забезпечує зниження травматичності операції та високий косметичний ефект. Ідея використання гнучкого ендоскопа для внутрішньочеревних операцій через природні отвори виникла з досвіду японських хірургів, які виявили безпеку перфорації стінки шлунка під час ендоскопічного видалення пухлин. Це призвело до нової оригінальної концепції трансгастрального доступу до таких органів черевної порожнини, як печінка, апендикс, жовчний міхур, селезінка, маткові труби тощо без розрізу на передній черевній стінці. В принципі, доступ до черевної порожнини може здійснюватися через природні отвори - рот, піхву, анус або уретру. Останнім часом трансгастральний доступ шляхом перфорації стінки шлунка ножем-голкою використовується для відносно простих ендоскопічних процедур, включаючи дренування псевдокіст та абсцесів підшлункової залози. Повне видалення некротичної селезінки через шлунковий ендоскопічний доступ було виконано Зіффертом у 2000 році. Канцевой та ін. у 2006 році повідомили, що перші описи хірургічних втручань через природні отвори відбулися у 2000 році під час Тижня захворювань травної системи.

Використання гнучкої ендоскопії для проведення транслюмінальних операцій через природні отвори має багато назв, таких як «безрозрізна хірургія», але загальноприйнятим терміном є NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термін означає введення гнучкого ендоскопічного пристрою через природні отвори з подальшою вісцеротомією для забезпечення доступу до черевної порожнини та проведення операції. Передбачуваними перевагами використання цієї хірургічної методики є, перш за все, відсутність будь-яких рубців на черевній стінці, зменшення потреби в післяопераційному знеболенні. Можливе використання методики у пацієнтів з патологічним ожирінням та пухлинною обструкцією, оскільки доступ через черевну стінку для них утруднений, а ризик ранових ускладнень дуже високий. Існують перспективи використання в дитячій хірургії, головним чином пов'язані з відсутністю пошкодження черевної стінки.

З іншого боку, NOTES несе ризик багатьох ускладнень, пов'язаних зі складнощами обстеження та маніпуляцій під час дистанційної хірургії, які ще більш виражені, ніж при відеолапароскопічних методиках.

Аналіз літератури дозволяє стверджувати, що, незважаючи на досить великий досвід операцій у країнах Південної Америки, методи все ще перебувають на стадії розробки, і порівняльна безпека проведення операції все ще на боці лапароскопічної холецистектомії.