Лапароскопія

Лапароскопія є методом прямого оптичного дослідження органів черевної порожнини.

Залежно від часу виконання лапароскопія може бути плановою і виробленої в екстреному порядку, до операції і в ранньому або пізньому післяопераційному періодах.

В даний час в оперативній гінекології можна виділити три основні напрями лапароскопічних досліджень - діагностичне, лікувальне і контрольне.

Лікувальна лапароскопія може бути консервативною і оперативної. Консервативна лікувальна лапароскопія - це виконання неінвазивних методів лікування під контролем лапароскопа (підведення лікарських речовин, обколювання тканин і ін.). Оперативна лікувальна лапароскопія є хірургічним втручанням, що супроводжується порушенням цілості органів і тканин (розсічення тканин, дренування порожнин, коагуляція кровоточивих ділянок і ін.). В даний час з'явилася нова тенденція в лапароскопії - використання її для спостереження за перебігом процесів загоєння, ефективністю виконання хірургічного втручання на статевих органах, віддаленими результатами лікування (контрольна лапароскопія).

Діагностична лапароскопія є завершальним, а не початковим етапом діагностики. Практичному лікарю не можна забувати про провідне значення методів клінічної діагностики, коли діагноз встановлюється за даними анамнезу в більш ніж половині випадків. Однак є неприпустимим надмірно тривале обстеження, необґрунтоване багаторазове і багаторічне безуспішне лікування хворих без верифікації діагнозу, що призводить до запущеним формам захворювання, знижує імунні сили організму, погіршує прогноз лікування.

Великі можливості сучасної ендоскопії істотно розширили показання до лапароскопії і різко звузили протипоказання. У загальних рисах показанням до лапароскопії є неможливість встановлення діагнозу за допомогою звичайних клінічних досліджень або необхідність проведення диференціального діагнозу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Лапароскопія: показання

Показаннями до діагностичної лапароскопії є: підозра на позаматкову вагітність; визначення стану маткових труб перед операцією з приводу трубного безпліддя; виявлення характеру пороку розвитку внутрішніх статевих органів; підозра на зовнішній генітальний ендометріоз (яєчників, очеревини малого таза, крижово-маткових зв'язок); підозра на пухлиноподібне утворення яєчників; уточнення місцезнаходження внутрішньоматкового контрацептиву (при підозрі на знаходження його в черевній порожнині); стійкий больовий синдром неясного генезу; підозра на апоплексію яєчників; підозра на розрив кісти яєчника; підозра на перекрут ніжки пухлини яєчника або ніжки субсерозного міоматозного вузла; підозра на тубооваріальне утворення; оцінка тяжкості і ступеня пошкодження матки при її перфорації; неможливість виключення гострої хірургічної патології.

Підготовка хворих до лапароскопії

Підготовка хворих до лапароскопії та ж, що і до лапаротомії.

Для знеболення методом вибору є ендотрахеальний наркоз, що дозволяє здійснювати як діагностичні маніпуляції, так і оперативні втручання.

Операцію лапароскопії починають з накладання пневмоперитонеума. Для створення пневмоперитонеума використовують вуглекислий газ або закис азоту. Ці хімічні сполуки легко і швидко резорбируются, на відміну від кисню і повітря не викликають у пацієнток відчуття болю чи дискомфорту (навпроти, закис азоту має аналгетичну ефектом) і не утворюють емболи (так, вуглекислий газ, проникнувши в кровоносне русло, активно сполучається з гемоглобіном ). Оптимальним місцем для инсуфляции газу в черевну порожнину є точка. Розташована в зоні перетину середньої лінії живота з нижнім краєм пупкового кільця (при виборі точки инсуфляции газу враховують розташування надчеревній судин, аорти, нижньої порожнистої вени; в цьому відношенні найбільш безпечною вважається область, навколишнє пупкове кільце в радіусі 2 см). Нагнітання газу в черевну порожнину здійснюють за допомогою голки верещить (Veress). Особливістю конструкції голки Veress є наявність тупого пружинящего мандрена, що виступає за межі голки при відсутності опору ззовні. Подібна конструкція оберігає органи черевної порожнини від пошкоджень вістрям голки. Нагнітання газу в черевну порожнину здійснюють за допомогою лапарофлатора, що забезпечує контроль тиску і швидкості потоку газу.

Введення першого ( «сліпого») троакара - найбільш відповідальний етап в техніці лапароскопії. Сучасний рівень розвитку лапароскопічної техніки передбачає застосування двох видів троакаров, що забезпечують безпеку «сліпого» введення:

• троакари із захисним механізмом - нагадують конструкцію голки Вереша - при відсутності опору ззовні вістрі троакара блокується тупим запобіжником;
• «Візуальні» троакари - просування троакара через всі шари передньої черевної стінки контролюється телескопом.

Введення додаткових троакаров виробляють строго під контролем зору.

У всіх випадках застосування лапароскопії необхідно проведення ендотрахеальної наркозу або комбінованої анестезії (тривалої епідуральної в поєднанні з ендотрахеальним наркозом), причому методом вибору повинна бути комбінована анестезія, як забезпечує не тільки адекватну анестезиологическую захист, але і лікувальний ефект (купірування парезу кишечника, поліпшення функції серцево судинної системи і нирок, оптимізація показників мозкового кровотоку), що важливо у хворих з гнійної інтоксикацією.

Техніка виконання лапароскопії

Техніка виконання лапароскопії різна у осіб, що мають в анамнезі операції на органах малого таза, і які раніше не оперованих пацієнток. У типових випадках для створення пневмоперитонеума використовується голка Вереша, введена через нижню півсферу пупка. У разі виконання лапароскопії після перенесених раніше одного і більше чревосеченій (особливо ніжне-серединного або при ускладненому перебігу післяопераційного періоду), а також вираженому спаечном процесі, наявному практично завжди при гнійному запаленні придатків матки, бажано вводити голку Вереша в область лівого підребер'я або мезогастрій. Це обумовлено тим, що Реброва дуга утворює природну арку, яка створює вільний простір між парієтальної очеревиною і внутрішньочеревного органами. Місце введення оптичного троакара залежить від типу попереднього розрізу передньої черевної стінки: при поперечному чревосечении це може бути околопупочная область, при серединному розрізі - точка, віддалена від верхнього кута рубця на 2-5 см.

Перед введенням оптичного троакара необхідно провести газову пробу, мета якої - переконатися у відсутності спайок. Для цього шприцом, наполовину заповненим розчином, виробляють прокол передньої черевної стінки в місці передбачуваного введення троакара. При отриманні газу з черевної порожнини можна вважати пробу негативною (відсутність спайок). Пробу проводять багаторазово, змінюючи напрямок вкола голки, після чого вводять оптичний троакар.

Далі при горизонтальному положенні операційного столу проводять ревізію органів черевної порожнини з обов'язковим оглядом парієтальної і вісцеральної очеревини, червоподібного відростка, печінки, жовчного міхура, області підшлункової залози, петель кишечника для виключення гострої хірургічної патології цих органів (гнійний апендицит, панкреонекроз і т.д. ), а також виявлення міжкишкових і поддіафрагмальних абсцесів. У разі виявлення ексудату останній аспирируется з обов'язковим забором матеріалу для бактеріологічного дослідження.

Потім приступають до ревізії внутрішніх статевих органів. Для кращої візуалізації необхідно «канюліровать» матку (виняток становлять акушерські хворі), що дозволяє переміщати її та фіксувати в найбільш зручному положенні.

У переважній більшості випадків запальні зміни внутрішніх статевих органів супроводжуються слипчивого процесом аж до слипчивого пельвіоперітоніта. Тому першим кроком операції є адгезіолізіс.

Розсічення спайок може бути вироблено гострим шляхом з подальшою коагуляцією судин, що кровоточать або ж з використанням монополярной коагуляції в режимі «різка», що призводить до превентивного гемостазу. При цьому остання процедура вимагає постійного контролю за інструментом, так як будь-який, навіть короткочасне дотик його до оточуючих органам (великі судини, петлі кишки) може привести до ускладнень (опік, кровотеча).

При роз'єднанні зрощень можливо розтин порожнин тубооваріальні утворень, тому адгезіолізіс повинен супроводжуватися багаторазовим промиванням порожнини малого таза теплим фізіологічним розчином з додаванням антисептиків (диоксидин, хлоргексидин).

При гнійному сальпингите адекватним обсягом втручання є адгезіолізіс, санація і трансвагінальне (через кольпотомное отвір) дренування малого таза.

У випадках гнійного сальпінгоофориту і пельвіоперітоніта з утворенням осумкованного абсцесу в прямокишково-матковому поглибленні адекватним посібником вважається мобілізація придатків матки, спорожнення абсцесу, санація і активне аспирационное дренування через кольпотомное отвір.

При сформованому піосальпінкс необхідно видаляти маткову трубу або труби, так як можливість відновлення її (їх) функції в подальшому малоймовірна, а ризик прогресування або рецидиву гнійного процесу, а також позаматкової вагітності великий. Краще прибрати вогнище гнійного запалення і зорієнтувати пацієнтку на лікування методом екстракорпорального запліднення, ніж в подальшому тривало проводити спроби реабілітації органу, який втратив свої функції.

При піовара невеликих, розмірів (до 6-8 см в діаметрі) і наявності інтактною яєчникової тканини доцільно провести вилущування гнійного утворення і формування кукси яєчника кетгутовимі або (краще) вікріловимі швами. При наявності абсцесу яєчника проводиться його видалення.

Показанням до видалення придатків матки служать незворотні гнійно-некротичні зміни в них. При наявності сформованого гнійного тубооваріального утворення (тубооваріального абсцесу) видалення проводиться шляхом біполярної коагуляції зв'язок і судин з подальшим їх перетином (воронко-тазової зв'язки, власної зв'язки яєчника, маточного відділу труби і судин мезоваріума і мезосальпинкс). Біполярна коагуляція дає надійний гемостаз і безпечна у використанні, не утворює струпа, а тільки вапорізірует тканини, приводячи до денатурації білка і облітерації судин.

Оптимальним способом вилучення видалених органів і тканин (труба, яєчник, придатки) є задня кольпотомія, яка потім використовується для адекватного дренування порожнини малого таза. Анатомічні передумови трансвагинального дренування:

• прямокишково-маточне поглиблення - найбільш низкорасположенное анатомічне утворення очеревини, в якому в силу тяжкості накопичується ексудат;
• відсутні об'ємні клетчаточние простору і органи, прилеглі до рани.

Розріз безпечніше проводити з боку черевної порожнини з використанням затиску, введеного в область заднього склепіння трансвагинально. Захоплюючий затискач під контролем лапароскопа вводиться в дугласового простір, між браншамі поміщається видаляється тканина, яка витягується через піхву. При великих розмірах утворення необхідно розширити розріз стінки піхви до необхідних розмірів.

Під час вилучення некротичних тканин можуть виникнути труднощі, так як захоплення затискачем призводить до їх фрагментації. У цьому випадку показано використання пластикового пакета, введеного через кольпотомную рану в порожнину малого таза. У пакет поміщаються підлягають вилученню тканини, «горловина» його захоплюється затискачем, і пакет разом з вмістом витягується назовні. При відсутності пакета він може бути замінений медичної гумової рукавичкою.

Всі операції необхідно закінчувати повторним ретельним промиванням порожнини малого таза і ревізією Надпечінкова простору для виключення затікання туди гною і крові і виведенням через кольпотомную рану однієї або двох трубок для дренування.

Проведення аспіраційно-промивного дренування показано в переважній більшості випадків, тому доцільно використовувати двопросвітні силіконові дренажні трубки з подальшим підключенням до аспіраційно-промивної системі.

Активну аспірацію доцільно проводити за допомогою апарату ОП-1 з метою створення сприятливих умов для репарації і активної евакуації ексудату. Для цього одну або дві двопросвітні трубки із силіконової гуми діаметром І мм перфорованим кінцем вводять в порожнину малого таза і виводять назовні через кольпотомное отвір (або, при відсутності умов для кольпотомію, через додаткові контрапертури в гіпогастральних відділах). Підключають хірургічний відсмоктувач (ОП - 01). Аспирационно-промивний дренування (АГЩ) здійснюють введенням розчину фурациліну (1: 5000) по вузькому просвіту трубки зі швидкістю 20 крапель за хвилину і аспірацією під тиском 30 см водяного стовпа протягом 2-3 діб (в залежності від тяжкості процесу) з періодичним струменевим промиванням трубок при наявності гнійних «пробок».

Даний спосіб лікування вважається методом патогенетичної терапії, який впливає на первинний осередок. При цьому:

1. здійснюється активне вимивання і механічне видалення інфікованого і токсичного вмісту черевної порожнини;
2. гіпотермічну дію охолодженого фурациліну призупиняє подальше наростання мікробної інвазії, сприяє зняттю набряку в ураженому органі і оточуючих тканинах, запобігає надходження токсинів і мікроорганізмів в кровоносну і лімфатичну системи;
3. надійний відтік промивної рідини при негативному тиску виключає можливість накопичення розчину в черевній порожнині, дозволяє очистити очеревину від фібрину, некротичного детриту і зменшити набряк і інфільтрацію тканин.

При виражених гнійно-некротичних змінах внутрішніх статевих органів і вираженому слипчивом процесі після роз'єднання зрощень утворюються великі ранові поверхні, що призводить, з одного боку, до продукування значної кількості ранового секрету, а з іншого - сприяє утворенню грубих рубцевих змін тканин. У ранньому післяопераційному періоді (особливо без проведення аспіраційно-промивного дренування) можливе утворення серозних або гнійних порожнин з наступною активацією процесу, що призводить до затяжного перебігу захворювання, рецидивів і повну безперспективність відновлення репродуктивної функції.

У цих випадках показано проведення повторних (динамічних) лапароскопії, метою яких служить роз'єднання знову утворюються зрощень, ретельна санація малого таза і створення гідроперитонеуму як одного з методів профілактики утворення спайок.

Повторна лапароскопія виконується на 3-й, 5-е, 7-е добу після першої операції. Під внутрішньовенним наркозом через ті ж проколи «тупо» вводяться оптичний і маніпуляційні троакари, послідовно виконуються всі етапи операції. Остання операція закінчується створенням гідроперитонеуму (поліглюкін 400 мл, гідрокортизон 125 мг).

Лапароскопія: протипоказання

Протипоказаннями до лапароскопії служать:

1. серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації;
2. легенева недостатність;
3. гостра печінково-ниркова недостатність;
4. цукровий діабет в стадії декомпенсації;
5. геморагічний діатез;
6. гострі інфекційні захворювання;
7. великий спайковий процес в черевній порожнині.

Ускладнення лапароскопії

При проведенні лапароскопії виникають ускладнення є наслідком «сліпого» виконання маніпуляцій і відбуваються як на етапі накладення пневмоперитонеума, так і на етапі введення першого троакара.

При введенні голки Вереша найбільш часто виникають такі ускладнення, як поранення кишечника, сальника, магістральних судин, підшкірна емфізема.

Ускладненнями введення першого «сліпого» троакара можуть бути великі поранення паренхіматозних органів, кишечника, великих судин.

При входженні в черевну порожнину можливо поранення кишечника, особливо при введенні першого (оптичного) троакара. У цьому випадку, як правило, відбувається поранення згуртованою тонкої кишки. Поранення дистальних відділів кишечника можливо при відділенні капсули гнійного тубооваріального утворення від інтимно прилеглого відділу кишки у хворих з ускладненими формами гнійного процесу.

Негайне розпізнавання (огляд, поява кишкового відокремлюваного, в сумнівних випадках - введення в пряму кишку розчину метиленового синього) служить профілактикою важких ускладнень. При достатньому досвіді лікаря дефекти можуть усуватися при лапароскопії за всіма правилами хірургії (в залежності від ступеня пошкодження кишки накладаються слизисто-м'язові і / або серозно-м'язові шви з викрила). При сумнівах в можливості проведення подібної операції лапароскопічним методом, а також при пораненні кишечника на початку операції необхідно відразу зробити лапаротомію.

Поранення сечового міхура троакара можливо при недотриманні техніки операції у пацієнток з неопорожненіе сечовим міхуром або при зісковзування інструменту. Як правило, травмується дно або задня стінка органу. Рана сечового міхура повинна бути негайно ушита двома рядами слизисто-м'язових і м'язово-м'язових окремих кетгутових швів (або накладають 1 ряд кетгутових швів, інший - вікріловимі). Надалі в сечовий міхур вводять катетер Фолея.

Поранення сечоводів може статися при перетині воронко-тазової зв'язки, особливо при її запальної інфільтрації. Іншим місцем травми сечоводу може бути параметрий при інфільтрації параметральной клітковини у хворих з ускладненими формами гнійного запалення. Сечовід в даному випадку може бути зміщений і фіксований запальним інфільтратом.

Слід завжди мати на увазі можливість травмування сечоводів, тому неухильним правилом повинен бути візуальний контроль, а при необхідності і виділення сечоводу з запального інфільтрату.

У разі підозри на травму сечоводу проводиться внутрішньовенне введення метиленового синього, при підтвердженні діагнозу - негайна лапаротомія, зашивання стінки сечоводу при його пристеночном пораненні або накладення уретероцістоанастомоза при його перетині на сечовідному катетері або стенті.

В післяопераційному періоді триває антибактеріальна, інфузійна, розсмоктуються терапія з подальшою реабілітацією протягом 6 місяців.

Результати лікування оцінюють з урахуванням самопочуття хворий, температурної реакції, показників крові, даних динамічної лапароскопії. При сприятливому перебігу запального процесу в результаті застосування консервативно-хірургічного лікування протягом 7-10 днів нормалізуються стан хворої і клініко-лабораторні показники (температура, кількість лейкоцитів). При правильно проведеної реабілітації результатом гнійного сальпінгіту є клінічне одужання, що, однак, не виключає проблем з репродукцією у пацієнток.

Наслідки перенесеного гострого запалення залишаються серйозними: прогресування захворювання спостерігається у 20% жінок, його рецидиви - у 20-43%, безпліддя - у 18-40%, хронічний тазовий больовий синдром - у 24%, відзначені також випадки ектопічної вагітності.

Тому хворим з гнійним сальпингитом після купірування гострого запалення необхідна тривала реабілітація, спрямована на профілактику рецидиву захворювання і відновлення фертильності.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]