Шлунково-кишкова кровотеча

Шлунково-кишкова кровотеча може виникати на будь-якому рівні від рота до ануса і може бути явною або прихованою. Існує багато можливих причин, які поділяють кровотечу на кровотечу з верхніх відділів (вище зв'язки Трейца) та кровотечу з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає шлунково-кишкову кровотечу?

Кровотеча будь-якої етіології є більш імовірною та потенційно небезпечнішою у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки або спадковими порушеннями згортання крові, а також у пацієнтів, які приймають потенційно небезпечні препарати. До препаратів, які можуть спричинити шлунково-кишкову кровотечу, належать антикоагулянти (наприклад, гепарин, варфарин), ті, що впливають на функцію тромбоцитів (наприклад, аспірин, деякі нестероїдні протизапальні препарати, клопідогрель, селективні інгібітори рецепторів серотоніну), та ті, що впливають на захисні механізми слизової оболонки (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати).

Поширені причини шлунково-кишкової кровотечі

Верхні відділи шлунково-кишкового тракту

• Виразка дванадцятипалої кишки (20-30%)
• Ерозії шлунка або дванадцятипалої кишки (20-30%)
• Варикозне розширення вен стравоходу (15-20%)
• Виразка шлунка (10-20%)
• Синдром Меллорі-Вайса (5-10%)
• Ерозивний езофагіт (5-10%)
• Діафрагмальна грижа
• Ангіома (5-10%)
• Артеріовенозні мальформації (< 5%)

Нижній відділ шлунково-кишкового тракту

• Анальні тріщини
• Ангіодисплазія (судинна ектазія)
• Коліт: променевий, ішемічний
• Рак товстої кишки
• Поліпоз товстої кишки
• Дивертикулярна хвороба (дивертикульоз)
• Запальні захворювання кишечника: виразковий проктит/коліт, хвороба Крона, інфекційний коліт

Захворювання тонкого кишечника (рідкісні)

• Ангіоми
• Артеріовенозні мальформації
• Дивертикул Меккеля
• Пухлини

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі залежать від місця розташування джерела та ступеня кровотечі.

Гематемезис – це блювання свіжою кров’ю, яке свідчить про кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, зазвичай з артеріального джерела або варикозно розширених вен. Блювання «кавовою гущею» свідчить про кровотечу, яка зупинилася або сповільнилася, і зумовлене перетворенням гемоглобіну на коричневий соляний гематин соляною кислотою.

Кривавий стілець – це виділення «брудної» крові з прямої кишки і зазвичай свідчить про кровотечу з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, але також може бути наслідком масивної кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту зі швидким транзитом крові по кишечнику.

Мелена – це чорний, дьогтеподібний стілець, який безумовно вказує на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але джерело кровотечі також може бути в тонкому кишечнику або правому відділі товстої кишки. Приблизно 100-200 мл крові з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту викликає мелену, яка може зберігатися протягом кількох днів після кровотечі. Чорний стілець, що не містить прихованої крові, може бути викликаний залізом, вісмутом або продуктами, які можуть забарвлювати вміст кишечника в чорний колір, і його слід диференціювати від мелени.

Хронічна прихована кровотеча може розвинутися в будь-якій частині шлунково-кишкового тракту та виявляється за допомогою хімічного аналізу калу.

Сильна кровотеча може проявлятися симптомами шоку (наприклад, тахікардія, тахіпное, блідість, пітливість, олігурія, сплутаність свідомості). У пацієнтів з супутньою ішемічною хворобою серця може розвинутися стенокардія або інфаркт міокарда внаслідок гіпоперфузії.

У пацієнтів з менш тяжкою кровотечею може спостерігатися лише помірна тахікардія (ЧСС > 100). Ортостатичні зміни пульсу (збільшення > 10 ударів/хв) або артеріального тиску (зниження на 10 мм рт. ст.) часто виникають після гострої втрати 2 одиниць крові. Однак ортостатичні вимірювання некорисні у пацієнтів з тяжкою кровотечею (можливо, через непритомність) і є ненадійними як міра внутрішньосудинного об'єму у пацієнтів з помірною кровотечею, особливо у пацієнтів літнього віку.

У пацієнтів із хронічною кровотечею можуть спостерігатися симптоми та ознаки анемії (наприклад, слабкість, легка стомлюваність, блідість, біль у грудях, запаморочення). Шлунково-кишкова кровотеча може спровокувати печінкову енцефалопатію або гепаторенальний синдром (вторинна ниркова недостатність при печінковій недостатності).

Діагностика шлунково-кишкової кровотечі

Стабілізація стану пацієнта за допомогою внутрішньовенних рідин, крові та іншої терапії необхідна до та під час діагностики. Окрім анамнезу та фізикального обстеження, необхідні лабораторні та інструментальні дослідження.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Анамнез

Анамнез вказує на діагноз приблизно у 50% пацієнтів, але потрібне підтвердження за допомогою аналізів. Біль в епігастральній ділянці, який полегшується від їжі або антацидів, свідчить про виразкову хворобу. Однак у багатьох пацієнтів з кровоточивими виразками в анамнезі немає больового синдрому. Втрата ваги та анорексія свідчать про пухлину шлунково-кишкового тракту. Наявність цирозу або хронічного гепатиту в анамнезі пов'язана з варикозно розширеними венами стравоходу. Дисфагія свідчить про рак стравоходу або його стриктуру. Нудота та сильне блювання перед кровотечею свідчать про синдром Меллорі-Вайсса, хоча приблизно у 50% пацієнтів із синдромом Меллорі-Вайсса немає цих ознак в анамнезі.

Кровотеча в анамнезі (наприклад, пурпура, екхімоз, гематурія) може свідчити про гемолітичний діатез (наприклад, гемофілію, печінкову недостатність). Кривава діарея, лихоманка та біль у животі свідчать про запальне захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона) або інфекційний коліт (наприклад, шигелоза, сальмонельоз, кампілобактер, амебіаз). Кров у калі свідчить про дивертикульоз або ангіодисплазію. Свіжа кров лише на туалетному папері або на поверхні сформованого калу свідчить про внутрішній геморой, тоді як кров з домішкою калу вказує на більш проксимальне джерело кровотечі.

Аналіз записів про вживання ліків може виявити вживання препаратів, які порушують захисний бар'єр та пошкоджують слизову оболонку шлунка (наприклад, аспірин, нестероїдні протизапальні препарати, алкоголь).

[ 16 ], [ 17 ]

Фізичний огляд

Кров у носовій порожнині або стікання до глотки свідчить про джерело в носоглотці. Судинні зірочки, гепатоспленомегалія або асцит пов'язані з хронічним захворюванням печінки і тому можуть походити з варикозно розширених вен стравоходу. Артеріовенозні мальформації, особливо слизових оболонок, свідчать про спадкову геморагічну телеангіектазію (синдром Рендю-Ослера-Вебера). Телеангіектазії нігтьових складок та шлунково-кишкова кровотеча можуть свідчити про системний склероз або змішане захворювання сполучної тканини.

Пальцеве ректальне дослідження необхідне для оцінки кольору калу, виявлення новоутворень прямої кишки, тріщин та геморою. Аналіз калу на приховану кров завершує обстеження. Прихована кров у калі може бути першою ознакою раку товстої кишки або поліпозу, особливо у пацієнтів старше 45 років.

Вивчення

Пацієнтам з позитивним результатом тесту на приховану кров у калі слід провести загальний аналіз крові. При кровотечі також необхідно провести гемокоагуляційний тест ( кількість тромбоцитів,протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час ) та печінкові проби ( білірубін, лужна фосфатаза, альбумін, АСТ, АЛТ ). За наявності ознак тривалої кровотечі необхідно визначити групу крові та резус-фактор. У пацієнтів з сильною кровотечею слід визначати гемоглобін та гематокрит кожні 6 годин. Додатково слід провести необхідний комплекс діагностичних тестів.

Назогастральну інтубацію, аспірацію та промивання шлунка слід проводити всім пацієнтам з підозрою на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (наприклад, блювання з кров’ю, блювання кавовою гущею, мелена, масивна ректальна кровотеча). Аспірація крові зі шлунка вказує на активну кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але приблизно 10% пацієнтів з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть не аспірувати кров під час назогастральної аспірації. Вміст кавової гущі вказує на повільну або зупинену кровотечу. Якщо немає ознак, що вказують на кровотечу, а вміст забарвлений жовчю, назогастральний зонд видаляють; зонд можна залишити у шлунку для моніторингу тривалої або рецидивуючої кровотечі.

У випадках кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід провести ендоскопію для обстеження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Оскільки ендоскопія може бути як діагностичною, так і терапевтичною, обстеження слід проводити негайно, якщо кровотеча значна, але його можна відкласти на 24 години, якщо кровотеча зупинилася або є незначною. Рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з барієм не має діагностичної цінності при гострій кровотечі. Ангіографія має обмежену цінність у діагностиці кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (головним чином у діагностиці кровотечі з гепатобіліарних фістул), хоча в деяких випадках дозволяє виконувати певні терапевтичні маніпуляції (наприклад, емболізацію, введення вазоконстрикторів).

Гнучку сигмоїдоскопію з жорстким аноскопом можна проводити всім пацієнтам з гострими симптомами, що свідчать про гемороїдальну кровотечу. Усім іншим пацієнтам з кривавим стільцем потрібна колоноскопія, яку можна проводити за показаннями після стандартної підготовки, якщо немає тривалої кровотечі. У таких пацієнтів швидка підготовка кишечника (5-10 л розчину поліетиленгліколю через назогастральний зонд або перорально протягом 3-4 годин) часто дозволяє провести адекватну оцінку. Якщо джерело під час колоноскопії не виявлено, а кровотеча все ще сильна (>0,5-1 мл/хв), джерело можна ідентифікувати за допомогою ангіографії. Деякі ангіологи спочатку виконують радіонуклідне сканування для попередньої оцінки джерела, але ефективність цього підходу не доведена.

Діагностика прихованої кровотечі може бути складною, оскільки позитивний тест на приховану кров може бути результатом кровотечі з будь-якої частини шлунково-кишкового тракту. Ендоскопія є найбільш інформативною, коли симптоми вказують на необхідність первинної оцінки верхніх або нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо колоноскопія неможлива для діагностики кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, можна використовувати подвійну контрастну барієву клізму та сигмоїдоскопію. Якщо ендоскопія верхніх відділів кишечника та колоноскопія негативні, а прихована кров залишається у калі, слід дослідити тонку кишку, провести ендоскопію тонкої кишки (ентероскопію), радіоізотопне колоїдне або технецієве сканування еритроцитів, мічених радіоізотопами, та ангіографію.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі

Гематемезис, кривавий стілець або мелену слід вважати критичним станом. Усіх пацієнтів з тяжкою шлунково-кишковою кровотечею слід направити до гастроентеролога та хірурга та госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії. Загальне лікування спрямоване на підтримку прохідності дихальних шляхів та відновлення об’єму циркулюючої крові. Гемостатична терапія та інші методи лікування шлунково-кишкової кровотечі залежать від причини кровотечі.

Дихальні шляхи

Важливою причиною захворюваності та смертності у пацієнтів з активною кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є аспірація крові з подальшим дихальним дистресом. Для запобігання аспірації пацієнтам з порушеним глотковим рефлексом, сплутаністю свідомості або непритомністю показана ендотрахеальна інтубація, особливо якщо необхідна ендоскопія або встановлення катетера Сенгстакена-Блейкмора.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Відновлення базальноклітинної карциноми

Внутрішньовенні рідини показані всім пацієнтам з гіповолемією або геморагічним шоком: дорослим вводять 500-1000 мл нормального фізіологічного розчину внутрішньовенно до максимум 2 л до повної компенсації ознак гіповолемії (дітям 20 мл/кг з можливим повторним переливанням). Пацієнтам, які потребують подальшої інтенсивної терапії, потрібне переливання еритроцитарної маси. Переливання продовжують до відновлення внутрішньосудинного об'єму, а потім, за необхідності, призначають замісну кров. Переливання можна припинити, якщо гематокрит стабільний (30) і якщо пацієнт не потребує симптоматичного лікування. У пацієнтів з хронічною кровотечею переливання крові зазвичай не проводять, якщо гематокрит становить щонайменше 21 або якщо спостерігаються такі симптоми, як задишка або коронарна ішемія.

Необхідний регулярний моніторинг кількості тромбоцитів; переливання тромбоцитів може знадобитися, якщо кровотеча сильна. Дисфункція тромбоцитів спостерігалася у пацієнтів, які приймають антитромбоцитарні препарати (наприклад, клопідогрель, аспірин), що часто призводить до посилення кровотечі. Переливання тромбоцитів показані при сильній триваючій кровотечі у пацієнтів, які приймають такі препарати, хоча залишкові циркулюючі препарати (особливо клопідогрель) можуть інактивувати перелиті тромбоцити.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Гемостаз

Шлунково-кишкова кровотеча зупиняється спонтанно приблизно у 80% пацієнтів. Решті пацієнтів потрібне певне втручання. Специфічне лікування шлунково-кишкової кровотечі залежить від джерела кровотечі. Раннє втручання для зупинки кровотечі спрямоване на зниження смертності, особливо у пацієнтів старшого віку.

Триваюча кровотеча при виразковій хворобі або рецидивуюча кровотеча є показаннями до ендоскопічної коагуляції (біполярна електрокоагуляція, ін'єкційна склеротерапія, діатермія або лазер). Лікуванню також підлягають судини, що не кровоточать, візуалізовані в кратері виразки. Якщо ендоскопічний гемостаз неефективний, хірургічне втручання спрямоване на ушивання джерела кровотечі. У таких ситуаціях деякі хірурги проводять операції, спрямовані на зниження кислотності.

Активна кровотеча з варикозно розширених вен вимагає ендоскопічного ушивання, ін'єкційної склеротерапії або трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта (TIPS).

У випадках тяжкої, тривалої кровотечі з нижніх відділів ШКТ, кровотечі з дивертикул або ангіом може бути використана колоноскопічна електрокоагуляція, коагуляція з діатермією або ін'єкція адреналіну. Поліпи можна видалити за допомогою петлі або каутеризації. Якщо ці методи неефективні або неможливі, ефективною може бути ангіографія з емболізацією або введенням вазопресину. Однак, оскільки колатеральний кровотік у кишечнику обмежений, ангіографічні методи мають значний ризик розвитку кишкової ішемії або інфаркту. Введення вазопресину ефективне приблизно у 80% випадків, але рецидивні кровотечі виникають у 50% пацієнтів. Крім того, існує ризик гіпертензії та коронарної ішемії. Хірургічне втручання може бути використане у пацієнтів з тривалою кровотечею (необхідність переливання понад 4 одиниць крові/24 години), але локалізація джерела кровотечі дуже важлива. Селективна геміколектомія (без доопераційної ідентифікації джерела кровотечі) несе набагато вищий ризик смертності, ніж цільова сегментарна резекція. Тому обстеження повинні бути якомога швидшими, щоб уникнути масштабного хірургічного втручання.

Гостра або хронічна шлунково-кишкова кровотеча з внутрішнього геморою в більшості випадків зупиняється спонтанно. Пацієнтам зі стійкою кровотечею потрібна аноскопія з лігуванням вузлів латексними кільцями, ін'єкційна терапія, коагуляція або гемороїдектомія.