Шлунково-кишкова кровотеча

Шлунково-кишкова кровотеча може розвиватися на будь-якому рівні від порожнини рота до заднього проходу і можуть бути явними або прихованими. Існує багато можливих причин, які поділяють кровотечі на кровотечі з верхніх (вище зв'язку Трейтца) і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає шлунково-кишкова кровотеча?

Кровотеча будь-якої етіології ймовірніше і потенційно більш небезпечно у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки або спадковими порушеннями коагуляції, а також у пацієнтів, які приймають потенційно небезпечні препарати. Препарати, які викликають шлунково-кишкова кровотеча, включають антикоагулянти (гепарин, варфарин), що впливають на функцію тромбоцитів (напр., Аспірин, деякі нестероїдні протизапальні препарати, клопідогрель, селективні інгібітори серотоніну рецепторів) і впливають на захисну функцію слизової оболонки (напр., нестероїдні протизапальні препарати).

Загальні причини шлунково-кишкової кровотечі

Верхні відділи шлунково-кишкового тракту

• Дуоденальна виразка (20-30%)
• Ерозії шлунка або 12-палої кишки (20-30%)
• Варикозне розширення вен стравоходу (15-20%)
• Виразка шлунка (10-20%)
• Синдром Меллорі-Вейс (5-10%)
• Ерозивний езофагіт (5-10%)
• діафрагмальнагрижа
• Ангіома (5-10%)
• Артеріовенозні мальформації (<5%)

Нижні відділи шлунково-кишкового тракту

• анальні тріщини
• Ангіодісплазіі (судинні Ектазій)
• Коліт: радіаційний, ішемічний
• Рак товстої кишки
• Поліпоз товстої кишки
• Дівертікулезная хвороба (дивертикулез)
• Запальні захворювання кишечника: виразковий проктит / коліт, хвороба Крона, інфекційні коліти

Захворювання тонкої кишки (рідко)

• ангіоми
• артеріовенозні мальформації
• Divertikul Mekkelya
• пухлини

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі залежать від локалізації джерела і ступеня кровотечі.

Гематомезіс є блювоту свіжою кров'ю і вказує на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту зазвичай з артеріального джерела або варикозних вен. Блювота типу «кавової гущі» вказує на зупинилося або сповільнився кровотеча і пов'язана з перетворенням гемоглобіну в солянокислий гематин, що має коричневий колір, під дією соляної кислоти.

Кривавий стілець є виділення «брудної» крові з прямої кишки і зазвичай вказує на кровотечу з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, але може бути і наслідком масивної кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з швидким транзитом крові через кишечник.

Мелена є чорний, баріться стілець і виразно вказує на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але джерело кровотечі може також локалізуватися в тонкій або в правій половині товстої кишки. Приблизно 100-200 мл крові з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту викликає Мелень, яка може зберігатися протягом декількох днів після кровотечі. Чорний стілець, який не містить приховану кров, може бути наслідком прийому препаратів заліза, вісмуту або здатних забарвити в чорний колір вміст кишки харчових продуктів і повинен бути диференційований з меленою.

Хронічне прихована кровотеча може розвиватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту і виявляється хімічним дослідженням стільця.

Важке кровотеча може проявлятися у пацієнтів симптомами шоку (напр., Тахікардія, тахіпное, блідість, пітливість, олігурія, сплутаність свідомості). У пацієнтів з супутньою ішемічною хворобою серця можуть розвинутися стенокардія або інфаркт міокарда через гіпоперфузії.

У пацієнтів з менш важким кровотечею може спостерігатися тільки помірна тахікардія (ЧСС> 100). Ортостатичні зміни пульсу (збільшення на> 10 ударів / хв) або артеріального тиску (зниження тиску на 10 мм рт.ст.) часто розвиваються після гострої втрати 2 од крові. Однак вимір ортостатических показників недоцільно у пацієнтів з важким кровотечею (можливо, причина в непритомності) і ненадійно як спосіб визначення внутрішньосудинного об'єму у пацієнтів з помірною кровотечею, особливо літніх пацієнтів.

У пацієнтів з хронічним кровотечею можуть бути симптоми і ознаки анемії (напр., Слабкість, легка стомлюваність, блідість, болі за грудиною, запаморочення). Шлунково-кишкова кровотеча може прискорити розвиток печінкової енцефалопатії або гепаторенального синдрому (вторинна ниркова недостатність при печінкової недостатності).

Діагностика шлунково-кишкової кровотечі

Стабілізація стану пацієнта внутрішньовенним переливанням рідин, крові, а також іншої терапією є необхідною до і протягом проведення діагностики. На додаток до анамнезу та фізикальному обстеженню необхідне лабораторне та інструментальне обстеження.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Анамнез

Анамнез дозволяє поставити діагноз приблизно у 50% пацієнтів, але потрібно його підтвердження дослідженнями. Біль в епігастральній ділянці, зменшується після прийому їжі або антацидів, передбачає виразкову хворобу. Однак у багатьох пацієнтів з кровоточить виразками в анамнезі немає вказівок на больовий СІНР. Втрата ваги і анорексія дозволяють припустити пухлина ШКТ. Цироз печінки або хронічний гепатит в анамнезі асоційовані з варикозом вен стравоходу. Дисфагія передбачає рак стравоходу або стриктуру. Нудота і інтенсивна блювота до початку кровотечі передбачає синдром Меллорі-Вейса, хоча приблизно у 50% пацієнтів з синдромом Меллорі-Вейса в анамнезі цих ознак немає.

Кровоточивість в анамнезі (напр., Пурпура, екхімози, гематурія) можуть вказувати на геморагічний діатез (напр., Гемофілія, печінкова недостатність). Кривавий пронос, лихоманка і болі в животі припускають запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона) або інфекційний коліт (напр., Shigella, Salmonella, Campylobacter, амебіаз). Кривавий стілець передбачає дивертикулез або ангіодісплазіі. Свіжа кров тільки на туалетному папері або на поверхні оформленого стільця передбачає внутрішній геморой, тоді як кров, змішана зі стільцем, вказує на більш проксимальний джерело кровотечі.

Аналіз відомостей про застосування медикаментів може встановити використання препаратів, що порушують захисний бар'єр і ушкоджують слизову оболонку шлунка (напр., Аспірин, нестероїдні протизапальні препарати, алкоголь).

[21], [22], [23], [24]

Фізикальне обстеження

Кров в носовій порожнині або стікає вниз до зіву передбачає джерело, розташований в носоглотці. Судинні зірочки, гепатоспленомегалія або асцит асоціюються з хронічними захворюваннями печінки і, отже, джерелом можуть бути варикозні вени стравоходу. Артеріовенозні мальформації, особливо слизових оболонок, припускають спадкову геморагічна телеангіектазії (синдром Рендю-Ослера-Вебера). Телеангіектазії нігтьового ложа і шлунково-кишкова кровотеча можуть вказувати на системну склеродермію або змішане захворювання сполучної тканини.

Пальцеве ректальне обстеження необхідно для оцінки кольору стільця, виявлення об'ємних утворень прямої кишки, тріщини і геморою. Дослідження стільця на приховану кров завершує обстеження. Прихована кров у стільці може бути першою ознакою раку товстої кишки або поліпозу, особливо у пацієнтів старше 45 років.

Дослідження

Пацієнтам з позитивним результатом аналізу на приховану кров в калі необхідно виконати загальний аналіз крові. Кровотечі також вимагають дослідження гемокоагуляції (кількість тромбоцитів, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час ) і печінкових функціональних тестів ( білірубін, лужна фосфатаза, альбумін, ACT, АЛТ ). Якщо спостерігаються ознаки триваючого кровотечі, необхідно визначити групу крові, резус-фактор. У пацієнтів з важким кровотечею гемоглобін і гематокрит повинні визначатися кожні 6 годин. Додатково слід виконати необхідний набір діагностичних досліджень.

Назогастральную зондування, аспірація вмісту і промивання шлунка повинні бути виконані у всіх пацієнтів з підозрою на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (напр., Гематомезіс, блювота «кавовою гущею», мелена, масивна кровотеча з прямої кишки). Аспірація крові зі шлунка вказує на активне кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але приблизно у 10% пацієнтів з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту кров при аспірації по назогастральному зонду може бути не отримана. Вміст типу «кавової гущі» вказує на повільне або зупинилося кровотеча. Якщо ознак, що вказують на кровотечу, немає і вміст з домішкою жовчі, назогастральний зонд видаляється; зонд можна залишити в шлунку для контролю триваючого кровотечі або його рецидиву.

При кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту повинна бути виконана ендоскопія з обстеженням стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Оскільки ендоскопія може бути як діагностичною, так і лікувальною, дослідження повинно бути виконано швидко при значній кровотечі, але може бути відстрочено на 24 години, якщо кровотеча зупинилася або незначне. Рентгенологічне дослідження з барієм верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не має діагностичної цінності при гострій кровотечі. Ангіографія має обмежене значення в діагностиці кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (головним чином в діагностиці кровотеч при гепатобіліарних свищах), хоча це дозволяє в ряді випадків виконати певні лікувальні маніпуляції (напр., Емболізація, введення вазоконстрикторів).

Сігмоскопія гнучким ендоскопом і жорстким аноскопа може бути виконана всім пацієнтам з гострими симптомами, що вказують на гемороїдальні кровотечі. Всім іншим пацієнтам з кривавим стільцем необхідне виконання колоноскопії, яка може бути зроблена, за показаннями, після звичайної підготовки, в разі відсутності триваючого кровотечі. У таких пацієнтів швидке проведення підготовки кишечника (5-10 л розчину поліетиленгліколю через назогастральний зонд або перорально протягом 3-4 годин) часто дозволяє провести адекватну огляд. Якщо при колоноскопії джерело не виявлено, а інтенсивна кровотеча продовжується (> 0,5-1 мл / хв), джерело може бути виявлений ангиографией. Деякі ангіології спочатку виконують радіонуклідне сканування для попередньої оцінки джерела, проте ефективність такого підходу бездоказова.

Діагноз прихованого кровотечі може бути утруднений, так як позитивний результат аналізу на приховану кров може бути наслідком кровотечі з будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту. Ендоскопія є найбільш інформативним методом при наявності симптомів, що визначають необхідність першочергового обстеження верхніх або нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо неможливо виконати колоноскопію в діагностиці кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, можуть бути використані іригоскопія з подвійним контрастуванням і сігмоскопія. Якщо результати ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і колоноскопія негативні, а в калі зберігається прихована кров, слід вивчити пасаж по тонкій кишці, виконати ендоскопію тонкої кишки (ентероскопія), сканування радіоізотопним колоїдів або «міченими» радіоізотопної «міткою» еритроцитами з використанням техніці, і виконати ангіорафію.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі

Гематомезіс, кривавий стілець або мелену необхідно розцінювати як критичний стан. Всім пацієнтам з важким кровотечею з шлунково-кишкового тракту рекомендується консультація гастроентеролога і хірурга і госпіталізація в ОІТР. Загальне лікування спрямоване на підтримку прохідності дихальних шляхів і відновлення об'єму циркулюючої крові. Гемостатична терапія і інше лікування шлунково-кишкової кровотечі залежать від причини кровотечі.

Дихальні шляхи

Важлива причина ускладнень і смертності у пацієнтів з активним кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - аспірація крові з подальшими респіраторними порушеннями. Для профілактики аспірації пацієнтам з порушеним глоткових рефлексом, спутаним або відсутнім свідомістю показана ендотрахеальний інтубація, особливо в разі необхідності виконання ендоскопії або постановки зонда Сенгстакена-Блекмора.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Відновлення ОЦК

Внутрішньовенне введення рідин показано всім пацієнтам з гіповолемією або геморагічним шоком: дорослим переливають фізіологічний розчин внутрішньовенно від 500-1000 мл до максимум 2 л до повної компенсації ознак гіповолемії (для дітей 20 мл / кг з можливим повторним переливанням). Пацієнтам, які вимагають подальшої інтенсивної терапії, необхідне переливання еритроцитарної маси. Трансфузии тривають до відновлення внутрішньосудинного об'єму і потім, при необхідності, проводиться кровезаместітельной терапія. Трансфузии можуть бути зупинені у разі стабільних показників гематокриту (30) і якщо пацієнт не потребує симптоматичного лікування. Пацієнтам з хронічним кровотечею переливання крові зазвичай не проводиться, якщо гематокрит не менш 21 або якщо спостерігаються симптоми типу задишки або коронарної ішемії.

Необхідний постійний контроль кількості тромбоцитів; необхідність переливання тромбоцитів може виникнути при важкому кровотечі. У пацієнтів, що приймають антитромбоцитарні препарати (напр., Клопідогрель, аспірин) спостерігається дисфункція тромбоцитів, часто призводить до посилення кровотечі. Переливання тромбоцитів показано в разі важкого триваючого кровотечі у пацієнтів, які приймають такі препарати, хоча залишковий циркулює в крові препарат (особливо клопидогрел) може інактивувати перелиті тромбоцити.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Гемостаз

Шлунково-кишкова кровотеча спонтанно зупиняється приблизно у 80% пацієнтів. Решта пацієнтів вимагають певних видів втручань. Специфічне лікування шлунково-кишкової кровотечі залежить від джерела кровотечі. Раннє втручання для зупинки кровотечі направлено на зниження смертності, особливо у літніх пацієнтів.

Триваюче кровотеча при виразковій хворобі або рецидив кровотечі є показанням до ендоскопічної коагуляції (біполярна електрокоагуляція, ін'єкційна склеротерапія, діатермія або лазер). Некровоточащій судини, візуалізуються в кратері виразки, також підлягають обробці. У разі неефективності ендоскопічного гемостазу хірургічне втручання спрямоване на прошивання джерела кровотечі. У подібних ситуаціях деякі хірурги виконують операції, спрямовані на зниження кислотності.

Активне кровотеча з варикозних вен вимагає ендоскопічного прошивання, ін'єкційної склеротерапії або трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтування (TIPS).

При важких, що тривають кровотечах з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, кровотечі з дивертикулів або ангиом можна застосувати колоноскопіческого електрокаутером, коагуляцію з діатермією або обколювання розчином адреналіну. Поліпи можуть бути видалені петлею або припіканням. Якщо ці методи неефективні або нездійсненні, може бути ефективною ангіографія з емболізацією або введенням вазопресину. Однак з огляду на те що колатеральний кровотік в кишці обмежений, ангиографические методи мають істотний ризик розвитку ішемії кишечника або інфаркту. Введення вазопресину ефективно приблизно в 80% випадків, але у 50% пацієнтів кровотеча рецидивує. Крім того, існує ризик гіпертонії і коронарної ішемії. Хірургічне втручання може бути застосоване у пацієнтів з триваючим кровотечею (необхідність переливання більше 4 доз крові / 24 години), але при цьому дуже важлива локалізація джерела кровотечі. Селективна геміколектомія (без доопераційної ідентифікації джерела кровотечі) тягне за собою набагато більш високий ризик смертності, ніж цілеспрямована сегментарная резекція. Тому дослідження повинні бути настільки максимально швидкими, щоб можна було уникнути великого хірургічного втручання.

Гостре або хронічне шлунково-кишкова кровотеча при внутрішньому геморої в більшості випадків зупиняється спонтанно. Пацієнтам з неостанавлівающімся кровотечею необхідна аноскопія з лігуванням вузлів латексними кільцями, ін'єкційної терапією, коагуляцією або Геморроїдектомія.